Enfermedad de Hansen

Objetivos

• Brindar una breve reseña acerca de la epidemiología, historia y etiopatogenia

de la enfermedad de Hansen.

• Explicar las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Hansen, con énfasis

en las lesiones elementales que la caracteriza.

• Mencionar los métodos diagnósticos de la enfermedad de Hansen.

 INTRODUCCIÓN
• Puede causar manifestaciones agudas y generar secuelas descapacitantes.
• Sinónimos: lepra, hanseniasis.
• Causada por Mycobacterium leprae y M. lepromatosis.
• Enfermedad infecto-contagiosa, aunque poco transmisible.
• Dos formas de presentación:
• De características granulomatosa y de evolución crónica.
⮚Lepromatosa (Enfermedad de Hansen)
• Afecta principalmente la piel y los nervios periféricos, pero puede ser sistémica.
⮚Tuberculoide
• Daño nervioso resulta en pérdida de la sensibilidad.
• Rara vez es mortal, pero es deformante, incapacitante y estigmatizadora.
 EPIDEMIOLOGÍA
• Factores de riesgo:

⮚Pobreza
• Predomina en el sexo masculino.
⮚Promiscuidad
• Suele iniciar en la niñez o adolescencia, pero se diagnostica en la adultez.
⮚Falta de servicios sanitarios
• Problema de salud pública en países de bajos ingresos.
⮚Desnutricion.
• Principal causa de neuropatía, después de la diabetes.
• Predomina en países tropicales, aunque el clima no influye en su difusión.

• 1985: 5,4 millones de casos.

EPIDEMIOLOGÍA
● -Europa: eliminada casi por completo, focos en España, Portugal y Rusia.

● América: 2012, 36 178 casos en 20 países, en particular EE. UU., México, Cuba, República

Dominicana, Colombia, Venezuela, Brasil, Ecuador, Paraguay y Argentina.

● Reacciones agudas ocurren 20 %, predominan en hombres (6:1).

● Reacción tipo II aparecen más en jóvenes y se desencadena por fármacos, principalmente.

EPIDEMIOLOGÍA

• Reducción de prevalencia global de 86%, menos de 1/10 000 personas.

• 2000: 1 641 091 casos para tratamiento y 678 758 casos nuevos, prevalencia mundial

1,25/10 000.

• 2012: 189 018 casos, 232 casos nuevos.

• Focos de alta endemicidad: India, Brasil, Indonesia, Nepal, Nigeria, Etiopía, Bangladesh,

Myanmar, RDC, Tanzania y Sri Lanka.

Distribución global de nuevos casos de lepra en 2020 (fuente: Organización
Mundial de la Salud/Programa Nacional de Lepra, OMS 2021)
CADENA EPIDEMIOLOGIA

Agente Reservorio Puerta de salida

Mecanismo de
Huésped susceptible Puerta de entrada
transmisión
 HISTORIA
Orígenes antiguos

Es muy probable que la enfermedad de Hansen se haya originado en la

India o África Oriental. Documentos históricos y un esqueleto de 4,000
años apuntan a la India. Análisis genómico de cepas de Mycobacterium
leprae indicar África Oriental. Investigaciones recientes sugieren que M.
leprae e lepromatosis se instaló en los antepasados humanos como
parásitos hace millones de años.
 Hansen identifica Mycobacterium
leprae
La lepra casi había desaparecido de Europa a fines del siglo XVI, pero en el siglo XVIII el
número de pacientes comenzó a aumentar en Noruega. En el siglo XIX, la lepra en Noruega se
había convertido en un importante problema de salud pública. Un Real Decreto emitido en 16
inició un programa de control mediante el establecimiento del Registro Nacional de Lepra de
Noruega y juntas municipales permanentes de salud. En 18, el médico noruego Gerhard Henrik
Armauer Hansen se convirtió en la primera persona en ver un bacilo a través de un
microscopio que podría estar relacionado con la lepra.
 Su descubrimiento de Mycobacterium leprae se celebra hoy por facilitar el
desarrollo de un enfoque médico secular de la enfermedad, pero en ese
momento no condujo de inmediato a un consenso sobre la (s) causa (s) de la
lepra y la transmisibilidad. Las formas estándar de establecer que una
enfermedad era infecciosa, como la transferencia a animales de
experimentación y el cultivo in vitro, fracasaron.
Hansen promueve el aislamiento como parte del
control de la lepra

El propio Hansen no consideró el descubrimiento del bacilo solo como prueba de

que la lepra fuera una enfermedad transmisible. Su confianza en la teoría del
contagio aumentó con base en su análisis posterior del Registro Nacional de
Lepra. Encontró que el número de nuevos casos de la enfermedad disminuyó
más rápidamente en los distritos donde el aislamiento de los pacientes en los
hospitales se había aplicado de manera más sistemática.
 En 1875, como director médico recién nombrado para la lepra, utilizó lo que
aprendió del registro para argumentar que el programa de control de la nación
debería modificarse para permitir el aislamiento de los pacientes más contagiosos.
Las leyes aprobadas en 1877 y 1885 requerían que los pacientes fueran aislados en
habitaciones separadas en sus hogares o admitidos en un hospital. El programa de
control noruego atrajo la atención internacional.
 El primer tratamiento médico eficaz

En 1941, el Dr. Guy Henry Faget trató con éxito a pacientes en el

National Leprosarium en Carville, Louisiana, Estados Unidos de
América, con el medicamento Promin. En ese momento, el flujo de
información se vio afectado por la Segunda Guerra Mundial y las
noticias del tratamiento exitoso ingresaron a Japón a través de una
revista farmacéutica escrita en alemán.
 El artículo mencionaba sólo "un compuesto de sulfona", pero Morizo
Ishidate, un profesor de ciencia farmacéutica que luego se convirtió en
cofundador de la Sasakawa Health Foundation, había estado trabajando en
el desarrollo de medicamentos para la tuberculosis (TB) y lo reconoció como
Promin. Un laboratorio bajo su dirección sintetizó con éxito una pequeña
cantidad de la droga en 1946.
 De la monoterapia a la multimedicamentosa (MDT)
Debido a la creciente resistencia bacteriana asociada con la monoterapia con
dapsona, en 1981, un grupo de estudio de la OMS recomendó el uso de tres
medicamentos para tratar la enfermedad de Hansen: rifampicina, dapsona y
clofazimina. El uso de la terapia con múltiples fármacos (MDT) se convirtió en el
nuevo estándar mundial.
 "Eliminación" de la enfermedad de Hansen

Alentada por la eficacia del MDT, la 44.a Asamblea Mundial de la Salud adoptó
una resolución en 1991 en la que pedía la eliminación de la enfermedad de
Hansen como problema de salud pública para el año 2000. La "eliminación" se
definió como una prevalencia de menos de 1 caso por cada 10,000 habitantes en
el nivel global.
 Meseta posterior a la eliminación

En 2000, la OMS anunció que la enfermedad de Hansen había sido eliminada como
problema de salud pública a nivel mundial. En 2005, India logró el objetivo de
eliminación a nivel nacional. Para 2011, Mozambique, la República Democrática del
Congo, Nepal y Timor Oriental también lograron la eliminación, dejando a Brasil
como el único país con una población de más de 1 millón que aún no lo ha hecho. A
nivel subnacional, siguen existiendo puntos críticos endémicos y el número de casos
registrados en todo el mundo se ha estabilizado en alrededor de 200,000 al año.
 Estrategia mundial contra la lepra de la OMS
2021- 2030
En octubre de 2020, la OMS publicó un borrador de una Estrategia mundial contra la lepra de 10 años
con el objetivo de no tener lepra. La estrategia se centra en la interrupción de la transmisión y, para medir
el progreso hacia este objetivo, establezca metas para la reducción de nuevos casos:

Objetivos mundiales para 2030

120 países notificaron cero nuevos casos autóctonos
Reducción del 70% en el número anual de nuevos casos detectados
Reducción del 90% en la tasa (por millón) de casos nuevos con discapacidad de grado 2
Reducción del 90% en la tasa (por millón de niños) de nuevos casos de niños con lepra
 ETIOPATOLOGIA
El agente causal es el bacilo de Hansen o M. leprae, micobacteria intracelular no
cultivable perteneciente a la clase Actinomycetales, orden Mycobacteriales, familia
Mycobacteriaceae, género Mycobacterium; es un bacilo grampositivo,
acidorresistente, de 1 a 8 µm de largo por 0.3 a 0.5 µm de ancho, rectilíneo o curvo
y por M. lepromatosis, de reciente descripción molecular
 ETIOPATOLOGIA
Hasta 2008, se consideró a Mycobacterium leprae el único agente causal; sin embargo, en
ese año, fue reconocido Mycobacterium lepromatosis, mediante el análisis de la subunidad
16S de rRNA, en muestras de tejido hepático obtenido de la autopsia de dos individuos de
origen mexicano fallecidos por complicaciones de LLD. En ellos se encontró una
divergencia genética de 2.1% respecto a M. leprae, por lo que este microorganismo pudiera
constituir una nueva especie.
Sin embargo, existen diferencias moleculares evidenciadas en otros estudios que
revelan que aunque ambas micobacterias comparten alrededor de 93% de sus
genes codificantes de proteínas, sólo 82% de sus seudogenes es idéntico, lo cual,
desde un aspecto funcional, lleva a concluir que M. lepromatosis ha sufrido la
pérdida de varias enzimas requeridas para la síntesis de aminoácidos, en
comparación con M. Leprae.
La lepra es una enfermedad multifactorial y su trasmisión depende del
estado inmunitario del paciente, de la dosis infectante y la virulencia
del microorganismo, así como de la frecuencia y duración de la
exposición. El tiempo de incubación no está bien precisado; puede
variar de seis meses a cinco años, aunque se han observado lactantes
afectados, yexiste controversia en cuanto a la existencia de lepra
neonatal.
 El tiempo de incubación no está bien precisado; puede variar de seis meses a
cinco años, aunque se han observado lactantes afectados, y existe controversia
en cuanto a la existencia de lepra neonatal. Las principales vías de diseminación
son la respiratoria, por la secreción nasal de pacientes multibacilíferos y, en
ocasiones, la piel.

La frecuencia de transmisión es 5 a 8 vecesmayor en la familia que fuera de

ella; 29% de quienes comparten el mismo lecho adquiere la enfermedad en el
hogar, pero sólo se observa lepra conyugal en 6% de los casos.
 La respuesta innata parece ser decisiva en el curso de la enfermedad.
Inicialmente, M. leprae es reconocido por numerosos receptores
inmunitarios, como los receptores
Toll tipos 1 y 2 (TLR por sus siglas en inglés), que se encuentran en los
macrófagos de la piel y que al activarse inician una destrucción bacilar
mediada por células. Estos receptores se expresan de manera más activa en
casos tuberculoides que en lepromatosos
 En la reacción tipo II, o reacción leprosa, se ha observado un depósito de
inmunocomplejos que se agregan principalmente alrededor de los vasos sanguíneos y
desencadenan una reacción de hipersensibilidad tipo III, con abundantes cantidades
de inmunoglobulinas y bajas cantidades de fracciones de complemento, así como
expresión aumentada de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF-BB, por
sus siglas en inglés) y que es promotor de angiogénesis. Asimismo, hay expresión de
IL-6, 8 y 10, al tiempo que se expresan IL-4 e IL-5, los cuales promueven la activación
y la quimiotaxis de neutrófilos y producción de anticuerpos con lasubsecuente
infiltración tisular por linfocitos CD-4 y neutrófilos

. Las reacciones más graves, como el fenómeno de Lucio, están asociadas a la

sobreproducción de TNF e INF-γ.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• La lepra afecta principalmente la piel, los nervios periféricos

superficiales, los ojos y otros órganos como los testículos.

• Es frecuente que el motivo de consulta de los pacientes con lepra sea la

presencia una dermatosis diseminada, aunque también puede ser por
paresias, parestesias o manifestaciones sistémicas como fiebre y
pérdida de peso.
En el polo tuberculoide la subpoblación Th1 se En el polo lepromatoso la activación de la
activa y segrega interleuquina 2 (Il2), subpoblación Th2 genera interleuquinas 4, 5 y 10 que
interferón gamma (INFd) y factor de necrosis anulan la actividad macrofágica, lo que lleva a la
tumoral alfa (TNF alfa) lo que conduce a una multiplicación descontrolada de bacilos por un lado y a
adecuada respuesta celular con activación la disregulación de linfocitos B con producción de
macrofágica con la consecuente destrucción gammaglobulinas y altos títulos de anticuerpos
bacilar. circulantes.
LEPRA TUBERCULOIDE

Se presenta como escasas máculas

hipopigmentadas, hipoestésicas, bien
delimitadas con bordes eritematosos elevados y
zonas centrales atróficas.
Generalmente comienza con una lesión, pero
pueden aparecer más lesiones, distribuidas
asimétricamente.

Se localiza preferentemente en regiones

glúteas, cara posterior de los muslos y región
dorsolumbar
La neuritis hipertrófica (neuritis tuberculoide)
aparece de modo sutil y va progresando
lentamente, se caracteriza por un engrosamiento
uniforme de los troncos nerviosos o con
nudosidades a lo largo de su trayecto, de tipo
arrosariado.
 LEPRA LEPROMATOSA
Se caracterizan por presentar lesiones más o menos difusas, maculosas,
infiltradas en placas, pápulas y nódulos de color rojo violáceo, de límites poco
definidos.

El leproma es una lesión tuberosa, un tubérculo, característico de esta forma

clínica.

Entre los signos adicionales y las secuelas tardías cabe citar madarosis, nariz
en silla de montar, infiltración de ambos lóbulos de la oreja e ictiosis
adquirida en las extremidades inferiores.

En ocasiones se desarrolla anestesia con distribución en calcetín o guante.

En casos graves, a veces se registran manifestaciones oculares, como

lagoftalmía (incapacidad para cerrar completamente los ojos) y anestesia
corneal y conjuntival por afectación de las ramas de los nervios facial y
trigémino.
LEPRA BORDERLINE O DIMORFA (BB)

Se presentan lesiones diseminadas, desde máculas

eritematosas en las etapas iniciales hasta la
aparición de pápulas, nódulos y pápulas infiltradas,
con tendencia a la asimetría

La lesión típica está constituida por una zona

central, más clara, normal o hipocrómica, con
bordes externos infiltrados y difusos, y bordes
internos bien limitados, que a veces recuerdan una
placa tuberculoide o lepromatosa.

Es frecuente el edema de las extremidades.

El daño neural periférico es variable.

LB LBB LLB
T
La reacción reversa (tipo I) se presenta en casos El eritema nodoso leproso (tipo II) se acompaña de
interpolares y se asocia a cambios hormonales como el síntomas sistémicos como alteración del estado
puerperio o a la farmacoterapia, principalmente a los general, astenia, adinamia, fiebre, artralgias y pérdida
fármacos antileprosos. Es una reacción antigénica de peso. El mecanismo asociado es el depósito de
producida por variaciones en el estado inmunológico del inmunocomplejos. Una variante de la reacción
paciente debido a un mecanismo de hipersensibilidad lepromatosa tipo II es el eritema necrosante o
mediado por células. fenómeno de Lucio
FENOMENO DE LUCIO.

Es una vasculitis necrotizante de vasos de mediano calibre.

El fenómeno de Lucio se inicia con máculas violáceas dolorosas, que

forman infartos hemorrágicos, formando ampollas que se ulceran y se
vuelven necróticas, dejando cicatrices atróficas, localizadas más
frecuentemente en miembros inferiores, antebrazos y glúteos.

Puede presentar hepatoesplenomegalia, iridociclitis, orquitis, epididimitis

y agravamiento de las neuritis.
 DIAGNÓSTICO
1)Baciloscopía.
Todas las lesiones lepromatosas son positivas para bacilos ácido resistentes, mientras que las lesiones
tuberculoides son siempre negativas.

La búsqueda del bacilo de Hansen se hace siempre en la linfa cutánea (sitios de lesiones activas) y en la
mucosa nasal.

Para la evaluación de los resultados se utilizan tanto el índice bacteriológico como el índice
inmunológico.

En el primero se identifica la cantidad de bacilos que haya en el frotis, por medio de cruces, y en el
segundo se compara la proporción de bacilos íntegros con la de aquéllos que presentan un aspecto
granuloso.
2) Prueba de la Histamina.

Esta prueba demuestra nítidamente el daño a

los nervios simpáticos en la piel.

La triple respuesta de Lewis desarrolla en uno

o dos minutos en la piel normal, después de
haber dado un piquete y haber colocado una
gota de histamina, pero es incompleta,
demorada o ausente en los casos de EH.
3) Leprominorreacción

No tiene utilidad para el diagnóstico de EH pero sí para la clasificación de los

casos.

El antígeno en esta reacción intradérmica (lepromina) se obtiene a partir de

nódulos de enfermos lepromatosos sin tratamiento.
Se aplica 0.1 cc en la cara anterior del antebrazo o en la región interescápulo-
vertebral y la lectura se hace a los veintiún días.

Se considera positiva cuando se forma un nódulo de más de medio centímetro o

cuando se ulcera.
4) Biopsia cutánea.

Constituye uno de los elementos más importantes para el diagnóstico de EH y una de las bases para
la clasificación de los casos.
.

EH lepromatosa. La epidermis está

atrófica, con aplanamiento de los conos
interpapilares y frecuentemente con
hiperpigmentación de la capa basal. Suele
existir una zona de colágeno inalterado
inmediatamente por debajo de la epidermis
(banda de Unna).
EH tuberculoide. La imagen clásica es la de un
granuloma tuberculoide: linfocitos, epitelioides,
células gigantes tipo Langhans y ausencia de
bacilos
Casos indeterminados. La imagen es la de una dermatitis
crónica inespecífica con pequeños grupos de células linfo-
histiocitarias (a veces con escasos polinucleares), que
parecen disponerse en regueros perivasculares o
perianexiales.
Casos dimorfos (interpolares). Debido a que no ha ocurrido una
definición exacta del polo hacia el cual van a encaminarse, su
imagen histológica puede ser confusa
LBT

LPL
Biopsia de nervio.

Se practica en casos tuberculoides cuyo ataque es predominantemente

neural o en casos dimorfos.

Se prefieren el auricular mayor en la zona del cuello, el radial en la

muñeca o el peroneal superficial en la cara anterior del tobillo
 Exámenes serológicos.

La investigación serológica comprende el método de inmunoflorescencia indirecta, conocido como prueba

de absorción del anticuerpo fluorescente para la lepra ([Link]), y el glicolípido fenólico (PGL-1)

La prueba de absorción del anticuerpo fluorescente para la lepra resulta positiva en todo el espectro de la
enfermedad, independientemente de su forma clínica y del tiempo de evolución
El glicolípido fenólico(PGL-1) es un carbohidrato abundante en el Mycobacterium leprae y se
emplea en estudios serológicos.

Esta prueba permite realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento profiláctico de la

infección subclínica, así como medir los efectos terapéuticos y predecir las recidivas.

Actualmente se emplea el método ELISA para detectar la respuesta humoral frente al PGL-1.
Reacción en cadena de la polimerasa.

Es una técnica novedosa y muy eficaz por su sensibilidad y especificidad.

Muy útil para detectar casos subclínicos y paucibacilares.

Se emplea también en pacientes tratados y que presentan una persistencia

bacilar.
En conclusión, el diagnóstico de la lepra debe realizarse tomando los signos
cardinales de esta enfermedad:

1. Lesión cutánea con pérdida de la sensibilidad en las áreas afectadas.

2. Engrosamiento y/o dolor de los troncos nerviosos periféricos, con pérdida de la
sensibilidad y debilidad muscular en manos, pies y cara.
3. Exámenes bacteriológicos (frotis cutáneos positivos).
 BIBLIOGRAFIA
Bolognia, J. L., Schaffer, J. V., & Cerroni, L. (Eds.). (2018). Dermatología: Principales Enfermedades de la Piel (4ª ed.) pp.
1392-1400. Editorial Médica Panamericana.

Nazur, R., & Almeida, M. (2002). Dermatología.

Lizama, E. (2016). Glosario Iberolatinoamericano de Dermatología (2da ed.).

Fitzpatrick, T. B., Eisen, A. Z., Wolff, K., Freedberg, I. M., Goldsmith, L. A., & Katz, S. I. . Dermatología (7ma ed.).

Guzmán, R. A. (2019). Dermatología: atlas, diagnóstico y tratamiento (7ma edición). McGraw-Hill Interamericana
Editores, S.A. de C.V

Chen, K. H. et al (2022). Leprosy: A Review of Epidemiology, Clinical Diagnosis, and Management [Lepra: una revisión de
la epidemiología, el diagnóstico clínico y el tratamiento]. Journal of tropical medicine, 2022, 8652062.
[Link] Inglés.
¡Gracias por su
atención!