EPOC

La EPOC es un enfermedad heterogénea irreversible, progresiva que aumenta generando

broncoconstricción, edema mucoso, hipersecreción de moco, menos tracción radial llevándonos a una
limitación crónica del flujo aéreo (LCFA) pq es un concepto fisiopatológico que agrupa a distintas
patológicas que me limitan el flujo aéreo

- EPOC es la principal causa de LCFA

- Asma bronquial irreversible
- Bronquiectasias
- Secuelas de TBC
- Neumoconiosis
- Fibrosis quística
- Bronquiolitis obliterante

La causa principal de padecer EPOC es el humo de combustión (cigarrillos)

el flujo ( diferencia de presión/ resistencia) y esta resistencia aumenta principalmente porque el radio
de los bronquios disminuye por la broncoconstricción edema mucoso, hipersecreción de moco

Todo parte con una buena anamnesis (retorno de la memoria) y examen físico.

Se debe sospechar EPOC en pacientes con factores de riesgo (como el tabaquismo) que presenten
• Disnea: Sensación de falta de aire que es progresiva, empeora con el ejercicio y es persistente.
El paciente se cansa y empieza a evitar el movimiento, lo que empeora su estado.

• Tos crónica e hipersecreción: Puede ser intermitente, predominantemente por las mañanas,
y con o sin producción de hipersecreción bronquial

• Sibilancias frecuentes de alta frecuencia Son las más clásicas y fáciles de identificar. Suenan
como un silbido o "pito" agudo y claro al respirar o de baja frecuencia tono mucho más grave.
Existe el riesgo de que un evaluador inexperto concluya que "no hay sibilancias" simplemente
porque no escucha el silbido agudo tradicional, omitiendo que el paciente sí presenta una
obstrucción evidenciada por este ruido de baja frecuencia

• Ha tenido infecciones respiratorias bajas, bronquitis – neumonía

• Antecedentes de factores de riesgo, tabaco, vapores de cocina y combustibles para calefacción,

factores genéticos, prematuros

El enfisema pulmonar y la bronquitis crónica son daños físicos o signos pulmonares principales
que ocurren dentro del pulmón a causa de la enfermedad, pero usarlos como la definición misma
de la EPOC es un error.
el enfisema pulmonar consiste en la destrucción de los alvéolos y la pérdida del área para la difusión
de oxígeno, y la difusión disminuye y la bronquitis crónica. Ya que el epoc Es una enfermedad
multisistémica de origen pulmonar Esto significa que el daño no se limita a los pulmones, sino que
la inflamación crónica afecta a los vasos sanguíneos y a todo el organismo, trayendo consigo
comorbilidades graves como enfermedades cardiovasculares, síndrome metabólico y pérdida severa
de masa muscular.

El enfisema consiste en la destrucción física de los alvéolos. Al desaparecer estos sacos alveolares,
se pierde el soporte estructural (tracción radial) que mantenía abiertos los conductos. Al no tener
esta tracción, cuando el paciente intenta espirar (botar el aire), los bronquiolos colapsan o se cierran
prematuramente. Al cerrarse la vía antes de tiempo, el flujo de aire se bloquea (obstrucción) y el aire
queda atrapado dentro de los pulmones, provocando lo que se conoce como hiperinsuflación pulmonar

Bronquitis: La enfermedad genera una inflamación y edema (hinchazón) permanente en la

mucosa de los bronquios. A esto se suma una hipersecreción de moco que tiene propiedades
fisicoquímicas anormales: es mucho más denso, viscoso y con menos agua que un moco normal y ,
la facilidad con la que pasa el aire (flujo) depende de la resistencia, y la resistencia está determinada
principalmente por el radio del conducto. Debido a las paredes hinchadas por el edema y al exceso
de moco pegajoso taponando el paso, el radio interno de los bronquios disminuye drásticamente.
Al disminuir el radio, la resistencia al flujo aéreo aumenta enormemente, lo que dificulta que el aire
pueda entrar y salir de los pulmones

No siempre están ambas condiciones presentes por igual: Como vimos anteriormente con los
fenotipos, un paciente con EPOC no necesariamente sufre de ambos problemas en la misma
intensidad. Un paciente puede tener principalmente destrucción por enfisema y casi nada de tos o
bronquitis (como el fenotipo "soplador rosado"), mientras que otro puede tener mucha bronquitis y
flema, pero menos enfisema (como el fenotipo "abotagado azul")

Toda esta sospecha clínica e historial del paciente debe confirmarse obligatoriamente con una
espirometría, la cual debe arrojar una relación VEF1/CVF menor a 0.70 (post-broncodilatador) para
comprobar la obstrucción irreversible"
Primero es la ubicación y la letra minúscula es el brazo corto y el otro es el lugar (21)
TIPOS DE ENFISEMAS
1. Enfisema Centroacinar (Centrolobulillar)
• Características: Es la forma más frecuente, representando más del 95% de los casos
clínicamente significativos. Se caracteriza porque afecta la parte central o proximal de los
ácinos (los bronquíolos respiratorios), mientras que los alvéolos distales (el final del saco) están
conservados y normales. Ocurre predominantemente en grandes fumadores y se asocia a
bronquitis crónica.
• Visión en Imagen (Radiografía/TC): Las lesiones destructivas son mucho más frecuentes y
pronunciadas en los lóbulos superiores, en particular en los segmentos apicales. En una
tomografía (TC), se observará la destrucción del parénquima concentrada en la zona superior
de los pulmones.
2. Enfisema Panacinar (Panlobulillar)
• Características: En este tipo, los ácinos están aumentados de tamaño de manera uniforme
desde el bronquíolo respiratorio hasta los alvéolos terminales ciegos. Se asocia clásicamente a
la deficiencia genética de la enzima -antitripsina y su progresión se agrava enormemente con
el tabaquismo.
• Visión en Imagen (Radiografía/TC): Al contrario que el centroacinar, este enfisema tiende a
presentarse con mayor frecuencia en las zonas inferiores y en los bordes anteriores del
pulmón, siendo característicamente más intenso en las bases pulmonares.
3. Enfisema Acinar Distal (Paraseptal)
• Características: La porción proximal del ácino es normal, pero la parte distal está
predominantemente afectada. Es la causa habitual del neumotórax espontáneo en adultos
jóvenes, ya que las zonas debilitadas tienden a romperse.
• Visión en Imagen (Radiografía/TC): Es muy llamativo en las zonas adyacentes a la pleura
(subpleural), cerca de los tabiques de tejido conjuntivo y en los márgenes de los lobulillos. Es
más intenso en la mitad superior de los pulmones, donde forma múltiples espacios aéreos
agrandados que a menudo se convierten en quistes o bullas

Otros dos que son menos comunes son

Enfisema Bulloso
Características Clínico-Patológicas: No es un tipo de enfisema en sí mismo, sino un término descriptivo
para referirse a la formación de grandes burbujas o "bullas" (espacios aéreos que miden más de 1 cm
de diámetro al estar distendidos) que se ubican justo por debajo de la pleura. Pueden formarse en el
contexto de cualquier tipo anatómico de enfisema y se localizan muy a menudo cerca de los vértices
(la parte superior) de los pulmones. Su mayor relevancia clínica es que, al tener paredes tan delgadas,
son frágiles; su rotura hace que el aire escape hacia la cavidad torácica, causando un neumotórax.

¿Cómo se ve en los estudios de imagen?

• En Radiografía (RX): Se visualizan como grandes espacios vacíos o "burbujas" muy oscuras
(hipertranslúcidas) delimitadas por paredes extremadamente finas y curvas, habitualmente en
las zonas apicales o bordes del pulmón.
• En Tomografía (TAC): El TAC es ideal para detectarlas. En la ventana pulmonar se ven como
enormes sacos o cavidades negras (marcadamente hipodensas), completamente desprovistas
de tejido o vasos sanguíneos en su interior, rodeadas por una pared milimétrica que las separa
del pulmón adyacente o de la pleura.

Enfisema Obstructivo (o Hiperinsuflación Obstructiva)

Características Clínico-Patológicas: A diferencia del daño progresivo del fumador, aquí el pulmón
se expande en exceso porque hay aire atrapado debido a una obstrucción física. Suele originarse
cuando un cuerpo extraño inhalado o un tumor obstruyen parcialmente un bronquio, actuando como
una "válvula" que deja entrar el aire pero no le permite salir. Puede llegar a ser potencialmente mortal
si el pulmón atrapa tanto aire que se infla lo suficiente como para aplastar y comprimir el pulmón sano
adyacente.
¿Cómo se ve en los estudios de imagen?
• En Radiografía (RX): El pulmón o lóbulo afectado se verá hiperinsuflado (anormalmente
grande) y más oscuro de lo habitual por el exceso de aire retenido. Al ocupar más espacio, este
pulmón "empujará" las estructuras: el mediastino y el corazón se verán desplazados hacia
el lado contrario (el lado sano), y el diafragma del lado afectado se verá aplastado hacia
abajo.
o Dato radiológico clave: El manual indica que tomar una radiografía en espiración hace
que esto sea mucho más evidente, ya que el pulmón sano botará el aire y se verá más
blanco, mientras que el pulmón obstruido seguirá atrapando el aire y se mantendrá
oscuro y grande.
• En Tomografía (TAC): Se observará el segmento pulmonar afectado marcadamente hipodenso
(negro) por el atrapamiento aéreo, empujando los tabiques y el mediastino. La gran ventaja del
TAC en este caso es que permitirá hacer un "viaje virtual" por la vía respiratoria y visualizar
directamente el obstáculo exacto (el tumor, el cuerpo extraño o el tapón) que está bloqueando
el bronquio principal o segmentario.
 Etiología (Causas de la enfermedad)
• Genética (EPOC-G): Déficit de una enzima llamada alfa-1 antitripsina (presente en el 10-20%
de los casos). Hay familias con predisposición genética al enfisema.
• Desarrollo anormal (EPOC-D): Bajo peso al nacer o nacimiento prematuro. Los pulmones de
estos pacientes nunca alcanzan su desarrollo máximo.
• Ambiental (EPOC-C y EPOC-P): Exposición al humo del cigarrillo (la causa principal y más
dañina), contaminación atmosférica, o humo de combustión interna en el hogar (como cocinar
con leña o braseros sin extractores).
• Infecciones (EPOC-I): Infecciones respiratorias graves durante la infancia, como tuberculosis
o coqueluche (Bordetella pertussis).
• Superposición con Asma (EPOC-A): Pacientes asmáticos que además fuman, combinando
los daños de ambas patologías.
Fisiopatología
se desencadena por la inhalación constante de toxinas del tabaco, las cuales provocan un daño directo
y un profundo estrés oxidativo en el epitelio respiratorio y en los macrófagos alveolares. Al verse
agredidas, estas células liberan una tormenta de citocinas (como TNF e IL-1) y mediadores lipídicos,
destacando el leucotrieno B4 (), que actúa como un potente agente quimiotáctico atrayendo
masivamente a neutrófilos hacia el pulmón, mientras que otros leucotrienos aumentan drásticamente
la permeabilidad vascular, generando un severo edema inflamatorio y broncoespasmo en la pared de
la vía aérea.

Una vez reclutados, los neutrófilos liberan su arsenal de enzimas destructivas, principalmente la
elastasa; aunque el cuerpo intenta frenar esta destrucción mediante la enzima protectora -antitripsina,
los radicales libres derivados del humo oxidan e inactivan a esta antiproteasa (como el radical
hidroxilo) A nivel molecular, este estrés oxidativo inactiva proteínas antienvejecimiento clave
como la Sirtuina 1 (SIRT1) y la HDAC2, activando vías proinflamatorias (NF-kB y p38 MAPK) y
generando una severa resistencia esteroidal que diferencia a la EPOC del asma. Este
desequilibrio permite a la elastasa degradar sin freno la elastina de los tabiques alveolares, originando
el enfisema, lo que provoca la pérdida de la tracción radial de la vía aérea; fisiológicamente, esto
causa el colapso prematuro de los bronquiolos durante la espiración, provocando un masivo
atrapamiento aéreo y aumento del Volumen Residual

generando un desequilibrio que permite a la elastasa degradar sin freno la elastina de los tabiques
alveolares, lo que destruye el tejido y origina el enfisema. De manera simultánea, esta inflamación
crónica y el edema sostenido irritan el tejido induciendo una hiperplasia de las células caliciformes y
una hipertrofia de las glándulas submucosas, lo que se traduce fisiopatológicamente en una brutal
hipersecreción de moco que forma tapones obstructivos en el lumen bronquial (bronquitis crónica),
limitando mecánicamente la salida del aire y condenando al paciente a la hiperinsuflación y el ahogo
constante.
El estrés oxidativo en la EPOC constituye una catástrofe molecular donde el humo del cigarrillo y las
células inflamatorias activadas (macrófagos y neutrófilos) saturan las defensas celulares, generando
una acumulación masiva de especies reactivas del oxígeno (ROS) como el radical superóxido, el
peróxido de hidrógeno y el peroxinitrito. Un punto crítico en esta cascada es la Reacción de Fenton,
donde los metales pesados del tabaco catalizan la formación del Radical Hidroxilo, considerado el
agente más dañino por su capacidad de fragmentar el ADN y destruir lípidos de membrana.

Esta enorme nube tóxica ataca en múltiples frentes simultáneos: por un lado, oxida e inactiva a la
enzima protectora -antitripsina, dejando a las proteasas libres para destruir el tejido alveolar
(enfisema); de manera paralela, estos mismos radicales libres activan directamente al factor
transcripcional NF-B, el cual viaja al núcleo para ordenar la síntesis masiva de citocinas
proinflamatorias como el TNF- y la IL-8. Esta IL-8 actúa reclutando aún más neutrófilos, alimentando
un círculo vicioso incontrolable de inflamación y destrucción tisular que define la progresión de la
enfermedad. Finalmente, de forma simultánea a todo este caos celular, el estrés oxidativo altera
físicamente la vía aérea, desencadenando broncoconstricción, una brutal hipersecreción de moco
y un aumento de la permeabilidad vascular que genera edema (fuga de plasma) en el lumen
respiratorio

1. Volumen Corriente o Tidal (VT): Es la cantidad de aire que entra y sale en una respiración normal
y tranquila, cuando estás en reposo.
2. Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI): Es todo ese "espacio extra" de aire que puedes meter
a la fuerza en tus pulmones después de una inspiración normal. Es tu reserva de aire para
cuando necesitas correr o hacer ejercicio.
3. Volumen Residual (VR): Es el aire que nunca puedes botar, por más fuerza que hagas. Se
queda en los pulmones para evitar que colapsen.
4. Capacidad Residual Funcional (CRF): Es todo el aire que queda en tus pulmones después de
botar el aire de forma normal (en el gráfico, es la gran barra negra inferior). Esta capacidad
incluye tu Volumen Residual.
5. Capacidad Vital (CV): Es todo el volumen de aire que tú puedes mover voluntariamente desde
que metes todo el aire posible hasta que lo botas todo
2. El paciente con EPOC (Barras 2 y 3): Aquí es donde ocurre la falla mecánica explicada por el
profesor. Como recordaremos, el paciente con EPOC pierde la tracción radial (por el enfisema)
y tiene sus bronquios estrechos.
• Aumento de la CRF (Barra negra gigante): Cuando el paciente bota el aire, la vía aérea
colapsa y atrapa aire. Como el aire se va quedando atrapado adentro, el Volumen
Residual aumenta muchísimo. En el gráfico, puedes ver cómo la barra negra de la CRF
crece enormemente ocupando casi todo el pulmón. A esto se le llama hiperinsuflación
pulmonar.
• Caída dramática del VRI (Barra blanca superior): Como el pulmón es una caja cerrada (el
tórax no puede crecer infinitamente), si la barra negra de abajo (CRF) crece, "empuja" al
resto hacia arriba, comiéndose el espacio disponible. Fíjate cómo en el EPOC el VRI (el
espacio extra para respirar) casi desaparece.
• Disminución de la Capacidad Vital: Al aumentar el aire atrapado y disminuir el VRI, el total
de aire que el paciente puede mover voluntariamente (su Capacidad Vital) cae
considerablemente

al perder la tracción radial por el enfisema, los bronquiolos colapsan prematuramente cuando
el paciente intenta botar el aire. Al cerrarse la vía antes de tiempo, el paciente se ve físicamente
impedido de botar ese "aire extra" a la fuerza. Como ese aire no puede salir, queda atrapado
dentro del pulmón y pasa a convertirse en Volumen Residual (VR)

Los valores normales que dicta el profesor en el audio son los siguientes:
• Volumen Residual (VR): 1,2 Litros.
• Volumen de Reserva Espiratorio (VRE): 1,2 Litros.
• Por lo tanto, matemática pura, la CRF normal en un hombre es de 2,4 Litros (1,2 L + 1,2
L).
Para completar el pulmón de ese hombre sano, el profesor también menciona los otros dos
volúmenes de arriba:
• Volumen Corriente o Tidal (VT): 0,5 Litros (500 ml).
• Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI): 3,1 Litros.
Además, hace una breve pausa para aclarar que, en una mujer sana, debido a que la caja
torácica es "más chiquitita", las cantidades son menores; menciona al paso valores de
aproximadamente 1 litro para el residual, 420 ml para el volumen corriente y 2,8 litros para el
volumen de reserva inspiratoria

Ojo cuando corremos o hacemos actividad usamos el VRI pq es el espacio para meter mas aire

paciente con EPOC cuando lo suben a una bicicleta estática. Él menciona que el paciente de
EPOC sufre de dos tipos de hiperinsuflación:
• Hiperinsuflación estática: El atrapamiento de aire que ya tienen estando sentados (lo que
tú describiste muy bien).
• Hiperinsuflación DINÁMICA: Este es el concepto clave. Cuando el paciente con EPOC
intenta hacer actividad física (como caminar o pedalear), empieza a respirar más rápido
Al respirar más rápido, tiene menos tiempo para botar el aire. Como sus bronquios ya están
colapsados, atrapa aún más aire mientras hace ejercicio.
Fisiológicamente, esto significa que el piso de la curva (la CRF) sube aún más durante el
ejercicio, aplastando por completo el poco VRI que le quedaba. Esta es la razón por la que el
paciente colapsa, se ahoga inmediatamente y se ve obligado a detenerse (disnea severa) frente
al más mínimo esfuerzo

El Paciente Normal (La línea muy inclinada)

Mira la línea del paciente normal. Tiene una pendiente muy pronunciada o empinada. Esto
significa que con un esfuerzo muscular muy pequeñito (avanza muy poco en el eje X), el pulmón
reacciona excelentemente y logra mover un volumen enorme de aire (sube altísimo en el eje Y).
Es un sistema altamente eficiente.

El Paciente con EPOC (La línea aplanada)

Aquí está la tragedia de la enfermedad. La línea del paciente con EPOC tiene mucha menos
pendiente (está muy aplanada). Debido a que sus pulmones ya están hiperinsuflados (llenos de
aire viejo) y se quedó sin Volumen de Reserva Inspiratoria, el paciente tiene que hacer un
esfuerzo muscular gigantesco (avanzar muchísimo hacia la derecha en el eje X) para lograr
mover una cantidad de aire mínima (sube muy poco en el eje Y)

Hay un tramo al inicio donde el paciente con EPOC hace esfuerzo muscular, pero moviliza CERO
volumen de aire. ¿Por qué ocurre esto? Porque, como las vías aéreas están colapsadas y llenas
de presión por el aire atrapado, el paciente debe hacer primero una tremenda fuerza muscular
solo para "desbloquear" o vencer esa presión interna; solo después de hacer ese esfuerzo
inicial gigante, el aire nuevo recién puede empezar a entrar
qué le pasa a los volúmenes pulmonares cuando el paciente es sometido a ejercicio físico en
una bicicleta estática (pedalear aumentando la carga en Watts)

1. El Paciente Normal (Línea de cuadrados blancos): A medida que el paciente sano pedalea
más rápido y necesita meter más aire aumenta a VRI y eso hace que aumente su Volumen
Corriente (VT) expandiéndose "hacia arriba" y ocupando su Volumen de Reserva Inspiratoria
(VRI). Fíjate que su "piso" inferior se mantiene estable y casi plano porque bota el aire sin
problemas. Logra llegar hasta el final de la prueba (150 Watts) con un buen margen de aire.

2. El Paciente con EPOC (Línea de cuadrados negros)

• Parten con desventaja: En el nivel 0 Watts (reposo), su "piso" ya empieza mucho más
arriba que el de una persona normal porque sus pulmones ya tienen aire atrapado. A esto
se le llama Hiperinsuflación estática. Donde su VR es alto pq hay aire atrapado y su VRI
disminuye y Al empezar a pedalear y respirar más rápido, tienen aún menos tiempo para
botar el aire. Al tener los bronquios dañados, estos colapsan rápidamente y comienzan
a atrapar cada vez más aire mientras hacen el ejercicio.
• El piso sube: En el gráfico se ve muy claramente cómo el "piso" de la curva negra
comienza a subir y subir a medida que aumenta el esfuerzo. Al subir este volumen
atrapado, aplasta el poco "techo" de reserva (VRI) que les quedaba.
• Falla prematura: Su línea se corta abruptamente a la mitad del gráfico (cerca de los 70-75
Watts)., la prueba se detiene ahí porque el paciente colapsa; han llegado al límite de su
caja torácica, sus músculos están haciendo un esfuerzo monumental por una ventilación
que ya no puede aumentar, y el ahogo los obliga a frenar
la estrategia no es forzar al pulmón, sino trabajar los músculos periféricos (como los
cuádriceps, glúteos y brazos). Si a través de la rehabilitación logramos que estos músculos se
vuelvan mucho más sanos, fuertes y eficientes, necesitarán extraer menos cantidad de oxígeno
para hacer el mismo esfuerzo. Al pedir menos oxígeno, se le quita la enorme carga ventilatoria
a ese pulmón hiperinsuflado, logrando que el paciente pueda caminar o bañarse sin ahogarse
tan rápido

Espirometría: El estándar de oro Para confirmar la EPOC es obligatorio realizar una espirometría
basal y post-broncodilatador
.
• Se mide el VEF1 (Volumen Espiratorio Forzado en el 1er segundo) y la CVF (Capacidad Vital
Forzada).
• El diagnóstico confirmatorio exige una relación VEF1/CVF menor a 0.70 (o 70%) después de
administrar un broncodilatador.
Envejecimiento Pulmonar Acelerado (Accelerated ageing)
• La persona normal (Curva azul): Naturalmente, todos perdemos lentamente un poco de
función pulmonar al envejecer, llegando al final de la vida a lo que se conoce fisiológicamente
como "enfisema senil".
• El paciente con EPOC (Curva verde): La gran tragedia gráfica es que la caída de su VEF1 es
pronunciada, dramática y rápida. Un paciente fumador de 60 años puede tener la capacidad
pulmonar mermada (por ejemplo, al 40%) correspondiente a una persona extremadamente
anciana

culpable Estrés Oxidativo constante generado por el cigarrillo y la inflamación crónica.

Este feroz estrés oxidativo (mediado por radicales libres que se potencian con la Reacción de Fenton)
viaja hasta el núcleo de las células respiratorias y desata un caos a nivel celular:
• Acortamiento de telómeros y Senescencia Celular: Las células pierden rápidamente la
capacidad de dividirse y se vuelven "viejas" de manera prematura.
• Daño directo al ADN: Las especies reactivas de oxígeno fragmentan y destruyen el material
genético de la célula. Esto se relaciona directamente con la hiperactivación de la vía inflamatoria
p38 MAPK.
• Disfunción mitocondrial y agotamiento de Células Madre (Stem cell exhaustion): Las
células se quedan sin su fuente de energía (mitocondria) y el pulmón agota sus reservas de
células madre, por lo que pierde su capacidad natural para regenerar el tejido destruido.
• Disminución de la Autofagia: El pulmón pierde su mecanismo natural de "limpieza" para
reciclar proteínas y células defectuosas.
El Dato Experto de Prueba: La caída de las Moléculas Antienvejecimiento
Dentro del recuadro, el punto más crítico molecularmente es la disminución de las Moléculas
Antienvejecimiento (Anti-ageing molecules). Aquí es donde el profesor menciona a sus verdaderas
protagonistas:
• La Sirtuina 1 (SIRT1): Esta es una enzima (específicamente una desacetilasa de histonas)
mundialmente famosa por ser el gran "freno" del envejecimiento celular. En un estado normal,
la SIRT1 nos protege y nos hace envejecer más lento. Sin embargo, el severo estrés oxidativo
 de la EPOC inactiva drásticamente a la SIRT1. Al quedarse sin este protector
antienvejecimiento, las células del pulmón decaen rápidamente.
• La HDAC2: Como complemento letal a lo anterior, el estrés también disminuye la actividad de
otra desacetilasa, la HDAC2, que es la enzima que permite que la célula responda a los
antiinflamatorios. Su caída genera la temida resistencia esteroidal de la EPOC.

EXPOSICION AL HUMO
- Primera mano: El humo que el fumador aspira directamente hacia sus pulmones.
- Segunda mano: El humo que está en el ambiente y que inhala una persona que está al lado
del fumador (el clásico fumador pasivo).
- Tercera mano: Es el humo tóxico que queda fuertemente impregnado en las superficies y
textiles mucho tiempo después de que el cigarro se ha apagado

NF-B ordena la inflamación, pero esta imagen te muestra la "trampa" molecular exacta. Normalmente,
el NF-B está secuestrado y apagado en el citoplasma por una proteína inhibidora llamada IB (su
"carcelero"). Sin embargo, los radicales libres y toxinas activan a unas enzimas llamadas IKK, las
cuales le pegan una "etiqueta de muerte" (llamada ubiquitina) al inhibidor IB. Al estar etiquetado, el
cuerpo destruye al inhibidor, dejando al NF-B libre para viajar al núcleo y encender genes de
inflamación masiva, proliferación y resistencia a la muerte celular (apoptosis), lo que perpetúa la
inflamación crónica e incluso favorece el desarrollo de cáncer. (Vía p38 MAPK): Funciona en paralelo.
El brutal daño al ADN (causado por radicales libres letales como el peroxinitrito y el radical hidroxilo)
hiperactiva la proteína p38 MAPK, la cual también viaja al núcleo para ordenar más inflamación y
división celular (mitosis), alimentando el mismo ciclo destructivo

¿Cómo se traduce ese caos nuclear en las células de defensa? Esta diapositiva muestra la tragedia
del Macrófago Alveolar. En un pulmón sano, el macrófago tiene dos trabajos de limpieza perfectos:
1. Fagocitosis: Se come a las bacterias invasoras para mantener el pulmón estéril.
2. Eferocitosis: Se come a las células de defensa que ya murieron (células apoptóticas) para
limpiar el campo de batalla y resolver la inflamación.

En la EPOC, el macrófago se vuelve inútil y defectuoso:

• Pierde su capacidad de comer bacterias (fagocitosis defectuosa), lo que permite que las
bacterias colonicen el pulmón y condena al paciente a sufrir neumonías e infecciones
respiratorias a repetición.
• Pierde su capacidad de limpiar células muertas (eferocitosis defectuosa), dejando cadáveres
celulares pudriéndose en el tejido, lo que cronifica y perpetúa la inflamación
1. El Macrófago Sano (Lado izquierdo)
En condiciones normales, el macrófago alveolar tiene dos trabajos de limpieza molecular perfectos y
altamente eficientes:
• Fagocitosis: Se "come" y destruye a las bacterias invasoras, manteniendo la vía aérea estéril
y libre de infecciones.
• Esferocitosis: Este es un concepto molecular clave. Se refiere a la capacidad del macrófago
para "comerse" a nuestras propias células de defensa que ya murieron en combate (células
apoptóticas). Al limpiar este "campo de batalla" y retirar los cadáveres celulares, el macrófago
logra la resolución de la inflamación.

2. La Falla en la EPOC (Lado derecho)

Debido al brutal estrés oxidativo y al ambiente tóxico generado por el cigarrillo (que ya vimos que
altera genes y proteínas), el macrófago alveolar se vuelve defectuoso y prácticamente inútil.
Fisiopatológicamente, falla en sus dos tareas:
• Fagocitosis defectuosa: El macrófago pierde su capacidad de atrapar y destruir bacterias
eficientemente.
o Consecuencia fisiopatológica y clínica: Esto genera una colonización bacteriana
crónica. Esta es la base molecular que explica por qué los pacientes con EPOC sufren
de tantas neumonías y exacerbaciones infecciosas a repetición durante el invierno
(como cuando los visitan sus nietos enfermos). Es por este motivo que a los pacientes
con infecciones muy recurrentes se les indica un antibiótico diario (como la
Azitromicina) de forma preventiva.
• Esferocitosis defectuosa: El macrófago ya no es capaz de limpiar el tejido de células
muertas.
o Consecuencia fisiopatológica: Al no ser fagocitadas, estas células apoptóticas (como
los neutrófilos muertos) se acumulan, se pudren y se rompen en el tejido, derramando
todo su contenido tóxico y enzimas destructivas al exterior. Esto provoca la
persistencia de la inflamación. El tejido nunca logra sanar ni apagar la alarma
inmunológica, perpetuando el daño crónico.
En la parte superior del gráfico, vemos por qué el pulmón del paciente pierde la batalla contra las
toxinas del cigarrillo:
• Caen las defensas (↓ NRF2 y ↓ SOD): El humo inactiva a la SOD (Superóxido dismutasa), una
enzima antioxidante clave. Además, disminuye drásticamente la expresión del NRF2. El
profesor destaca que el NRF2 es un factor transcripcional vital cuya función normal es viajar al
núcleo para ordenar la producción masiva de más enzimas antioxidantes protectoras. Al caer el
NRF2, el escudo protector del pulmón se apaga.
• Aumentan los atacantes (↑ NOX1-NOX4 y ↑ MPO): Simultáneamente, el humo activa y
estimula enzimas fuertemente pro-oxidantes como las NOXs (NADPH oxidasas) y la MPO
(Mieloperoxidasa).
• El Resultado: Este brutal desbalance (menos antioxidantes y más pro-oxidantes) converge en
el centro del gráfico generando un Estrés Oxidativo masivo y descontrolado.
Fase 2: Las 4 Vías de Destrucción (Las consecuencias moleculares)
A partir de ese recuadro central, el estrés oxidativo se ramifica hacia abajo para dar cuatro "órdenes
de destrucción" simultáneas en el pulmón:
1. Inflamación Crónica (Inflammation): Como dedujiste magistralmente antes con las diapositivas
22 y 23, el estrés oxidativo hiperactiva a los factores ↑ NF-B y ↑ p38 MAPK, los cuales viajan al núcleo
celular para perpetuar la tormenta inflamatoria. Además, este ambiente tóxico induce la formación de
Autoanticuerpos (Autoantibodies), generando una reacción autoinmune local que ataca al propio
organismo.
2. Envejecimiento Prematuro y Cáncer (Ageing and cancer): Tal como vimos en la diapositiva 18,
el estrés oxidativo ataca provocando Daño directo al ADN (DNA damage). De manera paralela,
inactiva drásticamente a la ↓ SIRT1 (Sirtuina 1), quitándole a la célula su principal proteína protectora
antienvejecimiento. Este daño genético combinado con el envejecimiento celular favorece
enormemente la aparición de cáncer.
3. Resistencia a los Fármacos (Steroid resistance) - ¡Dato Clave de Examen!: El profesor le da
muchísimo énfasis a esta molécula en la clínica: la ↓ HD2 (Histona deacetilasa 2 o HDAC2). El estrés
oxidativo inactiva a esta enzima. La HD2 es indispensable para que las células pulmonares puedan
responder a los medicamentos antiinflamatorios (específicamente a los corticoides). Su inactivación
es la razón molecular por la cual el paciente con EPOC no responde bien a los inhaladores con
corticoides, a diferencia de lo que ocurre con un paciente asmático.
4. Destrucción y Cicatrización (Fibrosis and emphysema): Finalmente, el estrés oxidativo anula el
último escudo anatómico: disminuye las Antiproteasas (como la famosa -antitripsina), permitiendo
que las enzimas libres destruyan el tejido alveolar y generen enfisema. Paradójicamente, al mismo
tiempo aumenta la liberación de ↑ TGF- (Factor de crecimiento transformante beta), una molécula que
estimula a los fibroblastos para que produzcan cicatrices internas (fibrosis) en la vía aérea pequeña
Fenotipos

1. La Proporción (Epidemiología):
• No se presentan en la misma cantidad. El profesor enfatiza que sobre el 90% de los pacientes
con EPOC son Abotagados Azules (Blue Bloaters).
• Los Sopladores Rosados (Pink Puffers) son una minoría absoluta, representando apenas
alrededor del 10% de los casos.
2. La Capacidad de Difusión de gases (El "por qué" se ahogan de forma distinta):
• Pink Puffer: Tiene una capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) muy
disminuida. Como su problema central es el enfisema (destrucción de los alvéolos),
físicamente ha perdido el "área de superficie" donde ocurre el intercambio de gases.
• Blue Bloater: Mantiene una capacidad de difusión más normal. Su problema es que el aire no
puede pasar bien por los tubos (bronquitis y moco), pero sus sacos alveolares están
relativamente más conservados.
3. Inflamación Sistémica y Exacerbaciones:
• El Blue Bloater es el paciente que constantemente se infecta, por lo que presenta tasas mucho
más altas de exacerbaciones. Además, si le tomas exámenes de sangre, tendrá los
marcadores de inflamación sistémica (como la Proteína C Reactiva o PCR y la Interleucina 6)
fuertemente elevados.
4. La "Trampa" del Tratamiento Kinesiológico (Dato clínico clave del profesor): En los audios, el
profesor cuenta una anécdota sobre cómo a un paciente Pink Puffer lo intentaban hacer toser y le
apretaban el tórax para sacarle secreciones, lo cual es un error garrafal.
• En el Pink Puffer: Como tienen tos seca y no producen grandes cantidades de flema, hacerles
kinesiología respiratoria clásica no sirve de nada. Para ellos, la indicación de oro es la
rehabilitación muscular periférica (readaptación al esfuerzo). Ya que "con el pulmón no hay
nada que hacer" (porque está destruido por el enfisema), la única forma de ayudarlos es
 fortaleciendo sus músculos periféricos para que sean más eficientes y demanden menos
oxígeno al caminar o moverse.
• En el Blue Bloater: Aquí sí es crucial la terapia para el manejo de secreciones, ya que sus
vías están inundadas de moco espeso
Imagenología
• Radiografía de Tórax: Se buscan signos de hiperinsuflación pulmonar (atrapamiento de aire),
como aplanamiento del diafragma, costillas muy horizontales y aumento del espacio entre las
costillas.
• TAC de Tórax (Escáner): Es mucho mejor que la radiografía para observar y confirmar el
enfisema, además de ayudar a descartar cáncer u otras patologías.

NORMAL
 Etiopitos
clasificar la enfermedad según su causa (etiología)

• COPD-G (Genética / Genetics): Es la EPOC determinada genéticamente. Como vimos antes,

su causa principal es el déficit de la enzima Alfa-1 Antitripsina.
• COPD-D (Desarrollo / Development): Ocurre por un desarrollo pulmonar anormal durante
etapas tempranas de la vida. ¡Dato clave del profesor! Él enfatiza que, aunque se asocia a
prematuridad, el factor de riesgo más crítico y determinante para que el pulmón no se desarrolle
bien es el bajo peso al nacer, incluso más que la edad gestacional exacta.
• COPD-C (Cigarrillo / Cigarette): Es la causa clásica y ambiental por exposición al humo del
tabaco (activa o pasiva). Sin embargo, la norma actual es clara en agregar como causantes
directos al vapeo (cigarrillos electrónicos) y al consumo de cannabis.
• COPD-P (Polución / Pollution): Causada por la exposición a contaminación. Esto incluye la
contaminación ambiental, el humo de incendios forestales, riesgos ocupacionales y, muy
importante, la contaminación intradomiciliaria (biomasa). El profesor ilustra esto recordando
a antiguas maestras de cocina que desarrollaron EPOC severo solo por inhalar vapor y humo
de combustión durante años, sin haber fumado jamás.
• COPD-I (Infecciones / Infections): Daño pulmonar irreversible secundario a infecciones
graves, especialmente en la infancia. El profesor destaca infecciones como la tos ferina
(Bordetella o coqueluche), infecciones graves por adenovirus que dejan secuelas, Tuberculosis
e incluso el VIH de transmisión vertical.
• COPD-A (Asma / Asthma): También conocido como el síndrome de sobreposición Asma-
EPOC. El profesor lo llama "su favorito" para explicar lo perjudicial que es: ocurre clásicamente
cuando un paciente que ya es asmático decide fumar. Al hacerlo, suma "todo lo malo del
asma" con la pérdida de reversibilidad (falta de respuesta a los fármacos) que caracteriza a la
EPOC.
 • COPD-U (Desconocida / Unknown): Aquellos casos en los que no se puede determinar la
causa exacta

al hacer la historia clínica (anamnesis) de tu paciente, no basta con preguntar "¿Usted fuma?". Debes
indagar sobre cuánto pesó al nacer (COPD-D), si tuvo neumonías graves de niño (COPD-I), en qué
trabaja o si cocinaba a leña (COPD-P), para entender realmente qué originó la destrucción de su
pulmón.
VEF1 AHÍ SE VE LA SEVERIDAD

2. La Curva EPOC o "Gorro Chino" (El dibujo inferior): En el paciente con EPOC ocurren tres
desastres mecánicos que deforman esta gráfica:
• Pico decapitado: El flujo espiratorio máximo (PEF) es mucho menor, por lo que la curva no
alcanza a subir tanto.
• La concavidad (El "Gorro Chino"): En lugar de bajar en una línea diagonal recta, el flujo cae
abruptamente y se hunde, formando una marcada curva cóncava hacia adentro. Visualmente,
esa forma hundida es la que se asemeja a la silueta de un sombrero cónico asiático.
• Menos Capacidad Vital: El ancho total de la curva es más estrecho porque el paciente mueve
menos volumen total de aire.

La fórmula básica es: CPT = Capacidad Vital (todo el aire que puedes mover) + Volumen Residual
(el aire atrapado).
Aquí te explico la relación paso a paso:
1. El Gorro Chino infla los pulmones al máximo: Como vimos, el "gorro chino" es el bronquio
colapsando y atrapando aire. Este aire atrapado constante hace que tu Volumen Residual (VR) crezca
descontroladamente. Como tienes tanto aire estancado adentro, tus pulmones se ven obligados a
inflarse como un globo al máximo.
2. La CPT llega a su límite físico (Hiperinsuflación): Debido a ese globo inflado, tu Capacidad
Pulmonar Total (CPT) se expande hasta chocar con el límite físico de tus huesos y músculos.
Anatómicamente, este esfuerzo monumental por agrandar la CPT se puede ver en la radiografía de
tórax del paciente con EPOC: el exceso de aire empuja todo, provocando un aplanamiento del
diafragma (lo empuja hacia abajo) y una horizontalización de las costillas (las empuja hacia los
lados). El tórax no da para más.
3. El Efecto "Prensa": Aquí está la tragedia mecánica. Como tu caja torácica (el "techo" de la CPT)
ya topó su límite físico y no puede estirarse hasta el infinito, ocurre un efecto de aplastamiento. Si el
aire viejo atrapado (el VR) sigue creciendo desde el "piso" empujando hacia arriba, pero el "techo" de
la CPT está bloqueado porque no puedes agrandar más tu esqueleto, todo el espacio útil que queda
en el medio es aplastado salvajemente.
La conexión final: Ese espacio aplastado entre el piso que sube (VR) y el techo que no da más (CPT)
es tu Capacidad Vital (CV) y tu Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI).
Por eso en el gráfico de la página 15, cuando el paciente intenta pedalear en la bicicleta y atrapa más
aire por el gorro chino (hiperinsuflación dinámica), la prueba se detiene abruptamente. El paciente
colapsa de ahogo porque su Volumen Residual creció tanto que copó el 100% de la Capacidad
Pulmonar Total (CPT), dejándolo literalmente sin un solo milímetro físico para meter aire nuevo

Clasificación Actualizada GOLD (Modelo A-B-E)

Recientemente, las guías internacionales reemplazaron los grupos A, B, C, D por A, B, E:
• El Grupo E agrupa a los pacientes con historial de múltiples exacerbaciones (crisis severas) o
que han requerido hospitalización, sin importar qué tantos síntomas diarios tengan. Esto
demuestra que hay "cero tolerancia" a las exacerbaciones.

Tratamiento Farmacológico
Los medicamentos buscan aliviar síntomas y reducir el riesgo de que el paciente empeore o muera.
• Broncodilatadores de larga duración: Son el pilar del tratamiento. Se dividen en LABA
(Agonistas Beta de larga duración como el formoterol o vilanterol) y LAMA (Antagonistas
Muscarínicos de larga duración como el tiotropio o umeclidinio). Dependiendo de la gravedad
del paciente (Grupo A, B o E), se recetan solos o combinados.
• Corticoides Inhalados (ICS): Solo se recomiendan si el paciente tiene niveles de eosinófilos
en sangre mayores a 300 células/µL o historial de asma. Si tiene menos de 100 o historia de
infecciones por micobacterias (tuberculosis), NO se deben usar.
• Antibióticos (Azitromicina): En pacientes severos con infecciones recurrentes, se prescribe
Azitromicina de uso diario continuo para evitar recaídas infecciosas.
• Terapias Biológicas: Fármacos muy modernos (como mepolizumab o dupilumab) que
bloquean interleuquinas específicas (IL-5, IL-4, IL-13) para frenar inflamaciones muy severas.

Tratamiento No Farmacológico El profesor destaca que el manejo no se limita a inhaladores; debe

ser interdisciplinario:
• Cese del tabaquismo: Es el paso número uno y esencial en todos los grupos.
• Vacunación: Obligatoria contra Influenza, Neumococo, COVID-19 y virus sincicial.
• Rehabilitación Pulmonar y Actividad Física: Tiene un nivel de Evidencia A (el más robusto
en la medicina). El paciente debe entrenar su musculatura esquelética. Al fortalecer los
músculos, estos se vuelven más eficientes con el oxígeno que tienen, disminuyendo la
 sensación de ahogo. Es la única forma de romper el ciclo de "cansancio -> sedentarismo ->
pérdida muscular -> mayor cansancio".
Escala de MMRC
1. Evaluación de Síntomas: Escala de Disnea mMRC La escala modificada del Medical Research
Council (mMRC) es una herramienta clínica objetiva que mide el grado de ahogo (disnea) y cómo este
limita las actividades de la vida diaria del paciente. Consta de cinco niveles de gravedad:

• Grado 0: La falta de aire solo se presenta al realizar ejercicio extenuante.

• Grado 1: Siente falta de aire al apurarse caminando en terreno plano o al subir una pendiente leve.

• Grado 2: Debido al ahogo, el paciente camina más lento que otras personas de su misma edad en
terreno plano, o se ve obligado a detenerse para respirar al caminar a su propio paso.

• Grado 3: Tiene que detenerse para recuperar el aliento tras caminar unos 100 metros o después de
unos pocos minutos en terreno plano.

• Grado 4: La disnea es tan severa que incapacita al paciente para salir de su casa, o se ahoga al
realizar actividades básicas como vestirse o desvestirse.

2. Clasificación en Grupos de Riesgo (A, B y E) Una vez confirmado el diagnóstico, el paciente se clasifica
en uno de tres grupos clínicos. Primero, se evalúa su riesgo (historial de exacerbaciones) y, si es de bajo
riesgo, se utilizan los resultados de la escala mMRC (o cuestionario CAT) para separarlos definitivamente:

• Grupo E (Alto Riesgo): Pacientes que han sufrido 2 o más exacerbaciones moderadas en el último
año, o al menos 1 exacerbación severa que requirió hospitalización (independiente de su nivel de
disnea).

• Grupo A (Bajo Riesgo, Pocos Síntomas): Pacientes con 0 o 1 exacerbación moderada en el año,
que presentan pocos síntomas (mMRC de 0 a 1).

• Grupo B (Bajo Riesgo, Muy Sintomáticos): Pacientes con 0 o 1 exacerbación moderada en el año,
pero altamente sintomáticos (mMRC mayor o igual a 2).

3. Tratamiento Farmacológico Inicial La asignación de estas letras es el pilar central del manejo médico,
ya que dicta la terapia farmacológica inicial de forma directa:

• Grupo A: Se indica un broncodilatador simple (de corta o larga acción).

• Grupo B: Se inicia con terapia dual de mantenimiento (LABA + LAMA) para maximizar la
broncodilatación y aliviar la alta carga sintomática.

• Grupo E: Se inicia con terapia dual (LABA + LAMA). Además, se considera fuertemente añadir un
corticoide inhalado (ICS) (Terapia Triple: LABA + LAMA + ICS) si el recuento de eosinófilos en
sangre del paciente es 300 células/L, lo que sugiere un componente inflamatorio que responderá
al corticoide

El cuestionario CAT (Chronic Airways Assessment Test), en cambio, es una evaluación mucho más
integral y amplia que mide el impacto global de la enfermedad en la salud del paciente. Además de
considerar el ahogo, el índice CAT evalúa múltiples factores adicionales mediante un sistema de
puntuación del 0 al 5, preguntando al paciente sobre:

• Frecuencia de la tos.

• Cantidad de flema (moco) en el pecho.

• Sensación de opresión en el pecho.

• Calidad del sueño (si la enfermedad pulmonar le impide dormir profundamente).

• Niveles de energía diaria.

Mientras mas bajo el vef1 esta mas grabe, pq vef1 ve severidad

Gravedad de la Obstrucción (Clasificación GOLD 1 al 4)

Una vez confirmado el diagnóstico (VEF1/CVF < 0.70), la gravedad se mide según el VEF1 comparado
con lo normal para el paciente:
• GOLD 1 (Leve): VEF1 80%.
• GOLD 2 (Moderado): VEF1 entre 50% y 79%.
• GOLD 3 (Severo): VEF1 entre 30% y 49%.
• GOLD 4 (Muy severo): VEF1 < 30%.
(La antigua clasificación ABCD)
• Esta era la herramienta de evaluación pasada.
• Separaba a los pacientes de alto riesgo (aquellos con 2 o más exacerbaciones, o 1 con
hospitalización) en dos categorías distintas: Grupo C (si tenían pocos síntomas) y Grupo D (si
tenían muchos síntomas).
(La nueva clasificación ABE - ¡La actual!)
• Esta es la normativa actualizada (GOLD 2024/2026) que debes usar ahora.
• El gran cambio es que los antiguos grupos C y D se fusionaron en un solo y gran grupo llamado
Grupo E.
• ¿Por qué se fusionaron? El profesor explica que los expertos se dieron cuenta de que
clínicamente, los pacientes C y D "funcionaban igual" respecto a su riesgo vital, por lo que
separarlos no tenía sentido práctico.
3. El "Dato de Prueba" del Profesor (La Tolerancia Cero) Para tu examen, la gran lección clínica de
comparar estas dos páginas es lo que el profesor llama la "tolerancia cero con las
descompensaciones".
En la nueva escala de la página 42, la norma se volvió mucho más estricta:
• Si el paciente tiene 2 exacerbaciones moderadas o al menos 1 que lo llevó a hospitalizarse, se
clasifica automáticamente en el Grupo E (Alto Riesgo), sin importar qué puntaje tenga en sus
síntomas.
• Es decir, para los pacientes graves (Grupo E), ya no se miran las escalas mMRC o CAT. Las escalas
de ahogo y síntomas ahora solo se utilizan para los pacientes estables de bajo riesgo (0 o 1
exacerbación), para decidir si van al Grupo A o al Grupo B

Entonces los mejor es tener un mMRC bajo y caat bajo es mejor pq esta controlado

Ahora en 2026
Objetivos del Tratamiento de la EPOC estable
Pilar 1: Reducir los Síntomas (Reduce Symptoms)
• Aliviar los síntomas: Principalmente mediante el uso de fármacos broncodilatadores.
• Mejorar la tolerancia al ejercicio: ¡Este es el punto clínico más importante para el kinesiólogo! El
profesor recalca que hace 20 años este objetivo ni siquiera se consideraba en las normativas. Hoy
es obligatorio, pero hace hincapié en que no sirve decirle al paciente simplemente "salga a
caminar"; debe ser un ejercicio estructurado y medido, especialmente útil en los distintos
fenotipos de pacientes.
• Mejorar el estado de salud: Refiriéndose a la calidad de vida general del paciente.

Pilar 2: Reducir el Riesgo (Reduce Risk)

• Prevenir la progresión de la enfermedad.
• Prevenir y tratar las exacerbaciones: Aquí el profesor entrega un "tip" fundamental en sus audios.
Explica que para lograr este objetivo hay que atacar las dos causas principales que descompensan
al paciente con EPOC: la contaminación ambiental (humo de chimeneas, contaminación
intradomiciliaria, etc.) y las infecciones respiratorias (frecuentemente contagiadas por visitas de
familiares o nietos enfermos).
• Reducir la [Link] síntesis, la página 44 te dicta que tu rol como kinesiólogo no es solo
darle el inhalador al paciente para que respire hoy (aliviar síntomas), sino que debes prescribirle
ejercicio real para que tolere el esfuerzo y educarlo para que evite infecciones ambientales y así no
se muera mañana (reducir el riesgo)

Esta diapositiva es la justificación celular del tratamiento farmacológico que se indica en los grupos A, B
y E. El esquema contrasta el problema y la solución médica:

1. El Problema: El Tono Colinérgico (Lado izquierdo) El gráfico muestra la terminación de un nervio

colinérgico que libera de forma natural un neurotransmisor llamado Acetilcolina. Esta acetilcolina viaja y
se une a los receptores M3 ubicados en el músculo liso de los bronquios, dándoles la orden de
contraerse. En el paciente con EPOC, esta contracción aumenta la resistencia de la vía aérea y genera el
temido Atrapamiento aéreo (Air trapping), que es exactamente lo que hace crecer el Volumen Residual
y aplasta la capacidad de respirar del paciente (el "gorro chino" que vimos antes).

2. La Solución: Las Familias de Broncodilatadores (Lado derecho) En la parte inferior de la diapositiva,

se muestran las "llaves" farmacológicas para abrir el bronquio. En sus audios, el profesor nombra y
clasifica estos medicamentos de uso fundamental:
• Antagonistas Muscarínicos (SAMA y LAMA): Son fármacos que bloquean el receptor M3. Al estar
bloqueado, la acetilcolina no puede dar la orden de contracción.
o Ejemplos del profesor: De acción corta (SAMA) como el Bromuro de Ipratropio, o de acción
larga (LAMA) como el Tiotropio o Umeclidinio.
• Agonistas Beta-2 (SABA y LABA): Estos fármacos toman otra ruta y se unen directamente a los
receptores para estimular activamente la relajación del músculo liso.
 o Ejemplos del profesor: De acción corta (SABA) como el clásico Salbutamol, o de acción
larga (LABA) como el Salmeterol, Formoterol pick como saba y dura como un laba
El Resultado Clínico: Al aplicar estos fármacos, se logra inhibir el tono colinérgico, lo que resulta en una
disminución de la resistencia de la vía aérea y una caída del atrapamiento aéreo (↓ Air trapping).

Camino 1: Si el problema principal es la Disnea (Ahogo Persistente) Si tu paciente está usando un solo
inhalador de mantención (LABA o LAMA) y sigue muy ahogado, la guía te indica escalar a la Terapia Dual
(LABA + LAMA).

Camino 2: Si el problema principal son las Exacerbaciones (Recaídas/Infecciones) Este es el camino

más complejo y donde el profesor destaca las grandes actualizaciones de la medicina para el año 2026.
Si el paciente sigue descompensándose a pesar de sus broncodilatadores:
• Se avanza a la Terapia Dual (LABA + LAMA), y si los exámenes de sangre muestran eosinófilos
elevados ( 300), se escala a la Terapia Triple (LABA + LAMA + ICS) agregando un corticoide.
• Las Terapias Avanzadas: Si el paciente ya usa los tres inhaladores y aun así se sigue
hospitalizando, la guía 2026 saca sus "armas pesadas":
- Roflumilast: Un fármaco oral que se indica específicamente si el paciente tiene bronquitis
crónica y una espirometría muy mala (VEF1 < 50%). ¡Ideal para el perfil del Abotagado Azul!
- Acitromicina: Este es un dato clínico espectacular que cuenta el profesor. La acitromicina
es un antibiótico macrólido que se le da al paciente para que lo tome todos los días de
forma permanente. El profesor relata el caso de una paciente que pasaba infectada y
hospitalizada porque sus nietos la iban a ver enfermos; al darle acitromicina diaria para
prevenir infecciones, le cambió la vida y pudo volver a salir.
- Terapias Biológicas (La gran novedad 2026): Son los fármacos de ultimísima generación y
altísimo costo para los pacientes más graves que tienen un fuerte componente alérgico. El
profesor menciona el Dupilumab (que bloquea los receptores de las interleuquinas 4 y 13)
y el Mepolizumab (que inhibe la interleuquina 5
A nivel celular, la IL-4 y la IL-13 son las encargadas directas de generar y mantener una "inflamación
alérgica" en las vías respiratorias, provocando que el paciente desarrolle lo que en medicina se conoce
como el "fenotipo TH2".
¿Qué hace el fármaco? El Dupilumab es un medicamento biológico diseñado específicamente como un
inhibidor del receptor de las interleuquinas 4 y 13. A nivel molecular, el fármaco se une a la "cerradura"
(receptor) de la célula pulmonar. Al estar bloqueado el receptor, las IL-4 e IL-13 quedan flotando sin poder
entregar su mensaje de destrucción, apagando de raíz la inflamación alérgica.

2. Vía de la IL-5 (Los eosinófilos) y el uso de Mepolizumab:

¿Qué genera esta interleuquina? La interleuquina 5 tiene una función muy específica: es la responsable
de la "parte de eosinófilo". Es decir, es la señal química exclusiva que estimula, recluta y mantiene vivos
a los eosinófilos (glóbulos blancos que causan daño severo en el tejido pulmonar).
¿Qué hace el fármaco? El Mepolizumab es un inhibidor del receptor de la interleuquina 5. Al inhibir
molecularmente esta comunicación química, los eosinófilos se quedan sin su señal de activación
primaria, deteniendo el ataque inmunológico contra el pulmón.
 fenotipo PRISm (también llamado "pre-EPOC"
• PRISm significa "Espirometría alterada con relación preservada". Se diagnostica en individuos que
tienen la relación VEF1/CVF normal o preservada ( 0.7 después del broncodilatador), pero que de
todas formas presentan una espirometría alterada porque su volumen espiratorio (VEF1) es menor
al 80% del valor de referencia.
• Prevalencia y Perfil: Ocurre entre el 10,4% y el 11,3% de las poblaciones de fumadores (activos o
antiguos). Se asocia fuertemente al sexo femenino y a personas con multimorbilidad o con
extremos en el Índice de Masa Corporal (IMC), es decir, pacientes con obesidad o con un peso muy
bajo.
• Los Riesgos: Tener PRISm no es inofensivo; se asocia con un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular, mayor mortalidad (cardiovascular y por todas las causas), mayor tasa de
hospitalización y un riesgo altísimo de desarrollar obstrucción de la vía aérea en el futuro.
• Inestabilidad: El PRISm no siempre es un fenotipo estable, lo que significa que el paciente puede
tener variaciones en el tiempo, cambiando a una espirometría normal o empeorando a una
obstructiva.
• La transformación a EPOC: Entre el 20% y el 30% de los sujetos con PRISm se transformarán
en pacientes obstructivos fijos en el tiempo.
• Predictores de empeoramiento: Los factores que predicen qué paciente con PRISm va a
empeorar y transformarse en EPOC son: tener un VEF1 basal bajo, tener la relación VEF1/CVF más
cerca del límite inferior, mayor edad, tabaquismo activo y ser de sexo femenino.
• La indicación clínica (El desafío para el equipo médico): La diapositiva concluye con una
advertencia vital. Aunque no todos los individuos con pre-EPOC (PRISm) desarrollarán
eventualmente una EPOC declarada, deben ser considerados como "pacientes" reales. ¿Por
qué? Porque ya sufren de síntomas (ahogo, tos) y tienen alteraciones funcionales o estructurales
en sus pulmones. Por lo tanto, requieren de controles médicos y tratamiento activo, a pesar de
que la medicina actual todavía tiene un gran vacío de evidencia sobre cuál es el tratamiento
farmacológico exacto para ellos.
Caso clico
Paciente de sexo femenino (MDQ), 92 años, que padece EPOC 3. Reside en su casa con una asesora del
hogar de tiempo completo y 3 TENS que rotan en tres turnos/día. Su capacidad cognitiva es normal,
llegando incluso a ser superior considerando el deterioro propio de su avanzada edad. Maneja su casa con
total autonomía: compras, pagos, reparaciones y dispocisiones varias. Hace un mes refiere dolor intenso
en cadera izquierda (endoprótesis hace 10 años), la cual la ha limitado progresivamente en su movilidad:
ya no asiste a su club literario de los días martes y jueves , no realiza las compras en el supermercado e
incluso, durante las ultimas dos semanas, ha permanecido en cama, sin ni siquiera poder trasladarse al
baño. El Kinesiólogo que la atiende en domicilio, la examina, consignando los siguientes
datos: “… paciente en cama hace un mes. Respira con leve apremio a FiO2= 21%, FR= 28 cilcos/min; FC=
100 ciclos/min, logrando SpO2= 90%. Afebril. Hiperdinámica (PA: 140/100 mmHg) Ausculatción: RRN y
RLT presentes. SRA. Impresiona apremio respratorio, el cual estaba asuente en sesión anterior (3 días
atrás). TENS refiere que “cansancio” ha ido aumentando rapidamente en estos ultimos tres días….
Preguntas de repaso
De acuerdo a la historia clínica, la paciente tiene "EPOC 3". ¿Qué significa este valor en la espirometría?
Además, según sus signos vitales actuales (FR 28, FC 100), ¿cómo clasifica su estado actual?
• Respuesta esperada: Que sea "EPOC 3" (o GOLD 3) significa que presenta una obstrucción
severa al flujo aéreo, lo que se traduce en que su volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(VEF1) se encuentra entre el 30% y el 49% de su valor predicho.
• Respecto a su estado actual, la paciente está cursando una exacerbación moderada. Según los
criterios clínicos (propuesta ROME), una exacerbación es moderada cuando cumple al menos 3 de
5 criterios. Ella cumple con: Disnea aumentada (apremio respiratorio/"cansancio" rápido),
Taquipnea (FR 24, ella tiene 28) y Taquicardia (FC 95, ella tiene 100).
¿Qué esperaría encontrar en la espirometría basal y post-broncodilatador de esta paciente? ¿Qué
esperaría observar en su radiografía de tórax?
• Respuesta esperada (Espirometría): Se confirmaría el patrón obstructivo mediante una relación
VEF1/CVF < 0.70 (70%) post-broncodilatador, la cual no se normaliza tras usar inhaladores.
• Respuesta esperada (Radiografía): Se buscarían signos clásicos de hiperinsuflación pulmonar,
como el aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas, la horizontalización de las costillas,
atenuación de la vasculatura periférica y aumento del espacio intercostal. También podría
observarse un aumento de la radiolucidez (color más negro por retención de aire), especialmente
en el espacio retroesternal en una vista lateral.

Considerando que la paciente lleva un mes en cama por dolor de cadera, explique la "espiral de deterioro"
fisiopatológico que está sufriendo. Además, explique a nivel molecular cómo actúan los
broncodilatadores (LABA/LAMA) que probablemente utiliza.
• Respuesta esperada (Espiral de deterioro): El profesor recalca que el EPOC causa una espiral
descendente en la calidad de vida. Al tener dolor de cadera y postrarse, la paciente deja de
moverse. Esta falta de uso provoca una rápida pérdida de masa y fuerza muscular (atrofia). Al tener
menos músculo, cualquier esfuerzo mínimo le exige mayor demanda ventilatoria, provocando que
se canse y ahogue más rápido (disnea). El aumento de disnea hace que se mueva aún menos,
perpetuando el círculo vicioso que la llevó al actual ahogo en reposo.
• Respuesta esperada (Fármacos moleculares):
o LAMA (Antagonistas Muscarínicos de Larga Acción): Bloquean los receptores en el
músculo liso bronquial, impidiendo que la acetilcolina genere broncoconstricción
(disminuyendo el tono colinérgico y el atrapamiento aéreo).
o LABA (Agonistas Beta-2 de Larga Acción): Se unen a los receptores adrenérgicos del
músculo liso para estimular activamente su relajación, abriendo la vía aérea.

Según el esquema GOLD 2026 y el enfoque de las 4Ms, ¿cuál es el pilar de tratamiento NO farmacológico
urgente para esta paciente y qué manejo farmacológico de mantención le correspondería si se clasifica
en el Grupo B o E?
• Respuesta esperada (No farmacológico): El tratamiento urgente aquí no es solo darle más
oxígeno, es la Rehabilitación Pulmonar y movilización temprana (readaptación al esfuerzo).
Según el nuevo enfoque multidisciplinario de las "4Ms" de 2026, hay que intervenir su Movilidad
 (alterada por la cadera) y sus Morbilidades (tratar la artrosis/prótesis). El ejercicio medido y
controlado es vital para recuperar sus músculos periféricos y romper la espiral de disnea.
• Respuesta esperada (Farmacológico):
o Si clasifica en el Grupo B (muy sintomática, pero sin recaídas previas), iniciará con terapia
dual: LABA + LAMA.
o Si clasifica en el Grupo E (alto riesgo por exacerbaciones previas), iniciará con LABA +
LAMA, y se considerará fuertemente agregar un Corticoide Inhalado (ICS) si sus exámenes
de sangre muestran eosinófilos 300 células/L.

Para poder clasificar correctamente a esta paciente en los grupos GOLD actualizados (A, B o E) y definir
su tratamiento, ¿qué información extra anamnésica es vital consultar a la familia o al equipo TENS?
• Respuesta esperada: Faltan tres datos clínicos clave:
1. Historial de Exacerbaciones (El riesgo): Es vital preguntar si en el último año la paciente
ha tenido exacerbaciones. Si tuvo 2 o más, o 1 que requiriera hospitalización, clasifica
automáticamente en el grupo grave E.
2. Evaluación de Síntomas (mMRC o CAAT): Necesitamos saber qué puntaje de ahogo tenía
antes de postrarse (su disnea basal) para separarla en los grupos A o B (en caso de que no
tenga historial de exacerbaciones).
3. Tabaquismo y Adherencia: Preguntar si fue fumadora (o si hay humo intradomiciliario) y
revisar presencialmente si tiene una buena técnica inhalatoria con sus dispositivos, ya que
el profesor destaca que "no es optativo" revisar esto en cada control