PATOLOGIA FUNCIONAL SIN ALTERACIÓN ESTRUCTURAL LARINGEA:
DISFONÍAS POR TENSIÓN MUSCULAR (DTM)
COBETA: Trastorno Vocal que se caracteriza x una excesiva tensión de los músculos intrínsecos
y extrínsecos de la laringe, causada por diversos factores. Hay 2 formas de DTM:
1. Forma Primaria: se observa en ausencia de patología vocal orgánica, y durante la fonación
se dan movimientos laríngeos excesivos, atípicos; sin que haya una causa obvia neurológica ni
psicógena; este tipo de DTM ocurre principalmente en mujeres.
2. Forma Secundaria: se asocia a trastornos orgánicos.
FISIOPATOLOGÍA
Para la fonación es necesaria una movilidad fluida y sincronizada de las CV. Los músculos
intrínsecos son los encargados de los movimientos de los C. Aritenoides y, por tanto, de la
tensión vocal y su aproximación y separación. Los músculos extrínsecos mantienen la laringe en
una posición estable y natural, favoreciendo la contracción libre de los intrínsecos.
En los pacientes con DTM, la tensión inadecuada de la musculatura extrínseca altera la posición
de la laringe en el cuello (posición alta) y la inclinación de los Cartílagos Laríngeos, lo que
automáticamente afecta a la musculatura intrínseca, pues la tensión de las CV se altera y
aparece una disfonía.
CAUSAS
Las causas pueden agruparse en 3 categorías:
1. Factores psicológicos o de personalidad: altos grados de introversión, neuroticismo
(social), ansiedad, estrés reactivo y depresión.
2. Abuso vocal y mal uso de los músculos voluntarios de la fonación, que contribuye al
desarrollo de técnicas vocales incorrectas, sobre todo en quienes usan profesionalmente la
voz y tienen grandes demandas vocales.
3. Compensación de una enfermedad subyacente, como lesiones vocales orgánicas, RFL,
trastornos hormonales, envejecimiento o infecciones de VAS.
Este tipo de DTM puede considerarse como secundaria, ya que es resultado de una
sobrecompensación de una causa orgánica en forma de incremento de tensión y rigidez de
las CV, con el fin de intentar mantener un tono y un volumen normales con una laringe
estructuralmente alterada.
CLÍNICA
El diagnóstico conlleva la observación de muchas características clave; se evidencia con
frecuencia historia de mal uso y abuso vocal, influencias psicológicas y situaciones de
estrés crónico. La exploración clínica incluye la palpación de una elevación de la laringe,
evidente tensión a su alrededor por contractura de la musculatura prelaríngea, y cierre del
espacio tirohioideo, lo cual puede verse tanto en reposo como en fonación.
SÍNTOMAS VOCALES PERCEPTIVOS:
Tensión, dureza, afonía y cortes de voz,
Ataque brusco, se agota el aire espiratorio.
Aumenta el trabajo laríngeo. Fonastenia
Frecuencia variable, generalmente disminuida.
Timbre velado o metálico.
Voz fuerte o temblorosa.
Filatura trunca. Tos, carraspeo.
SIGNOS LARINGOSCÓPICOS Y ESTROBOSCÓPICOS
Se observa Disfonía Ventricular, es decir, una aducción ventricular simultánea a la de las CV,
que pone de relieve el comportamiento laríngeo durante una excesiva tensión muscular.
Se reduce la amplitud vibratoria, la apertura glótica, la onda mucosa se encuentra tensa, corditis
hipertrófica y aumenta el tiempo de estrecho contacto.
Como este término puede ser confuso, es más adecuado describir la imagen que se ve en la
videoestroboscopia según patrones estricto, los siguientes patrones son los que más se usan:
- Tipo 1: contracción isométrica de la laringe, con un defecto de cierre glótico posterior por
el estado de hipertonía del Músculo Crico-Aritenoideo Posterior.
- Tipo 2: contracción supraglótica; las bandas ventriculares se aproximan a la línea media.
- Tipo 3: contracción anteroposterior, con acercamiento de la epiglotis y los aritenoides.
- Tipo 4: contracción anteroposterior extrema o circular.
PATRONES DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LAS DTM
CONTRACCIÓN LARÍNGEA ISOMÉTRICA (DTM TIPO 1).
Contracción generalizada de los
músculos intrínsecos de la laringe,
que da como rdo una menor
separación glótica y un defecto de
cierre posterior en la aducción,
junto con un cierto grado de
hiperemia y edema de las CV.
El defecto de cierre posterior se debe a que en la aproximación actúan fundamentalmente los
músculos CAL e interaritenoideo, y en menor medida el TA; cuando a estos 3 músculos se suma
también la contracción del CAP (único músculo separador), se produce una manifiesta apertura
de la parte inter-cartilaginosa de la glotis.
Se produce una voz levemente aérea, y para evitarla se pone en marcha un mecanismo
compensatorio que conduce a una mayor contracción laríngea, con lo cual la presión en el tercio
anterior será mayor y se favorecerá la aparición de zonas inflamatorias que incluso podrían
desembocar en la formación de alguna lesión mínima asociada (nódulos).
Además, hay otros signos de hiperfunción como:
- Mandíbula prominente: la mandíbula tiende a situarse con un ángulo mayor de 90° en
relación con el cuello.
- Elevación laríngea excesiva
- Ataque glótico intenso
- Se suele agotar el aire espiratorio y se observa una gran ingurgitación de las venas
yugulares laterales.
Suelen ser profesionales de la voz que tienen una mala técnica vocal y una actividad prolongada.
También suelen ser pacientes de personalidad ansiosa.
CONTRACCIÓN MEDIAL (DTM DE TIPO 2)
La contracción medial de ambas hemi-laringes
tiene 2 formas clínicas, una glótica y otra supra-
glótica:
- CONTRACCIÓN GLÓTICA: genera voz tensa,
valvular, casi con espasmo, y se debe a una
mala técnica vocal. Suele darse en personas que
usan la voz durante mucho tiempo y con una
técnica vocal defectuosa, la laringe intenta suplir
a los músculos espiratorios.
Síntomas más frecuentes son la fatiga vocal y dolor
cervical.
En la laringoscopía se observa una laringe prácticamente normal, o a veces un leve
enrojecimiento por el esfuerzo del golpeteo medial de la glotis. Con luz estroboscópica se aprecia
una onda mucosa con amplitud disminuida debido a la excesiva tensión de los tejidos de la CV.
- CONTRACCIÓN SUPRAGLÓTICA
(contracción de bandas): la voz es muy
ronca, grave, áspera, inestable,
diplofónica, de baja intensidad y con
tiempos de fonación bastante disminuidos.
Responde a 2 causas:
1. Un mecanismo compensatorio de una patología glótica con defecto de cierre glótico, o
2. Factores Psicógenos.
Exige que el ORL haga una correcta y exhaustiva exploración de toda la laringe, en especial de la
glotis, con el fin de descartar cualquier tipo de patología glótica, ya que en ocasiones la
contracción de bandas es un mecanismo compensatorio de algo que está ocurriendo «en el piso
de abajo». Entre las causas orgánicas que pueden producirla destacan los Defectos Glóticos
Posquirúrgicos (Cordectomía), la Atrofia de CV (presbifonía), la Laringitis, el RFL y la presencia
de zonas adinámicas en la mucosa por lesiones iatrogénicas glóticas.
CONTRACCIÓN ANTEROPOSTERIOR (DTM DE TIPOS 3 Y 4).
Tipo 3: contracción anteroposterior, con acercamiento de la epiglotis y los aritenoides.
Tipo 4: contracción anteroposterior extrema o circular.
Disminución considerable del diámetro anteroposterior de la laringe durante el habla, lo que
conlleva una dificultad para emitir tonos agudos. Se produce por 2 fenómenos diferentes:
1) (TIPO 3) como mecanismo
compensatorio de la pérdida aérea,
generalmente por la comisura
posterior, produciéndose una
inclinación anterior de los aritenoides
y un acortamiento del espacio
anteroposterior, y
2) (TIPO 4) como una forma especial de emisión vocal
(síndrome de Bogart-Bacall) en pacientes que
artificialmente provocan un descenso de la laringe en
el cuello y un agravamiento artificial del tono de voz,
por creerla más interesante y atractiva.
Cualquiera de los dos mecanismos la exploración es similar: cierre anteroposterior del vestíbulo
laríngeo durante la fonación y glotis relativamente normal durante la respiración.
La causa de una elevada tensión en la musculatura laríngea es multifactorial, y la presencia de
rasgos de personalidad particulares y el mal uso y abuso vocal (este último sobre todo en los
profesionales de la voz) a lo largo del tiempo hacen aparecer una descompensación vocal.
TRATAMIENTO DE LA DTM
Exige un abordaje multidisciplinario.
La higiene vocal permite a los pacientes identificar los factores que pueden contribuir a
mejorar su disfonía. Usa 3 tipos de consejos:
o el consejo ambiental (ej. recomendaciones de hablar lo menos posible cuando la
persona se encuentre en ambientes ruidosos o en habitaciones secas y con polvo),
o el uso vocal (evitar el grito, el carraspeo excesivo y el susurro, no prolongar el uso
de la voz durante todo el día y promover una correcta técnica respiratoria) y
o el consejo de comportamiento personal (consumo de café, tabaco y alcohol, y
procurar seguir una adecuada alimentación y dormir lo suficiente).
A los profesionales de la voz se les puede aconsejar específicamente dependiendo de su trabajo:
en los docentes suele ser útil disminuir las horas lectivas, vigilar la acústica de las aulas y utilizar
métodos de comunicación no verbal (silbatos o campanillas) para ciertas actividades.
Por parte de la fono se dirige a mejorar la postura durante el trabajo, la respiración, la fonación y
la articulación, y eliminar la tensión muscular mediante terapia manual circumlaríngea.
Consiste en realizar masaje sobre los puntos donde a la palpación se detecta tensión muscular
focal, con el fin de eliminar el ascenso laríngeo que resulta de la rigidez de la musculatura
perilaríngea. Durante el procedimiento se pide al paciente que emita vocales sostenidas para
comprobar si se producen cambios en el timbre vocal, lo cual, unido a la desaparición del dolor y
de la elevación de la laringe, indica una reducción de la tensión.
A veces es preciso asociar el tratamiento médico de otros factores, como el RFL.