Dolor agudo
martes, 28 de enero de 2025 7:08 a. m.
Dolor Casos clínicos
Es la experiencia sensorial y emocional que acompaña un daño tisular actual o
potencial descrito en términos de daño. Por el contrario la nocicepción es el Paciente de 30 años
proceso de activación neuronal secundario a la presencia de un estímulo nocivo Factura de femur
Inicia en urgencias manejo multimodal del dolor y usted logra control analgesico con
¿Por qué es importante controlar el dolor? dosis de morfina de 5 mg acumulada
• Aumento FC, resistencia vascular sistémica, catecolaminas
• Riesgo isquemia miocardica ¿Cómo sería el esquema analgésico del opioide para control analgésico, mientras se da
• ACV el manejo quirúrgico definitivo?
• Sangrado
Morfina 5 mg IV cada 4 horas con dosis de rescate de 2,5 mg interdosis en caso de no
• Alteraciones de neurona, sensibilización central y periférica
dolor que no mejore con la analgesia descrita
Entre más dolor tiene el paciente más predisposición habrá de que desarrolle un
Dipirona 1 gr IV cada 6 horas
dolor crónico
ketorolaco 30 mg IM cada 6 horas
Clasificación fibras nerviosas
Las fibras del dolor agudo son las A delta
Las fibras que generan una sensación incomoda son las C, no son mielinizadas
por lo que son más lentas
6 gotas
Transmisión del estímulo doloroso
1. Las principales fibras que transmiten la sensibilidad dolorosa son la A
delta y las fibras C.
2. Entre más gruesa la fibra y más mielinizada la fibra va más rápido
3. Entre más delgada y menos mielinizada va más lento el estímulo.
4. Las fibras delta transmiten el dolor agudo
5. Las fibras C trasmiten un dolor sordo, no se identifica el punto exacto
6. Fibras beta son de presión.
Vía del dolor
1. En el estímulo inicial llega el impulso, se estimulan las fibras A delta y C
2. El impulso que va por la A delta va más rápido
3. Hay 3 neuronas implicadas en el proceso de las fibras A delta
R/ b
a. Neurona ganglionar de la raíz dorsal: manda el impulso al núcleo
propio posterior a la médula espinal, hace sinapsis con él a nivel de
C4 por ejemplo y se va para C5 y C6 (ascendiendo uno o dos
niveles, por eso cuando hay una lesión, la alteración sensitiva va
hasta una o dos niveles por debajo en el lado contralateral), y luego
se da la segunda neurona
b. Segunda neurona: se decusa, pasa al lado contralateral. La
decusación no solo es en el mismo nivel
c. Interneuronas (del tálamo a la corteza): hacen sinapsis con la parte
sensitiva, la parte ipsilateral hace sinapsis con las neuronas
musculares de la musculatura flexora y la parte contralateral hace
sinapsis con las neuronas motoras de la musculatura extensora.
El estímulo llega a todo el tallo (bulbo, puente, mesencéfalo), del
mesencéfalo va al tálamo y de ahí se transmite a la corteza.
4. Fibras C:
a. Tendrá sinapsis con las neuronas de la vía espino reticular
b. Van a ascender por el mismo lugar que pasaron las A delta.
c. La vía reticular está en el bulbo, la médula, puente, mesencéfalo y se
estimulan las neuronas de estos lugares por la fibras C.
d. Una vez pasan las neuronas continua ascendiendo hasta estimular la
corteza frontal y el giro del cíngulo
Vía inhibitoria descendente
A partir de la sustancia gris, donde hay neuronas y síntesis de endorfinas. En
este lugar tienen acción algunos analgésicos. De la sustancia gris llega al bulbo
donde se produce la serotonina
• Serotonina: inhibe sustancia P y glutamato.
Primero se calcula la dosis total del día y esto se reparte cada 4 horas
Cambio de morfina a hidromorfona da menor requerimiento de opioides
• 1.33mg es la dosis de la naloxona por hora, y esta dosis se da por 8-12h
• Infusión: ⅔ partes de la dosis con la que se despertó
Dolor según etiología
1. Nociceptivo: estímulo que se transmite por toda la vía
a. Somático: bien localizado, originado en el sitio de la injuria
b. Visceral: referido, difuso, asociado a respuestas autonómicas
(sudoración, vómito, síncope) y emocionales
2. Neuropático: se produce por una lesión o alteración de la vía nerviosa
(traumas, enfermedades). Lesión directa del nervio
El neuropático es un dolor que quema, corrientazo, muy intenso
Signo que indique que el dolor sea referido: signos de irritación
Dolor según tiempo
1. Dolor agudo: desde 2 semanas hasta 1 mes
2. Dolor subagudo: 1 mes a 6 semanas
3. Dolor crónico: mayor de 3 meses
Dolor según intensidad
Escala FLACC
EVA
En los niños se usan las caritas Wong-Baker
Abordaje
En el paciente que tiene dolor se debe evaluar a los 15 minutos de haber
llegado. El manejo se hace según el nivel de dolor (leve, moderado, grave)
Cuando se repite mucho la dosis del medicamento en un tiempo muy corto
puede hacer un pico de una dosis mayor a la inicial y esto lleva a los efectos
adversos.
Algoritmo:
Dolor leve: generalmente AINEs y/o paracetamol
Dolor moderado: generalmente se le adiciona un opioide débil como codeína o
tramadol
Dolor intenso: desde el inicio se empieza con todo (acetaminofén, AINE y
opioide)
**El tramadol es el opioide más usado en nuestro medio de forma IV
COX están en plaquetas, mucosa y articulaciones, las COX 1 facilitan el
tromboxano A2
Después del daño de la membrana celular se generan fosfolípidos que terminan
su proceso en ácido araquidónico
**Opioide endovenoso: Se demora en actuar
AINES
COX 2 selectivos: la COX inducible que genera vasodilatación, dolor e
inflamación y facilita agregación plaquetaria. NO se usan en ancianos ni
pacientes con edad avanzada ni riesgo C. No se usan más de 5 días. La idea es
controlar el dolor por 7 horas
Retirados del mercado por reacciones dermatológicas
○ Celecoxib:
○ Etoricoxib
La enzima COX 1 va a favorecer la agregación plaquetaria y protección
gástrica
Inicialmente los AINES que se tenían no eran específicos de ninguna COX e
inhiben todas.
La COX 2 favorece la oxidación de los lípidos por lo que podría disminuir el
riesgo CV
AINEs COX no selectivos: Aumenta el riesgo de efectos adversos
gastrointestinales
1.25 mg por gota
1.25x10 = 12.5 mg cada 6 horas
Calculo día = 12.5x4 = 50 mg/día VO
50/3 ( el 3 es para pasar de VO a venoso) =16.6 mg/dia IV
De morfina a hidromorfona se divide por 5
16.6/5=3.32 mg día
3.32/6 ( se divide por 6 para que quede cada 4 horas) = 0.5 mg cada 4 horas IV
Como al pasar a hidromorfona se nos ahorra el 25% de morfina, necesita menos dosis,
entonces le sacamos el 25% a 0.5 mg. hacemos regla de 3 y esto da 0.375 mg de
hidromorfona
El resultado es 0.4 mg de hidromorfona IV cada 4 horas + rescates
Todos juntos dan un mejor control del dolor
Hidrocodona se considera débil, como la codeína
Acetaminofén
Actúa en la vía inhibitoria descendente
Mecanismos de acción
1. Inhibición COX-3 (SNC)
2. 1991 receptores 5 HT en la médula, corteza, hipotálamo, hipocampo
3. Cannabinoides endógenos
Tener en cuenta:
• Hepatotoxicidad (necrosis hepática aguda)
• FDA dosis total NO EXCEDER 4 g/día
• Dosis tóxica 7,5g o 150 mg/kg, 25 gr letal
Dipirona (metamizol)
• Mecanismo similar del acetaminofén
• Principal efecto adverso es granulocitosis y mielotoxicidad pero son muy
raros
• Absorción: GI, VO, máx 1-1.5 horas
• Metabolismo: metabolitos activos 4-metilaminoantipirina y 4-
aminoantipirina, metabolito inactivo 4-formilaminoantipirina
Opioides
• Actúan en los receptores mu, kappa y delta
• Similar a los receptores opioides tipo 1 (ORL: opioid receptor -like 1)
• Todos los opioides se equiparan a la morfina
• Biodisponibilidad: mientras más biodisponibilidad hay mejor desenlace
por vía oral para inducir sedación.
Morfina:
• Tiene una vida media de 4 a 6 horas
• El metabolito que más se asocia con depresión respiratoria es morfina 6
glucurónido
• Estos son los metabolitos de la morfina:
• Los metabolitos se pueden acumular, por lo que los pacientes con falla
renal aguda o falla renal crónica agudizada tienen aún más riesgo de hacer
depresión respiratoria.
• Sus metabolitos son potencialmente dializables
• En los pacientes con dolor agudo No se prescribe morfina ambulatoria
Presentación : 1 ml en 24 gotas
Hidromorfona e hidrocodona
• Hidrocodona se metaboliza en la hidromorfona
• Los metabolitos de la hidromorfona, sobre todo la hidromorfona 3
glucurónido tienden a ser más excitatorios que los de la morfina. Por lo
que podría disminuir el umbral convulsivo
• En pacientes con falla renal se prefiere
Codeína
• Puede llegar a causar depresión respiratoria ya que el 10% se metaboliza
a morfina, la cual se metaboliza a los metabolitos activos
En falla hepática se puede usar fentanilo
El metabolito de la meperidina es el normeperidina y puede ser neurotóxico, en
falla renal y epilepsia poco controlada tiende a hacer más riesgo de una crisis
Tramadol (baja)
Tiene efecto en la inhibición de la recaptación
de noradrenalina y serotonina, no está tan asociado a efecto opioide
Prescripción
Considerar: comorbilidades, estabilidad clínica y edad
Objetivo
Disminuir el dolor al 50% de la EVA inicial, idealmente <4 en la EVA
Una vez se controla el dolor se toma esa dosis como la dosis que se deja por
horario
Por ejemplo requirió 2 dosis de 3 mg para controlar el dolor entonces se deja
por horarios 6 mg cada 4 horas
Hacer seguimiento cada 24 horas
Adicionalmente se deja rescates del 50% de la dosis por horario por ejemplo
con el anterior seria 3 mg
Titulación para pacientes sin tratamiento previo
Ej. Fractura
• Acetaminofén IV (Si hay)
• Hay que ponerle opioide porque es el de mayor potencia analgésica.
• Iniciar con 2 mg de morfina (NUNCA sola) para un paciente de 50kg
• 0.05-0.1 mg/kg en la primera dosis, que es cuando tiene mayor dolor + los
demás analgésicos.
• Si a los 15 min sigue con dolor y le aumentó el dolor entonces hay que
subir la dosis al 50% (rango de mayor seguridad) o ponerle la misma dosis
cada 15 minutos.
• Si el dolor sigue igual se usa la misma dosis
• Cuando el dolor mejora se continua la dosis efectiva las primeras 24h
Morfina por horario
• Dosis con la que se controló el dolor cada 4-6 horas + rescates
• Rescates: 50% de la dosis con la que se controló el dolor. Se ponen según
la necesidad
• Dolor controlado según EVA: <4 o bajó el 50% del dolor
• Máximo se dejan 6 rescates en 24 horas
Pacientes con cáncer:
• Reciben manejo para dolor crónico
• Paciente que toma morfina VO cuando llega con dolor a consultar
• El rescate del dolor puede ser por IV. Si no se logra canalizar usar
tratamiento oral (5-15 mg)
• La dosis de la morfina en casa se puede aumentar 50-100%
La morfina tiene 1.25 mg en cada gota de morfina al 3%.
Conversión de morfina intravenosa a vía oral:
Si está tomando 6 mg de morfina oral se le dan 2mg IV
Titulación vía oral pacientes tolerantes
Naloxona
• Antídoto para la intoxicación por opioides. antagonista competitivo del
receptor mu de opioides. Inicio de acción es menos de 2 minutos
Signos de paciente con intoxicación por opioides: dormidos, bradipnea,
hipnosis, constipación, ruidos peristálticos disminuidos, disminución de la
saturación, somnolencia.
• Si el paciente está somnoliento pero todavía responde primero se le baja la
dosis el 25% antes de dar la naloxona
• Paciente desaturado, con FR de 7 se inicia la naloxona..
• Se debe intubar y canalizar una vena para poner la naloxona
• Con 2 mg (5 dosis) debería salir de la intoxicación por opioides. Si no
tiene respuesta inmediata se debe pensar que la depresión respiratoria es
por otra cosa.
Se espera de 2 a 3 min entre una dosis y otra
Dependientes de opioides
• El efecto antagonista de la naloxona puede precipitar crisis de hipertensión
pulmonar, convulsiones
• Las dosis se dan separadas por más tiempo y la dosis máxima se reduce a
2 mg
• Vida media de la naloxona: 20-30 mins entonces se debe poner infusión
de naloxona para contrarrestar el efecto de la morfina (vida media 4h a 6h)
Embarazo y lactancia
• Solo acetaminofén
• Los opioides débiles son categoría C
• El que mejor perfil tiene en lactancia es el ibuprofeno porque pasa menos
a la leche materna
Niños
• Morfina bolos 0.05-1 mg/kg cada 4-6 horas
• Ketamina: poca depresión respiratoria, pocas contraindicaciones. El único
hipnótico que tiene efecto analgésico. La dosis es 0.1mg
Otros medicamentos: pacientes de difícil manejo
• Sulfato de mg: 2g ampolla cada 12 horas, 30 mg/kg, también tiene efecto
analgésico, se pasa lento
• Hioscina: en dolor visceral
• Nefopam >12 años
• Ketamina 0.1-0.3 mg/kg → inductor anestésico, tiene efecto analgesico →
efecto disociativo, sialorrea
Notas
• Hospitalizado idealmente venoso
• Opioides es de uso intrahospitalario
• En vía oral se revalora al paciente a los 60 minutos
• Endovenoso a los 10-15 minutos
• Subcutáneo se valora a los 30 minutos
• Signos de alarma: el paciente se empieza a quedar muy dormido, prurito,
constipación, náuseas y vómitos, retención urinaria, alucinaciones
• En dolor mal controlado se revalora al paciente cada 15 minutos
• Lo que se demora en metabolizar a la mitad de la dosis → vida media
• En embarazo solo dar acetaminofén
• En lactancia acetaminofén u opioides de baja potencia
• Todos los opioides disminuyen umbral convulsivo
Kahoot
**La morfina tiene menor probabilidad de favorecer una convulsión en un
paciente epiléptico a diferencia de la meperidina e hidromorfona.
Meperidina: su metabolito aumenta convulsiones
Hidromorfona: neuro excitatorio
**La morfina subcutánea se demora en actuar 30 minutos
Intoxicación con lidocaína: causa efectos neurotóxicos
El celecoxib tiene más potencial de eventos adversos cardiovasculares y el
naproxeno de eventos gastrointestinales
Una gota de Morfina al 3% → tiene 1.25mg
De los opioides el tramadol tiene mayor biodisponibilidad
Dolor incidental: el que se presenta con alguna acción o un movimiento.
Generalmente se premedican antes de hacer el movimiento (por ejemplo
fisioterapia)
Dosis máxima de tramadol al día es 600mg (generalmente 400mg)
**El fentanilo es uno de los opioides más seguros en falla hepática
**La naloxona se debe poner en dosis inicial + infusión
**La bupivacaína es principalmente tóxica a nivel cardiaco
El propofol NO puede sustituir la solución lipídica
**El ibuprofeno tiene el menor efecto analgésico visceral
**Morfina 6 glucurónido tiene depresión del SNC
*En intoxicación grave por anestésicos locales EVITAR vasopresina