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- CAPÍTULO 28: DISFORIA DE GÉNERO EN INFANCIA VERSUS

INCONGRUENCIA DE GÉNERO
Ana Pérez Cipitria. Psiquiatra. Equipo de Salud Mental Infantojuvenil.
H. Universitario Río Hortega.

Introducción: Historia y epidemiología

La identidad sexual, tema que nos ocupa este capítulo, y el sexo en general tienen una
repercusión importante en varios campos, en el individuo, en la medicina, en la historia, la
sociedad, la ética e incluso la lingüística generando enormes controversias.
Es un tema central en la vida del individuo y puede ser fuente de intenso estrés cuando no existe
concordancia entre el sexo anotómico y el que uno siente que debe tener y aunque no se puede
considerar estrictamente enfermedad se debe implicar la medicina y la psiquiatría ya que dicho
malestar puede generar síntomas de ansiedad y depresión.
El desarrollo de la orientación y de la identidad sexual se inicia muy pronto durante la infancia e
influyen múltiples factores biológicos, sociales y culturales. Según autores desde los primeros
meses o desde el año y medio a los tres el niño tiene conciencia de pertenecer a un sexo y lo
manifiesta mediante juegos y en la relación con los compañeros.
Se realiza una diferenciación entre la no conformidad de género o variabilidad de género,
considerado como el grado en que la identidad como expresión de género difiere de las normas
culturales prescritas para personas de un sexo en particular y la disforia de género que se refiere
al malestar causado por la discrepancia entre la identidad de género y el sexo asignado a la
persona al nacer. Solo algunas personas con variabilidad de género experimentan disforia de
género en algún momento de sus vidas.

Historia
El estudio de los trastornos de identidad sexual en los niños y adolescentes cuenta con una
historia muy breve desde el punto de vista de la investigación clínica pero el conocimiento de la
naturaleza de la identidad sexual desde el punto de vista psicoanalítico o biológico se remonta a
las primeras décadas del siglo XX,
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No sería hasta 1950, cuando Clauldwell utilizaría por primera vez el término transexual en su texto
“Psichopatia transexualis”, y en 1947 John Money, psicólogo especializado en tratar a bebés
intersexuales, utilizará la noción de género por primera vez en relación con la posibilidad de
modificar hormonal y quirúrgicamente el sexo de los bebés cuyos genitales no son claramente
reconocibles como masculinos o femeninos. Y en 1969 el término identidad de género, y
describirá la transexualidad como “Un problema de identidad de género en el que una persona
manifiesta con convicción persistente y constante el deseo de vivir como miembro del sexo
opuesto, y progresivamente enfoca sus pasos hacia una vida completa en el rol del sexo opuesto”
(Bergero et al., 2004).
En 1968 Robert Stoller, publica su libro “Sex and Gender”, en el que analiza desde el psicoanálisis,
variantes de la sexualidad humana. Describe el Transexualismo como “la convicción de un sujeto,
biológicamente normal, de pertenecer al otro sexo. En el adulto, a esta creencia le acompaña en
nuestros días la demanda de intervención quirúrgica y endocrinológica para modificar la
apariencia anatómica en el sentido del otro sexo” (Stoller, 1968). Stoller trata de determinar con
precisión el diagnóstico de transexualismo, diferenciándolo de otros trastornos como el
travestismo o la homosexualidad en los que, a diferencia del transexual, la persona se sentiría
perteneciente a su sexo asignado, y gozaría con sus órganos sexuales.
El término Disforia de género fue introducido por Norman Fisk en 1973 en el sentido de que el
trastorno produce ansiedad asociada al conflicto entre la identidad sexual y el sexo asignado.
Abraham en 1931 fue el primero que intentó una cirugía de reasignación de sexo. El primer caso
exitoso de esta cirugía fue llevado a cabo por C. Hamburger en la década de los 50. Este autor
publicó, junto con otros, la Historia de la "conversión de sexo" de Georges Jorgensen realizada en
Dinamarca. La intervención tuvo un importante eco en los medios de comunicación (Chiland, 1999).
La primera clínica de tratamiento de los trastornos de identidad de género se fundó en la
Universidad John Hopkins, en 1963 en Estados Unidos.
La evolución de la disforia de género también se refleja en las clasificaciones internacionales como
vemos en la siguiente tabla.

Tabla 28-1: Evolución de la disforia de género en las clasificaciones internacionales

DENOMINACIÓN DEFINICIÓN
CIE 9 (WHO, 1978) Trastorno de la identidad Presenta una definición general de transexualismo
psicosexual
DSM III (APA,1980) Trastorno de la Identidad de Malestar persistente e intenso por el hecho de ser un
Género en la infancia niño/a y deseo manifiesto de ser del sexo opuesto
DSM III-R (APA, 1987) Trastorno de la Identidad de Malestar persistente e intenso por el hecho de ser un
Género en la niñez niño/a y deseo manifiesto de ser del sexo opuesto
CIE 10 (WHO, 1992) Trastorno de la Identidad de Deseo general y persistente de ser del sexo opuesto
Género en la infancia al propio junto a un intenso rechazo del
comportamiento, atributos y atuendos del mismo
DSM IV (APA, 1994) Trastorno de la Identidad de Identificación acusada y persistente con el otro sexo
Género en niños
DSM 5 (APA, 2013) Disforia de Género en niños Incongruencia entre el género
(retira el término trastorno) sentido/experimentado y el género asignado.

En 1999 el Parlamento de Andalucía aprobó la prestación sanitaria a personas transexuales en el

Sistema Sanitario Público Andaluz, y en ese mismo año, la Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía creó la primera, dentro del sistema público, Unidad de Trastornos de Identidad de
Género (en adelante UTIG), en el Hospital Universitario Carlos Haya de Málaga. dando respuesta
a la atención sanitaria de estas personas, y está compuesta por un equipo multidisciplinar,

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integrado por personal de los servicios de Psiquiatría, Endocrinología y Cirugía Plástica.

(Berguero, 2004).

Epidemiologia
No se conoce con certeza la incidencia y prevalencia de los trastornos de identidad sexual en la
infancia, en adultos la mayoría de los estudios se han centrado en el subgrupo de personas con
variabilidad de género mas fácil de contabilizar que son las personas transexuales que sufren
disforia de género y han acudido en busca de atención en clínicas especializadas, la mayoría de
los estudios se han realizado en países europeos como Suecia, Reino Unido, Países Bajos y
Bélgica pudiendo señalar el de Cuypere y colegas del 2007 que examinaron esos estudios
además de uno propio y reportan unos resultados de 1:11.900 a 1:45.000 para transfeminas
(hombre a mujer) y 1:30.400 a 1:200.000 para transmasculinos (mujer a hombre).
En un estudio español de Becerra Fernandez y colaboradores del 2017 de un centro de atención
a la disforia de género de Madrid han encontrado que entre sus casos de menores de 15 años la
presentación mas frecuente es de chica a chico mientras que en los mayores de 15 años es mas
frecuente la presentación de chicos a chicas y han comparado con otros estudios europeos que
también señalan el aumento de casos de cambio de chica a chico en menores de 18 años en los
últimos años y una prevalencia global en su centro de 22,1 casos por cada 100.000 habitantes.

Definición y diagnóstico
Definición
Vamos a definir una serie de términos que debemos conocer, comenzando por la diferenciación
entre identidad sexual y de género entendida como la profunda condición que tienen los seres
humanos de pertenecer a un sexo determinado, ser “masculino” o “femenino”, se reconoce desde
la niñez y suele coincidir con el sexo anatómico y persiste a la largo de la vida y la disforia de
género o trastorno de la identidad sexual que se define como la intensa sensación de malestar
e incongruencia entre la identidad sexual del sujeto y el sexo o papel sexual que se le asigna y
que se espera socialmente como hemos mencionado anteriormente.
La identidad sentida o expresión de género se manifiesta en la forma de vestir, la elección de
juegos, actividades y compañeros y el deseo de tener unos caracteres sexuales. En el caso de la
disforia de género se presenta una clara preferencia por el sexo no anatómico con poco aprecio
por este, con sentimientos de incomodidad e inadecuación, va mas allá de la elección de
actividades más propias del otro sexo en forma de juegos, o la búsqueda de ropa más cómoda
en algunas niñas, existe un malestar claro por el sexo asignado.
En la identidad sexual podemos distinguir una serie términos que vamos a definir según Mª Jesús
Mardomingo en su Tratado de psiquiatría del niño y del adolescente, 2015:
Sexo genético: es decir la composición de los cromosomas sexuales, XX para la mujer y XY para
el hombre.
Sexo anatómico o gonadal: es decir la presencia de ovarios o testículos.
Sexo fenotípico: que depende del desarrollo de los genitales externos, masculinos o femeninos
Sexo de crianza, es decir el papel sexual con el que la familia cría y educa al hijo, se corresponde
con el concepto de género.
Sexo conductual: o papel sexual asumido por el sujeto ante la sociedad, también denominado
conducta de género.

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La orientación sexual o atracción sexual: que el sujeto experimenta hacia uno u otro sexo, que
se traduce en las fantasías e imágenes sexuales, en los comportamientos y en la identidad sexual
y el papel social que desarrolla. Puede ser homosexual, heterosexual o bisexual.
Otros términos que podemos definir serían:
Genderqueer: Puede ser utilizado por personas cuya identidad de género y/o rol no se ajusta a
un entendimiento binario de género como algo limitado a las categorías de hombre o mujer,
masculino o femenino.
Rol de género: Conjunto de normas sociales y de comportamiento, y expectativas relacionadas
con las diferentes categorías de identidades sexuales y de género en una determinada cultura y
periodo histórico. El comportamiento de una persona puede ser diferente del rol de género
tradicionalmente asociado con su sexo asignado al nacimiento o su identidad de género, así́ como
trascender por completo del sistema de roles de género culturalmente establecido.
Transexual: Adjetivo para describir a las personas que buscan cambiar o que han cambiado sus
caracteres sexuales primarios y/o las características sexuales secundarias a través de
intervenciones medicas (hormonas y/o cirugía) para feminizarse o masculinizarse. Estas
intervenciones, por lo general, son acompañadas de un cambio permanente en el rol de género.
Transfobia internalizada: Malestar con los propios sentimientos o identidad trans como resultado
de la internalización de las expectativas normativas de género de la sociedad.
Transgénero: Adjetivo utilizado para describir un grupo diverso de personas cuyas identidades
de género difieren en diversos grados del sexo que se les asignó al nacer. El termino a veces se
contrasta con “transexual”. En este caso, “transgénero” se refiere a las personas que no han
alterado o que no desean cambiar los caracteres sexuales primarios con que nacieron. Varios
grupos de mujeres trans en diferentes países de habla española han comenzado a exigir ser
reconocidas como transgéneras, un neologismo que significa el carácter femenino de su
identidad. Esta es una afirmación importante, dado que la lengua hispana incorpora el género de
una manera muy contundente. (WPATH)
Travesti: Término usado para referirse a personas que usan prendas de ropa y que adoptan otras
formas de expresiones de género culturalmente asociados con el otro sexo. En algunos países
de Latinoamérica, es utilizado para referirse a las personas asignadas como hombres al nacer
que no ahorran esfuerzos para feminizar su cuerpo y su apariencia, y prefieren utilizar pronombres
femeninos, sin necesariamente considerarse como mujeres o desear cambiar sus caracteres
sexuales primarios natales a través de una cirugía genital.
El término trastorno del desarrollo sexual se ha utilizado tradicionalmente para referirse a una
condición somática de desarrollo atípico del tracto reproductivo, pero hay movimientos que se
oponen a la etiqueta de “trastorno”, prefiriendo, en su lugar, ver estas afecciones congénitas como
una cuestión de diversidad y seguir utilizando términos como intersexo o intersexualidad. En
las NDA, WPATH se utiliza el término Variaciones Biológicas del Sexo para describir las
variaciones de las manifestaciones biológicas empleadas para la definición del “sexo” de una
persona que desafían el modelo binario convencional. Con esto, se busca emplear un concepto
objetivo y libre de valores, con el propósito de garantizar que los/as profesionales de la salud
reconozcan este término médico y lo utilicen para acceder a literatura relevante a medida en que
este campo avanza.

Diagnóstico
En cuanto al diagnóstico de disforia de género tiene que estar presente cuatro criterios generales:
1. El individuo se identifica de un modo intenso y persistente con el otro sexo (no es únicamente
el deseo de obtener ventajas percibidas por la posición cultural del otro sexo).

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2. Malestar persistente por el sexo asignado o un sentido de inadecuación con su rol de género.
3. El individuo no padece una enfermedad física intersexual concurrente.
4.-Deben existir pruebas de malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
En las clasificaciones actuales en el DSM-5 se encuentra el término disforia de género y diferencia
entre la presentación en niños de la de los adolescentes y adultos, los criterios A y B son iguales
en las formas pero en los niños deben cumplir 6 características de un listado de 8 con
descripciones de situaciones y actividades propias de la edad infantil y en la presentación del
adulto y adolescente sólo precisa dos características de un listado de 6 con situaciones ya
actividades propias de esa edad y en el criterio B también diferencia situaciones en las que se
deben presentar repercusiones significativas propias de las distintas edades.
En la CIE 10 nos encontramos un apartado de Trastornos de la identidad sexual (F64) donde
distingue:
-F64.0 Transexualismo
-F64.1 Travestismo no fetichista
-F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la infancia
-F64.8 Otros trastornos de la identidad sexual
-F64.9 Trastorno de la identidad sexual sin identificar
En este capítulo nos interesa el Trastorno de la identidad sexual en la infancia que especifica que
debe aparecer antes de la pubertad.
En la última actualización de la clasificación internacional de las enfermedades de la Organización
Mundial de la Salud, CIE 11, la disforia de género se defina como incongruencia de género y se
ubica en un apartado de condiciones relacionadas con la salud sexual, excluidas del apartado de
afecciones mentales, lo consideran como un conjunto de conductas y comportamientos definidos
pero no una enfermedad aunque defienden que siga presente en esta clasificación por la
frecuente comorbilidad con cuadros de depresión o ansiedad y requiere atención médica.
Diferencia dos presentaciones incongruencia de género en la infancia y en la adolescencia y
adultez.

Etiopatogenia y bases neurobiológicas

El establecimiento de la identidad sexual es un proceso complejo cuyos mecanismos no se
conocen con exactitud, pero se sabe que intervienen factores genéticos, neuroendocrinos,
neuroquímicos, neuroinmunes, de interacción familiar y de carácter social, por lo tanto tampoco
se conoce las causas o mecanismos que generan la disforia de género.
La investigación actual se centra en varios apartados con pocos estudios en general que no
permite demostrar una causa concreta, se han buscado factores genéticos con estudios de
gemelos, alteraciones cromosómicas raras y polimorfismos de los genes de los receptores de
estrógenos y andrógenos y de la aromatasa sin evidencia científica clara pero sí parece que hay
datos científicos suficientes para afirmar que pueden existir alteraciones cerebrales que pueden
favorecer la transexualidad ante estímulos ambientales diversos.
La dotación genética es inamovible, no varía a lo largo de la vida del sujeto y se expresa en un
cuerpo masculino o femenino que genera la angustia psíquica en el sujeto por la no aceptación
de esa representación. Hay excepciones de anomalías en los cromosomas sexuales que pueden
provocar una indefinición sexual.

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Lo que sí parece que es posible es una predisposición cerebral que puede consolidarse al
interactuar con factores ambientales, especialmente sociales y educacionales, o puede atenuarse
según se traten esos factores. Hay estudios sobre la morfología cerebral con las diferencias entre
el cerebro masculino y femenino, el volumen del cerebro masculino es mayor y la mujer tiene más
proporción de materia gris y el hombre de materia blanca y en los transexuales el volumen cerebral
está entre los hombres y las mujeres. (Lopez Montalla, 2016).
El desarrollo del cerebro en los fetos en lo que se refiere al desarrollo sexual, depende en gran
parte de la acción de determinadas hormonas y de la sensibilidad del cerebro a la acción de las
mismas pudiendo encontrar personas con cromosomas XY con un sexo aparente masculino pero
cuyo cerebro tiene características femeninas y lo mismo con personas con cromosomas XX con
órganos genitales femeninos pero tienden a expresarse como hombres y hace pensar que puede
estar asociado en algunos casos la transexualidad con un desarrollo cerebral atípico (López
Montalla, 2016).
Diversos trabajos han confirmado que en el cerebro masculino existe un receptor para la
testosterona que juega un papel fundamental en el desarrollo del cerebro masculino y en los
transexuales m-f se ha comprobado que la capacidad de sus receptores cerebrales para unirse a
la testosterona está reducida lo que favorece el desarrollo del cerebro como femenino, en cambio
los transexuales f-m, existe la variante de un gen sobre el cual actúan algunas hormonas
femeninas especialmente la progesterona y la disfuncionalidad de este gen tiende a favorecer el
desarrollo de un cerebro masculino en un individuo con cromosomas XX (Lopez Montalla, 2016)).
Se ha intentado constatar la relación del estrés prenatal con el desarrollo de la identidad sexual,
pero presenta dificultades ya que tenía que estar presente entre las semanas 16 y 28 del
embarazo y parece complicado explicar un proceso tan complejo alterado por alteraciones
hormonales intrautero en exclusividad.
Entre los factores familiares y sociales se ha estudiado el papel que puede tener la asignación del
sexo en los primeros años de vida considerando que hasta los 3 años es un periodo crítico para
la adquisición de la identidad sexual, y se ha comprobado que puede tener un peso en la identidad,
pero no parece determinante en el establecimiento definitivo de dicha identidad.
También se ha valorado una hipótesis que relaciona una relación perturbada entre madre-hijo, la
frialdad del padre, la psicopatología materna y la tolerancia de los padres hacía las conductas
transexuales como posible etiología, pero no se ha demostrado.
Podemos concluir que la identidad sexual o de género es un proceso complejo en el que se da
una interacción entre factores genéticos, factores hormonales y factores ambientales, sin que se
conozca de forma definitiva el modo en que intervienen y el papel concreto que corresponde a
cada uno.

Evaluación y pruebas complementarias

La evaluación de la disforia de género en los niños tiene como principal herramienta la elaboración
de una historia clínica completa, recogiendo información del niño, padres y profesores, si es
necesario, para identificar los síntomas y rasgos de preocupación.
Se realizará una exploración psicopatológica utilizando elementos propios de la edad del niño,
juego, dibujos, conversación… y puede ser útil el empleo de test psicométricos y escalas de
evaluación. Y la exploración física está indicada si se sospecha un estado intersexual que podría
representar un riesgo de disforia como la hiperplasia suprarrenal congénita, pero no existen
marcadores biológicos, tienen en general un cariotipo y unos genitales normales.
Hablar de modo directo en un ambiente de confianza suele ser la fuente más valiosa de
información, es necesario crear una relación de confianza, libre de críticas y que sepa que puede
hablar de sí mismo con plena libertad y que está asegurada la confidencialidad. Necesitamos

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escuchar sus ideas y sentimientos respecto al sexo, la orientación sexual, su identidad sexual, las
experiencias que ha tenido, el papel sexual que adopta y los temores que sufre.
En los adolescentes la decisión de acudir a consulta puede partir de ellos y es importante recabar
información sobre el momento en el que tomaron conciencia de los que les pasaba y su actitud
hacía el tema, que puede ser variada, desde no aceptarlo y desear “curarse” a no saber qué hacer
para conseguir su deseo de cambio.
Hay que recoger información de los padres, el grado de conocimiento del tema y su aceptación
es fundamental ya que puede acrecentar o disminuir la ansiedad y la angustia que pueden
presentar los niños al saberse distintos al resto. La negativa de los padres a aceptar la realidad
del hijo es un factor de riesgo para sufrir psicopatología.
Es necesario conocer la situación en el colegio, la opinión de los profesores, la relación con los
compañeros, ya que la disforia de género es un factor de riesgo de acoso en el colegio.
En cuanto a test y evaluación psicométrica, la prueba que más se emplea es el Test de la Figura
Humana, se les pide a los niños que dibujen una persona que les guste y la mayoría de los niños
dibujan una del propio sexo, mientras que los niños con disforia de género tienden a dibujar una
del sexo contrario, no es un dato patognomónico ni imprescindible, pero complementa otros datos
recogidos. Puede utilizarse en esta línea el It-Scale que es una escala que consiste en hacer
preguntas acerca de los sentimientos, gustos, inclinaciones con una figura humana de aspecto
neutro.
Con dibujos también es útil el Test de la Familia y recoger la relación entre los miembros de su
casa y con que figuras se identifica y las razones.
Hay otras escalas que pueden utilizarse como la Child Game Participation Questionnaire que
evalúa juegos y preferencias del niño y la Child Behavior and Attitude Questionnaire que incluye
un repertorio más amplio de conductas y actitudes que se consideran relevantes para el
diagnóstico de la disforia de género. (Mardomingo, 2015)
Entre los instrumentos de diagnóstico estructurado que pueden complementar la entrevista y
exploración clínica podemos utilizar Gender Identity Interview for Children (ver bibliografía con
enlace) y el Gender Identity/Gender Dysphoria Questionnaire for Adolescents and Adults.
(Mardomingo, 2015)

Comorbilidad y diagnóstico diferencial

Comorbilidad
Los niños con disforia de género pueden presentar tasas altas de problemas y trastornos
psiquiátricos como ansiedad, depresión, trastorno del espectro autista y problemas de conducta
principalmente y es imprescindible diferenciar si se trata de comorbilidad o coinciden por azar y
no tienen nada que ver, si hay riesgo de antecedentes familiares o se producen por el inmenso
estrés que pueden sufrir estos niños.
Se ha recogido que los niños con disforia de género tienen más trastornos de conducta, ansiedad
de separación, sintomatología depresiva y dificultades de socialización que sus hermanos y niños
de la población general.

Diagnóstico diferencial
En cuanto al diagnóstico diferencial resulta sencillo en niños que refieren los síntomas principales
de modo claro, pero aún así es necesario pensar en variaciones de la normalidad, travestismo,
equizofrenia y trastorno dismórfico.

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Variaciones de la normalidad: hay niños que no les gusta los deportes ni las actividades
supuestamente mas masculinas, evitan los juegos violentos y les cuesta relacionarse con
miembros de su propio sexo, y en el caso de las niñas tiene preferencia por los deportes y juegos,
así como prendas de vestir considerados masculinos pero las diferencias son que no se siente
desgraciados con su propio sexo y no desean cambiarlo y no sienten rechazo por sus
características sexuales.
Travestismo: más frecuente en adolescentes y adultos que en niños ya que se ponen ropas del
sexo opuesto con el objetivo de obtener una excitación sexual, no se siente incomodo con su sexo
anatómico y no desea cambiarlo.
Esquizofrenia: la diferencia principal es que en este trastorno el sujeto cree que es del otro sexo
frente a la disforia que reconoce su propio sexo pero se siente y se percibe como del otro.
Trastorno dismórfico: el sujeto percibe como anormal una parte se du cuerpo y quisiera liberarse
de ella, pero a nivel morfológico no de identidad.
Trastorno del desarrollo sexual: como los trastornos intersexuales, la hiperplasia suprarrenal
congénita, el trastorno adrenogenital y el síndrome de hipersensibilidad a los andrógenos, que
pueden cursar con problemas de identidad sexual con una causa reconocida.

Tratamiento y abordaje
El abordaje del tratamiento en esta población tiene que hacerse desde un equipo multidisciplinar
formado por expertos y el protocolo que tiene más aceptación entre los distintos equipos de
tratamiento está basado en los estándares asistenciales propuestos desde la década de los 80
por la entonces Asociación Internacional de Disforia de Género “Harry Benjamín” (HBIGDA), en
la actualidad se la conoce como Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero.
(WPATH). Esta asociación aprueba unos estándares de tratamiento que se revisan
periódicamente y sirven de guía asistencial, siendo presentada la última versión en 2011 (7ª
versión). (Hurtado, 2015)
En el protocolo del proceso se recogen tres fases importantes, una psicológica, hormonal y
quirúrgica. La psicológica está presente durante todo el proceso, es la fase inicial para comenzar
la intervención tras una completa evaluación y diagnóstico como hemos hablado antes y
acompaña en las distintas fases de acompañamiento en todo el proceso y de intervención más
especifica si se precisa como en entrenar habilidades para el control de la ansiedad pre-quirúrgica
y en pautas de control emocional o estrategias de afrontamiento y psicoeducación para el manejo
y solución de problemas.
Las familias tienen un papel clave en este proceso y tienen que realizar su propia aceptación de
la situación por lo que en algunas ocasiones se realizan psicoterapia de familia y siempre un apoyo
y asesoramiento a los padres, necesitan sus consultas solos al margen del menor para hablar
sobre la gravedad y amplitud de la disforia de género, sus opiniones y sentimientos deben ser
escuchados y aclarar la necesidad de respeto y ayuda del menor que no puede modificar por
propia voluntad lo que siente e informarles de los pasos a seguir.
Es necesario tener en cuenta la situación en el medio escolar y realizar si es necesario un abordaje
en ese medio para facilitar la integración del menor en ese medio donde pasa gran parte del
tiempo y puede ser fuente de malestar si no es entendido ya aceptado por sus compañeros y
profesores.
En los últimos años ha cambiado la opinión sobre el comienzo de la intervención hormonal,
durante muchos años se iniciaba según los protocolos internacionales vigentes con la mayoría de
edad pero ahora se defiende el inicio del proceso terapéutico durante la etapa puberal viviendo
las fases iniciales en su sexo anatómico pero si persiste el diagnóstico, es bueno iniciar con el fin

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de disminuir el sufrimiento psicológico, mejorar la aceptación social y mejorar el resultado estético

en el aspecto del sexo deseado.
No debemos olvidar que en los niños las conexiones cerebrales que forman la arquitectura funcional
del cerebro no ha madurado aún; requerirá el paso por la pubertad y la adolescencia, dependiente
de las hormonas sexuales, para la maduración del cerebro, inducirles un comportamiento transexual
para que no sufran por el deseo de sentirse del otro sexo es una grave responsabilidad que la
legislación ha dado a los padres para decidir el momento de iniciar un falso tratamiento que evite la
pubertad y sustituye las hormonas sexuales que fabricaría de modo natural por las del sexo opuesto.
En este manual hablamos del niño y del adolescente y la intervención que es necesario valorar a
esta edad es la de la frenación puberal con análogos de la gonadotropina GnRH que es una fase
totalmente reversible y requiere unos criterios para su realización (Hurtado 2015).
Manifestación de disforia de género desde temprana edad y permanente con aumento del malestar
con la aparición de los primeros cambios puberales, buena comprensión del impacto de la
reasignación de género sobre su vida, facilitado por la ausencia de problemas psicosociales que
pueden intervenir tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y suficiente apoyo familiar.
Sólo se inicia cuando se encuentra en el estadio 2-3 de Tanner tiene mas de 12 años y presencia
de esteroides en sangre.
Este tratamiento no implica el paso a la siguiente fase de hormonación pero si le permite al púber
realizar el test de vida real, funcionando con el rol de género que él siente.
El inicio a esta edad ha recibido críticas y tiene argumentos a favor y en contra que vamos a exponer
(Hurtado, 2015).
Entre los argumentos a favor podemos mencionar que retrasar el comienzo del tratamiento
hormonal hasta la mayoría de edad legal tiene desventajas psicológicas y aumenta la probabilidad
de comportamientos de riesgo como intentos de suicidio, automutilaciones o uso de hormonas sin
control médico.
La supresión puberal nos permite mas tiempo para explorar la identidad sexual y de género sin tener
la angustia de la presencia de los caracteres sexuales secundarios que se van desarrollando.
Se elimina el desarrollo de caracteres sexuales no deseados que estarían presentes toda la vida y
que serían una desventaja social enorme y esto ayudará a que las cirugías que se lleven a cabo
sean menos invasivas y con mejores resultados.
Entre los argumentos en contra está el de algunos profesionales que afirman que el diagnóstico de
disforia de género no puede ser hecho en adolescentes debido a que la identidad podría fluctuar
durante la adolescencia, pero la inhibición de los caracteres sexuales secundarios podría inhibir una
formación espontánea de su identidad correspondiente con su sexo biológico.
Preocupaciones sobre riesgos en la salud sobre el desarrollo de la masa ósea, la altura corporal, la
desproporción de la segmentación del cuerpo y el metabolismo.
Los efectos de la supresión de las hormonas de la pubertad sobre el desarrollo cerebral,
actualmente son desconocidos, y aún no hay estudios de larga evolución para valorar los efectos a
lo largo del tiempo.
No es una indicación en ficha técnica de estos fármacos.
La siguiente fase de hormonación cruzada requiere los mismos criterios de inclusión excepto el de
la fase de Tanner y ya están funcionando con el rol de género deseado y la tercera fase de cirugía
de reasignación sexual ya el sujeto debe ser mayor de edad y haber cumplido con las fases
anteriores de modo adecuado.
No en todos los casos de disforia de género se pasa por todas las fases de tratamientos, hay
casos en los que el cambio de rol y la expresión de género deseado son suficientes o mediante

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 CAPÍTULO 28: DISFORIA DE GÉNERO EN INFANCIA VERSUS INCONGRUENCIA DE GÉNERO

la psicoterapia integran sus sentimientos trans en el género que se les asigno al nacer y no sienten
la necesidad de feminizar o masculinizar su cuerpo o el uso de hormonas es suficiente mientras
que en otros casos si llegan a la cirugía, el tratamiento por tanto se hace de modo individualizado
según el caso.
Existen otras opciones que se pueden utilizar como alternativa o acompañamiento del tratamiento
hormonal o quirúrgico como recursos, grupos u organizaciones comunitarias de apoyo a la
persona y a sus familiares y amigos, terapia de voz y comunicación, depilación con laser o cera,
fajamiento o relleno de pechos, ocultamiento genital o prótesis de pene, relleno de caderas o
glúteos, cambios de nombre y la mención de sexo en los documentos de identidad.

Desarrollo, curso y pronóstico

En el desarrollo evolutivo podemos diferenciar distintas etapas, hablaremos de incongruencia o
disconformidad en los niños de 0 a 6 años que presentaran comportamientos estereotipados de
otro genero y pueden referir el deseo expreso de ser del otro genero o etiquetarse así mismos
como miembro del otro genero pero no hablaremos de disforia de género, ya en los niños mayores
de 6 años diferenciaremos la incomodidad con su anatomía sexual o expresaran el deseo de tener
una anatomía sexual que corresponda al sexo sentido y ya desde los 11 o 12 años se presentarán
las manifestaciones clínicas propias de la disforia de genero.
La consulta suele ser a petición de los padres generalmente entre los 7 y 10 años a veces tras
dificultades en el ámbito escolar por la respuesta de compañeros y profesores pero puede ser
también a petición del propio niño que expresa claramente su deseo de cambio de sexo.
Los síntomas cardinales que se mantienen a lo largo del tiempo son: (Mardomingo, 2015)
1. Comienzo precoz por el gusto de vestirse con ropas del sexo opuesto y persistencia de esa
conducta.
2. Deseo de ser y pertenecer al otro sexo.
3. Adopción y preferencia de papeles propios del otro sexo en los juegos.
4. Elección de compañeros de juego del otro sexo.
5. Malestar y sentimientos de inadecuación que se mantienen a lo largo del tiempo respecto del
sexo anatómico propio.
Durante la adolescencia se mantienen las mismas características que en la vida adulta, la edad
de comienzo es variable y se puede preceder de disforia de género en la infancia, esta
presentación es más frecuente en hombres y supone en muchos casos importantes conflictos
familiares por lo que hay riesgo de desarrollo de síntomas depresivos, de ansiedad y trastornos
de conducta.
En cuanto al curso si hay estudios que hablan de baja permanencia de la disforia de género con
el inicio en la infancia durante la edad adulta evolucionando hacia la homosexualidad lo que lleva
a la necesidad del seguimiento de estos casos, mientras que en el inicio en la adolescencia las
tasas de permanencia en la edad adulta son mucho mas altas.
No hay factores pronósticos demostrados, aunque se han estudiado el tipo ambiental, educativo
o cultural no se ha confirmado.

Situación actual
En la constitución de 1978 en su artículo 14 protege a todos los españoles y prohíbe
expresamente “la discriminación por alguna ración de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o
cualquier otra condición o circunstancia personal o social”.

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 MANUAL BÁSICO DE PSIQUIATRÍA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

En este momento continua vigente la ley 3/2007 del 15 de marzo conocida como ley de identidad
de género, que regula la intervención de los servicios sanitarios en nuestro país, en esta ley figuran
puntos como que se inicia la intervención tras un informe de disforia de género emitido por un
psicólogo o psiquiatra y señala la necesidad de al menos 2 años de tratamiento hormonal cruzado
antes de la intervención quirúrgica o modificar la asignación inicial registral de sexo y nombre por
el correspondiente al sexo sentido.
Ante la demanda del colectivo LGTB y de padres, se emite en el Boletín del Estado el 24 de
octubre de 2018 una disposición anexa a la ley anterior que permite el cambio de nombre, pero
no de sexo, en el DNI a sujetos que no han cumplido los dos años de tratamiento hormonal y esto
está dirigido principalmente a niños y adolescentes que no han llegado a esa fase y lo solicitan
con la autorización de los padres.
Está pendiente de ser aprobada una proposición de ley que permite la autodeterminación de
género, pudiendo cualquier individuo solicitar un cambio de nombre y sexo en el registro sin
tratamiento hormonal previo y el acceso a las intervenciones asistenciales que desee sin informe
previo de psicología o psiquiatría.
En cada Comunidad Autónoma se ha desarrollado su propia legislación y realizan una atención
propia con el desarrollo de unidades específicas de atención a las personas trans y protocolos de
atención educativa a los niños transexuales en edad escolar.

Bibliografía y material complemetario

American Psychiatric Association (2014): Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), 5ª Ed.
Madrid: Editoral Médica Panamericana.
Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH): [Link].
Becerra Fernández y colaboradores en un estudio de su centro de ate Prevalence, Incidence, and Sex Ratio of Transsexualism
in the Autonomous Region of Madrid (Spain) Acording to Health Care Demand. Arch Sex Behav 2017, jul; 46(5): 1307-
1312.
Berguero M.T y cols (2004).La transexualidad: asistencia multidisciplinar en el Sistema Público de Salud. Revista de la
Asociación Española de Neuropsiquiatría. (89) 9-20.
Chiland, C (1999). Cambiar de sxo. Ed. Biblioteca nueva Madrid.
Gender Identity Questionnaire of Childhood
[Link]
Johnson et al.
Gobierno de Canarias, Consejería de Sanidad, Servicio Canario de Salud, Dirección General de Programas Asistenciales. (2009).
Protocolo de Atención Sanitaria a Personas Transexuales. Disponible en:
[Link]
95d9eacc801e/[Link]
Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la SEEN (2012(. Guías de práctica clínica para la valoración y tratamiento de la
transexualidad. Endocrinología y Nutrición; 59:357-382.
Hurtado Murillo F. (2015). Disforia de género en infancia y adolescencia. Guía de práctica clínica. Revista Española
Endocrinológica Pediatrica, 6 suppl, 45-52
Mardomingo Sanz, M. J. (2015). Tratado de psiquiatría del niño y del adolescente. Madrid: Díaz de Santos.
Organización mundial de la salud. (2010). CIE10: Trastornos mentales y del comportamiento despripciones clínicas y pautas
para el diagnóstico. Madrid: Meditor.
Proceso Asistencia Integral de la Junta de Andalucía. (2016). Atención sanitaria a personas transexuales en la infancia y la
adolescencia. Disponible en: [Link]
investigacion-conocimiento/gestion-conocimiento/paginas/[Link]
Stoller, R.J. (1968) Sex and gender. Science House, Nueva York.
Transexualidad: una alteración cerebral que comienza a conocerse. Lopez Montalla N. Calleja Canelas MD Cuadernos de
bioética 2016; 27:p.81-94.
Wiener, J. y Dulcan, M. (2006). Tratado de Psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Ed. Masson.

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