PERITONITIS
La peritonitis es toda inflamación de la serosa peritoneal,
independientemente de la causa que la provoque. Es una urgencia
quirúrgica frecuente que a pesar de los avances médicos, mantiene una alta
morbimortalidad. De no mediar un tratamiento adecuado, los pacientes
evolucionan rápidamente hacia la sepsis.
Clasificación de la Peritonitis.
La patología se clasifica según diversos criterios diagnósticos y evolutivos.
Según su origen (Patogenia):
• Peritonitis primaria (espontánea): Infección difusa del peritoneo
sin perforación del tracto gastrointestinal (generalmente
monomicrobiana). A menudo asociada a pacientes con ascitis por
cirrosis, hepatitis crónica o diálisis peritoneal. También se denomina
peritonitis bacteriana espontánea y ocurre casi exclusivamente en los
pacientes con una cirrosis hepática avanzada, en especial de origen
alcohólico, acompañada de hipertensión portal y ascitis. Suele haber
un grave compromiso de la función depuradora hepática y existe
también translocación bacteriana desde la luz intestinal. Estas
peritonitis a diferencia de las secundarias su tratamiento es
exclusivamente médico.
• Peritonitis Secundaria (quirúrgica): La forma más común,
(representa hasta el 80% de los casos). Resulta de la pérdida de
integridad del tracto gastrointestinal o de un foco visceral abdominal
ocurre por perforación, inflamación o gangrena de un órgano (ej.
apendicitis, úlcera perforada, diverticulitis). La peritonitis secundaria
se produce cuando el espacio peritoneal normalmente estéril se
infecta por microorganismos a partir de los órganos intraperitoneales
comprometidos, sea por contiguidad o como consecuencia de su
apertura o perforación hacia la cavidad peritoneal (suele ser
polimicrobiana) y constituye situaciones clínicas graves con
empeoramiento progresivo de no mediar una intervención quirúrgica.
• Peritonitis Terciaria: Infección persistente o recurrente que
aparece más de 48 horas después de un tratamiento quirúrgico
aparentemente exitoso de una peritonitis secundaria. Es común en
pacientes críticos o inmunocomprometidos y suele asociarse a
bacterias multirresistentes.
Según su extensión:
• Localizada o focalizada: Limitada a un espacio determinado del
peritoneo, frecuentemente formando abscesos.
• Generalizada o difusa: Se extiende por toda la cavidad peritoneal
(ocupando 2 o más cuadrantes), lo cual representa un cuadro de gran
gravedad.
Según el agente causal:
• Séptica (Infecciosa): Presencia de microorganismos como bacterias
o hongos.
• Aséptica (Química): Irritación provocada por sustancias no
bacterianas como sangre, bilis, orina, jugo gástrico o preparaciones
químicas terapéuticas sin infección inicial.
• Mixtas: Comienzan por causas químicas y se infectan
secundariamente.
Según evolución en el tiempo:
• Aguda: de comienzo brusco y evolución rápida.
• Crónica: evolución insidiosa como en la peritonitis tuberculosa.
Etiología: Patologías más frecuentes relacionadas con peritonitis aguda
secundaria.
• Apendicitis aguda.
• Colopatía diverticular.
• Colecistitis aguda.
• Estrangulación o isquemia intestinal.
• Rotura de abscesos intraabdominales.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Úlcera gastroduodenal perforada.
• Perforaciones traumáticas o postoperatorias (falla de sutura).
Manifestaciones Clínicas.
En el examen físico hay hallazgos de índole general, que dependen del
proceso infeccioso en sí, y signos locales a nivel abdominal.
• Síntomas locales: El dolor abdominal es el síntoma principal. Puede
irrumpir súbitamente (típico de perforación de víscera hueca) pero es
más común la evolución en "dos tiempos": primero localizado y luego
exacerbado y difundido a todo el abdomen. Se asocia a vómitos,
detención del tránsito intestinal (íleo) y necesidad de reposo absoluto,
ya que el movimiento aumenta el dolor.
En el EXAMEN FÍSICO la condición general del paciente variara de
acuerdo al tiempo de instalada la peritonitis. Entre los primeros
hallazgos se destacan la facies pálida y dolorosa, el paciente está
inmovil, con respiración superficial y es habitual la fiebre, taquicardia y
polipnea como manifestaciones de respuesta inflamatoria sistémica así
mismo cifra elevada de leucocitos, elevación de proteína C reactiva y los
signos de deshidratación e hipotensión reveladores de la repercusión
hemodinámica que genera inicialmente la infección y el dolor.
• Inspección: el abdomen puede encontrarse distendido, en
ocasiones plano y no acompaña los movimientos respiratorios.
• Palpación: doloroso a la palpación de forma localizada o
generalizada. El dolor aumenta con la compresión y genera
defensa abdominal pero se exacerba con gran intensidad en la
descompresión. Este es un signo de valor como expresión del
compromiso de la serosa peritoneal y su generalización
siempre expresa gravedad y alerta sobre la inminente
necesidad de una cirugia.
• Signos Físicos: que mejor argumentan el diagnóstico de
peritonitis en el paciente con dolor abdominal son la rigidez o
contractura involuntaria de la pared abdominal, la prueba de la
tos positiva (dolor abdominal al toser) y el dolor a la
descompresión (signo de Blumberg) que indica irritación
peritoneal, si bien se le ha considerado de gran valor
semiológico, es visto a veces como una maniobra cruel que no
agrega más datos a los descubiertos por la palpación
convencional.
• Percusión y auscultación: la percusión además de ocasionar
dolor, revela en general timpanismo. Esto se debe al íleo
paralítico que se instala al evolucionar el cuadro reflejo a causa
de la inflamación de la serosa adyacente. El otro dato que
obedece a la misma razón es el silencio abdominal en la
auscultación (ausencia de ruidos hidroaéreos).
• Otros: deterioro de la función hepática y fallo renal hasta shock
séptico.
Se debe tener presente que estas manifestaciones clínicas pueden estar
disminuidas en los casos de peritonitis espontánea, en pacientes de edad
avanzada y en aquellos que padecen inmunosupresión por enfermedades o
tratamientos que la provoquen. En tal situación, el dolor suele ser escaso, la
actividad intestinal se mantiene (presencia de ruidos hidroaéreos) y los
signos clásicos de irritación peritoneal pueden hallarse atenuados.
En el adulto mayor con peritonitis los sintomas tipicos pueden ser tardíos e
inespecificos. Suele presentarse como deterioro del estado general, cuadro
confusional o caídas. En el examen físico el
dolor a la descompresión abdominal considerado clave para el diagnóstico
de irritación peritoneal está ausente en muchos pacientes y el signo de
mayor confianza es la contractura involuntaria de la pared abdominal.
Evaluación de la Gravedad y Sepsis
La clasificación de la gravedad clínica de los pacientes con PA se basa en la
sepsis. Pudiendo clasificar la PA como: (1) sin sepsis, (2) con sepsis y (3) con
shock séptico.
• Sepsis: Disfunción orgánica por una respuesta desregulada a la
infección, evaluada con La Evaluación Secuencial de la Falla de Organos
(SOFA por su siglas en inglés) relacionada con la sepsis. Su score va de
2 puntos indicando riesgo a 24 puntos máximo; la mortalidad aumenta
progresivamente de un 10% a más de 80% con 15 puntos o mas.
• qSOFA (Quick SOFA): Herramienta rápida que sospecha sepsis si el
paciente presenta al menos 2 de estos criterios:
-frecuencia respiratoria ≥ 22/min
-alteración del sensorio
-presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg.
• Shock Séptico: Se identifica mediante la necesidad de vasopresores
para mantener una presión arterial media ≥ 65 mmHg y lactato sérico >
2 mmol/l pese a la reanimación con volumen.
Estudios Complementarios
Laboratorio
Los estudios de laboratorio están destinados a la valoración del estado
general del paciente y evaluar la disfunción orgánica que nos haga plantear
el diagnóstico de sepsis. Incluye:
• hemograma
• gasometría arterial
• parámetros de función renal (creatinina, urea)
• enzimograma hepático
• ionograma
• crasis completa y funcional
Imagenología
Si bien el diagnóstico de peritonitis aguda es clínico cuando es de interés
establecer su etiologia, puede recurrirse a estudios imagenológicos.
• Radiografía de tórax/abdomen (de pie): Confirmará el ileo por la
presencia de niveles hidroaéreos y revelará la existencia o no de
neumoperitoneo (signo inequívoco de perforación de una víscera hueca).
• Ecografía abdominal: Es de elección cuando se sospecha una afectación
de la vía biliar, aórtica, ginecológica, o en las pacientes embarazadas;
también debe realizarse cuando se sospecha una peritonitis bacteriana
espontánea para confirmar la presencia de ascitis.
• Tomografía Computada (TC): Alta sensibilidad (90-100%) para detectar
neumoperitoneo y diagnosticar la causa exacta (apendicitis, diverticulitis,
etc).
• Resonancia magnética: tiene similar utilidad diagnóstica que la
tomografia, pero mayor costo; es de gran utilidad en las pacientes
embarazadas en quienes la ecografía no logra identificar el origen del cuadro
peritoneal.
• Videolaparoscopia: Es el método de mayor sensibilidad dado que permite
observar la cavidad peritoneal pero implica un procedimiento anestésico-
quirúrgico cuya indicación es
definida por el equipo quirúrgico a cargo del paciente.
• Paracentesis: Procedimiento de elección para diagnosticar peritonitis
bacteriana espontánea en pacientes con ascitis. Se confirma si el recuento de
polimorfonucleares es > 250/mm³. En la peritonitis secundaria la
paracentesis casi nunca es necesaria.
Diagnóstico
El diagnóstico de PA es clínico, no existiendo ningún método diagnóstico tan
eficaz como el correcto interrogatorio y examen fisico del paciente. La
detección temprana y el tratamiento son esenciales para minimizar las
complicaciones en estos pacientes.
Diagnóstico diferencial
Existen cuadros de origen abdominal y torácico que pueden confundirse
con una peritonitis aguda. La pancreatitis aguda, la oclusión de colon con asa
cerrada, el infarto intestino-mesentérico son algunos cuadros que pueden
prestarse a confusión más allá de la eventual evolución de alguno de ellos a
una peritonitis. También algunas complicaciones cardiovasculares pueden
simular un cuadro peritoneal.
Tratamiento
El tratamiento de una peritonitis aguda tiene como objetivos:
• Mejorar las condiciones generales del paciente en el menor tiempo
posible mediante una adecuada reanimación: basada en reposición
hidroelectrolítica inmediata con suero fisiológico intravenoso para
mantener el volumen intravascular y el uso de vasopresores
(norepinefrina, dopamina, adrenalina) en caso de shock séptico.
• Aplicar antibioticoterapia empírica: Debe iniciarse precozmente
según el foco sospechado y severidad del cuadro séptico.
• Control eficaz del foco infeccioso: Mediante intervención quirúrgica
temprana para eliminar la causa de la infección.
Pronóstico
El pronóstico depende de la causa de la peritonitis, la rapidez del
diagnóstico, la edad del paciente, su estado inmunológico y la efectividad del
tratamiento quirúrgico y médico. Los únicos factores de riesgo modificables
para la mortalidad son el control inadecuado del foco infeccioso y un plan
antibiótico incorrecto. La presencia de sepsis o shock séptico empeora
significativamente los resultados.