FECHA:_______/_______/_______
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
Nombre: __________________________________________________________________________________
Como prefiere que le llamen:__________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_____________________________________Lugar:______________________________
Sexo: ______________Edo. Civil:_____________________Ocupación: _______________________________
Domicilio:_________________________________________________________________________________
Teléfono Casa: ________________________ Oficina:_____________________ Cel:_____________________
El correo electrónico y el facebook lo pedimos con la finalidad de poder también usar este medio para la
confirmación de sus citas así como para poder notificarle nuestras promociones y servicios.
Facebook:________________________________ E-mail:__________________________________________
Medio por el cual nos conoce o recomendado por (nombre):_________________________________________
Tiene algún familiar (padres, hermanos, o hijos) que sea atendido por nosotros?_________________________
Nombres:_________________________________________________________________________________
HISTORIAL CLÍNICO MÉDICO SI NO
¿Considera bueno su estado de salud?
¿Ha observado cambios en su salud en el último año?
¿Se encuentra bajo tratamiento médico?
Especifique: _______________________________________________________________________________
Nombre y teléfono de su médico:_______________________________________________________________
Ha tenido una cirugía o enfermedad grave en los ¿últimos 5 años? ___________________
Especifique: _______________________________________________________________________________
Fuma (frecuencia): ___________________
Consume bebidas alcohólicas (frecuencia): ___________________
¿Consume algún tipo de droga? (especifique): ___________________
¿Se encuentra en embarazo o lactancia? __________________
¿Padece usted, o algún familiar directo alguna de las siguientes enfermedades? (en caso de un familiar favor de
especificar quien a un costado, si es personal pero antecedente favor de especificar fecha aproximada del
padecimiento)
SI NO
Diabetes
Hipertensión arterial
Hipotensión arterial
Enfermedades cardiovasculares
(Arteriosclerosis, Insuficiencia cardiaca, Etc.)
Asma
Tuberculosis
Hepatitis
Enfermedades renales
Gastritis
Ulcera gástrica
Piel hipersensible
Defectos de coagulación
Anémia
Artritis reumatoide
SI NO
Epilepsia
Sífilis, Gonorrea, Sida, Etc. (Especifique) ___________________
Alergias (Especifique) ___________________
Recibido transfusiones sanguíneas
Recibido terapias de radiación
Alguna otra enfermedad no mensionada
Especifique: _______________________________________________________________________________
Es alérgico o ha tenido alguna complicación con los siguientes farmacos o materiales:
SI NO
Anestésicos locales
Penicilina
Sulfas
Barbitúricos, sedantes, o pastillas para dormir
Aspirina
Peróxido de hidrógeno (Agua oxigenada)
Hipoclorito de sodio (Cloro)
Polvo
Hule o látex
HISTORIAL CLÍNICO MÉDICO (Sólo pacientes primera vez)
¿Cuándo fue tu última visita al dentista?_________________________________________________________
Tratamiento realizado _______________________________________________________________________
¿Cómo fue tu experiencia? ___________________________________________________________________
¿Existe algún temor a la visita dental? __________________________________________________________
¿Frecuencia de cepillado al día?_______________________________________________________________
¿Te gustan tus dientes? _____________________________________________________________________
¿Te sientes cómodo con tus dientes?___________________________________________________________
Del 1 al 10 califica tu sonrisa _____ y también califica tu comodidad funcional para masticar los alimentos,
líquidos, dulces, etc. ________________________________________________________________________
¿Motivo o expectativas de la consulta? _________________________________________________________
_________________________________ _________________________________
Nombre y firma del Paciente o Tutor Nombre y firma del Doctor
(en caso de ser menor)
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USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL
Presión arterial: ____________________________________________________________________________
Anomalías tejidos blandos cabeza y cuello:_______________________________________________________
Anomalías tejidos blandos intra orales: __________________________________________________________
ATM:_____________________________________________________________________________________
Relación molar: D ____________ / I ____________ Relación canina D ____________ / I _________________
Relación mordida anterior: ____________________________________________________________________
Observaciones______________________________________________________________________________
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