Distocias

Introducción
Definición: Distocia significa literalmente parto difícil y se caracteriza por un avance lento
anormal del trabajo de parto. Las distocias son consecuencia de cuatro alteraciones
diferentes que pueden ocurrir de manera aislada o combinada:

●​ Causas principales:
1.​ Fuerzas expulsivas alteradas:
○​ Contracciones insuficientes o descoordinadas (disfunción uterina).
○​ Esfuerzo materno inadecuado en el segundo periodo del parto.
2.​ Alteraciones fetales:
○​ Problemas en la presentación, posición o desarrollo del feto.
3.​ Anomalías de la pelvis materna:
○​ Estrechez pélvica, impide el paso del feto.
4.​ Obstrucciones en tejidos blandos:
○​ Obstáculos en el aparato reproductor que dificultan el descenso fetal.
●​ Clasificación mecánica:
○​ Fuerzas (contracciones y esfuerzo materno).
○​ Pasajero (feto).
○​ Conducto de paso (pelvis).

Definiciones de distocia
Términos más usados:
1.​ Desproporción cefalopélvica (DCP):
○​ Desajuste entre cabeza fetal y pelvis materna.
○​ Antes se asociaba con estrechez pélvica por raquitismo.
○​ Hoy es rara; suele deberse a posición anómala de la cabeza fetal
(asinclitismo) o contracciones ineficaces.
○​ DCP real es difícil de diagnosticar y muchas mujeres con cesárea por esta
causa pueden tener partos vaginales posteriores.
2.​ Detención del avance del trabajo de parto:
○​ Se usa para describir partos ineficaces sin progresión.
○​ Puede ser por falta de dilatación cervical o descenso fetal, ya sea en trabajo
de parto espontáneo o estimulado.

Sobrediagnóstico de las distocias

●​ Frecuencia de cesáreas:
○​ Las distocias son la causa más común de la primera cesárea.
○​ La falta de avance del trabajo de parto representa el 68% de las cesáreas no
planeadas en fetos en presentación cefálica.

●​ Sobrediagnóstico:
○​ Se acepta que las distocias que llevan a cesáreas están sobrediagnosticadas
en EE. UU. y otros países.
●​ Factores subyacentes al sobrediagnóstico:
1.​ Diagnóstico incorrecto.
2.​ Uso de analgesia epidural.
 3.​ Temor a litigios.
4.​ Conveniencia del clínico.
●​ Criterios de diagnóstico variables:
○​ Casi el 25% de las cesáreas por falta de avance del trabajo de parto se
realizan con dilatación de 0 a 3 cm, a menudo en contra de la recomendación
de ACOG de esperar ≥4 cm.
●​ Implicaciones del diagnóstico prematuro:
○​ Frecuentemente se diagnostica antes del trabajo de parto activo, sin una
adecuada prueba de trabajo de parto.
○​ La estimulación insuficiente con oxitocina en partos lentos también contribuye
al sobrediagnóstico.

Mecanismos de las Distocias.

●​ El segundo periodo del trabajo de parto comienza una vez que se alcanza la
dilatación completa del cuello uterino, es decir, cuando el cuello se ha abierto
completamente a 10 cm. En este momento, se vuelve evidente la relación entre el
tamaño y la posición de la cabeza fetal y la capacidad de la pelvis materna.
Esta relación se conoce como proporción fetopélvica y es crucial para determinar
si el parto puede progresar de manera efectiva.
●​ A medida que el feto desciende por el canal de parto, cualquier anomalía en esta
proporción se vuelve más clara. Por ejemplo, si la cabeza del feto es demasiado
grande o si la pelvis de la madre es demasiado estrecha, pueden surgir problemas.
Esto puede llevar a una disfunción del músculo uterino, que puede ser causada
por la sobredistensión del útero o un trabajo de parto obstruido. En este
contexto, un trabajo de parto que no avanza adecuadamente se considera un signo
de alerta que podría indicar una desproporción fetopélvica.
●​ Aunque existe una clasificación artificial que divide las anomalías del trabajo de
parto en disfunción uterina y desproporción fetopélvica, esta categorización
puede ser simplista, ya que ambas condiciones están estrechamente relacionadas.
De hecho, estudios del American College of Obstetricians and Gynecologists
sugieren que las limitaciones de la pelvis ósea rara vez son la causa principal de
dificultades en el parto vaginal.
●​ Dado que no hay un método objetivo que permita distinguir claramente entre estas
dos causas de falla del trabajo de parto, los médicos deben confiar en la prueba del
trabajo de parto para evaluar si el parto vaginal será exitoso. Esta evaluación es
esencial y se considera una prioridad, especialmente en la regulación de la tasa de
cesáreas en Estados Unidos por distocias.

Anomalías de las Fuerzas de Expulsión

●​ Mecanismo de expulsión:
1.​ La dilatación cervical y expulsión fetal dependen de contracciones uterinas y
la fuerza de la pared abdominal (pujos).
2.​ Diagnosticar disfunción uterina en fase latente es difícil y suele confirmarse
retrospectivamente.
●​ Avances en el tratamiento de la disfunción uterina:
 1.​ Se reconoce que el trabajo de parto prolongado aumenta la morbilidad y
mortalidad perinatal.
2.​ Uso de oxitocina IV diluida en algunos casos de disfunción uterina.
3.​ Cesárea más frecuente que el fórceps en plano medio, si la oxitocina no es
efectiva o está contraindicada.

Tipos de Disfunción Uterina

1.​ Disfunción Uterina Hipotónica:
○​ Frecuencia: Más común.
○​ Características:
■​ Contracciones con gradiente normal (sincrónicas).
■​ Presión insuficiente (<15 mmHg) para dilatar el cuello.
○​ Causa principal: Falta de fuerza en las contracciones.
2.​ Disfunción Uterina Hipertónica (Incoordinada):
○​ Características:
■​ Tono basal alto o alteración del gradiente de presión.
■​ Contracciones desorganizadas (asincronía entre cuernos uterinos o
contracción excesiva del segmento intermedio).
○​ Causa principal: Falta de coordinación en la actividad miometrial.

Trastornos de la Fase Activa

Se dividen en dos tipos principales:
1.​ Trastorno por Retraso:
○​ Definición: Avance más lento de lo esperado.
○​ Criterios (OMS, 1994): Dilatación <1 cm/h por al menos 4 h.
○​ El diagnóstico es poco definido y muy variable
2.​ Trastorno por Detención:
○​ Definición: Ausencia total de dilatación por 2 h o más.
○​ Frecuencia: Ocurre en 5% de nulíparas a término.
○​ Causa principal: Contracciones uterinas insuficientes (<180 U Montevideo).

Criterios para Diagnóstico de Detención

●​ Fase latente finalizada con ≥4 cm de dilatación.
●​ 200 U Montevideo o más durante 2 h sin cambios cervicales.
Controversia:
●​ Se ha propuesto extender el diagnóstico de detención a ≥4 h en lugar de 2 h

Trastornos del Segundo Periodo

●​ Durante el segundo período ocurre el descenso fetal tras la dilatación completa y
también involucra los movimientos cardinales para el paso del feto.
●​ La desproporción feto-pélvica suele evidenciarse en esta fase.
Duración tradicionalmente limitada:
●​ Nulíparas: 2 h (3 h con analgesia).
●​ Multíparas: 1 h (2 h con analgesia).
Estudios han cuestionado estos límites:
●​ Cohen (1977): No aumentó la mortalidad neonatal en nulíparas con segundo
periodo >2 h.
 ●​ Menticoglou et al. (1995): Mayor duración redujo partos quirúrgicos sin afectar
resultados neonatales.
●​ Myles y Santolaya (2003): No hubo relación entre la duración del segundo periodo
y la morbilidad/mortalidad neonatal.
Importante:
●​ Después de 3 h, aumenta la probabilidad de cesárea o parto asistido.
●​ A las 5 h, solo 10-15% logra un parto espontáneo a la hora siguiente.

Fuerzas que resultan del pujo materno

●​ Mecanismo: La fuerza combinada de las contracciones uterinas y la musculatura
abdominal impulsa al feto hacia abajo.
●​ Efecto del entrenamiento: Puede acortar ligeramente el segundo periodo, pero sin
otras ventajas maternas o neonatales (Bloom et al., 2006).
●​ Factores que afectan el pujo:
○​ Sedación intensa o analgesia regional: Disminuyen el reflejo del pujo y
afectan la contracción abdominal.
○​ Dolor intenso: Puede superar la urgencia de pujar.
●​ Alternativas al pujo con analgesia epidural:
○​ Pujo inmediato: Pujar con fuerza junto con las contracciones sin esperar la
sensación.
○​ Retraso del pujo: Suspender la analgesia y esperar la urgencia sensorial.
●​ Opiniones mixtas sobre retraso del pujo:
○​ Fraser et al. (2000): Menos partos quirúrgicos difíciles.
○​ Manyonda et al. (1990): Efecto opuesto.
○​ Hansen et al. (2002) y Plunkett et al. (2003): No hubo efectos adversos,
aunque el segundo periodo se prolongó.

Altura de la presentación al inicio del trabajo de parto activo

●​ Encajamiento: Se define como el descenso de la parte fetal hasta la estación 0
(espinas ciáticas).
●​ Importancia clínica: La altura de la presentación al inicio del trabajo de parto puede
influir en el riesgo de distocia.
●​ Hallazgos clave:
○​ Friedman y Sachtleben (1965, 1976): Una mayor altura inicial de la
presentación se asocia con mayor riesgo de distocia.
○​ Handa y Laros (1993): La detención del trabajo de parto puede estar
relacionada con la altura fetal.
○​ Roshanfekr et al. (1999):
■​ Analizaron la altura y la presentación fetal en 803 nulíparas a término
en trabajo de parto activo
■​ 30% de las nulíparas tenía la cabeza en estación 0 o inferior → 5% de
ellas tuvieron cesáreas.
■​ Nulíparas que acudieron con presentaciones más altas → 14% de
ellas tuvieron cesáreas.
■​ Sin embargo, el 86% de las nulíparas sin encajamiento al inicio del
trabajo de parto activo tuvo parto vaginal.
●​ Diferencias entre nulíparas y multíparas:
 ○​ En nulíparas, la falta de encajamiento temprano no siempre indica
problemas.
○​ En multíparas, el descenso de la cabeza puede ocurrir en etapas más
avanzadas.

Causas informadas de disfunción uterina.

1. Analgesia epidural
●​ Puede hacer más lento el trabajo de parto, prolongando el primer y segundo periodo.
●​ Se asocia con descenso fetal más lento.
2. Corioamnionitis
●​ Se ha sugerido que la infección materna puede afectar la actividad uterina.
●​ Satin et al. (1992): La infección en etapas avanzadas del trabajo de parto se asocia
con cesáreas por distocia.
●​ 40% de mujeres con corioamnionitis requirió oxitocina y posteriormente cesárea por
distocia.
3. Posición materna durante el trabajo de parto
●​ Decúbito dorsal: Menor intensidad de contracciones.
●​ Decúbito lateral: Mayor frecuencia de contracciones.
●​ Posición sentada o de pie: Aumento en frecuencia e intensidad de contracciones.
●​ Estudios (Bloom et al., 1998):
○​ La ambulación no redujo la duración del trabajo de parto ni la necesidad de
analgesia.
●​ Se recomienda permitir que la mujer elija su posición.
4. Posición para el segundo periodo del trabajo de parto
●​ Posiciones erguidas (silla de partos, cuclillas, rodillas, inclinación de 30°):
○​ Intervalo de parto más corto.
○​ Menos dolor y menor incidencia de trazos no alentadores en FCF.
○​ Mayor riesgo de hemorragias >500 ml.
●​ Russell (1969): Posición en cuclillas aumenta un 20-30% la salida pélvica.
●​ Babayer et al. (1998): Permanecer sentada o en cuclillas por mucho tiempo puede
causar neuropatía del peroné.
5. Inmersión en agua
●​ Puede ayudar a la relajación y hacer el trabajo de parto más eficiente.
●​ Cluett et al. (2004):
○​ Menos uso de analgesia epidural, pero sin reducción de partos quirúrgicos.
○​ Más recién nacidos ingresaron a la UCIN en el grupo con inmersión.
●​ Robertson et al. (1998): No se asocia con corioamnionitis o endometritis.
●​ Posibles complicaciones neonatales:
○​ Ahogamiento, hiponatremia, infección, rotura del cordón umbilical,
policitemia.

Rotura de membranas sin trabajo de parto

●​ Frecuencia: Ocurre en 8% de los embarazos a término sin presencia de
contracciones.
Evolución del manejo
●​ Antes, se esperaba 6-12 h para que iniciaran las contracciones antes de inducir el
trabajo de parto.
 ●​ Se cambió el enfoque debido al riesgo de infecciones maternas y fetales como la
amnionitis.
Estudios y comparaciones
●​ Kappy et al. (1979): Reportaron más cesáreas con la inducción en comparación con
la observación expectante.
●​ Hannah (1996) y Peleg (1999):
○​ Incluyeron 5,042 embarazadas en un estudio aleatorizado.
○​ Compararon inducción con oxitocina, gel de prostaglandina E2 y tratamiento
expectante.
○​ Conclusión: La inducción con oxitocina es preferible porque reduce las
infecciones maternas y neonatales sin aumentar las cesáreas.
Manejo actual
●​ Hannah et al. (2000): Mayor riesgo de complicaciones cuando el manejo expectante
se hace en casa, comparado con la observación hospitalaria.
●​ Mozurkewich et al. (2009):
○​ La inducción del parto se asocia con menor riesgo de corioamnionitis, metritis
e ingresos a la UCIN.
●​ Parkland Hospital: Inducen el trabajo de parto rápidamente tras confirmar la rotura
de membranas a término.

Trabajo de parto y parto precipitados

Definición e incidencia
●​ Se considera precipitado cuando el parto ocurre en menos de 3 horas (Hughes,
1972).
●​ Incidencia en [Link]. (2006): 2% de los partos.
Causas
●​ Baja resistencia de las partes blandas del canal del parto.
●​ Contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes.
●​ Ausencia de dolor (raro), lo que impide reconocer el trabajo de parto.
Efectos maternos
●​ Si hay buena distensibilidad: Rara vez hay complicaciones.
●​ Si el cuello uterino y el canal del parto son rígidos:
○​ Mayor riesgo de rotura uterina y laceraciones extensas.
○​ Posible embolia de líquido amniótico.
○​ Atonía uterina y hemorragia posparto.
●​ Frecuencia en multíparas: Dilatación ≥10 cm/h.
●​ Asociaciones: Desprendimiento prematuro de placenta, expulsión de meconio,
hemorragia posparto, consumo de cocaína y bajo Apgar.
Efectos en el feto y recién nacido
●​ Hipoxia fetal por contracciones desordenadas y poco espacio de relajación.
●​ Traumatismo craneal por resistencia del canal del parto.
●​ Parálisis de Erb o Duchenne (33% de los casos)
●​ Riesgos en un parto sin atención: Caída al suelo, lesiones o necesidad de
reanimación sin asistencia inmediata.
Tratamiento
●​ Analgesia y tocolíticos (sulfato de magnesio): No han demostrado beneficio.
●​ Anestesia general con relajantes uterinos: Riesgosa.
●​ Suspender oxitocina de inmediato si estaba administrándose.
DESPROPORCIÓN FETO PÉLVICA
Capacidad pélvica
Cualquier estrechez en los diámetros pélvicos puede generar distocias durante el parto. La
reducción del espacio puede presentarse en:
●​ Plano de entrada
●​ Plano medio
●​ Plano de salida
●​ Pelvis con estrechez generalizada
Estrechez del plano de entrada pélvico
●​ Se considera estrecho si:
○​ Diámetro anteroposterior < 10 cm
○​ Diámetro transversal < 12 cm
●​ El conjugado diagonal se mide manualmente y es aprox. 1.5 cm mayor que el
conjugado verdadero. Un valor < 11.5 cm sugiere estrechez.
●​ El diámetro biparietal fetal es de 9.5-9.8 cm, lo que puede dificultar el paso si el
diámetro anteroposterior es <10 cm.
●​ La combinación de estrechez en ambos diámetros aumenta la incidencia de distocia.
●​ En pelvis estrechas:
○​ Puede haber rotura temprana de membranas y contracciones menos
eficaces.
○​ Predomina la presentación cefálica, pero la cabeza puede quedar flotante o
desplazada.
○​ Mayor frecuencia de presentaciones anómalas (cara y hombros) y prolapso
del cordón.
Estrechez del plano medio de la pelvis
●​ Más frecuente que la del plano de entrada.
●​ Puede provocar detención transversa de la cabeza fetal y necesidad de fórceps o
cesárea.
●​ Parámetros anatómicos:
○​ Diámetro interisquiático: 10.5 cm
○​ Diámetro anteroposterior: 11.5 cm
○​ Diámetro sagital posterior: 5 cm
○​ Suma normal: 15.5 cm (estrecho si <13.5 cm)
●​ Se sospecha estrechez si:
○​ Diámetro interespinoso < 10 cm
○​ Diámetro biisquiático estrecho
●​ La exploración clínica evalúa espinas isquiaticas prominentes, paredes laterales
convergentes y escotadura sacrociática estrecha.
Estrechez del plano de salida de la pelvis
●​ Se define como diámetro biisquiático ≤ 8 cm.
●​ Puede generar distocia si hay estrechez combinada con el plano medio.
●​ Puede predisponer a desgarros perineales por disminución del arco púbico.

Fracturas pélvicas
●​ Causadas principalmente por choques automovilísticos.
 ●​ Pueden alterar la capacidad del canal del parto por formación de callos óseos y
uniones defectuosas.
●​ Se recomienda revisar radiografías previas y considerar pelvimetría por tomografía
en embarazo avanzado
Cálculo de la capacidad pélvica
●​ Exploración clínica:
○​ Medición del conjugado diagonal, diámetro biciático y biisquiático.
○​ Arco pélvico < 90° sugiere pelvis estrecha.
○​ Cabeza fetal no encajada puede indicar desproporción.
●​ Pelvimetría radiográfica:
○​ De utilidad limitada en presentación cefálica.
●​ Tomografía computarizada (CT):
○​ Más precisa que la radiografía, con menor exposición a radiación.
●​ Resonancia magnética (MRI):
○​ No usa radiación, permite evaluar tejidos blandos y volumen fetal.
○​ No predice con certeza la necesidad de cesárea por distocia.

Dimensiones fetales en la desproporción fetopélvica

●​ El tamaño fetal por sí solo no suele ser la causa principal de un trabajo de parto
fallido.
●​ No hay un umbral claro de dimensión fetal para predecir desproporción fetopélvica.
●​ 66% de los recién nacidos que requirieron cesárea tras intento fallido de fórceps
pesaron menos de 3,700 g.
●​ Posiciones anómalas de la cabeza fetal pueden obstruir el paso, incluyendo:
○​ Asinclitismo
○​ Presentación occipitoposterior
○​ Presentación de cara
○​ Presentación de frente
Cálculo de las dimensiones de la cabeza fetal
●​ No hay un método confiable para predecir desproporción cefalopélvica basado en el
tamaño de la cabeza.
●​ Maniobra de Müller-Hillis:
○​ Aplicación de presión sobre la cabeza fetal para evaluar si desciende en el
plano de entrada.
○​ No demostró correlación con la presencia de distocia.
●​ Ecografía:
○​ Mide diámetro biparietal y circunferencia cefálica.
○​ Índice fetopélvico usado para identificar complicaciones del parto, pero con
baja sensibilidad.

Presentación de cara
●​ La cabeza está hiperextendida, con el mentón como punto de presentación.
●​ Puede ser:
○​ Menton anterior (más favorable).
○​ Menton posterior (puede impedir el parto vaginal).
Etiología
●​ Factores que favorecen la extensión de la cabeza:
○​ Prematurez (cabeza más pequeña).
 ○​ Cordón umbilical alrededor del cuello.
○​ Malformaciones fetales (asociadas a polihidramnios).
○​ Anencefalia (siempre presentación de cara).
○​ Estrechez pélvica (40% de los casos).
○​ Elevada paridad (abdomen péndulo facilita extensión).
Diagnóstico
●​ Tacto vaginal:
○​ Se palpan características faciales (mentón, nariz, arcos superciliares).
○​ Puede confundirse con presentación pélvica (ano vs. boca, tuberosidades
isquiáticas vs. pómulos).
●​ Radiografía:
○​ Muestra cabeza hiperextendida con huesos faciales a nivel del plano de
entrada.
Mecanismo del trabajo de parto
●​ Descenso
●​ Rotación interna: el mentón debe orientarse hacia la sínfisis del pubis.
●​ Extensión: el mentón, boca, nariz, ojos, bregma y occipucio emergen
sucesivamente.
●​ Rotación externa: el occipucio rota hacia atrás y los hombros nacen como en
presentación cefálica.
●​ Si el mentón queda posterior, el parto vaginal es imposible porque el cuello no puede
superar el sacro.
Tratamiento
●​ Si no hay estrechez pélvica, puede lograrse un parto vaginal.
●​ Se prefiere monitoreo externo para evitar lesiones faciales.
●​ Si hay signos de estrechez pélvica, se indica cesárea.
●​ No se recomienda:
○​ Intento de conversión manual a presentación de vértice.
○​ Rotación manual o fórceps para girar un mentón posterior.
○​ Versión podálica interna con extracción.

Presentación de Frente
Definición:
●​ Se diagnostica cuando la cabeza fetal, entre el borde orbitario y la fontanela anterior,
se encuentra en el plano de entrada de la pelvis.
●​ Es una posición intermedia entre flexión total (occipucio) y extensión (cara).
Etiología
●​ Causas similares a la presentación de cara.
●​ Es inestable y puede evolucionar a presentación de cara o de occipucio.
Diagnóstico:
○​ Palpación abdominal: Occipucio y mentón palpables.
○​ Tacto vaginal: Se identifican la sutura frontal, fontanela anterior, bordes
orbitarios, ojos y raíz de la nariz (sin palpar boca o mentón).
Mecanismo del Trabajo de Parto:
●​ En fetos pequeños y pelvis grande, el trabajo de parto puede ser fácil.
●​ En fetos grandes, el encajamiento es difícil sin moldeamiento importante o cambio
de posición a occipucio o cara.​
 ●​ Caput succedaneum prominente puede dificultar la identificación de la presentación.
●​ Si la presentación de frente persiste, el pronóstico para parto vaginal es malo, salvo
en fetos pequeños o pelvis amplia.
●​ Manejo similar a la presentación de cara.​

Posición Transversa
Definición:
●​ Ocurre cuando el eje fetal es perpendicular al de la madre.
●​ Si el eje forma un ángulo agudo, se denomina posición oblicua, que suele ser
transitoria.
Etiología:
●​ Factores predisponentes:
1.​ Relajación de la pared abdominal por paridad alta.
2.​ Parto prematuro.
3.​ Placenta previa.
4.​ Anomalías uterinas.
5.​ Hidramnios.
6.​ Pelvis estrecha.
Diagnóstico:
●​ Inspección:
○​ Abdomen muy ancho con fondo uterino bajo.
○​ Cabeza en una fosa ilíaca y pelvis en la otra.
●​ Palpación:
○​ Dorsoposterior: Se palpan partes fetales pequeñas.
○​ Dorsoanterior: Se percibe un plano resistente.
●​ Tacto vaginal:
○​ Puede palparse el tórax, costillas, omóplato o clavícula.
Mecanismo del Trabajo de Parto:
●​ Nacimiento espontáneo imposible en fetos desarrollados.
●​ Puede haber prolapso del brazo.
●​ Si persiste la posición transversa, el útero se contrae vigorosamente sin lograr el
parto, lo que puede provocar ruptura uterina.
Tratamiento:
●​ Cesárea en trabajo de parto activo.
●​ Versión externa antes del trabajo de parto o en sus primeras etapas.
●​ En la cesárea, se prefiere una incisión vertical en casos de dorso anterior.

Presentación Compuesta
Definición:
●​ Se presenta cuando una extremidad fetal prolapsa junto con la presentación
principal.
Incidencia y Etiología:
●​ Se da en 1 de cada 1,000 partos.
Factores asociados:
1.​ Trabajo de parto prematuro.
2.​ Falta de oclusión del plano de entrada pélvico por la cabeza fetal.
Pronóstico y Tratamiento:
●​ Generalmente no requiere intervención.
 ●​ Si el brazo bloquea el descenso, se puede reposicionar suavemente empujándolo
hacia arriba mientras se impulsa la cabeza fetal hacia abajo.
Complicaciones:
○​ Necrosis isquémica y amputación en casos graves.​
Mayor riesgo de parto prematuro, prolapso del cordón y maniobras
obstétricas traumáticas.

Posición occipitoposterior persistente

Definición
●​ Ocurre cuando la cabeza fetal permanece con el occipucio dirigido hacia la parte
posterior de la pelvis materna.
Epidemiología
●​ En etapas tempranas del trabajo de parto, 15% de los fetos están en
occipitoposterior.
●​ Al nacer, solo 5% permanecen en esta posición.
●​ 90% rota espontáneamente a occipitoanterior durante el parto.
Causas
●​ Estenosis transversa de la pelvis en el plano medio.
Opciones de parto
●​ Nacimiento espontáneo.
●​ Fórceps en presentación occipitoposterior.
●​ Rotación manual a occipitoanterior, seguida de parto espontáneo o con fórceps.
●​ Rotación con fórceps hacia la variedad anterior y extracción.

Parto espontáneo en presentaciones anómalas

1. Condiciones para el parto espontáneo
●​ Ocurre si el plano de salida pélvico es amplio y los tejidos vaginales y perineales
están relajados, generalmente en mujeres con partos vaginales previos.
●​ En casos de perineo firme y resistente, el trabajo de parto puede prolongarse.
2. Mecanismo del parto
●​ La cabeza fetal se impulsa contra el perineo con más fuerza que en una variedad
anterior.
●​ Esto puede dificultar el descenso y expulsión, prolongando la fase avanzada del
primer período y el segundo período del trabajo de parto.
3. Manejo obstétrico
●​ Fórceps: Se utiliza en caso de dificultad para la expulsión.
●​ Episiotomía amplia: Indicada para facilitar la salida de la cabeza y reducir el riesgo
de desgarros perineales.

Aplicación de fórceps en la presentación occipitoposterior

1. Reducción de la resistencia perineal
●​ Episiotomía amplia: Facilita la expulsión y disminuye la necesidad de tracción con
fórceps.
●​ Anestesia adecuada: Se recomienda bloqueo pudendo e infiltración perineal local
para mayor analgesia.
2. Técnica de aplicación
●​ El fórceps se coloca sobre el diámetro occipitomentoniano fetal, ayudando al
descenso y rotación de la cabeza.
3. Complicaciones y signos de alerta
●​ Moldeamiento excesivo y caput succedaneum grande pueden hacer que la cabeza
parezca próxima a salir cuando aún no está encajada.
●​ Descenso lento y trabajo de parto prolongado sugieren que la cabeza puede estar
retenida por encima del plano de entrada pélvico.
●​ En estos casos, se recomienda cesárea inmediata para evitar complicaciones
maternofetales.

Rotación manual y con fórceps en la presentación occipitoposterior

1. Rotación manual
●​ Procedimiento: Se introduce la mano para localizar el oído posterior y confirmar la
posición occipitoposterior. En algunos casos, el occipucio rota espontáneamente.
●​ Técnica: Sujeción de la cabeza con los dedos índice a meñique en un oído y el
pulgar en el otro para girarla a la posición anterior.
●​ Eficacia: En un estudio, de 742 mujeres con rotación manual, solo 2% requirió
cesárea.
2. Rotación con fórceps
●​ Condiciones necesarias:
○​ Cabeza encajada.
○​ Dilatación cervical completa.
○​ Pelvis adecuada.
●​ Indicaciones: Cuando los esfuerzos expulsivos de la madre son ineficaces.
●​ Riesgos: Rotaciones de 90° o más pueden aumentar el riesgo de lesiones
cervicales fetales, aunque son complicaciones raras (<1 por 1,000 aplicaciones).
3. Resultados y comparación con la variedad occipitoanterior
●​ Menor tasa de parto espontáneo: Sólo 46% de los fetos en occipitoposterior nacen
sin asistencia.
●​ Mayor riesgo de complicaciones: Aumento en la tasa de cesáreas (9% de los
casos).
●​ Preferencia clínica: En Parkland Hospital se intenta el parto espontáneo. Si no es
posible, se opta por rotación manual seguida de fórceps o extracción en
occipitoposterior. La cesárea se reserva para casos donde estas maniobras no son
factibles.

Posición occipitotransversa persistente

Características generales
●​ Suele ser transitoria, excepto en casos de anomalías pélvicas o asinclitismo.
●​ En la mayoría de los casos, la rotación anterior espontánea ocurre rápidamente, a
menos que las contracciones sean hipotónicas.
Opciones de parto
1.​ Rotación manual
○​ Primera opción en ausencia de contractura pélvica.
○​ Resultados:
■​ La tasa de cesáreas fue del 60% para las mujeres en quienes falló la
rotación manual.
2.​ Fórceps de Kielland​
 ○​ Diseñados para rotar el occipucio a la posición anterior.​
La extracción puede realizarse con fórceps de Simpson o Tucker-McLane.
3.​ Administración de oxitocina
○​ Indicada cuando hay hipotonía uterina, siempre bajo vigilancia.
Consideraciones especiales
●​ Pelvis platipeloide o androide:
○​ Puede impedir la rotación espontánea.
○​ La cabeza puede no estar encajada pero ser visible por moldeado excesivo y
caput succedaneum.
○​ Precaución con los fórceps: Evitar fuerza excesiva para prevenir lesiones
fetales.

Distocia por hidrocefalia

1. Características generales
●​ Se debe a acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo (LCR), causando
macrocefalia.
●​ Circunferencia cefálica fetal normal: 32-38 cm.
●​ Hidrocefalia severa: Puede superar 50 cm y llegar hasta 80 cm.
●​ Volumen de LCR: 500-1,500 ml, pero puede alcanzar hasta 5 L.
●​ Frecuente asociación con malformaciones del tubo neural.
●​ Presentación pélvica en 33% de los casos, lo que puede complicar el diagnóstico y
el parto.
2. Tratamiento
1.​ Parto vaginal
○​ Posible si:
■​ Diámetro biparietal (DBP) ≤ 10 cm.
■​ Circunferencia cefálica ≤ 36 cm.
2.​ Cesárea
○​ Preferida en la mayoría de los casos.
○​ Se puede realizar cefaloaspiración intraoperatoria para reducir el tamaño
cefálico y evitar:
■​ Extensión de la incisión uterina.
■​ Necesidad de una incisión uterina grande.​

3.​ Cefalocentesis prenatal (aspiración de LCR)

○​ Anteriormente utilizada, pero ya no recomendada debido a complicaciones
graves:
■​ Alta mortalidad fetal (10 de 11 fetos murieron en estudios previos).
■​ Hemorragia intracraneal en 7 de esos casos.
○​ Solo se considera en fetos con anomalías graves e incompatibles con la vida.

Distensión Abdominal en el Feto

Causas
●​ Vejiga muy distendida.
●​ Ascitis fetal.
●​ Crecimiento anormal de riñones o hígado.
Consecuencias
●​ Puede causar distocia severa, impidiendo el parto espontáneo.
Diagnóstico
●​ Se detecta por ecografía prenatal.
●​ Permite evaluar la necesidad de cesárea.
Pronóstico
●​ Generalmente malo, sin importar la vía del parto.

Distocia de Hombro
1. Incidencia
●​ Varía según los criterios de diagnóstico utilizados.
●​ En un estudio en Toronto, se reportó una incidencia del 0.9% de distocia de hombros
en casi 11,000 partos vaginales, con solo un 0.2% diagnosticado al requerir
maniobras adicionales para la extracción.
●​ Informes actuales indican una incidencia entre 0.6% y 1.4%.
●​ Aumento en la incidencia en las últimas décadas, posiblemente debido al incremento
en el peso al nacer.
2. Causas
●​ Macrosomía: Peso fetal mayor de lo normal y distribución de tejidos excesivos en
lactantes grandes para su edad gestacional.
●​ Mayor atención a la documentación y el registro de casos de distocia de hombros.
3. Diagnóstico y Definición
●​ La distocia de hombros a menudo no se registra si se usan maniobras profilácticas
para prevenirla.
●​ Un estudio propuso que un lapso mayor de 60 segundos entre el nacimiento de la
cabeza y el cuerpo puede definir la distocia de hombros.
●​ El tiempo promedio en partos normales es de 24 segundos, en contraste con 79
segundos en casos de distocia de hombros.
4. Importancia del Registro
●​ La falta de registro adecuado puede llevar a subestimar la incidencia real de la
distocia de hombros.
●​ La observación de intervalos de tiempo durante el parto puede ayudar a definir más
objetivamente la distocia de hombros y facilitar el manejo clínico.​

Consecuencias de la Distocia de Hombro

1. Consecuencias maternas
●​ Riesgo principal: Hemorragia posparto, generalmente por atonía uterina.
●​ Otras causas de hemorragia: Laceraciones vaginales y del cuello uterino.
2. Consecuencias fetales
●​ Morbilidad y mortalidad fetal: La distocia de hombros puede tener efectos graves.
●​ Estudios relevantes:
○​ Gherman et al. (1998):
■​ Revisaron 285 casos y encontraron que 25% presentaba lesiones
fetales.
■​ 66% de las lesiones fueron por parálisis transitoria de Erb o
Duchenne del plexo braquial.
■​ Fracturas:
■​ 38% de los lactantes con fracturas de clavícula.
■​ 17% con fracturas de húmero.
 ■​ Fallecimientos: Solo un caso neonatal y cuatro con lesiones
plexipáticas persistentes.
○​ Mehta et al. (2007):
■​ En 205 casos, 17.5% presentaron lesiones similares, con
predominancia en el plexo braquial.

Lesión del plexo braquial

1. Localización de la lesión
●​ Puede ocurrir en la porción superior o inferior del plexo braquial.
2. Causas
●​ Distensión del plexo: Ocurre durante el paso del feto a través del conducto del parto.
●​ Tracción descendente: Especialmente del hombro anterior durante el parto.
●​ Factores adicionales:
○​ Fuerzas endógenas: Incluyen el pujo materno y contracciones uterinas, que
pueden causar mayor distensión que la iatrogénica por el uso de fórceps
(Gonik et al., 2003).
○​ Lesiones previas al parto: Pruebas sugieren que las lesiones pueden ocurrir
antes del nacimiento o incluso antes del trabajo de parto (Jennett et al., 2001,
2002).
○​ Casos de cesárea: Alexander et al. (2008) informaron lesiones en mujeres
que tuvieron cesárea sin trabajo de parto.
3. Tipos de parálisis
●​ Parálisis de Erb: Lesión del plexo braquial superior.
●​ Parálisis de Klumpke: Lesión del plexo braquial inferior.
4. Incidencia y pronóstico
●​ Estudio de Chauhan et al. (2005):
○​ 89 lesiones en 89,978 partos durante 22 años.
○​ En 85 pacientes que parieron vaginalmente, solo el 50% tuvo relación con
distocia de hombros.
○​ Para el año de edad, el 88% de las lesiones ya se había curado.

Fractura de Clavícula
1. Incidencia
●​ Se presenta en aproximadamente 0.4% de los recién nacidos por vía vaginal.
2. Asociaciones
●​ Suele estar relacionada con la distocia de hombros, pero también puede ocurrir sin
eventos clínicos que lo sugieran.
3. Naturaleza de las fracturas
●​ Las fracturas aisladas de clavícula son consideradas inevitables e impredecibles.
●​ Generalmente, no tienen consecuencias clínicas significativas.

Predicción y Prevención de la Distocia de Hombros

1. Evolución del pensamiento obstétrico
●​ Ha habido un cambio significativo en la percepción sobre la prevención de la distocia
de hombros.
2. Factores de riesgo
 ●​ Existen varios factores de riesgo asociados con la distocia de hombros, pero no se
han podido identificar casos individuales de manera confiable antes de que ocurra el
trastorno.
3. Desafíos en la predicción
●​ La dificultad radica en la imposibilidad de prever la aparición de la distocia de
hombros en casos específicos, lo que complica la implementación de medidas
preventivas efectivas.

Factores de Riesgo para la Distocia de Hombros

1. Características maternas
●​ Obesidad: Aumenta el riesgo debido al mayor peso fetal.
●​ Multiparidad: Múltiples partos previos pueden influir en el riesgo.
●​ Diabetes gestacional: Identificada en hasta 7% de embarazos complicados por esta
condición (Keller et al., 1991).
2. Relación con el peso fetal
●​ El riesgo de distocia de hombros aumenta con el peso al nacer.
●​ Aproximadamente 50% de los recién nacidos con distocia de hombros pesan menos
de 4,000 g.
●​ Embarazo postérmino: Fetos que continúan creciendo después de las 42 semanas
pueden tener mayor riesgo.
3. Estrategias de prevención
●​ Algunos expertos sugieren identificar la macrosomía fetal mediante ecografía y
considerar la cesárea como opción preventiva (O’Leary, 1992).
●​ Sin embargo, la cesárea profiláctica en fetos macrosómicos ha sido cuestionada, ya
que podría requerir más de 1,000 cesáreas para evitar una sola lesión permanente
del plexo braquial (Rouse y Owen, 1999a).
●​ Según el American College of Obstetricians and Gynecologists (2002), la cesárea
solo se recomienda para fetos de más de 5,000 g sin diabetes y más de 4,500 g con
diabetes.
4. Complicaciones durante el parto
●​ La distocia de hombros puede llevar a:
○​ Aplicación de fórceps en el plano medio.
○​ Prolongación del primer y segundo período del trabajo de parto (Baskett y
Allen, 1995; Nocon et al., 1993).
●​ McFarland et al. (1995) encontraron que las anomalías en los períodos del trabajo
de parto no eran indicadores útiles para la predicción de distocia de hombros.
●​ Beall et al. (2003) estudiaron el uso de maniobras profilácticas de McRoberts,
concluyendo que no proporcionaban beneficios en la prevención de la distocia.

Antecedente de Distocia de Hombros

1. Riesgo de recurrencia
●​ Investigaciones:
○​ La mayoría de los estudios reportan un mayor riesgo de distocia de hombros
recurrente, con tasas que varían entre 13% y 25% (Ginsberg y Moisidis,
2001; Moore et al., 2008; Usta et al., 2008).
○​ Sin embargo, algunos estudios, como el de Baskett y Allen (1995), indican un
riesgo de recurrencia significativamente más bajo, entre 1% y 2%.
2. Prevención y intervención
 ●​ Opiniones de expertos:
○​ Gurewitsch et al. (2007) argumentan que prevenir la distocia de hombros en
la población general no es ni factible ni costo-efectiva.
○​ Sin embargo, sugieren que la intervención médica en mujeres con
antecedentes de distocia de hombros puede ayudar a reducir las
recurrencias y los problemas relacionados.
3. Recomendaciones del American College of Obstetricians and Gynecologists (2002)
●​ Evaluaciones a realizar:
○​ Peso fetal calculado.
○​ Edad gestacional.
○​ Intolerancia materna a la glucosa.
○​ Gravedad de lesiones neonatales previas.
●​ Consejo a pacientes:
○​ Discutir los riesgos y beneficios de la cesárea con cualquier mujer que tenga
un antecedente de distocia de hombros.

Resumen de Conclusiones del American College of Obstetricians and Gynecologists

(2002)
1.​ Imprevisibilidad de la distocia de hombros:
○​ Casi todos los casos de distocia de hombros no pueden predecirse o
prevenirse con precisión.
2.​ Inducción y cesárea electiva:
○​ La inducción electiva del trabajo de parto o la cesárea electiva no son
apropiadas en todas las mujeres con sospecha de feto macrosómico.
3.​ Cesárea planificada:
○​ Puede considerarse la cesárea planificada para:
■​ Pacientes sin diabetes con un feto cuyo peso se calcula mayor a
5,000 g.
■​ Pacientes con diabetes con un feto cuyo peso se calcula mayor a
4,500 g.

Tratamiento de la Distocia de Hombros

1.​ Importancia del tiempo:
○​ La disminución del intervalo entre el nacimiento de la cabeza y el cuerpo es
crucial para la supervivencia fetal, ya que la compresión del cordón umbilical
puede afectar la oxigenación.
2.​ Intento inicial:
○​ Se recomienda un intento de tracción suave, asistido por el pujo de la madre.
○​ Realizar una episiotomía amplia y asegurar una analgesia adecuada es
beneficioso.
3.​ Técnicas para liberar el hombro anterior:
○​ Compresión suprapúbica: Un ayudante aplica compresión moderada en la
región suprapúbica mientras se tracciona hacia abajo la cabeza fetal.
○​ Maniobra de McRoberts: Las piernas de la madre se flexionan hacia su
abdomen para alinear la pelvis y liberar el hombro anterior impactado.
■​ Se ha demostrado que esta maniobra modifica el ángulo de la pelvis,
facilitando el nacimiento.​
 4.​ Maniobra de Woods:
○​ Consiste en rotar el hombro posterior 180 grados para liberar el hombro
anterior. Implica deslizamiento cuidadoso del brazo posterior sobre el tórax
del feto.
5.​ Maniobra de Rubin:
○​ Implica agitar los hombros fetales para facilitar su movimiento, o empujar un
hombro hacia la cara anterior del tórax para disminuir el diámetro
interacromial.
6.​ Fractura de clavícula:
○​ En casos extremos, se puede realizar una fractura intencionada de la
clavícula, aunque esto es difícil de ejecutar en fetos grandes.
○​ Se considera menos riesgoso en comparación con lesiones neurológicas
graves.
7.​ Maniobra de Zavanelli:
○​ Consiste en recolocar la cabeza en la pelvis y proceder con una cesárea.
Puede ser efectiva, pero conlleva riesgos significativos, incluyendo la muerte
fetal y lesiones severas.
8.​ Preparativos para la atención:
○​ Buscar ayuda, realizar episiotomía amplia, y usar maniobras simples como la
compresión suprapúbica antes de intentar técnicas más invasivas.
9.​ Entrenamiento en distocia de hombros:
○​ La capacitación y el uso de simulaciones se han mostrado beneficiosos para
la atención de la distocia de hombros.
10.​Conclusiones del American College of Obstetricians and Gynecologists (2002):
○​ No hay evidencia de que una maniobra sea superior a otra para liberar un
hombro impactado. La maniobra de McRoberts es un método razonable para
iniciar el tratamiento.

COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES EN PRESENCIA DE DISTOCIAS

Complicaciones Maternas en Presencia de Distocias
1.​ Corioamnionitis e Infección Pélvica:
○​ La corioamnionitis y la infección pélvica postparto son más frecuentes en
trabajos de parto prolongados y variables.
○​ Estas infecciones pueden comprometer la salud materna y aumentar el
riesgo de complicaciones posparto.
2.​ Hemorragia Posparto:
○​ La hemorragia posparto, frecuentemente causada por atonía uterina,
aumenta con la duración del trabajo de parto.
○​ La hemorragia puede ser más grave en casos de cesárea y hay un mayor
riesgo de desgarros de la histerotomía si la cabeza fetal está impactada en la
pelvis.
3.​ Rotura Uterina:
○​ El adelgazamiento anómalo del segmento uterino inferior representa un
grave riesgo durante el trabajo de parto prolongado, especialmente en
mujeres con alta paridad o antecedentes de cesárea.
○​ La falta de encajamiento o descenso de la cabeza fetal puede causar una
distensión extrema del segmento uterino inferior, resultando en rotura uterina.
 4.​ Anillo de Retracción Patológica:
○​ La presencia de anillos o constricciones uterinas durante el trabajo de parto
prolongado puede indicar problemas graves.
○​ El anillo de retracción patológica de Bandl está asociado con un estiramiento
intenso del segmento uterino inferior y puede señalar una ruptura inminente.
○​ También puede formarse una constricción patológica después del nacimiento
de un primer gemelo, lo que puede complicar el parto del segundo gemelo.
5.​ Formación de Fístulas:
○​ La compresión excesiva de los tejidos del conducto del parto, causada por
una presentación firmemente impactada, puede llevar a la formación de
fístulas (vesicovaginal, vesicocervical o rectovaginal).
○​ Estas fístulas son el resultado de necrosis tisular y suelen aparecer días
después del parto, especialmente tras un segundo periodo del trabajo de
parto prolongado.

Lesión del Piso Pélvico

1.​ Frecuencia y Causas:
○​ Las lesiones de los músculos del piso pélvico, su inervación y las
aponeurosis son comunes tras el parto vaginal, especialmente en partos
difíciles.
○​ Durante el parto, el piso pélvico sufre compresión directa por la cabeza fetal y
presión descendente por los esfuerzos expulsivos de la madre, lo que puede
provocar alteraciones funcionales y anatómicas.
2.​ Consecuencias Funcionales:
○​ Las lesiones pueden llevar a problemas como incontinencia urinaria y anal,
así como prolapso de órganos pélvicos.
○​ Se estima que entre el 3% y el 6% de los partos resultan en desgarros del
esfínter anal, y casi el 50% de estas mujeres reportan incontinencia fecal o
de flatos posteriormente.
3.​ Incidencia Aumentada:
○​ La incidencia de síntomas de disfunción del piso pélvico se incrementa en
partos que involucran el uso de fórceps, en aquellos con peso al nacer
superior a 4,000 g y en casos de episiotomía.
○​ Una encuesta reveló que el 30% de las obstetras mujeres preferiría cesárea
electiva para evitar lesiones en el piso pélvico.
4.​ Relación con el Parto Vaginal:
○​ El parto vaginal se ha asociado con el colapso del piso pélvico y, aunque la
incontinencia posparto nueva es inusual, puede ser consecuencia del
nacimiento vaginal.
○​ La creciente preocupación por las lesiones del piso pélvico ha contribuido al
aumento de cesáreas solicitadas por las madres.
5.​ Investigación y Prevención:
○​ La incertidumbre sobre los efectos a largo plazo del parto en el piso pélvico
está siendo estudiada por diversos grupos de investigación.
○​ Se enfatiza la necesidad de implementar medidas preventivas para abordar
la incontinencia posparto relacionada con el parto vaginal.

Lesión Nerviosa Posparto de la Extremidad Pélvica

 1.​ Frecuencia y Causa:
○​ Las lesiones neurológicas en las extremidades pélvicas pueden ocurrir
durante el trabajo de parto y el parto.
○​ El mecanismo más común de lesión es la compresión externa de los nervios
ciáticos poplíteos externos, que generalmente resulta de una posición
inapropiada de las piernas en los estribos, especialmente durante un
segundo periodo de trabajo de parto prolongado.
2.​ Sintomatología y Pronóstico:
○​ La mayoría de las pacientes experimentan síntomas que, afortunadamente,
tienden a desaparecer en un plazo de seis meses después del parto.
○​ Estas lesiones pueden ser pasajeras y no suelen generar complicaciones
permanentes.

Complicaciones Perinatales:
1.​ Infección Fetal Periparto:
○​ La incidencia de infección fetal periparto aumenta con la duración prolongada
del trabajo de parto, lo que puede afectar la salud del recién nacido.
2.​ Lesiones Mecánicas:
○​ Las lesiones mecánicas son más comunes en partos quirúrgicos y pueden
incluir traumatismos durante el nacimiento.
○​ Caput Succedaneum: Es un edema en la cabeza del recién nacido que
puede presentarse durante el parto, especialmente en casos de distocia. Es
importante distinguirlo de un cefalohematoma, que es una acumulación de
sangre entre el cráneo y la membrana que lo recubre.
3.​ Moldeado Cráneo:
○​ El moldeado de la cabeza es un fenómeno normal que se observa en partos
complicados, donde la cabeza del feto se adapta al canal de parto.