DOLOR TORÁCICO
Por: Juan Manuel Vega Ramírez
Servicio de urgencias – Centro Médico Dalinde
Diagnostico diferencial
Evaluación inicial
Anamnesis
• ALICIA
• Síntomas acompañantes
• Factores de riesgo
Exploración física
ECG (12 derivaciones)
Radiografía de tórax
Laboratorios
• Troponina cardíaca ultrasensible ()
Anamnesis
Angina Disección aortica Pulmonar Digestivo
A Súbito y progresivo Súbito y fulminante Súbito Postprandial
Retroesternal e Unilateral Retroesternal o
L Precordial/Retroesternal
interescapular (Costal/Axilar) epigástrico
I Variable (Subjetivo) 10/10 (Peor dolor de mi vida) Variable (Subjetivo) Moderada o variable
Opresivo, indigestión o
C Desgarrador o lacerante Punzante Urente o indigestión
hinchazón
Hombros, brazos, cuello o Espalda o al revés, Hombro o dorso
I Transfictivo
mandíbula Transfictivo o cuello ipsilateral
↑ Supino, comidas
↑ Ejercicio físico o estrés ↑ Inspiración, tos o
A ↑ Hipertensión irritantes o copiosas
emocional , ↓ Reposo movimientos
↓ IBP’s o bipedestación
Disnea, palpitaciones,
sudoración, mareos, presíncope
o síncope, epigastralgia o pirosis
Disfagia, disnea, hemoptisis, Hemoptisis, disnea, Nauseas y vómitos,
no postprandial, náuseas o
Otros parestesias, disfonía, oliguria, depende de la etiología depende de la etiología
vómitos, singulto (hipo),
sincope o EVC. pulmonar digestiva.
cansancio súbito, dolor de
hombros, empuñamiento de
manos bilateral.
• (*) En mujeres: Mayor frecuencia de síntomas asociados (≥3) que en hombres y no subestimar un SICA
• (*)> 75 años: Considerar SICA en presencia de disnea, sincope, delirium, dolor abdominal o caídas inexplicables
Anamnesis
Exploración física
Electrocardiograma
Electrocardiograma
IAM con BRI o marcapasos
Modificación del tercer criterio
Diagnostico: ≥ 3 puntos
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Neumotórax a tensión
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Neumotórax a tensión
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Neumotórax a tensión
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Disección aortica
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Disección aortica
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Neumotórax
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Neumotórax
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Neumomediastino Neumomediastino
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Fracturas costales
Troponinas Cardiacas
• Son proteínas que se encuentran en el músculo cardiaco
• Sus elevaciones indican lesión miocárdica
• Las mas recomendadas son las de alta sensibilidad
• Permite protocolos de exclusión rápida
• Valor Predictivo Negativo (VPN) altísimo (>99%)
• Ayudan a descartar lesión miocárdica
• No toda elevación sugiere infarto:
• IAM 1 (Origen aterotrombótico)
• IAM2 (Reducción del aporte miocárdico de oxígeno)
• Lesión miocárdica Aguda o crónica (Miocarditis, contusión miocárdica o
desfibrilación)
• No siempre se elevan por causas cardiacas
• Hay que interpretarla de manera correcta si es que estas salen
normales o limítrofes (Rule out o Rule in)
Troponinas cardiacas
Troponinas cardiacas
Troponinas Cardiacas
Tiempo tras inicio del
Fase Implicación Clínica
dolor
Con Alta Sensibilidad puede
Inicio de elevación 2-3 horas detectarse incluso a la 1ª
hora.
Momento de mayor
Pico máximo 12-28 horas concentración en sangre tras
la lesión.
Útil para diagnóstico tardío,
Persistencia (TnI) 7 - 10 días pero no para re-infarto
temprano.
Permanece elevada más
Persistencia (TnT) 10 - 14 días tiempo que la Troponina I.
Interpretación
Evaluación inicial
Posible SCA
¿Se conoce con enfermedad
coronaria?:
Tomar decisiones en función
de la respuesta
Vías de decisión clínica
Escalas que predicen la probabilidad de sufrir un SCA o Eventos Cardiovasculares
Adversos Mayores (ECAM) a los 30 días
Escalas de decisión clínica
Riesgo Intermedio SIN enfermedad coronaria conocida
Clic para agregar
subtítulo Hallazgos intermedios en CCTA:
• CAD-RADS 3 o 4
• Estenosis de 40-90% en
segmentos proximales/medios
¿?
CAD-RADS
CAD-RADS
Prueba diagnostica
correcta
CCTA vs pruebas de stress
TAC Coronario Prueba de Estrés
Disponibilidad y experiencia Disponibilidad y experiencia
Contraindicaciones a TAC Coronario:
• Alergia a contraste
Contraindicaciones a pruebas de
• Insuficiencia renal
estrés disponibles
• Arritmias
• Contraindicación a BB/Nitroglicerina
Anatomía coronaria anómala Enfermedad coronaria obstructiva
Necesidad de evaluar aorta y arterias Sospecha de cicatriz miocárdica o de
pulmonares disfunción microvascular
Prueba de estrés inconclusa:
• Reciente (<1 año) prueba de TAC Coronario inconcluso
estrés con hallazgos leves
Edad menor a 65 años Edad mayor a 65 años
Contraindicaciones de
pruebas de estrés
Riesgo Intermedio CON CAD
conocida
Empeoramiento de los
síntomas o nuevo cuadro
Criterios de reperfusión
• Criterios de reperfusión exitosa después de terapia fibrinolítica
• Los marcadores clínicos y electrocardiográficos que sugieren
reperfusión exitosa incluyen:
• Electrocardiográficos (evaluados 60-90 minutos después del inicio de
la terapia):
• • Resolución del segmento ST: Reducción ≥50% de la elevación del ST
(medida en las derivaciones con elevación máxima). Una reducción
≥70% se asocia con los mejores resultados clínicos
• • Para infartos anteriores: resolución <50% del ST en derivaciones
anteriores
• • Para infartos inferiores: resolución <70% del ST en derivaciones
inferiores
• • Inversión de onda T: Inversión temprana de la onda T dentro de las
primeras 4 horas es un signo altamente específico de reperfusión
• •Ritmo idioventricular acelerado: Frecuencia de 60-120
latidos/minuto, altamente específico pero no sensible
Criterios de reperfusión
Complicaciones mas comunes