UNIVERSIDAD AUTÓNOMA BENITO
JUÁREZ DE OAXACA.
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA.
HISTORIA CLÍNICA GENERAL
PACIENTE: VERONICA RAMOS
SANCHEZ.
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE
CIRUJANO DENTISTA
PRESENTA:
PAOLA ALEJANDRA VERA MORALES
OAXACA DE JUÁREZ, OAX;
SEPTIEMBRE DEL 2023.
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA BENITO JUÁREZ DE
OAXACA.
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA.
HISTORIA CLÍNICA GENERAL.
FICHA DE INDENTIFICACIÓN.
Nombre del paciente: Verónica Ramos Sánchez.
Edad: 23 años.
Sexo: Femenino.
Estado civil: Soltera.
Domicilio: Niño artillero #108 col. Santa Anita.
Número de teléfono: 9511702060.
Religión: católica.
Ocupación: Mesera.
Lugar de trabajo: cenaduría.
Lugar de nacimiento: Oaxaca de Juárez.
Lugar de residencia: Santa cruz Xoxocotlán.
Afiliación de salud: Ninguno.
Tipo de sangre: ORH+
Médico particular: Ninguno.
Escolaridad: Secundaria terminada.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuelos maternos: fallecidos por causas naturales.
Abuelos paternos: fallecidos por causas naturales.
Padre: refiere no conocerlo.
Madre: viva, sin enfermedades crónico degenerativas.
Hermanos: vivos, desconoce datos patológicos.
Tía materna: viva. padece Diabetes Mellitus tipo 2.
Tía paterna: viva. padece hipertensión arterial.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Alimentación: el paciente refiere tener dieta mixta y alta en carbohidratos y
grasas. Realiza 3 comidas al día en porciones moderadas, consumo diario de
carnes rojas, café, pan, tortillas y frijoles. toma agua purificada de garrafón,
aproximadamente 4 vasos de agua al día.
Casa habitación: casa prestada con techo de concreto, piso de cemento. Cuenta
con dos cuartos ventilados, uno se ocupa como dormitorio y en el segundo cuarto
se encuentra la sala, comedor y cocina. Cuenta con todos los servicios básicos
(agua potable, drenaje y luz) en ella viven 2 personas adultas y un recién nacido.
Calles pavimentadas con alumbrado público eficiente. Refiere no tener ningún tipo
de mascotas.
Patio amplio.
Toxicomanías: refiere ingerir de 3 a 4 copas de bebidas alcohólicas
ocasionalmente.
Niega fumar e ingerir alguna otra sustacia que cause dependencia dañina para la
salud.
Higiene general: refiere bañarse diario una vez al día; con uso de shampoo,
jabón y estropajo propio. Cambio de ropa interior y ropa de vestir diaria. Lavado de
manos antes y despues de cada comida.
Higiene bucal: refiere cepillarse los dientes 2 veces al día, por la mañana y en la
noche. con uso de cepillo y pasta dental.
Refiere cambiar de cepillo hasta que las cerdas esten abiertas.
Sin uso de hilo y enjuague bucal.
Asiste al odontólogo solo si presenta dolor.
Ocupación anterior: aseo de casas.
Actividades sociales: refiere salir a caminar en sus días libres.
Deportes: refiere haber practicado basquetbol por 3 años, suspendiéndolo el año
pasado por motivo de su embarazo.
Grupo y tipo de sangre: ORH+
Biomasa: refiere cocinar con anafre y carbón desde hace un año, teniendo este, a
fuera de la casa y en lugar ventilado.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
La paciente refiere haber padecido enfemedades exantemáticas propias de la
infancia sin complicación alguna.
Refiere no haber tenido algún padecimineto patológico en el último año.
Cuenta con todo su esquema de vacunación completo.
Niega transfusiones sanguíneas e intervenciones quirúrgicas.
Refiere ser madre primeriza con parto natural.
Niega alergias a algún medicamento o sustancia.
ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS
Número de embarazos: 2
Partos: 1
Abortos: 1
La paciente refiere haber estado embarazada a los 18 años de edad, pero debido
a un golpe en la cadera resultado de un accidente, tuvo un aborto, del cual llevaba
dos meses de gestación, acudiendo al médico, el cual le realizó un ultrasonido
endovaginal y posterior le recetó unas pastillas para terminar de expulsar al feto,
transcurriendo todo esto, sin complicaciones.
Cesáreas: negado
Embarazo actual: negado
Niega uso de algun metodo de planificacion familiar.
Motivo de consulta: refiere acudir a consulta por que le duelen los dientes, más
el diete de arriba que tiene negro, cuando toma cosas frías y que le sale sangre
cuando se cepilla los dientes.
Refiere no haber tomado algún analgésico.
PADECIMIENTO ACTUAL: A la exploracion intraoral, se observa periodontitis,
localizada, estadio 1, grado A.
Restos radiculares de los O.D #16 y #36
Pulpitis reversible sintomática en el O.D #23
Procesos carioso de los O.D #18, #17, #21, #27, #28, #38, #35, #34, #46, #47 y
#48
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Aparato digestivo: Presenta xerostomía al realizar actividades físicas. Niega
disfagia, odinofagia , regurgitaciones y rectoragía
Niega halitosis.
Refiere haber padecido estreñimiento y constipación durante el embarazo.
Actualmente evacua de forma normal y regular.
Aparato respiratorio: la paciente niega disnea, dolor torácico. así mismo, niega
rinorrea, tos con expectoracion, disfonía y epistaxis. no menciona datos relevantes
del aparato respiratorio que deba conocerse.
Aparato circulatorio: niega disnea por esfuerzo. La paciente refiere haber sido
diagnosticada con hipertensión arterial hace aproximadamente dos años, tomando
así, una pastilla de losartan por las mañanas por dos semanas, refiriendo que
actualmente se encuentra estable sin tomar medicamento alguno.
no refiere dolor precordial ni datos de edema en extremidades inferiores.
Niega sincope
Sistema genitourinario: la paciente no refiere poliuria. No presenta disuria,
hematuria durante las micciones.
Niega incontinencia urinaria.
refiere haber padecido infección del tracto urinario durante el embarazo.
Sistema nervioso: la paciente refiere cefaleas en ocaciones en las que se
encuentra bajo estrés emocional, cediendo con algún analgésico que tenga a su
alcance.
No presenta parálisis, parestecias, movimentos anormales como temblores o tics,
no refiere alteraciones en la marcha, vértigo ni mareos. sin datos de letargo. niega
convulsiones
Sistema locomotor: a la inspección se observa marcha normal. Niega atralgia.
Refiere lumbalgia. Al interrogatorio no mencionó algún otro dato relevante sobre
este sistema.
Sistema tegumentario: la paciente niega presentar prurito, cambios de
coloración, diaforesis y edema.
Sistema endocrino: no refiere polidipsia ni polifagia. no presenta dolor ni nódulos
ganglionares palpables. Facies normales.
Síntomas generales: no refiere aumento de temperatura reciente, escalofrios ni
diaforesis. Niega astenia y adinamia
Terapéutica empleada: el paciente no refiere
EXPLORACIÓN FÍSICA.
SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS:
Tensión arterial: 95/90 mmhg.
Frecuencia cardiaca: 70 lpm.
Frecuencia respiratoria: 18 x
Temperatura: 36.2 ºC
Peso:50.800 kg.
Talla: 1.50 mts.
Imc: 22.2
INSPECCIÓN GENERAL.
Paciente femenina de edad aparente a la cronológica, de constitución normolíneo.
bien orientada en tiempo, lugar y espacio. tranquila y cooperadora al interrogatorio
y exploración. No muestra signos de hiperactividad o apatia. sin movimienos
anormales.
Integridad anatómica
Exploración de cara, cabeza y cuello.
cabeza: a la exploración se observa tamaño normal y simetrica. sin exostosis.
movimientos de flexión, extensión y rotación adecuados.
cráneo: mesocefálico.
perfil: convexo. Retrognato.
piel: presenta xerosis cutánea. no se observa enrojecida, pálida ni cianótica
sin hallazgos al palpar cadenas ganglionares cervicales.
EXPLORACIÓN DE LA CARA
cara en forma ovalada; tes morena con base rígida hacia delante. a la palpación
se encuentran músculos faciales con buen tono muscular. sin presencia de tics.
movimientosde expresion facial adecuados. se encuentra una cicatriz del lado
izquierdo de la frente; y un lunar en la base de la nariz, con pliegues cutáneos
simétricos.
ojos: simétricos sin pigmentaciones o cambios de color.
sin alteraciones de movimientos, color café oscuros, pupila circular con buenos
reflejos. párpados íntegros con abundantes pestañas. sin presencia de
estrabismo. con buena agudeza visual.
nariz: mediana, sin desviaciones aparentes a la palpación, no presenta dolor en la
zona. ambas fosas nasales permeables, base de la nariz ancha, orificios nasales
simétricos. mucosa nasal sin irritación o resequedad. funciones respiratorias y
olfatorias normales.
oídos: pabellones auriculares bien insertados, sin deformaciones. simétricos, se
observan cicatrices de ahujeros para aretes en ambos lóbulos. no se observa
lesiones dermicas. con buena audición de ambos lados.
se presenta deviación hacia la derecha a la apertura máxima, sin presencia de
chasquidos ni crepitaciones a la auscultación
sin dificultad ni dolor a la apertura, cierre y movimientos de lateralidad.
músculos masticatorios no presentan contracciones.
labios: a la inspección se observan labios en reposo con competencia labial, color
y tamaño según la raza (mestiza). sin asimetrías, sin pérdida de continuidad,
presentan queilitis. presencia de filtrum. arco de cupido bien formado. surco
mentolabial prominente. borde del bermellon superior grueso y pequeño en
relacion horizontal. bodel del bermellón inferior ligeramente más delgado que el
superior. la funcionalidad de ambos labios es óptima, sin malformaciones
congénitas. a la inspección el revestimiento interno de color rosa, textura
[Link] observa deshidratación. es notoria la linea de Klein.
mucosa yugal: de coloración rosa, brillante, bien humectada, de aspecto liso.
en su porcion anterior encontramos un color uniforme sin aumento de volumen o
presencia de úlceras.
En su porcion posterior encontramos las salidas de los conductos de Stenon, bien
delimitadas y funcionlaes.
presencia de línea alba en mucosa yugal del carrillo derecho.
encÍa: presencia de encía margibal en filo de cuchillo. presencia de sangrado en
algunas zonas. Coloración roja. encía adherida con presencia de tártaro dental en
zona de órganos dentales anteriores inferiores., encía adherida queratinizada. con
textura de cáscara de naranja sin alteraciones de la misma.
lengua: geográfica. tamaño y bordes normales sin alteraciones en movimientos de
lateralidad con limitación de movimientos hacia atrás
la zona dorsal presenta papilas gustativas (fungiformes, filiformes, foliadas y
caliciformes.)
color rosa pálidos.
frenillo lingual corto.
piso de boca: color rosa brillante, de consistencia lisa, conductos linguales de
wharton sin enrojecimenito ni aumento de volumen. sin presencia de torus.
paladar duro: coloración rosa pálido. presencia de rugas palatinas, rafe medio y
papila incisiva bien delimitadas, no se encuentran aumentos de volumen o
hundimientos.
sin perdida de la continuidad a la palpacion.
paladar blando: mucosa delgada y libre, color rosa. reflejo nauseoso con buena
respuesta.
buena humectacion y secrecion de las gransulas salivales menores.
Istmo de las fauces: de color rosa, sin inflamacion. arcos palatoglosos estrechos,
con movilidad aceptable. no se encuentran úlceras ni cambios de coloracion.
Úvula: se encuentra de forma redondeada, de pequeño tamaño. movilidad
aceptable. no presenta alguna alteracion.
amígdalas: a la inspección se observan de color rojizo, forma ovoide. sin signos
de dolor.
no presenta supuracion ni halitsis.
faringe: forma y color característico a lo normal. no presenta ningun tipo de
alteracion patologica
EXPLORACIÓN DEL CUELLO.
sin alteraciones en volumen. no son visibles cicatrices. sin contracturas
musculares al ejercer movimientos de lateralidad. sin adenopatias, en zona
submentoniana, submandibular y occipital. a la palpacion de la glándula tiroides no
presenta alteraciones.
correta palpación de la tráquea sin desviaciones aparentes.
Índice de O´leary actual: 45.2%
ORTOPOANTOMOGRAFIA
A la interpretacion radiográfica se observan los senos maxilares bien delimitados,
radiolúciodos con halo radiopaco, localizados en borde lateral de cornetes, sin
alteraciones en ambas estructuras.
Tabique nasal sin alteraciones de desviación o fractura.
presencia de arcos cigomáticos con zona radiopaca
se observa un canino retenido en posición horizontal sobre los ápices de los
organos dentarios #12, #14 y #15.
se observa un resto radicular, correspondiente al o.d #16
asi como fractura coronal del o.d #23 con zonas radiolucidas debido al
ensanchamiento del ligamento periodontal
eminencia articular bien delimitada.
en zona mandibular se observa el condilo articular de forma ovoidal, habiendo una
discrepancia de longitud entre ambos. cuerpo y rama de la mandíbula ascendente
de manera antero posterior.
se observa el canal mandibular radiolúcido.
de manera radiolucida se observa la línea milohioidea
con zonas radiopacas a nivel de premolares se observan los forámenes
mentonianos.
se observa a nivel apical de los o.d #32 y #34 pequeños circulos radiopacos,
pudiendo pensarse, en torus palatinos.
no se aprecia el hueso hioides
presencia de resto radicular correspondiente al o.d #36 con zona radiolúcida.
DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO
A la exploración clínica y radiográfica se observan restos radiculares de los o.d
#26 y #36.
o.d #13 retenido
A la exploración se observan bolsas periodontales en o.d #12, #25, #28, #38 y
#48. lo cual se diagnostica como periodontitis localizada, estadio 1, grado A
presencia de placa con indice de O’leary en un 45.2%
presencia de tártaro dental en caras linguales de los órganos dentario anterio-
inferiores.
presencia de procesos carioso en los o.d #18, #17, #21, #27, #28, #38, #35, #34,
#46, #47, #48
fractura coronal en o.d #23 con presencia de proceso carioso.
pronóstico: favorable para la vida y funcion del paciente
PLAN DE TRATAMIENTO.
PERIODONCIA:
1.- Eliminacion de tartaro dental suoragingival con ayuda de scaler.
2.- pulido dental de todos los O.D presentes.
3.- raspado y alisado radicular de los o.d #12, #22, #25, #28, #38 y #48, con ayuda
de curetas Gracey.
OPERATORIA:
Anestesia local.
Aislamiento absoluto del O.D a tratar
Selección de material de obturacion.
Confeccion de la cavidad.
Acondicionamiento de la cavidad.
Obturacion de las cavidades.
1.- eliminacion del proceso carioso de los O.D.17, 18, 11, 26, 27, 28. 46.
2.- Remineralización de los O. D38, 43 y 48.
CIRUGIA:
1.- Exodoncia de los restos radiculares correspondinetes a los O.D 16 y 36.
2.- remocion quirurgica del O.D 13 retenido.
TIEMPOS QUIRURGICOS
1.- Asepsia y antisepsia.
2.- anestesia topica.
3.- anestesia local con tecnica de ASP para el OD. 16
anestesia local con tecnica de ASP Y NASOPALATINA para el OD 13.
anestesia local trocular con tecnica directa para el OD 36.
4.- sindesmotomia
5.- luxacion con elevadores rectos.
6.- curetaje
7.- lavado con solucion fisiologica.
PRÓTESIS.
Se sugieren 3 opciones PPF, PPR o IMPLANTE DENTAL
Para PPF:
1.-toma de modelos de estudio para encerado de diagnostico y colocacion de
provisionales.
2.-tallado de los O.D 25 Y 27. 35 Y 37.
3.- colocacion de hilo retractor 000 para toma de impresión con silicona por adicion
y colocacion de provisionales.
4.- prueba de metal.
5.- prueba de bizcocho.
6.- cementado de la PPF.
PARA PPR:
1.- Toma de impresión con alginato
2.- diseño de la PPR.
3.- Prueba de esqueleto y dientes en cera.
4.- entrega de la PPR. Dando asi, indicaciones.
“Acepto que todos los datos de este documento son verdaderos y otorgo mi
consentimineto para compartor todo material de la historia clínica, datos
personales, imágenes y cualquier otro tipo de informacion, sea publicado en lo que
el autor considere con fines cientificos y docentes”
Nombre y firma del paciente.
Sustentante: PAOLA ALEJANDRA VERA MORALES.