PARDS
Introducción
Marco teorico
El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) es una entidad grave de elevada
mortalidad. Representa un desafío en el diagnóstico y tratamiento y dada la escasez de
estudios centrados en este grupo etario, se cree que esta condición difiere entre adultos y
niños. La prevalencia en niños varía entre 2-12.8/100.000 casos al año y el 1-4% de los
niños sometidos a ventilación mecánica (VM) presentan un cuadro de SDRA. A pesar de la
baja incidencia, se ha evidenciado que un mayor número de niños pueden desarrollar un
SDRA durante su estancia en la UCI (1)
El SDRA se describe como un cuadro de edema pulmonar por aumento de la permeabilidad
vascular, la alteración inicial consiste en una ocupación alveolar por edema rico en
proteínas, esta ocupación reduce la superficie alveolar disponible para el intercambio
gaseoso, incrementando las áreas pulmonares con pobre o nula relación V/Q.(2)
A medida que el SDRA progresa, se producen fenómenos vasculares que afectan
de forma diferente al intercambio gaseoso, dando lugar a heterogeneidad en la
relación V/Q. Esta situación se agrava por la aparición de zonas con nula
ventilación en relación con la aparición de atelectasias en zonas dependientes del
pulmón.(3)
El edema pulmonar de origen no cardiogénico es la característica primaria del
SDRA, y se produce por una inflamación descontrolada, ocasionada por una
condición gatillante. Esta situación induce la liberación de citoquinas
pro-inflamatorias, e injuria pulmonar en el epitelio alveolar y el endotelio capilar,
ocasionando un incremento de la permeabilidad de la barrera sangre-gas,
provocando una fuga de fluidos desde el compartimento intravascular al
extravascular pulmonar, y generando finalmente una acumulación de líquido rico en
proteínas y células inflamatorias en los espacios alveolares (4)
Alrededor de un 35% de los pacientes que ingresan a las unidades de cuidado intensivo
pediátricas reciben VM como parte fundamental de su tratamiento, siendo la falla
respiratoria aguda la indicación más frecuente (72%)
Los pacientes soportados en VM que hayan sido diagnosticados con SDRA-P requieren de
un especial cuidado al momento del monitoreo de las variables en la estrategia
ventilatoria.(5)
Se conceptualiza el pulmón del paciente con SDRA-P como dos compartimentos separados
gravitacionalmente: el primero compuesto por regiones dependientes que consisten en
espacios aéreos atelectásicos y/o edematosos y el segundo como el tejido normalmente
inflado en regiones menos dependientes que comprenden el llamado “Baby Lung” o
“Pulmón de bebe”(6)
Este concepto llevó a pensar que ventilar a los pacientes con SDRA-P con volúmenes
bajos, conlleva a una protección del pulmón, consecuente a evitar la sobredistensión de los
alvéolos por procesos de volutrauma. A su vez, los compartimientos atelectásicos
descansaran y se recuperarán.(7)
El equipo de salud tratante debe contemplar el daño inducido por ventilación mecánica
(DIVM) al momento de establecer estas estrategias ventilatorias. El DIVM se relaciona con
varios conceptos al momento de establecer las variables del respirador: como primera
instancia, la aplicación de un nivel inadecuado de PEEP (en este caso insuficiente) para
evitar el colapso y reapertura alveolar (atelectrauma),ocurre al final de la espiración, en
segunda instancia, el uso de presión alveolar o volumen corriente elevado, capaces de
ocasionar sobredistensión alveolar, ocurren al final de la inspiración (barotrauma y
volutrauma respectivamente)(8,9)
La ventilación asistida puede o estar asociada con el reclutamiento pulmonar homogéneo o
suscrita a un patrón ventilatorio en pulmón heterogéneo. En presencia de reclutamiento
pulmonar, el volumen pulmonar al final de la espiración aumenta, lo que reduce la tensión
alveolar, por lo que la elastancia pulmonar disminuye, lo que resulta en una menor presión
transpulmonar inspiratoria y estrés. Sin embargo, ante la presencia de una conformación
pulmonar heterogénea, la presión transpulmonar puede ser más alta que durante la
ventilación mecánica controlada y, por lo tanto, la ventilación asistida puede provocar
efectos nocivos . Además, la respiración espontánea durante la ventilación mecánica
asistida puede exacerbar la lesión pulmonar al aumentar la asincronía paciente-ventilador. A
su vez, las presiones pleurales negativas pueden aumentar el volumen sanguíneo
intratorácico, empeorando el edema pulmonar y el daño pulmonar.
De este modo el concepto actual de VM "protectiva" implica necesariamente efectuar un
ajuste minucioso de la PEEP y el volumen corriente (VT), limitando la presión meseta.
En un escenario donde se evidencia la necesidad de aumentar las unidades funcionales del
pulmón a través de maniobras de reclutamiento alveolar, debe tenerse en cuenta que las
mismas son de mayor utilidad en la etapa aguda del SDRA y deben considerarse ante la
presencia SDRA persistente grave. No siempre son eficaces y se busca que mejoren la
oxigenación y la compliance pulmonar del paciente.
Las maniobras de reclutamiento (MR) son una intervención simple, factible y de bajo costo,
con una capacidad de aplicabilidad alta en pacientes con SDRA. Las MR se caracterizan
por la aplicación de presión en las vías respiratorias a través de cambios en el setting del
equipo de ventilación mecánica, para aumentar la presión transpulmonar de manera
transitoria. Una vez que se reabren las unidades pulmonares no aireadas, se observan
mejoras en la mecánica del sistema respiratorio y mejoras en el intercambio de gaseoso(10)
Se recomienda que luego a su aplicación, se re-titule PEEP de manera decreciente,
manteniendo el beneficio de esta intervención a través del tiempo en pacientes
respondedores. (11,12)
Existen distintos protocolos para su aplicación que involucran diversas mecánicas de
maniobras de reclutamiento, aunque no se ha demostrado superioridad de un método sobre
otro, siendo mejor toleradas en modalidad controlada por presión. De todos modos la
seguridad y eficacia de estas maniobras en los pacientes pediátricos es un tema todavía en
estudio.(13)
Justificación
Es evidente que la clave en la selección de las mejores estrategias ventilatorias al
momento de tratar un paciente con SDRA-P es mantener valores protectivos en
cuanto al monitoreo de las variables del respirador, consiguiendo parámetros
mínimamente permisivos a óptimos en la monitorización de signos vitales del
paciente.
Basándonos en la fisiopatología del SDRA-P, uno podría inferir que aumentando el
índice de reclutamiento alveolar, podría aumentar la compliance pulmonar (CRS),
este aumento de la CRS permitiría replantear la estrategia ventilatoria adoptada por
el equipo de salud, ya que la CRS está estrechamente relacionado con la
mortalidad. En este contexto analizar las maniobras de reclutamiento descritas para
pacientes con SDRA-P es sumamente relevante para alcanzar el objetivo en común
al ventilar estos pacientes: reducir la mortalidad.
Desarrollo
La primera definición de SDRA fue publicada por Ashbaugh y cols en 1967, en adelante se
propusieron diversas definiciones, hasta que en el año 1994 en la conferencia de consenso
Americana-Europeo, se definió en SDRA como una aparición aguda de hipoxemia,
presencia de infiltrados bilaterales en imágenes de tórax y ausencia de evidencia de
hipertensión en la aurícula izquierda. También se describió la lesión pulmonar aguda , como
una nueva entidad, utilizando similares criterios pero con hipoxemia menos grave (3-4).
Una nueva definición de SDRA publicada en 2012 en el Consenso de Berlín (5) incluyó un
grupo de variables a tener en cuenta al momento del diagnóstico del SDRA: el tiempo de
inicio, imágenes de tórax, origen del edema y oxigenación (eliminando la categoría de lesión
pulmonar aguda anteriormente mencionada)
Un problema al tratar de estratificar la gravedad de los pacientes con SDRA según la
definición de Berlín fue que la PEEP clínica aplicada al evaluar la PaO2/FiO2 puede
enmascarar la gravedad subyacente del SDRA aunque la aplicación de la definición de
Berlín a 5 cm H2O PEEP coincide con mayor precisión con la gravedad de la lesión
pulmonar y la capacidad de reclutamiento del SDRA, proporcionando información
importante para guiar las estrategias de ventilación y para evaluar el riesgo de
mortalidad.[14]
SDRA-P en la actualidad
El SDRA-P sigue siendo un problema clínico importante y el tratamiento principal
consiste en el uso de apoyo de ventilación mecánica. El uso inadecuado de la VM
puede provocar un daño inducido por el ventilador, este daño aumenta
significativamente la mortalidad por SDRA-P. El uso de VM para pacientes con
SDRA-P debe equilibrar sus atributos de preservación de la vida frente a su
potencial de daño. Las estrategias para optimizar este equilibrio pueden variar
sustancialmente entre pacientes, e incluso dentro del mismo paciente durante un
curso clínico determinado.(15)
A falta de una definición de SDRA en el grupo etario pediátrico, se creó la Conferencia de
Consenso de Injuria Pulmonar Aguda (PALICC) , que tuvo como objetivo definir el SDRA
pediátrico (SDRA-P), especificando factores predisponentes, etiología y fisiopatología, para
hacer recomendaciones sobre el tratamiento, e identificar prioridades de investigación. Este
documento representó un avance significativo en la creación de una definición específica
para el SDRA-P. (16)
Tanto el diagnóstico de SDRA instalado como el riesgo de adquirirlo subyace a un
compendio de condiciones que deben ser contempladas.
En relación al tiempo, los síntomas de hipoxemia y cambios radiológicos deben
ocurrir en los últimos 7 días de la injuria clínica. En cuanto a los hallazgos
radiológicos, se evidencia que las imágenes de tórax deben presentar hallazgos de
de nueva opacidad (u opacidades) compatibles con enfermedad aguda del
parénquima pulmonar no
explicados por atelectasia o derrame para diagnosticar SDRA-P. Al momento de
estratificar la severidad del SDRA-P se contempla el índice de oxigenación (IO) o
índice de saturación de oxígeno (OSI), con preferencia a Pao2/Fio2 o la saturación
de oxígeno del oxímetro de pulso (Spo2)/Fio2,estos deben ser la métrica principal
de la gravedad de la enfermedad pulmonar para definir SDRA-P para todos los
pacientes tratados con ventilación mecánica invasiva (IMV), utilizado
preferentemente valores de Pao2 cuando esté disponible.(17)
Tiempo: 7 días de la injuria clínica
No explicable completamente por falla cardiaca o sobrecarga
Origen del edema: de fluidos
Nuevas opacidades (tanto bilaterales como unilaterales)
asociadas a enfermedad parenquimatosa aguda pulmonar, no
Imagen de tórax: vinculadas a derrame pleural o procesos atelectásicos
Oxigenación: En ventilación mecánica invasiva: IO ≥ 4, OSI ≥ 5
en ventilación mecánica no invasiva: PaO2/FiO2 ≤ 300,
SpO2/FiO2 ≤ 250
para estratificar aplicar ≥ 4hs después de diagnosticar
SDRA-P
VMI-SDRA-P : leve/moderado: IO < 16, OSI < 12, severo: IO
Estratificación: > 16, OSI > 12
VNI-SDRA-P: leve/moderado: PaO2/FiO2 > 100, SpO2/FiO2
> 150, severo: PaO2/FiO2 ≤ 100, SpO2/FiO2 ≤ 150
Excluidos pacientes con enfermedad pulmonar perinatal
El uso de VM para pacientes con SDRA-P requiere del trazado de estrategias que
deben equilibrar la capacidad de preservar la vida y el potencial daño que pueda
ocasionarse. Las estrategias para optimizar este equilibrio pueden variar
sustancialmente entre pacientes, e incluso dentro del mismo paciente durante un
curso clínico determinado.(18)
SDRA-P y VM
Al momento de elegir una estrategia de ventilación por parte del equipo de salud, se
debe contemplar la fisiopatología pulmonar de cada paciente por separado. Es por
ello que no puede haber un único valor de VT basado en el peso que sea mejor para
todos los pacientes, ya sea al inicio de la VM o a medida que evoluciona su curso
clínico. La apreciación de este hecho se evidencia por el interés reciente en la
Driving Pressure (ΔP)(calculada como la diferencia entre la presión meseta(Pplat) y
las presiones al final de la espiración (PEEPtot). ΔP puede evolucionar a lo largo de
la estadía del paciente y se vincula con la relación VT/CRS, lo que explica por qué
se ha demostrado que establecer valores de VT basados en la CRS es un criterio
óptimo para estratificar el riesgo de mortalidad relacionado con SDRA-P en
comparación al VT basado en peso. (19)
En pacientes con distensibilidad del sistema respiratorio más bajo, las estrategias
ventilatorias que utilizan VT alto (~10ml/kg) aumenta la mortalidad en comparación
con las estrategias ventilatorias que utilizan VT bajo (6ml/kg) (42% de tasa de
mortalidad para para Vt bajo frente a 29 % de tasa de mortalidad para para VT alto)
pero, en pacientes con CRS alta, optar por las estrategias ventilatorias que utilizan
VT alto reduce la mortalidad (21% de tasa de mortalidad para Alto VT vs 37% de
tasa de mortalidad para para bajo vt)(20).
Evidenciando de este modo, que un indicador viable en la mortalidad es establecer
la relación entre el VT y la CRS, podemos inducir que mejorar la CRS podría
permitirnos ventilar pacientes con parámetros que permitan VT más altos.
La CRS se vincula directamente con el reclutamiento alveolar, en el SDRA-P
sabemos que el reclutamiento alveolar se ve afectado por los procesos
fisiopatológicos descritos anteriormente, es por eso que se puede inferir que al
aumentar el reclutamiento alveolar se aumenta la CRS y por este efecto se
mejoraría el VT, disminuyendo la tasa de mortalidad. Es necesario establecer que el
aumento de PEEP con el fin de aumentar el reclutamiento alveolar rápidamente sin
realizar maniobras de reclutamientos en pacientes con SDRA-P no se relaciona con
una disminución de la mortalidad. (21)
Maniobras de reclutamiento alveolar en SDRA-P
Las MR se pueden definir como una aumento transitorio de la presión transpulmonar
con la objetivo de abrir o recuperar unidades alveolares con alta presión de apertura
crítica, lo que aumenta volumen pulmonar al final de la espiración. (22)
Se ha demostrado que las MR mejoran la oxigenación, restauran el volumen
pulmonar y puede reducir la heterogeneidad de la distribución del VT en pacientes
con SDRA-P Estos efectos pueden ser temporales, pero con el tiempo, la
estabilidad alveolar puede conservarse, con el mantenimiento de una adecuada
PEEP después de la administración de MR.(23)
La MR que más se describe es la de insuflación sostenida (MRS), donde se eleva la presión
de las vías respiratorias durante determinada cantidad de tiempo. La manera más común de
realizarlo es sosteniendo 40cmH2O durante 40s. (24,25)
Se ha propuesto también, MR con un aumento escalonado de la presión en las vías
respiratorias y/o PEEP como maniobras de reclutamiento escalonadas (MRE) para
proporcionar una presión transpulmonar que aumenta lentamente en lugar del aumento
rápido utilizado en la inflación sostenida.
Aunque se sabe que tanto la MRS como la MRE mejoran la oxigenación y la función
pulmonar y minimizan la atelectasias, las MRE reclutan unidades pulmonares con la misma
eficacia que las MRS, con una presión media más baja en las vías respiratorias,
conduciendo a menos compromiso hemodinámico e hiperinsuflación, de hecho la RME
mejora la distensibilidad pulmonar, asociándose con una menor liberación de mediadores
inflamatorios. Sin embargo, esto no quiere decir que las MRE no puedan tener un impacto
en la mecánica respiratoria y causar efectos hemodinámicos adversos.
(26,27).
En este contexto, en SDRA experimental leve inducido por endotoxinas, la MRE, en
comparación con la MRS, se asoció con una reducción del daño de las células epiteliales de
tipo II y una disminución de la expresión de marcadores asociados con la fibrosis y el daño
de las células endoteliales(28).
Se ha descrito que las MR han producido efectos detrimentes tanto
hemodinámicamente como respiratoriamente en adultos, por lo tanto la
recomendación en pediatría es limitar las MR en un proceso de rescate temprano
del SDRA-P severo, teniendo en cuenta los posibles riesgos y beneficios de cada
una de las maniobras. (29)
En la actualidad existen diversas formas de aplicar las maniobras de reclutamiento,
con diferentes protocolos. En pediatría hay varias descritas, entre las cuales
encontramos:
La estrategia de PEEP incremental, usando un protocolo de intervención con
40cmH2O durante 30 segundos de forma progresiva y secuencial, mejorando la
tolerancia hemodinámica de esta manera, en modo de ventilación presiométrico.
Se describió una maniobra escalonada aumentando la presión cada dos minutos
alcanzando un límite máximo de 40cmH2O, la misma fue utilizada para las
hipoxemias refractarias. (30)
La herramienta de pulmón abierto en pacientes pediátricos SDRA-P. Se usó una
estrategia de ventilación de protección pulmonar (limitando las presiones máximas a
menos de 35 cm H2O y el volumen tidal a 6–8 mL / kg de peso corporal ideal). La
PEEP se estableció para mantener una saturación de oxígeno de 88 a 93%. La MR
usada se dividió en dos partes distintas. La primera parte de la maniobra consistió
en encontrar la presión crítica de apertura. La presión de apertura crítica se definió
como la PEEP que produce el nivel de compliance dinámica (Cdyn) más alto. La
PEEP se fijó a 8 cm de H2O y se incrementó de 2 en 2 cada 1 min hasta que se
produzca o bien una caída en Cdyn o la presión máxima alcanzara los 45 cm de
H2O, lo que ocurriera primero. La segunda parte de la MR consistió en una
valoración decreciente de PEEP para encontrar la presión de cierre crítica. Se
redujo la PEEP de 2 en 2 cada 1 minuto hasta que se identificó una caída en Cdyn.
Después de finalizar la valoración decreciente de PEEP, se volvió a reclutar el
pulmón durante 2 minutos a la presión de apertura y se ajustó el respirador con los
mismos parámetros utilizados al comienzo de la MR pero seteando la PEEP óptima
determinada durante la maniobra. El punto de inflexión que establece la suspensión
de la MR de inmediato se definió cuando el paciente presentaba alteraciones
hemodinámicas importantes. El resultado primario fue la mejora en la oxigenación,
medida por la relación PaO2 / Fio2.(31)
Otro protocolo de MR incorporó monitorización específica, los pacientes fueron
pre-oxigenados con 100% de FiO2 durante 5 minutos, se registraron parámetros
ventilatorios y gasométricos antes de la pre-oxigenación. La MR se realizó en
modo presiométrico de ventilación, la PEEP se ajustó a 10 cmH2O y se realizó
una maniobra secuencial, aumentando la PEEP de 5 cm H2O cada dos minutos
hasta alcanzar una PEEP de 25 cmHO2. Se encontró como resultados que
después de la aplicación de la maniobra de reclutamientos la Cdyn aumento una
mediana de 31%, y la relación PaO2/FIO2 aumento una mediana de 47%,
mientras que el PCO2 disminuye una mediana de 2%.(32)
También se describió un sistema más rápido de MRE, donde el incremento de la
PEEP y la PIP se realizó en 2 cmH2O cada 5 a 10 segundos hasta que SaO2
alcanzó el 98% o más, lo que indicaría un reclutamiento máximo como
consecuente a una presión de apertura alcanzada. El nivel máximo de PEEP y PIP
permitido fue de 30 y 45 cmH2O respectivamente. Posteriormente, la PEEP y la
PIP se redujeron en 2 cmH2O por 5 a 10 segundos hasta que SaO2 comenzó a
disminuir, lo que sugiere un abandono de los pulmones consecuente a un punto
de cierre alcanzado. Para reabrir el pulmón, la PEEP y la PIP se aumentaron
nuevamente a la presión de apertura determinada previamente durante 30
segundos, después de lo cual la PEEP y la PIP se redujeron y se mantuvieron al
nivel obtenido un paso por encima de la presión de cierre. Posteriormente, se
ajustó el PIP para obtener un Vt de 6 ml / kg. Se obtuvo como resultados a nivel
sistémico los niveles plasmáticos de citoquinas aumentaron en un 35% a la
concentración de base, en nivel de saturación y respuesta hemodinámica se
obtuvo un reclutamiento completo en 1 de 7 pacientes y el deterioro
hemodinámico durante la maniobra ocurrió en 2 de los 7 pacientes, en el análisis
de gases arteriales encontraron un aumento en la PaO2, el CO2 disminuyó y el
PH aumentó levemente, no encontraron cambios significativos en relación a la
pao2/fio2.(33)
Como se ha dicho con anterioridad, se visualizan comportamientos beneficiosos
en los pacientes que se les aplica las MRS, se describió un descenso de la FiO2
del 6% a las 6 horas posterior a su aplicación (de 0,43 a 0,37) aunque este valor
hace difícil establecer que dichas maniobras tengan repercusión clínica real. La
PEEP utilizada para obtener esta mejoría se establece en 6,4 cmH2O (± 2,9) lo
que nos llevaría a pensar que los pacientes que recibieron las MRS estaban
siendo ventilados bajo el punto de inflexión inferior de la curva de compliance, lo
que nos haría asumir que la VM no estaría adecuadamente optimizada. Es difícil
establecer de todos modos, el efecto de estas MRS a largo plazo (estancia,
mortalidad, etc.) y la ausencia de un análisis que pudiera discriminar si dicho
descenso de la FiO2 fue debido exclusivamente y de forma independiente a las
MR. (34)
Por otro lado describen estrategias con más de dos maniobras de reclutamiento:
Se describe el uso de CPAP mantenida en donde se alcanza una presión de 35 a
50 cmH20 durante 20-40 s. La combinación más común es la aplicación de 40
cmH2O durante 40 s. En este periodo, la presión de soporte es establece en 0
cmH2O para evitar el barotrauma. Se realiza un aumento de volumen corriente o
PEEP durante una o varias respiraciones, ajustándolos para alcanzar una Pplat
específica. Se busca un aumento progresivo de la PEEP junto con la disminución
del volumen tidal durante un tiempo más prolongado y en un modo ventilatorio
presiométrico, manteniendo un delta de presión (habitualmente 15 cmH2O) que
garantice un VT, con incrementos progresivos de PEEP. Algunos autores llegan a
realizar las denominadas maniobras de máximo reclutamiento, donde se
alcanzaban presiones mucho más elevadas pero de forma gradual, y que en
algunos casos se siguen de un descenso paulatino de presión que sirve para
pautar la PEEP óptima individual después de reclutar el pulmón.(35)
Otro protocolo de MR combinadas combina las maniobras de reclutamiento
máximo (MRM), que consisten en la programación de una presión de 15 cm
H2O por encima del PEEP, durante esta fase de reclutamiento se incrementa la
PEEP de 5 cm H2O cada 2 minutos, luego durante la fase de titulación de PEEP,
se establece la PEEP en 25 cm H2O y luego se reduce de a 5 cmH2O cada 5
minutos. Se utiliza también la estrategia de insuflación sostenida con una
presión de 40 cmH2O aplicada durante 40 segundos, finalmente ajustando la
PEEP en 5 cm H2O. Se aplica la maniobra de reclutamiento prolongado (MRP)
incrementando la presión inspiratoria cada 2 minutos en 5cm H2O desde 15
cmH2O a 25 cmH2O, por encima de una PEEP fija de 15 cm H2O, la PEEP al final
se ajusta a 5 cm H2O o a 10 cm H2O. Obteniendo como resultado un 100% de
reclutamiento utilizando MRM, y un 80% de reclutamiento con MRP ya que la
MRM logra mantener el reclutamiento alveolar durante un periodo de tiempo
significativo.(36)
Hasta hace un tiempo dentro de los protocolos de reclutamiento, las MR mas
empleadas eran las que empleaban PEEP o CPAP. Las variantes que utilizan CPAP
utilizan valores de presión entre 30 y 45 cmH2O, y la mayoría de los autores
refieren que se aplica de manera de insuflación sostenida, con una media de
tiempo entre 30 y 40 segundos. En cuanto a las MR que utilizan PEEP se
evidenció que el uso corresponde a varias modalidades: por un lado el
incremento pogresivo, con descensos graduales, valores fijos, estableciendo
puntos de inflexión inferior en las curvas de compliance o usando el doble de la
PEEP previa que tenía el paciente. La mayoría de los autores, reconoce de este
modo el incremento de la presión inspiratoria, el aumento del VT, el uso de PEEP
y de CPAP. Estos datos permiten deducir que las variantes para la realización de
una MR son por incremento de la presión inspiratoria, por aumento del volumen
tidal, administrando PEEP o por una combinación de estas tres variantes.(37,38)
Viabilidad y Seguridad de las MR
La seguridad dentro del espectro de MR es variable. Claramente, se visualiza un incremento
el uso de estas maniobras en el paciente crítico pediátrico, y aunque se busque siempre re
expandir y reclutar las unidades funcionales del pulmón, pueden ocurrir efectos negativos
durante su realización, sobre todo de índole hemodinámico. La desaturación y el
barotrauma son complicaciones menos frecuentes de las MR pero eventualmente
ocurren.(39)
La capacidad de reclutamiento pulmonar nos da información valiosa antes de la aplicación
de las MR para prevenir posibles efectos nocivos. La oxigenación y la Crs del sistema
respiratorio se utilizan a menudo para evaluar la respuesta a las MR. Se ha tratado de
establecer predictores de respuesta a las MR previo a su aplicación tras diferentes
variables como la oxigenación, la distensibilidad del sistema respiratorio y espacio muerto
alveolar en pacientes expuestos a un aumento progresivo de la PEEP. (40)
Por un lado, la distensibilidad pulmonar estática refleja la presión transpulmonar, así como
el reclutamiento pulmonar, y podría utilizarse en lugar de la distensibilidad del sistema
respiratorio para medir la capacidad de reclutamiento pulmonar[46]. La monitorización de la
presión esofágica permite medir la distensibilidad pulmonar, pero por la disponibilidad del
material requerido para emplearla resulta en un desafío al momento de requerirla. El uso de
la ecografía pulmonar puede ser una herramienta de imagen útil para evaluar la aireación
pulmonar en pacientes en estado crítico . La tomografía por impedancia eléctrica puede
proporcionar una buena estimación de la cantidad de reclutamiento corriente y puede ser
útil para individualizar los ajustes de ventilación. Si bien la ecografía pulmonar y la
tomografía por impedancia eléctrica ofrecen, al lado de la cama, una forma alternativa fácil
de evaluar el reclutamiento pulmonar, ambos son inapropiados para detectar
hiperinsuflación.
El uso de un valor predictivo para calcular la capacidad del pulmón de un
paciente con SDRA-P para ser reclutado, es una herramienta que promete evitar
aplicar las MR (con todo el riesgo que implican) en pacientes los cuales no se
benefician o se benefician muy poco de las mismas. Se describe entonces el
índice de reclutamiento (IR), que consiste en una maniobra de desreclutamiento
de la siguiente manera: Paciente ventilado en modo volumétrico, frecuencia
respiratoria = 8, Pausa = 0,2-0,5, PEEP 15, se registra VT1. Se cambia a PEEP 5
y se registra VT2, se mide Pplat y se registra VT3.
C reclut = VT2 - VT1 /Δ PEEP
C low PEEP = VT3 / Pplat - PEEP
IR=(C reclut / C low PEEP)-1
El IR debe registrarse como mayor a 0.5, donde indicaría que el paciente seria
potencialmente respondedor a las MR.(41)
Sin embargo,se visualizan grandes errores en las mediciones de los valores
reales de IR, a pesar de que las mediciones son relativamente fiables, se sugiere
que usar un solo valor de IR de corte para individualizar los tratamientos de un
determinado paciente puede ser inapropiado e incluso podría conducir a
estrategias terapéuticas opuestas. Se debe contemplar de un rango de valores
alrededor un valor de IR de corte dado (es decir, una zona gris) para el cual no
se puede sacar una conclusión sobre el potencial de daño pulmonar. (42)