CARACTERIZACIÓN DEL CHOQUE HEMORRÁGICO DE ORIGEN NO TRAUMÁTICO
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS EN 3 INSTITUCIONES DE ALTA COMPLEJIDAD
EN EL VALLE DE ABURRÁ: ESTUDIO OBSERVACIONAL DESCRIPTIVO DE CORTE
TRANSVERSAL.
Luis D. Vélez-Pérez1, Andrés F. Jaramillo-Cardona2, Jovanny de la Trinidad Garcés
Montoya3, Carlos E. Vallejo-Bocanumen4
1. Médico y Cirujano. Residente Medicina de Urgencias. Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia.
Email: [Link]@[Link]
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2. Médico y Cirujano. Residente Medicina de Urgencias. Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia.
Email: [Link]@[Link]
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3. Médico y Cirujano. Especialista Medicina de Urgencias, MD. Universidad CES
Email: jgarces@[Link]
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4. Médico y Cirujano. Magister en Epidemiología Clínica. Grupo de Investigación en
Urgencias y Emergencias. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Dirección de
correo: Carrera 51 D #62-29 oficina MUA 30, Medellín, Colombia. Tel: +60(4) 2192427.
Email: [Link]@[Link]
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Palabras claves: choque hemorrágico, servicio de urgencias hospitalario, hemorragia,
hemorragia gastrointestinal, epidemiología, Colombia
RESUMEN
Introducción: el Choque Hemorrágico de Origen no Traumático (CHONT) es un tipo de
choque frecuente pero poco documentado como entidad. La incidencia en la población es
desconocida, así como sus características sociodemográficas, causas y desenlaces. El
objetivo de este estudio fue determinar la incidencia de CHONT y caracterizar a la población
que lo presenta.
Métodos: estudio observacional descriptivo de corte transversal. Se realizó un análisis
descriptivo de las variables de interés y se calculó la incidencia por medio de la razón entre
el número de pacientes con CHONT y el total de la población con hemorragia aguda no
traumática en el Servicio de Urgencias Hospitalarios (SUH). Los datos son presentados con
estadísticos descriptivos de variables sociodemográficas, clínicas y de atención.
Resultados: el estudio incluyó un total de 182 pacientes. La incidencia estimada del
CHONT fue de 9.8%. La principal causa de sangrado fue la hemorragia gastrointestinal con
el 69.8% (n=127). La media de edad fue de 60.4 años (DE 19.3) y una mediana de 3 en el
Índice de Charlson (RIC 5). La mortalidad hospitalaria directa fue de 24.7% (n=45), el
requerimiento de ingreso a UCI / UCE fue de 54.9% (n=100). La terapia transfusional se
utilizó en 86.2% de los pacientes (n=157), y el hemoderivado más indicado fue los glóbulos
rojos empaquetados con una mediana de 2 unidades (RIC 1). Se usó ácido tranexámico en
el 33% (n=60) de los casos y la necesidad de control procedimental del sangrado se dio en
66.5% (n=101) de los pacientes.
Conclusiones: el CHONT es una entidad frecuente en los pacientes con hemorragia no
traumática que consultan a los SUH. Si bien su mortalidad es elevada, depende de la
etiología específica del CHONT. Asimismo, sugiere la necesidad de recursos institucionales
y personal capacitado para el manejo del CHONT.
INTRODUCCIÓN
El (CHONT) es un tipo de choque hipovolémico relacionado con pérdida sanguínea por
causas no relacionadas con trauma (1,2), las cuales llevan a una lesión por hipoperfusión
ocasionada por un aporte inadecuado de oxígeno a nivel celular, que eventualmente llevará
a la muerte si no se corrige su causa (3)
Si bien la incidencia de hipotensión y choque en los Servicios de Urgencia Hospitalarios
(SUH) es variable, esta condición refleja un grave estado de salud que requiere intervención
oportuna por el personal médico. Estudios muestran que una de cada 100 atenciones por
los Servicios de Emergencias Médicas en los Estados Unidos involucran casos de choque
(4). La prevalencia de hipotensión reportada fluctúa entre 4 a 13 casos por 1.000 pacientes
atendidos(5) y la tasa de incidencia del choque de origen no traumático puede estar entre
75 a 77 casos por 100.000 personas año (6). Entre los subtipos de choque, el CHONT ha
sido descrito como el tercero más frecuente, después del séptico y el cardiogénico(6,7)
No todos los sangrados se asocian con estado de choque, pero esta última puede estar
representando formas graves de enfermedad que pueden ser amenazantes para la vida.
Entre las posibles etiologías del CHONT están: ruptura de aneurisma aórtico, hemorragia
obstétrica, hemorragia gastrointestinal, hemorragia pulmonar, coagulopatía congénita y
adquirida, neoplasia hematológica, sangrado nasal y hemorragia del tracto urinario, entre
otros (2,8). Las causas más frecuentes de CHONT reportadas son la hemorragia
gastrointestinal y la hemorragia obstétrica (2).
En Colombia, se han realizado múltiples estudios que informan de manera indirecta la
frecuencia de CHONT de acuerdo con la etiología, pero no como entidad. Entre estos
destaca la hemorragia gastrointestinal como principal causante (9,10), con una frecuencia
de choque del 13.8%; el sangrado mayor en pacientes anticoagulados, 2.43%(11); y el
embarazo ectópico roto, ya que alrededor del 11.5% cursan con CHONT (12)
En nuestro medio se desconoce la incidencia de CHONT como entidad en la atención en
los SUH, las características de la población que lo presenta, sus causas y los desenlaces
asociados. El objetivo de este estudio fue determinar la incidencia del CHONT y caracterizar
la población con esta patología.
MÉTODOS
Tipo de diseño de estudio
Es un estudio observacional descriptivo de corte transversal.
Descripción del escenario y población a estudio:
La presente investigación se realizó en 3 hospitales de alta complejidad ubicados en dos
municipios del Valle de Aburrá. Estos cuentan con múltiples especialidades médicas y
quirúrgicas para el manejo de diferentes patologías relacionadas con CHONT, con más de
95.000 atenciones a pacientes por año en sus SUH. Estos cuentan con un total de 170
camas para atención de urgencias para adultos, y 1540 camas hospitalarias. Estos
hospitales prestan atención a pacientes de todos los niveles socioeconómicos, y su área de
influencia es especialmente los departamentos de Antioquia y Chocó y son referencia del
área metropolitana.
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con hemorragia de origen no traumática y con
hallazgos definitorios de estado de choque que ingresaron a los SUH de los hospitales
participantes en el estudio.
Para definir el estado de choque se tuvo en cuenta la presencia de cualquiera de los
siguientes criterios:
• Signos clínicos de hipoperfusión tisular dado por evidencia de un llenado capilar >3
segundos o alteración del estado de conciencia definido por una disminución en la
escala de coma de Glasgow.
• Presión arterial sistólica menor 90 mmHg o presión arterial media menor de 65
mmHg.
• Lactato sérico > 2mmol/l o base exceso menor de -4.
Fueron excluidos para el análisis aquellos pacientes con hemorragia de origen
obstétrica en el segundo y tercer trimestre de gestación y pacientes con enfermedad
cerebro vascular hemorrágica. Esto debido a que, en el primer caso, estas patologías a
pesar de ser una causa de CHONT, son propias de atención en los servicios de
obstetricia y son poco representadas en los SUH; y en el segundo caso, la fisiopatología
no está relacionada con el choque hemorrágico, sino con hemorragia en un sitio crítico
que condiciona a hipertensión intracraneal y no choque.
Recolección de la información y clasificación
Los listados de los pacientes fueron entregados por el área de investigación clínica de las
instituciones participantes. Los casos potenciales fueron identificados por medio de los
registros clínicos y de los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades
revisión 10 (CIE -10) y de Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS) que
tuvieran asociación con hemorragia no relacionada con trauma (Anexo 1). Todos los casos
fueron revisados para determinar el cumplimiento de los criterios para ingreso al estudio.
Los datos fueron extraídos y registrados en un instrumento de recolección de la información
creada para este estudio en la plataforma REDCap versión 12.2.7 (Anexo 2). El personal
encargado de esta tarea fueron co-investigadores entrenados. Se tuvieron en cuenta
variables sociodemográficas, clínicas, etiológicas y de atención de los pacientes con
CHONT.
Se excluyeron del análisis final aquellos pacientes sin choque establecido (ver definición
previa), pacientes con choque no hemorrágico que presentaron sangrado, choque
hemorrágico con atención previa en otra institución, choque hemorrágico hospitalario fuera
del servicio de urgencias y pacientes con choque hemorrágico y algún otro tipo de choque.
Se tuvo en cuenta a toda la población disponible con los criterios de inclusión previamente
mencionados, por lo que no se calculó tamaño de muestra. Se realizó un muestreo no
probabilístico por conveniencia y secuencia, hasta finalizar la observación. El período de
observación fue entre marzo de 2019 y marzo de 2020.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis estadístico descriptivo de las variables de interés. Las variables
cualitativas se expresan en valores absolutos y proporciones; y las variables cuantitativas
se expresan en medias con desviación estándar (DS) o medianas de Rango Intercuartil
(RIC), según el tipo de distribución de los datos. Se evaluó el comportamiento de la
información obtenida en la población de manera gráfica con sus respectivos histogramas.
Para la estimación de la incidencia de CHONT se calculó la razón entre el número de
pacientes con CHONT y el total de la población en el servicio de urgencias con hemorragia
aguda no relacionada con trauma, durante el período de observación mencionado.
Los análisis fueron realizados con el software estadístico R (versión 4.1.0, R Foundation for
Statistical Computing, Viena, Austria) y R Studio (versión 1.4.1717, R Studio Inc., Boston,
Estados Unidos).
Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por los comités de ética de investigación de los centros
hospitalarios participantes en él. De acuerdo con las regulaciones nacionales relacionadas
con investigación en seres humanos, esta fue catalogada como “investigación sin riesgo”,
debido a que se emplean métodos de investigación documental retrospectiva, según la
resolución 8430 de 1994 del Ministerio de Salud. Los comités de ética autorizaron dispensar
del consentimiento informado a los participantes.
RESULTADOS
Se evaluaron 1783 historias cínicas de pacientes que consultaron a los servicios de
urgencias de las tres instituciones participantes entre el mes de marzo de 2019 y el mes de
marzo de 2020. Se excluyeron 1602 pacientes por las siguientes razones: 1451 historias
no tenían criterios de choque, 52 eran pacientes con choque no hemorrágico que tuvieron
algún tipo de sangrado, en 88 el choque fue atendido por fuera del servicio de urgencias de
los 3 hospitales, y 3 eran otros tipos de choque. Se incluyeron para el análisis final 182
pacientes los cuales cumplían con los criterios de inclusión (Ver Figura 1).
Analizados para
elegibilidad según
códigos CIE-10 (n= 1783)
Excluidos del análisis (n= 1602)
• Sin choque (n= 1451)
• Pacientes con choque no hemorrágico
que sangraron (n= 52)
• Choque atendido por fuera del servicio
de urgencias (n= 88)
• Otros tipos de choque (n= 3)
Incluidos para análisis
(n= 182)
Figura 1. Flujograma de captación de pacientes participantes del estudio.
Respecto a las características sociodemográficas, la media de edad fue de 60.4 años (DE
19.3), el 52.2% (n=95) eran hombres. El 75.8% (n=138) de la población era procedente del
área urbana del Valle de Aburrá. En el 26.5% (n=48) de los pacientes se encontró
antecedente de sangrado previo, siendo la hemorragia gastrointestinal la más común en el
75% (n=36) de ellos. El 13.8% (n=19) estaban anticoagulados al momento de la consulta al
SUH, y el 63.2% (n=12) de estos consumía Warfarina. Del total de la población, 13.8%
(n=25) tomaban algún antiplaquetario, siendo el ácido acetilsalicílico el más frecuentemente
reportado en 77.8% de los participantes (n=21). No se encontraron pacientes que
consumieran anticoagulantes y antiplaquetarios combinados. El 43.6% (n=74) de los
pacientes sufría de hipertensión arterial y el 20.4% (n=37) de falla cardíaca. El 29.8% (n=54)
era fumador activo, y el índice de comorbilidad de Charlson encontrado en la población fue
de 3 puntos (RIC 5) (Ver Tabla 1).
Al momento de la atención en el SUH, la mediana de las presiones arteriales sistólica (PAS)
y presión arterial media (PAM) fueron de 85 mmHg (RIC 13.2) y 48.5 mmHg (RIC 16),
respectivamente. El 51.6% (n=94) de los pacientes tuvo el llenado capilar reportado ≤3
segundos, y el 28.1% (n=50) presentaron algún tipo de alteración del estado de conciencia.
El 9.89% (n=18) de los pacientes se presentaron PAS ≥90 mmHg, PAM ≥65mmHg y
hallazgos de hipoperfusión tisular dado por alteración del estado de conciencia o llenado
capilar ≥3 segundos. La media de hemoglobina fue de 8.1 mg/dl (DE 2.7), la mediana de
base exceso fue de -6.7 (RIC 5.4) y del lactato fue 3.1 mmol/L (RIC 5.4) (Tabla 1).
En cuanto a la etiología del sangrado, la más frecuente fue la hemorragia gastrointestinal
en el 69.8% (n=127), siendo la hemorragia gastrointestinal alta la que más se presentó,
encontrada en el 58.6% (n=106), con necesidad de realización de hemostasia endoscópica
en el 30.1% (n=32) de ellos. Le siguieron la hemorragia uterina y el embarazo ectópico con
17,7% (n=32). La mortalidad hospitalaria en la población evaluada fue del 24.7% (n=45),
donde la mortalidad directamente relacionada con el sangrado fue del 84.4%. Entre todas
las causas de CHONT, el síndrome aórtico agudo presentó la mayor mortalidad con un 80%
(ver Tabla 2).
VARIABLE TOTAL
N (%) 182 (100%)
Sitio del sangrado
Gastrointestinal 127 (69.8%)
Grandes vasos 16 (8.8%)
Útero / anexos 34 (18.7%)
Nariz 1 (0.5%)
Otro* 4 (2.2%)
Etiología del sangrado
Hemorragia gastrointestinal alta 111 (60.9%)
Hemorragia gastrointestinal baja 14 (7.7%)
Hemorragia uterina 26 (14.2%)
Embarazo ectópico 7 (9.8%)
Hemorragia tracto urinario 3 (1.7%)
Síndrome aórtico agudo 15 (8.3%)
Epistaxis 1 (0.6%)
Otro* 4 (2.2%)
Mortalidad 45 (24.7%)
Urgencias 19 (10.4%)
UCI 21 (11.5%)
Hospitalización 4 (2.2%)
Cirugía 1 (0.5%)
Causa de la muerte
Directamente relacionada con el sangrado 38 (84.4%)
No relacionado directamente con el sangrado** 7 (15.6%)
Mortalidad de acuerdo con etiología del sangrado
Hemorragia gastrointestinal alta 26/106 (24.5%)
Hemorragia gastrointestinal baja 4/14 (28.5%)
Hemorragia tracto urinario 1/3 (33.3%)
Síndrome aórtico agudo 12/15 (80%)
Aneurisma roto de arteria gástrica 1/1 (100%)
Hemorragia gastrointestinal alta y anticoagulación 1/5 (20%)
Tabla 2. Características etiológicas de los pacientes con CHONT, (UCI: Unidad de cuidados
intensivos), (UCE: Unidad de cuidados especiales)
* Corresponde a sangrado espontáneo de arteria epigástrica inferior derecha, ruptura de
hematoma hepático por HELLP, aneurisma roto de arteria gástrica derecha y hemorragia
gastrointestinal de origen oscuro
**Muerte relacionada con una causa diferente al choque hemorrágico
La frecuencia relativa según su etiología se distribuyó así: hemorragia gastrointestinal alta
del 15.97%, hemorragia gastrointestinal baja 4.19%, síndrome aórtico agudo 19.23%,
embarazo ectópico 35%, y hemorragia uterina 11.1%. La incidencia estimada de CHONT
para el período de observación fue de 9.8%.
En las características de la atención se encontró que la estancia hospitalaria tuvo una
mediana de 5 días (RIC 10); el ingreso a UCI / UCE fue 54.9% (n=100), y la estancia en
alta dependencia tuvo una mediana de 4.5 días (RIC1.4). El 16.7% (n=30) de los pacientes
requirió ventilación mecánica, y la mediana de ventilación mecánica fue de 1 día (RIC 6). El
uso de vasopresor fue necesario en el 20.9% (n=38) de los pacientes. La terapia
transfusional se indicó en 86.2% (n=157) pacientes, y esta se inició en el SUH en 66.5%
(n=121) de los mismos. El 16.4% (n=30) recibió plasma fresco congelado; el 14.2% (n=26),
plaquetas; el 86.2% (n=157) glóbulos rojos; y el 2.7% (n=5), crioprecipitado. El 9.4% (n=17)
de los pacientes tuvieron transfusión masiva, con 35% (n=6) por hemorragia gastrointestinal
alta, 6% (n=1) por hemorragia gastrointestinal baja, 24% (n=4) por hemorragia uterina, 24%
(n=4) síndrome aórtico agudo y 12% (n=2) por otras causas. El 87.9% (n=160) de los
pacientes recibieron reanimación hídrica con líquidos endovenosos, con mediana de
administración de 1000 ml (RIC 750). El 33% (n=60) de los pacientes recibieron Ácido
Tranexámico, siendo usado en la hemorragia digestiva superior en el 16.5% (n=30) de estos
pacientes. La necesidad de control procedimental del sangrado fue requerida en 66.5%
casos (n=101), siendo el más frecuente el control endoscópico en 27.5% (n=50) (Tabla 3).
VARIABLE TOTAL
N (%) 182 (100%)
Estancia hospitalaria días, mediana (RIC) 5 (10)
Ingreso UCE / UCI 100 (54.9%)
Tiempo estancia en UCE / UCI (días), mediana (RIC) 4.5 (1.4)
Uso de ventilación mecánica 30 (16.7%)
Días de ventilación mecánica, mediana (RIC) 1 (6)
Uso de vasopresor 38 (20.9%)
Control procedimental del sangrado 101 (55.49%)
Realización de estudio endoscópico del sangrado 50 (27.5%)
Control quirúrgico del sangrado 39 (21.4%)
Embolización 12 (6.6%)
Administración de terapia transfusional 157 (86.3%)
Unidades de glóbulos rojos, mediana (RIC) 2 (1)
Unidades de plaquetas, mediana (RIC) 0 (0)
Unidades de plasma fresco, media (DE) 0.8 (2.1)
Unidades de crioprecipitado, mediana (RIC) 0 (0)
Transfusión masiva 17 (9.4%)
Uso de líquidos endovenosos (ml) para reanimación
Si 138 (75.8%)
No 22 (12.1%)
Sin datos 22 (12.1%)
Líquidos endovenosos para reanimación, mediana (RIC) 1000 (750)
Uso de ácido tranexámico 60 (33.0%)
Reversión anticoagulación
Vitamina K 5 (2.7%)
Plasma fresco congelado 3 (1.6%)
Complejo protrombínico 5 (2.7%)
Otro 1 (0.5%)
Ninguna 168 (92.3%)
Tabla 3. Características de atención de los pacientes con CHONT. (UCI: Unidad de
cuidados intensivos), (UCE: Unidad de cuidados especiales)
DISCUSIÓN
Este estudio muestra las características sociodemográficas, clínicas, etiológicas, y de
atención de la población con CHONT en tres SUH del Valle de Aburrá.
Como hallazgo principal se encontró una incidencia de CHONT del 9.8%. Arendt y colsl (13)
encontraron que el CHONT representó el 6% de las etiologías del choque de los pacientes
que ingresaban a los SUH de un centro hospitalario de alta complejidad en Australia,
incluyendo aquellos con PAS ≤ 90 mmHg, PAM ≤65 mmHg o lactato ≥ 4 mmol/L. Por su
parte, los hallazgos de Bloom y cols (6); fueron que el choque hipovolémico no traumático
representó el 11.5% de las causas de choque, definido por PAS ≤ 90 mmHg o necesidad
de adrenalina, que requerían atención en servicios de atención extrahospitalarios para
posteriormente ser transportados a diferentes SUH.
El estudio actual muestra que el CHONT fue más frecuente en ancianos y
predominantemente de estrato socioeconómico medio-bajo. Este hallazgo es similar al de
Bloom y cols (6) en el que se evidenció que, en la población australiana con choque de
origen no traumático atendida por Servicios de Emergencias Médicas, donde la media de
edad fue 65.3 años y el estrato socioeconómico fue similar. En este mismo estudio, la edad
aumentada tiene incremento de un 4% del riesgo instantáneo de mortalidad, a un menor
estrato socioeconómico fue más frecuente el CHONT y a mayor estrato socioeconómico
hay un incremento de un 3% del riesgo instantáneo de supervivencia. Además, existen otros
factores de riesgo de mortalidad como son la historia de accidente cerebrovascular,
enfermedad renal crónica y necesidad de intubación orotraqueal; siendo estos dos últimos
frecuentes en nuestro estudio.
La mortalidad encontrada en la población del estudio actual es mayor a la reportada por
otras investigaciones, al igual que la necesidad de vasopresor, ingreso y estancia
hospitalaria en UCE/UCI. Por ejemplo, en el estudio de Bloom y cols (6) en los hallazgos
relacionados hubo una mortalidad a 30 días del 28.6%, necesidad vasopresor en el 7.8%,
ingreso a UCE/ UCI el 17.5% y tiempo estancia en UCE/UCI de una mediana de 2.5 días;
lo cual podría ser explicado por la población de nuestro estudio, ya que presenta mayores
comorbilidades respecto a dicho estudio, siendo una de las mayores diferencias en la
frecuencia de falla cardiaca que se presentó en el 8.4% comparado con el 20.4% de nuestro
estudio.
Para el reconocimiento del choque en los SUH, algunos estudios (4,6,13) identificaron a los
pacientes con choque únicamente basados en la presencia de hipotensión arterial o
hiperlactatemia. Sin embargo, cuando no existen los criterios anteriores, se puede
reconocer al paciente con choque por la presencia de hallazgos clínicos de hipoperfusión
tisular (piel fría, llenado capilar lento, pulsos arterial periféricos débiles o ausentes), renal
(oliguria o anuria) o del sistema nervioso central (alteración del nivel de conciencia o
agitación) (1), siendo no buscados o reportados estos signos de hipoperfusión en el 9.3%
de los pacientes de nuestro estudio En el estudio actual la población con hallazgos de
hipoperfusión tisular y normotensión arterial fue del el 9.89%, lo que podría ser una posible
explicación de la frecuencia variable de choque reportada en a la literatura (6,13) dado que
no se captan todos los estadios clínicos del choque.
Al igual que lo reportado en la literatura(2,8), las principales etiologías del CHONT en
nuestro estudio fueron la hemorragia digestiva, el síndrome aórtico agudo y la hemorragia
uterina/anexos. De acuerdo con la etiología del sangrado, la mortalidad y la frecuencia del
choque varía. Según reportes del DANE, en el año 2022 se presentaron 1.129 muertes por
hemorragia gastrointestinal y 1.426 por aneurisma aórtico. De estas cifras, Antioquia aportó
253 por aneurisma aórtico y 194 por hemorragia gastrointestinal (14). En el caso de la
hemorragia gastrointestinal alta, dos estudios realizados en diferentes ciudades de
Colombia en población con hemorragia gastrointestinal alta (9,10), mostraron que la
frecuencia del choque fue del 17.9% al 24.1%, con una mortalidad hospitalaria del 9.5% al
13.1%. Para el caso del sangrado mayor asociado a anticoagulantes se presentó con menor
frecuencia en los paciente con CHONT en el estudio, que lo reportado en el registro SOAR
(15) (Safety of Oral Anticoagulants Registry), que tuvo una incidencia del 19% para
sangrados amenazantes para la vida. Los hallazgos de ambos estudios fueron consistentes
con que la hemorragia gastrointestinal alta es el sitio de sangrado más común que genera
choque hemorrágico en los pacientes anticoagulados. Para el caso de embarazo ectópico
roto (12) se presentó choque en el 11.5% de las pacientes en otro estudio, cifra menor a la
encontrada en nuestro estudio. En pacientes con hemorragia uterina anormal el 11.1%
presentó choque, similar a lo reportado en la literatura (16). Otras causas como la epistaxis,
hemoptisis y neoplasias hematológicas son etiologías que cursan con choque hemorrágico
con menos frecuencia, siendo del 1.9%, 4.95% y el 4.7% (17–19) respectivamente. Esto se
ve confirmado en nuestro estudio al encontrar un único caso de CHONT secundario a
epistaxis en los pacientes. Esto probablemente se deba a una muestra insuficiente de
pacientes con estas patologías dentro del estudio realizado.
Se conoce que los pilares del manejo del choque hemorrágico son la identificación del
choque, el control del sangrado y la reanimación hemostática junto hemocomponentes
(2,8,20,21). La terapia transfusional se indicó en 86.3% de los pacientes, lo que demuestra
que se utilizó una de las estrategias más importantes para el tratamiento de esta patologia.
Si bien un 14.7% de pacientes no fueron transfundidos, no tenemos datos o información
que lo explique. Sin embargo, esto podría estar asociado al no reconocimiento del choque
o el desconocimiento de la necesidad de terapia transfusional. Además, la población con
CHONT que requirió transfusión masiva fue principalmente por síndrome aórtico agudo,
hemorragia gastrointestinal y hemorragia uterina, siendo parecido esto a lo reportado en la
literatura en pacientes con indicación de uso de transfusión masiva fuera del contexto de
trauma (22).
En nuestro estudio, el Ácido Tranexámico se utilizó en una tercera parte de los participantes.
El uso de este medicamento de forma empírica es controvertido y se indica de acuerdo a la
etiología del sangrado. Su nivel de evidencia es bajo en el manejo de la epistaxis y
hemoptisis, nivel de evidencia moderada a favor en la hemorragia uterina anormal y sin
impacto clínico en la hemorragia gastrointestinal superior y la hemorragia del tracto urinario
(23,24). A pesar de que la evidencia no respalda su uso hemorragia gastrointestinal
superior, en nuestro caso la mitad de las indicaciones fue en esta población.
El control procedimental del sangrado fue requerido en el 66.5% de los casos, sugiriendo
la necesidad de recursos de alta complejidad para la atención de estos pacientes. Para
algunas patologías como el síndrome aórtico agudo (25), el embarazo ectópico roto (26) y
algunos casos de hemorragia uterina anormal (27); el pilar del manejo será la intervención
quirúrgica. Por el contrario, la hemorragia digestiva alta dependerá de su etiología (variceal
o no) y de la clasificación anatómica de la lesión. En nuestro estudio, se necesitó la
realización de hemostasia endoscópica en el 30.1% de los pacientes, mayor a la reportada
en otros centros de alta complejidad en Colombia donde fue del 15.5% al 22.1% (9,10).
Esta menor necesidad de hemostasia endoscópica puede verse explicada debido a que la
población incluida en esos estudios eran pacientes con y sin choque hemorrágico.
Por otro lado, evidenciamos un uso conservador de líquidos endovenosos, dado que se
administraron menos de 1000 ml de cristaloides por paciente en la fase de resucitación.
Podemos considerar esto como punto de buena práctica clínica, lo cual podría contribuirla
búsqueda de la disminución de la mortalidad asociada con la reanimación agresiva con
cristaloides, y también con la cual disminución de la morbilidad observada, por lesión renal
aguda, edema pulmonar, síndrome compartimental abdominal y coagulopatía, y aumento
de la estancia hospitalaria (28,29).
El impacto de este estudio se encuentra en resaltar la importancia del CHONT en los SUH,
como una patología con alta morbimortalidad y con variedad importante de etiologías, cada
una con características y abordajes diferentes que requieren de medidas terapéuticas y
procedimentales específicas, que inician desde el primer contacto médico en el SUH.
FORTALEZAS Y LIMITACIONES
Como fortalezas del estudio, en lo revisado en la literatura no se encontró un estudio de
caracterización del choque hemorrágico no traumático en el Valle de Aburrá, que incluyeran
3 hospitales de referencia del área. Además, se incluyó adicionalmente pacientes con
signos clínicos y bioquímicos de hipoperfusión incluso si se presentaban con presión arterial
normal para abarcar una mayor población objeto de estudio. Por su parte, la principal
limitación del artículo es que la recolección de información de los pacientes de forma
retrospectiva es dependiente de la calidad del diligenciamiento de los códigos CIE-10 para
captar los pacientes, lo que podría estar generando un subregistro importante del evento.
CONCLUSIONES
El CHONT es una entidad frecuente en los servicios de urgencias de los 3 hospitales del
estudio en el Valle de Aburrá, siendo la hemorragia gastrointestinal la principal causa,
afectando más frecuentemente a adultos de mayor edad, con más comorbilidades y de
estrato socioeconómico bajo-mediano.
La alta mortalidad y demanda de recursos institucionales, hace necesario que las
instituciones cuenten con la capacidad institucional y personal competente para el manejo
del CHONT y sus distintas etiologías, siendo la reanimación inicial y control del sangrado
estrategias importantes en el manejo del CHONT desde el servicio de urgencias.
Aplicar en la práctica clínica los pilares del manejo del choque hemorrágico como es la
identificación del choque, el uso de ácido tranexámico de acuerdo con la etiología y la
reanimación combinada con la terapia transfusional en los pacientes con CHONT. Se
requiere estudios adicionales para confirmar si las diferencias en la práctica clínica de
nuestro medio se asocian con diferentes desenlaces.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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VARIABLE TOTAL
N (%) 182 (100%)
Edad, media (DE) 60.4 (19.3)
Género
Masculino 95 (52.2%)
Nivel de estudio
Sin estudio 18 (9.9%)
Primaria 44 (24.3%)
Secundaria 39 (21.5%)
Técnica 9 (5%)
Tecnología 5 (2.8%)
Profesional 14 (7.7%)
Sin datos 52 (28.7%)
Régimen EPS
Contributivo 104 (57.1%)
Subsidiado 77 (42.8%)
Sin datos 1 (0.5%)
Estrato socioeconómico
Bajo (1 y 2) 71 (39%)
Medio (3 y 4) 88 (48.3%)
Alto (5 y 6) 23(12.6%)
Procedencia
Rural 37 (20.3%)
Urbana 138 (75.8%)
Sin datos 7 (3.8%)
Comorbilidades
Hipertensión arterial 79 (43.6%)
Diabetes mellitus 32 (17.7%)
Neoplasia sólida 24 (13.3%)
Neoplasia hematológica 6 (3.3%)
Trastorno de la coagulación 1 (0.6%)
Falla cardíaca 37 (20.4%)
Enfermedad renal crónica 28 (15.5%)
Sangrado previo 48 (26.5%)
Tabaquismo 54 (29.8%)
Alcoholismo 30 (16.7%)
Índice de Charlson, mediana (RIC) 3 (5)
Antiagregación 25 (13.8%)
Tipo de antiagregante
ASA 21 (77.8%)
Inhibidores P2Y12 2(7.4%)
Ambos 4 (14.8%)
Anticoagulación 19 (10.4%)
Tipo de anticoagulante
Heparina 3 (15.8%)
Warfarina 12 (63.2%)
AOD 4 (21.1%)
Tipo de AOD
Apixabán 3 (60.0%)
Rivaroxabán 1 (20.0%)
Dabigatrán 1 (20.0%)
AINES 9 (5.0%)
Esteroides 5 (2.8%)
Presión arterial sistólica, mediana (RIC) 85 (13.2)
Presión arterial media, mediana (RIC) 48.5 (16)
Frecuencia cardiaca, media (DE) 96.9 (21.7)
Llenado capilar
≤3 94 (51.6%)
>3 71 (39.0%)
No reportado 17 (9.3%)
Palidez 157 (86.3%)
Alteración del estado de conciencia* 50 (28.1%)
Gases arteriales solicitado 97 (53.3%)
Lactato mmol/L, mediana (RIC) 3.1 (5.4)
Base exceso, mediana (RIC) -6.7 (5.4)
Hemoglobina mg/dl, media (DE) 8.1 (2.7)
Medición de fibrinógeno 27 (14.8%)
Medición de calcio 56 (30.8%)
Aplicación de calcio 7 (3.8%)
Tabla 1. Características sociodemográficas. características clínicas y antecedentes de los
pacientes con CHONT, AOD: anticoagulantes orales directo, AINES: antinflamatorios no
esteroideos.
*Alteración del estado de conciencia definido por una disminución en la escala de coma de
Glasgow