Arch Pediatr Urug 2012; 83(2): 111-116 CASOS CLÍNICOS
Oxigenoterapia de alto flujo en niños
con infección respiratoria aguda baja
e insuficiencia respiratoria
Bernardo Alonso 1, Jonathan Tejera 2, Patricia Dall´Orso 3, Marie Boulay 4, Gonzalo Ambrois 5,
Laura Guerra 6, Paolo Bartel 7, Fabio Torres 7, Amanda Menchaca 8, Maria Catalina Pírez 9, Gustavo Giachetto 9
Resumen cánula nasal. La administración inicial de oxigeno se
realizó a 8- 10 L/min con FiO2 de 0,6. En todos los
Introducción: la insuficiencia respiratoria es la
casos se solicitó consentimiento informado.
complicación más importante de las infecciones
Resultados: se aplicó el protocolo en 5 niños, edad 2
agudas respiratorias bajas (IRAB). Los niños pequeños
meses a 13 meses, todos con peso inferior a 7.000 g
constituyen un problema terapéutico y representan el
(rango 3.040–6.080). En todos los casos se observó
porcentaje mayor de los ingresos a cuidado intensivo.
mejoría del escore de Tal a las 2 h; la duración de la
Los sistemas de oxigenación de alto flujo (OAF) han
oxigenoterapia fue 2 a 5 días. Ningún paciente
demostrado beneficios en estos pacientes.
presentó complicaciones.
Objetivo: describir la experiencia de aplicación de
Conclusión: en estas condiciones el OAF mostró
OAF en 5 niños con IRAB con insuficiencia respiratoria
beneficios en niños < 7 kg. Futuras investigaciones
en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario
son necesarias para definir el lugar que ocupa esta
Pereira Rossell en el año 2011.
alternativa terapéutica en el manejo de las IRAB con
Metodología: se incluyeron lactantes menores de 15
insuficiencia respiratoria en niños pequeños.
meses cursando IRAB con escore de Tal modificado
³ 7 e insuficiencia respiratoria. Para la aplicación de Palabras clave: TERAPIA POR INHALACIÓN DE OXÍGENO
OAF se utilizó un dispositivo confeccionado por el OXÍGENO-administración & dosificación
INFECCIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Departamento de Ingeniería Clínica, compuesto de un
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
mezclador de aire y oxigeno con flujímetro acoplado a
un calohumidificador MR850 de Fisher Paykel y una
1. Pediatra Intensivista. Profesor Adjunto de Pediatría. CHPR
2. Médico. Postgrado de Pediatría.
3. Pediatra. Profesor Adjunto de Pediatría. CHPR
4. Pediatra. Coordinadora Plan de Invierno. CHPR
5. Ingeniero Industrial. Servicio de Ingeniería Clínica CHPR.
6. Encargada Administativa. Servicio de Ingeniería Clínica CHPR.
7. Ingeniero Tecnológico. Servicio de Ingeniería Clínica CHPR.
8. Pediatra Intensivista. Profesora de Unidad de Cuidados Intensivos Niños. CHPR
9. Pediatra. Profesor/a Clínica Pediátrica. CHPR
Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Departamento de Pediatría y Especialidades. Facultad de Medicina.
Fecha recibido: 16 de diciembre de 2011.
Fecha aprobado: 2 de julio de 2012.
Archivos de Pediatría del Uruguay 2012; 83 (2)
112 • Oxigenoterapia de alto flujo en niños con infección respiratoria aguda baja e insuficiencia respiratoria
Summary Introducción
Las infecciones agudas respiratorias bajas representan la
Introduction: respiratory failure is the most causa mas frecuente de consulta e internación en los me-
important complication of acute lower respiratory ses fríos de invierno. La complicación mas importante es
la insuficiencia respiratoria lo que motiva el ingreso y en
infections (IRAB). Young children constitute a ocasiones la necesidad de cuidado intensivo (1,2).
therapeutic problem and represent the higher El aporte de oxígeno, la aspiración de secreciones, la
fisioterapia respiratoria y la hidratación representan las
percentage of revenues to intensive care. High flow
medidas mas eficaces en el tratamiento del fallo respira-
(OAF) oxygenation systems have demonstrated torio agudo asociado a estas enfermedades (3-5).
benefits in these patients. El aumento del trabajo respiratorio es un predictor
mayor de insuficiencia respiratoria. En estas situaciones
Objective: describe the experience of application
la aplicación temprana y oportuna de soporte ventilatorio
of OAF in 5 children with IRAB with respiratory no invasivo ha demostrado beneficio terapéutico. Esta
failure in the Hospital Pediatric at the Pereira Rossell modalidad de tratamiento ha permitido mejorar el manejo
de niños con infecciones respiratorias graves acortando el
hospital in 2011. tiempo de estadía hospitalaria evitando las complicacio-
Methodology: included infants under the age of 15 nes vinculadas a la intubación orotraqueal y la injuria aso-
ciada a la ventilación mecánica convencional (6-9).
months studying IRAB with heels in such modified
A pesar de esto, la aplicación de ventilación no inva-
£ 7 and shortness of breath. For the implementation siva presenta dificultades en los lactantes pequeños, es-
of OAF was used a device made by the Department pecialmente en aquellos con peso inferior a 7 kg. Ade-
más de las limitantes técnicas relacionadas con la inter-
of clinical engineering, consisting of an air mixer fase utilizada, los flujos generados y el equipamiento
and oxygen with flujimetro attached to a Fisher disponible, se suman aspectos vinculados a la fisiopato-
logía particular de la enfermedad respiratoria en este
Paykel MR850 calohumidificador and a nasal
grupo etario.
cannula. The initial administration of oxygen carried Este grupo de niños constituyen un problema tera-
8-10 L/min with 0,6 FiO2. Informed consent was péutico y representan el porcentaje mayor de los ingre-
sos a CTI para asistencia ventilatoria mecánica (10).
requested in all cases.
Las técnicas tradicionales de oxigenoterapia me-
Results: the protocol was applied on 5 children, diante mascarilla y/o cánula nasal presentan limitantes
ages 2 months to 13 months, all 7.000 g (rank derivadas de la utilización de oxigeno seco y la imposi-
bilidad de administrar altos flujos (11).
3.040-6.080) underweight. Improvement was El añadir calor y altos niveles de humidificación per-
observed in all cases of the heels so at 2 h; the mite emplear flujos elevados de aire y oxigeno logrando
concentraciones cercanas al 100%. Para ello se requiere
duration of oxygen therapy was 2 to 5 days. None of
de sistemas con mezcladores de oxígeno y flujímetros
the patients presented complications. adecuados. Estos sistemas de oxigenación de alto flujo
Conclusion: in these conditions the OAF showed (OAF) son cómodos, sencillos y tienen la ventaja de no
interferir con la alimentación.
benefit in children < 7 kg. Future research is
En tres publicaciones recientes, de serie de casos,
needed to define the place that occupies this Oñoro G., Mc Kiernan C. y Urbano J. y colaboradores
(12-14)
alternative therapy in the management of the IRAB comunicaron éxito terapéutico con la administra-
ción de oxigeno de alto flujo en lactantes pequeños con
with respiratory failure in young children. bronquiolitis.
La aplicación de esta modalidad de oxigenación po-
dría contribuir a mejorar el tratamiento de niños con in-
Keywords: OXYGEN INHALATION THERAPY fecciones respiratorias agudas que cursan con hipoxe-
OXYGEN- administration & dosage mia en los cuales existen dificultades en la aplicación de
RESPIRATORY TRACT INFECTIONS soporte ventilatorio no invasivo.
RESPIRATORY INSUFFICIENCY A continuación se describe la primera experiencia
Archivos de Pediatría del Uruguay 2012; 83 (2)
Bernardo Alonso, Jonathan Tejera, Patricia Dall´Orso y colaboradores • 113
Figura 2. Radiografía de tórax. Caso 1. Hospital
Figura 1. Dispositivo de administración de oxigeno a Pediátrico. CHPR. 2011
alto flujo. Hospital Pediátrico. CHPR. 2011
sostén y broncodilatadores según protocolo preestable-
nacional de aplicación de esta modalidad terapéutica en
cido (15).
5 niños con infección respiratoria aguda baja que no res-
pondieron al tratamiento inicial con oxigenoterapia con- Se utilizó como criterio de retirada el escore de Tal
vencional, fisioterapia y broncodilatadores inhalatorios. modificado £ 5, flujo < 4L y FiO2 £ 0,3. Se consideró
exitoso si fue posible evitar el soporte ventilatorio.
La implementación se realizó en el área de cuidados
moderados del Hospital Pediátrico del Centro Hospita-
lario Pereira Rossell, fuera del área de cuidados intensi- Casos clínicos
vos en el período de julio a octubre del 2011. El disposi- Caso 1. 2 meses 17 días, sexo femenino, peso 6.080 g.
tivo fue confeccionado por el Departamento de Ingenie- Recién nacido de término, adecuado a la edad gestacio-
ría Clínica. El mismo consta de un mezclador de aire y nal, sin patología perinatal. Ingresa con diagnóstico de
oxigeno con flujímetro acoplado a un calohumidifica- bronquiolitis e insuficiencia respiratoria. escore de Tal
dor MR850 de Fisher Paykel y una cánula nasal adecua- 8. Detección de antígenos virales en secreciones naso-
da al tamaño del niño que no supere el 50% del diámetro faríngeas negativos. Gasometría arterial pH 7,30, PCO2
de la narina (figura 1).
36 mmHg, PO2 65 mmHg, HCO3 21 mEq/L, SATO2
El material utilizado (tubuladuras y calohumidifica- 93%. La radiografía de tórax al ingreso muestra hiperin-
dor) es estéril y descartable. suflación toracopulmonar (figura 2). Se inicia OAF con
En todos los casos se solicitó consentimiento infor- buena tolerancia. A las 2 horas frecuencia respiratoria
mado a los padres. 36 rpm, escore de Tal 4 y SATO2 99%, gasometría arte-
Se incluyeron niños menores a 7 kilos con IRAB (es- rial pH 7,42 PCO2 35 mmHg PO2 100 mmHg HCO3
core de Tal modificado ³7) e insuficiencia respiratoria. 23mEq/l SatO2 99%. Al cuarto día se suspende OAF y
Se excluyeron los niños con; PCO2 ³ 60, acidosis se mantiene oxigenoterapia con cánula nasal. Alta al
mixta, compromiso de conciencia y/o hemodinamia séptimo día sin complicaciones.
inestable.
El protocolo de oxigenoterapia se basó en la adminis- Caso 2. 3 meses, sexo masculino, peso 4.670 g. Recién
tración inicial de oxigeno a 8-10 l/min con una FiO2 de 0,6. nacido de término sin patología perinatal. Bronquiolitis
A los 20 minutos de iniciada la OAF y de acuerdo a la res- con insuficiencia respiratoria, atelectasia de lóbulo su-
puesta observada, se inicia el descenso progresivo de la perior derecho (figura 3). Antígenos virales positivos
FiO2 hasta lograr una saturación de oxígeno mayor o igual para VRS. Recibe tratamiento en sala durante 48 horas
a 95%. Posteriormente se desciende el flujo. La respuesta con escore de Tal de 7 mantenido, frecuencia respirato-
al tratamiento se valoró mediante el escore de Tal modifi- ria de 60 rpm, gasometría: pH: 7.285 PCO2: 41 mmHg
cado que incluye; frecuencia respiratoria, sibilancias, satu- HCO3 17,2 mEq/L, BE: -7,6 y SatO2 de 99%. Se inicia
ración de oxígeno y retracción. OAF. A las 2 horas frecuencia respiratoria 51 rpm, es-
Se realizó gasometría arterial a las 2 horas de inicia- core de Tal 4, gasometría arterial pH: 7,46 PCO2: 39,2
da la técnica. mmHg HCO3 27.3 mEq/l BE: 4,0 SatO2 95%. Al tercer
Todos los niños recibieron el mismo tratamiento de día se realiza fibrobroncoaspiración con resolución de
Archivos de Pediatría del Uruguay 2012; 83 (2)
114 • Oxigenoterapia de alto flujo en niños con infección respiratoria aguda baja e insuficiencia respiratoria
Figura 4. Radiografia de tórax. Caso 3. Hospital
Pediátrico. CHPR. 2011
26,1 mEq/L BE: 1 SatO2 98%. Se mantiene por 5 días,
Figura 3. Radiografía de tórax. Atelectasia lóbulo buena evolución. Alta a domicilio sin complicaciones.
superior derecho. Caso 2. Hospital Pediátrico. CHPR.
2011 Caso 5. 8 meses, sexo femenino. Pretérmino de 28 se-
manas, peso al nacer 955 gramos, síndrome de intestino
la complicación mecánica. Se mantiene OAF durante 5 corto secundario a enterocolitis necrotizante, desnutri-
días pasando a oxigenoterapia con cánula nasal a 1 ción crónica (peso al ingreso 3.040 g). Ingresa por bron-
l/min. Alta domicilio sin complicaciones quiolitis antigenos virales negativos. Frecuencia respi-
ratoria de 70 rpm, escore de Tal 7. Escasa respuesta a
Caso 3. 13 meses, sexo masculino, peso 5.260 g. Sín- broncodilatadores. Gasometría arterial pH 7,32, pCO2
drome de Down, comunicación interventricular e inte- 46 mmHg PO2 42 mmHg HCO3 21.7 BE -2 SatO2 99%.
rauricular sin repercusión hemodinámica, ingresa por Se inicia OAF con descenso de frecuencia respiratoria a
desnutrición crónica para reparación nutricional. A los 50 rpm y escore de Tal a 5. Gasometría arterial a las 2
40 días de hospitalización bronquiolitis con insuficien- horas pH 7.37 PCO2 54.9 mmHg PO2 67,5 mmHg
cia respiratoria (figura 4), antígenos virales negativos. HCO3 28,5 mEq/Lt BE 4,6 SatO2 97%. Se mantiene
Se inicia tratamiento con escasa respuesta, mantiene es- OAF durante 48 horas pasando luego a cánula nasal,
core de Tal 7, frecuencia respiratoria 66 rpm. Gasome- con buena evolución.
tría arterial pH 7,35 PCO2 36 mmHg HCO3 22 mEq/L
BE: -3 Se inicia OAF. Mejoría clínica a las 2 horas, fre- Comentarios
cuencia respiratoria 44 rpm, escore de Tal de 5, gaso- Se ha descrito la utilización de oxigenoterapia de alto
metría arterial pH 7,39 PCO2 43 mmHg PO2 110 mmHg flujo con buenos resultados principalmente en recién
BE: 1 y Sat O2 99%. Permanece en OAF 72 horas, pos- nacidos prematuros con síndrome de dificultad respira-
teriormente oxigenoterapia con cánula nasal a 1 l/min. toria, para prevenir fracasos de la extubación y como
soporte respiratorio en prematuros extremos con ap-
Caso 4. 2 meses, sexo masculino, peso 4.300 g. Recién neas. Posteriormente comenzó a extenderse su indica-
nacido de término, adecuado, vigoroso, sin patología ción a niños mayores y adultos (16-18). Sin embargo, en
perinatal. Ingresa por bronquiolitis con insuficiencia nuestro medio no se ha reportado experiencia en lactan-
respiratoria VRS positivo. En la evolución frecuencia tes con IRAB. Ésta es la primera comunicación de la
respiratoria 70 rpm y escore de Tal de 7. Gasometría ar- aplicación de esta técnica con buenos resultados en este
terial pH de 7,29, PCO2 de 52,5 HCO3 de 21,5 y BE de tipo de pacientes. En todos los casos se evitó el soporte
-1,9 SatO2 95%. Se inicia OAF. A las 2 horas frecuencia ventilatorio y no se registraron complicaciones.
respiratoria 50 rpm, escore de Tal de 4, gasometría arte- A nivel mundial, se comercializan varios dispositivos
rial pH 7,38 PCO2 42,9 mmHg PO2 119 mmHg HCO3 para su aplicación como Vapotherm® , Fisher Paykel®
Archivos de Pediatría del Uruguay 2012; 83 (2)
Bernardo Alonso, Jonathan Tejera, Patricia Dall´Orso y colaboradores • 115
(19,20) 2. Santoro A, Hackenbruck C, Gutiérrez C, Repetto M, De
. Los requerimientos son una fuente de oxígeno y otra
de aire, un mezclador de gases, un calohumidificador con Leonardis D, Rubio I, et al. Evolución de la mortalidad en el
Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell
control de temperatura y un circuito calefaccionado que im- en el período 1999-2002. Informe del Comité de Auditoría de
pida la condensación. Si no se dispone de un circuito cale- Fallecidos. Arch Pediatr Urug 2003; 74(3): 212-8.
faccionado es necesario colocar a la tubuladura una trampa 3. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre
de agua. Por último, se conecta a una cánula nasal común Bronquiolitis Aguda. Guía de práctica Clínica sobre bron-
que no obstruya completamente la narina permitiendo el es- quiolitis aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
cape de aire. En este caso se utilizó un dispositivo artesanal Salud (SNS) del Ministerio de Sanidad, Política Social e
elaborado en el hospital (figura 1). Independientemente del Igualdad. Madrid : Ministerio de Ciencia e Innovación, 2010.
Disponible en: [Link]
tipo de dispositivo utilizado (comercial o artesanal) la técni- aatrm/pdf/ gpc_bronquiolitis_aatrm2010_vresumida.pdf
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nasales, con una mezcla variable de aire y oxigeno húmedo, 4. Zorc J, Breese C. Bronchiolitis: Recent Evidence on Diag-
calefaccionado a un flujo elevado hasta 15 l/min, por encima nosis and Management. Pediatrics 2010; 125: 342-49.
del máximo flujo inspiratorio del paciente. 5. BronchiolitisGuideline Team, Cincinnati Children's Hos-
Se destaca que la concentración final de oxígeno a pital Medical Center. Evidence based clinical practice gui-
nivel alveolar es siempre inferior a la fijada ya que varia deline for medical management of bronchiolitis in infants 1
con el flujo administrado y la frecuencia respiratoria del year of age or less presenting with a first time episode. Cincinna-
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es bien tolerada, evitando el daño por sequedad y/o frío. 2011].
Se describen como efectos secundarios y/o complica- 6. Alonso B, Boulay M, Olivera V, Giachetto G, Pírez MC,
ciones el aumento de secreciones nasales, distensión ab- Stoll M. Implementación de una unidad de vigilancia respira-
dominal. No hay comunicaciones sobre el riesgo proba- toria para la asistencia de niños con infección respiratoria
aguda baja en el hospital pediátrico del Centro Hospitalario
ble de barotrauma, infección nosocomial y/o toxicidad
Pereira Rossell. Arch Pediatr Urug 2010; 81(3): 163-216.
por las concentraciones altas de oxígeno (12-14). En estos
7. Alonso B, Boulay M, Dall Orso P, Giachetto G, Menchaca
casos no se describieron complicaciones. A. Ventilación no invasiva en infección respiratoria aguda
Los principales beneficios señalados con esta técni- fuera del área de cuidado intensivo Rev Chil Pediatr 2011; 82
ca consisten en disminución del espacio muerto anató- (3): 211-7.
mico; generación de una presión positiva en las vías aé- 8. Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, Minasian CC, Koz-
reas, variable según el paciente mantenga la boca abierta lowska WJ, Carr SB. Randomised controlled trial of nasal
o cerrada. La humidificación y calefaccionamiento de la continuous positive airway pressure in bronchiolitis. Arch
Dis Child 2008; 93: 637-8.
mezcla de gas produce un efecto beneficioso sobre la ac-
9. Larrar S, Essouri S, Durand P, Chevret L, Haas V, Cha-
tividad ciliar. Es posible, además, que disminuya la vis-
bernaud JL, et al. Effects of nasal continuous positive air-
cosidad de las secreciones, la compliance y la resistencia way pressure ventilation in infants with severe acute bron-
a la mezcla de gases (23-26). chiolitis. Archives de Pediatrie 2006; 13: 1397-403.
El beneficio señalado de esta forma de oxigenación en 10. Dall Orso P, Alonso B, Boulay M, Giachetto G. Infeccio-
este tipo de enfermedades agudas virales es reducir la nece- nes respiratorias agudas bajas que requirieron cuidado inten-
sidad de soporte ventilatorio. Es un método sencillo, fácil sivo en el marco del plan de invierno de 2010. Congreso Uru-
de implementar, de bajo costo que no produce complica- guayo de Pediatría, 28. Montevideo, Uruguay. 2-5 agosto
2011.
ciones lo que constituye ventajas a la hora de planificar es-
11. Fontanari P, Zattara-Hartmann MC, Burnet H, Jammes
trategias de tratamiento destinado a las IRAB.
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vación, el tratamiento con OAF mostró beneficios en es- 2250-4.
ta pequeña serie de casos. Futuras investigaciones son 12. Mc Kiernan C, Chadrick L, Visintainer P, Allen H. High
necesarias para definir el lugar que ocupa esta alternati- flow nasal cannulae therapy in infants with bronchiolits.J Pe-
va terapéutica en el maneje de las IRAB con insuficien- diatr 2010; 156: 634-8.
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