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ORIENTACIONES PROGRAMÁTICAS
PROGRAMA “MÁS SALUD EN COMUNIDAD”
2026 versión N°1
DIVISIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA
SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES
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Tabla de contenido
1. INTRODUCCIÓN. ............................................................................................ 7
2. ANTECEDENTES. ............................................................................................ 9
3. OBJETIVOS Y ALCANCES ............................................................................... 15
3.1 OBJETIVO.............................................................................................. 15
3.2 ALCANCES............................................................................................ 15
3.2.1 Alcance territorial. ......................................................................................... 15
3.2.2 Alcance poblacional ...................................................................................... 16
3.2.3 Alcance programático ................................................................................... 16
3.2.4 Alcance institucional y de gestión .................................................................. 17
3.2.5 Alcance temporal .......................................................................................... 18
4. PROPOSITO .................................................................................................. 18
5. POBLACIONES ............................................................................................. 19
5.1 POBLACIÓN POTENCIAL........................................................................ 19
5.2 POBLACIÓN OBJETIVO .......................................................................... 19
5.3 ACCESO DE LA POBLACIÓN AL PROGRAMA ........................................... 19
5.4 MEDIOS DE INFORMACIÓN A LA POBLACIÓN ......................................... 20
5.5 MECANISMOS DE ACCESO AL PROGRAMA ............................................. 21
6. COMPONENTES DEL PROGRAMA. ................................................................. 22
7. LINEAS DE INTERVENCIÓN............................................................................ 24
8. FLUJOGRAMA Y BAJADA OPERACIONAL ......................................................... 27
8.1 DEFINICIONES OPERATIVAS .................................................................. 28
8.2 CRITERIOS DE ACTIVACIÓN DEL FLUJO .................................................. 28
8.2.1 Activación por intervención individual (Control de salud integral de niños, niñas y
adolescentes o EMP): ................................................................................................ 28
8.2.2 Activación por intervención comunitaria: ....................................................... 28
8.2.3 Procedimiento - Intervención individual (orden del flujograma): ...................... 29
8.3 PROCEDIMIENTO - INTERVENCIÓN COMUNITARIA (ORDEN DEL
FLUJOGRAMA) ................................................................................................. 31
8.4 REGISTROS OBLIGATORIOS Y TRAZABILIDAD MÍNIMA.............................. 32
8.4 Puntos y medidas a considerar ............................................................... 32
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9. ELEMENTOS TRANSVERSALES ....................................................................... 33

10. COMPLEMENTARIEDADES Y ARTICULACIONES. ......................................... 35
10.1 COMPLEMENTARIEDADES INTERNAS. .................................................... 35
10.2 COMPLEMENTARIEDADES EXTERNAS. ................................................... 35
11. ENFOQUES INTEGRADOS EN EL PROGRAMA ............................................. 36
11.1 ENFOQUE DE DERECHOS HUMANOS .................................................... 36
11.2 ENFOQUE DE GÉNERO .......................................................................... 37
11.3 ENFOQUE DE CURSO DE VIDA ............................................................... 37
11.4 ENFOQUE INTERCULTURAL ................................................................... 38
12. INDICADORES. ......................................................................................... 39
12.1 INDICADOR DE PROPÓSITO ................................................................... 39
12.1.1 Nota metodológica. ......................................................................................... 40
12.2 INDICADORES COMPLEMENTARIOS ...................................................... 41
12.2.1 Notas Metodológicas Indicadores Complementarios .................................. 42
13. GESTION ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA ASOCIADAS A COMPONENTES. .. 50
13.1 CONSIDERACIONES SOBRE RECURSO HUMANO ................................... 50
13.1.1Componente 1: Cuidados Promocionales de la salud comunitaria ............. 51
13.1.2 Componente 2: Prevención, detección y automanejo en salud .................. 51
13.1.3 Componente 3: Continuidad de los cuidados en comunidad .................... 51
14. SISTEMA DE MONITOREO Y EVALUACIÓN. .................................................. 54
14.1 MONITOREO Y EVALUACIÓN .................................................................. 54
14.2 FINANCIAMIENTO ................................................................................. 56
a. Establecimientos de Dependencia del Servicio de Salud ......................................... 56
b. Establecimientos de Dependencia Municipal:......................................................... 56
15. A N E X O S ............................................................................................... 58
15.1 Anexo 1: WHO-5 .................................................................................... 58
15.2 Anexo 2: Cuestionario Ingreso y Egreso Programa Más Salud en Comunidad
61
15.3 Anexo 3: EQ-5D ..................................................................................... 63
15.4 Anexo 4: AUDIT ......................................................................................... 64
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15.5 Anexo 5: ASSIST ........................................................................................ 65

15.6 Anexo 6: CRAFFT ................................................................................... 67
15.7 Anexo 7: FICHA CLAP ................................................................................ 68
15.8 Anexo 8: ASENTIMIENTO I INFORMADO PARA ADOLESCENTES MENORES
DE 18 AÑOS..................................................................................................... 70
15.9 Anexo 9: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ADOLESCENTES MAYORES
DE 18 AÑOS..................................................................................................... 71
15.10 Anexo 10: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PADRE/MADRE/ TUTOR
LEGAL 72
15.11 Anexo 11: Formulario Simple De Presentación de Iniciativas PRAPS
Mas Salud En Comunidad 2026......................................................................... 73
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Tabla de Abreviaturas

APS Atención Primaria de Salud.

MAIS Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y
Comunitaria.
ECICEP Estrategia de Cuidado Integral Centrado en las
Personas.
OPS Organización Panamericana de la Salud.
OMS Organización Mundial de la Salud.
DSS Determinantes Sociales de la Salud.
ECNT Enfermedades Crónicas No Transmisibles.
ODS Objetivos de Desarrollo Sostenible.
EMP Examen de Medicina Preventiva.
EMPA Examen de Medicina Preventiva del Adulto.
REM Resumen Estadístico Mensual.
INE Instituto Nacional de Estadísticas.
INJUV Instituto Nacional de la Juventud.
ENS Encuesta Nacional de Salud.
ENCAVI Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud.
ELPI Encuesta Longitudinal de Primera Infancia.
SLEP Servicio Local de Educación Pública.
MDSyF Ministerio de Desarrollo Social y Familia.
SSyOO Subsistema Seguridades y Oportunidades (uso
habitual en la coordinación intersectorial MDSyF).
IND Instituto Nacional de Deportes.
MINVU Ministerio de Vivienda y Urbanismo.
SUBDERE Subsecretaría de Desarrollo Regional y
Administrativo.
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Responsables Técnicos
Carmen Aravena Cerda MINSAL, Subsecretaria de Redes Asistenciales
Jefa División de Atención Primaria (DIVAP)
Alejandra Ávalos Núñez MINSAL, División de Atención Primaria
Jefa Departamento Desarrollo e integración en APS
Juan Ilabaca Mendoza MINSAL, División de Atención Primaria
Jefe Departamento Cuidados Integrales en salud

Autores/ Editores/colaboradores

Ricardo Hernández Fonfa MINSAL, División de Atención Primaria

Profesional Departamento Desarrollo e integración en
APS
Alejandra Ávalos Núñez MINSAL, División de Atención Primaria
Jefa Departamento Desarrollo e integración en APS
Ana Hevia Castillo MINSAL, División de Atención Primaria
Profesional Departamento Desarrollo e integración en
APS
María de Los Ángeles MINSAL, División de Atención Primaria
Bravo Beristain Profesional Departamento Desarrollo e integración en
APS
Lorena Sotomayor Soto MINSAL, División de Atención Primaria
Profesional Departamento Cuidados Integrales en
Salud
Pamela Meneses MINSAL, División de Atención Primaria
Profesional Departamento Cuidados Integrales en
Cordero
Salud
Macarena Riquelme MINSAL, División de Atención Primaria
Profesional Departamento Cuidados Integrales en
Rivera
Salud
Ricardo Molina Arteaga MINSAL, División de Atención Primaria
Profesional Departamento Cuidados Integrales en
Salud
Alejandro Iglesias MINSAL, División de Atención Primaria
Profesional Departamento Cuidados Integrales en
Bonsses
Salud
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1. INTRODUCCIÓN.

El Programa de Reforzamiento “Más Salud en Comunidad” surge como una estrategia

nacional orientada a fortalecer las capacidades de la Atención Primaria de Salud (APS)
para promover el bienestar físico, mental y social de la población, desde un enfoque
de curso de vida, territorial y comunitario. Su propósito es consolidar un modelo de
cuidados continuos, integrales y equitativos que sitúe a las personas, familias y
comunidades en el centro de las acciones sanitarias, articulando la promoción,
prevención y participación como ejes estructurantes de la salud pública en Chile.

Este programa se desarrolla en un contexto de profundas transformaciones

demográficas, sociales y epidemiológicas, que demandan respuestas innovadoras y
sostenibles desde el nivel comunal. Reconoce que el bienestar no depende
únicamente de la ausencia de enfermedad, sino de la interacción de múltiples factores
—sociales, culturales, ambientales y económicos— que configuran las trayectorias de
vida y las oportunidades de salud de las personas en el marco del Modelo de Atención
Integral en Salud (MAIS).

A partir de los aprendizajes acumulados por los programas de promoción, prevención

y participación comunitaria implementados en el país, esta iniciativa busca integrar y
fortalecer dichas experiencias, promoviendo la pertinencia territorial y la continuidad
de los cuidados. De este modo, el programa actúa como un marco articulador que
vincula las políticas sanitarias con los determinantes sociales de la salud, impulsa la
acción intersectorial y fomenta la corresponsabilidad social en la construcción de
comunidades saludables1.

El Programa “Más Salud en Comunidad” se inscribe, por tanto, en la misión del Estado
de garantizar el derecho a la salud mediante estrategias que promuevan la equidad, la
participación social y el respeto a la diversidad cultural. Con ello, se busca avanzar
hacia una APS fortalecida, capaz de responder de manera integral a las necesidades y
desafíos del siglo XXI, asegurando que cada persona, familia y comunidad disponga de
los medios, capacidades y oportunidades necesarias para vivir con salud y bienestar a
lo largo de todo su curso de vida.

1 Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2009; MINSAL, 2017; Organización

Panamericana de la Salud (OPS), 2019.
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En este marco, la promoción de la salud y la prevención constituyen pilares esenciales

para anticiparse a la carga de enfermedad y potenciar los recursos protectores
individuales y comunitarios. Desde un enfoque salutogénico, el programa enfatiza el
fortalecimiento de capacidades personales, relacionales y territoriales para potenciar
los recursos comunitarios en activos para la salud. Las intervenciones preventivas y
educativas, basadas en evidencia internacional, permiten reducir la incidencia de
Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT), mejorar la calidad de vida y
disminuir inequidades, promoviendo una cultura preventiva en los territorios como
parte de la vida cotidiana.

El avance de problemas de salud como las enfermedades cardiovasculares, los

trastornos de salud mental, la obesidad y las condiciones asociadas al
envejecimiento, junto con la presencia de factores de riesgo socialmente distribuidos
de manera desigual —sedentarismo, inseguridad alimentaria, estrés psicosocial,
entornos desfavorables—, exige respuestas integradas y multidimensionales. El
Programa “Más Salud en Comunidad” se posiciona estratégicamente para abordar
estos desafíos mediante intervenciones culturalmente pertinentes, terapéuticas y
comunitarias que buscan modificar trayectorias de riesgo y fortalecer entornos
protectores durante todo el curso de vida.

A su vez, el programa constituye una respuesta directa al problema estructural de la

fragmentación de la atención, manifestada en intervenciones aisladas, discontinuidad
de los cuidados, duplicidad de esfuerzos y escasa articulación entre actores del nivel
local2. El programa propone superar estas brechas mediante un modelo cohesionado
que integra promoción, prevención y cuidados continuos, fortaleciendo la
coordinación entre equipos de salud, municipios, organizaciones comunitarias y redes
intersectoriales. Esta integración favorece trayectorias de cuidado más fluidas,
centradas en las personas y ajustadas al contexto territorial.

Asimismo, el Programa “Más Salud en Comunidad” incorpora de manera central una

dimensión participativa y de co-gestión, entendida como una condición esencial para
la legitimidad, la sustentabilidad y la eficacia de las intervenciones integrales en APS.
Para ello, establece una instancia de gobernanza sanitaria comunal, integrada por
equipos de salud, representantes de organizaciones comunitarias, actores
intersectoriales y liderazgos territoriales, cuyo propósito es conducir de manera

2 OPS, 2010; Starfield, Shi, & Macinko, 2005.

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conjunta la planificación, ejecución y evaluación de las acciones del programa

contenidas en los diagnósticos de salud comunitaria de los establecimientos de la red
comunal.

Esta estructura participativa permite articular el propósito del programa con los
intereses y motivaciones de la comunidad, fortaleciendo la corresponsabilidad social,
asegurando que las decisiones respondan a prioridades territoriales, promoviendo una
gestión sanitaria transparente, basada en el diálogo y orientada al bienestar
comunitario. De este modo, la gobernanza compartida se transforma en un
mecanismo estratégico para consolidar un modelo de cuidados centrado en el
enfoque de curso de vida de la población.

Finalmente, el Programa “Más Salud en Comunidad” se articula plenamente con los

principios del MAIS y con la Estrategia de Cuidado Integral Centrado en las Personas
(ECICEP). Ambos marcos orientan la acción sanitaria hacia la integralidad, la
participación, la pertinencia cultural y la continuidad del cuidado, reconociendo la
importancia de los determinantes sociales y del curso de vida. Al alinearse con estos
enfoques, el programa contribuye a consolidar un sistema de salud más humano,
inclusivo y efectivo, que promueve la corresponsabilidad social y la construcción de
comunidades saludables como base para el bienestar integral de la población3.

2. ANTECEDENTES.

La Atención Primaria de Salud (APS) es la estrategia central del sistema sanitario

chileno y constituye el eje articulador de las acciones de promoción, prevención,
tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos que acompañan a las personas,
familias y comunidades a lo largo de todo el curso de vida. Su propósito es garantizar
el derecho a la salud mediante una atención continua, integral, oportuna y
culturalmente pertinente, con enfoque familiar, comunitario y territorial. Se sustenta
en los principios de equidad, participación social, solidaridad y respeto a la diversidad
cultural, representando la expresión más cercana del Estado en la vida cotidiana de las
personas.

3Ministerio de Salud de Chile. (2017). Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria.
Santiago, Chile: MINSAL; Ministerio de Salud de Chile. (2020). Estrategia de Cuidado Integral
Centrado en las Personas (ECICEP). Santiago, Chile: MINSAL.
 10

En la última década, la APS ha debido responder a profundas transformaciones

demográficas, sociales y epidemiológicas que complejizan las trayectorias de salud:
envejecimiento poblacional, alta prevalencia de Enfermedades Crónicas No
Transmisibles (ECNT) y aumento de factores de riesgo asociados a estilos y
condiciones de vida poco saludables. Entre ellos destacan la malnutrición por exceso,
el sedentarismo y los elevados niveles de estrés derivados de precariedad económica,
sobrecarga de cuidado e inseguridad en los entornos, con repercusiones negativas
sobre la salud mental y el bienestar social4.

La población adolescente y joven constituye un grupo prioritario dentro del curso de

vida. Datos del INJUV (2022) y la ENS (2017) muestran que un 30% de adolescentes
reporta síntomas de depresión o ansiedad y un 18% no logra acceder a apoyo
psicológico; el 34,7% presenta sobrepeso u obesidad y la inactividad física es más
frecuente en mujeres. Se suman problemáticas emergentes como uso excesivo de
pantallas, alteraciones del sueño, consumo de alcohol y sustancias, violencia digital y
debilitamiento de vínculos familiares y comunitarios. Estas condiciones reflejan
vulnerabilidades psicosociales que exigen un abordaje integral desde la APS, con
énfasis en salud mental positiva, autocuidado y participación juvenil.

La Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud (ENCAVI 2023–2024) confirma el

predominio de enfermedades crónicas: el 63,9% de la población presenta al menos
una, y el 19% manifiesta síntomas depresivos o ansiosos. El bienestar emocional
promedio disminuyó de 5,7 a 5,4 en una escala de 1 a 7, evidenciando deterioro
sostenido del bienestar psicosocial. Asimismo, la cohesión social muestra signos de
debilitamiento: un 11,5% declara falta de compañía y un 6,4% se siente excluido
socialmente.

En materia de estilos de vida, el 51,2% de la población es físicamente inactiva (57,6%

mujeres; 44,5% hombres). De acuerdo con la Encuesta Nacional de actividad física y
deporte en población mayor de 5 años realizada el año 2024, da a conocer que el índice
de actividad fisca en NNA muestra que un 53.9% es inactivo, un 23.5% activo y un
22.5% parcialmente activo. Otro dato importante es que 2 de cada 10 NNA cumplen
con las recomendaciones mínimas de la OMS, la cual establece la realización de al
menos 60 minutos diarios de actividad física moderada a vigorosa para este tramo
etario.

Destaca que un 70,1% de los NNA del país son inactivos, es decir, que no alcanzan a
sumar 60 minutos de actividad física tres días a la semana, evidenciando un segmento

4 Organización Mundial de la Salud, 2025; Eltigany, 2025; Flores et al., 2025.

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poblacional clave para aumentar los índices de actividad física en Chile. Igualmente,
estos resultados evidencian la necesidad de fortalecer las estrategias para fomentar
hábitos activos en la infancia y adolescencia, promoviendo entornos que faciliten el
acceso al deporte y la actividad física, tanto en el ámbito escolar como en el hogar y la
comunidad.

El índice general de actividad física de la población mayor a 5 años a nivel nacional

presenta un 49,4% de personas clasificadas como activas, 14% como parcialmente
activo y 36,6% de inactivos., donde los hombres presentan una proporción mayor que
las mujeres, alcanzando el 52,4% en comparación al 46,6% de las mujeres5.

El contexto postpandemia acentuó las desigualdades y visibilizó nuevas

vulnerabilidades, especialmente en salud mental, convivencia y participación
comunitaria. Informes de la OPS (2021) y la CEPAL (2023) destacan la necesidad de
fortalecer la cohesión social, el sentido de pertenencia y las redes de apoyo como
pilares del bienestar. En esta línea, los ODS 3, 10 y 11 refuerzan la urgencia de promover
salud y bienestar, reducir desigualdades y consolidar comunidades sostenibles,
coherentes con una APS que articule respuestas integradas a los determinantes
sociales.

Por otro lado, la Encuesta Longitudinal de Primera Infancia (ELPI) 2024, siguió durante
14 años la trayectoria de más de diez mil niños, niñas y adolescentes en Chile, cuyos
resultados reflejan avances y desafíos en materia de bienestar, salud mental, uso de
tecnologías y desigualdad social. Uno de los hallazgos más relevantes refiere a la
situación de salud mental de las adolescentes mujeres. Según la ELPI, una de cada
tres (33,9%), presenta síntomas de depresión o ansiedad moderados o severos,
mientras que entre los adolescentes hombres la cifra alcanza al 19,5%. Asimismo, las
adolescentes también declaran menores niveles de satisfacción personal, con 4,8
puntos en una escala de 1 a 7, frente a 5,4 puntos de los hombres.

Los primeros resultados de la ELPI también reflejan el impacto del entorno digital en la
vida cotidiana de las y los adolescentes. Más de la mitad, un 54%, declara usar redes
sociales más de tres horas al día, y el 42,7% reconoce mirar el celular o la tablet todos
los días después de acostarse. Además, el 15,1% ha sufrido cyberbullying en los

5Ministerio del Deporte. (2025). Encuesta nacional de actividad física y deporte en población
mayor de 5 años: Informe ejecutivo nacional. Gobierno de Chile.
 12

últimos 12 meses: afectando con un 16,9% a mujeres, mientras que en hombres

alcanza el 13,3%6.

Las estrategias promocionales y preventivas impulsadas desde la APS han instalado

capacidades técnicas y comunitarias relevantes, aunque persisten brechas de
articulación y coherencia entre programas que limitan la continuidad del cuidado y
fragmentan las trayectorias de bienestar. A ello se suman desigualdades territoriales y
socioculturales —particularmente en zonas rurales, insulares y de alta dispersión
geográfica— que dificultan la sostenibilidad y la participación social incidente.

En síntesis, la evidencia nacional e internacional (OMS, 2020; OPS, 2022; MINSAL,

2024) demuestra que los modelos integrados de promoción y prevención, orientados
por el enfoque de curso de vida y sustentados en la participación social, logran mejores
resultados en salud, funcionalidad y calidad de vida. Desde esta perspectiva, el
programa se orienta a las personas de 6 a 59 años, reconociendo la importancia de
acompañar los procesos vitales a través de intervenciones integrales, continuas y
articuladas con los determinantes sociales de la salud.

Su propósito es fortalecer factores protectores individuales, familiares y comunitarios,

promoviendo bienestar físico, mental y social en todas las etapas de la vida. En este
marco, niñas, niños, adolescentes y personas adultas son actores corresponsables en
la construcción de entornos saludables, resilientes y equitativos. En la infancia se
establecen las bases para la adquisición de hábitos conductuales y de autonomía, en
interacción con el contexto familiar y social, desarrollándose progresivamente —
desde los cinco años— capacidades de decisión y planificación acordes al desarrollo
evolutivo. Posteriormente, la adolescencia constituye una etapa clave para la
consolidación de hábitos, vínculos y capacidades de participación que sustentan la
salud comunitaria a lo largo del curso de vida.

Fortalecer la APS como estrategia integradora de bienestar requiere vincular la acción

sanitaria con los determinantes sociales, consolidar redes locales de apoyo y
promover comunidades cohesionadas. La incorporación plena del enfoque de curso
de vida implica abordar las transiciones críticas a lo largo del ciclo vital mediante
estrategias intra e intersectoriales, favoreciendo itinerarios de bienestar que
acompañen a las personas desde la infancia hasta la adultez mayor, en

6Ministerio de Desarrollo Social y Familia. (2024). Encuesta Longitudinal de la Primera Infancia

(ELPI). Gobierno de Chile. [Link]
 13

complementariedad con los distintos programas y estrategias de la Atención Primaria

de Salud que intervienen en las diversas etapas del curso de vida.

El actual contexto de desigualdades sociales, transformaciones demográficas,

ambientales, tecnológicas y el debilitamiento de los vínculos comunitarios
postpandemia ha impactado en la salud y bienestar de la población, evidenciando la
necesidad de fortalecer la acción estatal en promoción de la salud y prevención de
enfermedades.

Estas funciones constituyen responsabilidades esenciales e indelegables del Estado,

orientadas a reducir inequidades, mejorar la calidad de vida y avanzar hacia un modelo
de cuidados integrales a lo largo del curso de vida. Su desarrollo sostenido en el nivel
primario permite anticipar riesgos, promover hábitos saludables y fortalecer la
autonomía de las personas, familias y comunidades, consolidando una base sólida
para el bienestar social y sanitario del país.

Las intervenciones con enfoque de curso de vida reconocen que los procesos de salud
y bienestar se configuran de manera continua y dinámica, siendo resultado de
experiencias, condiciones y determinantes que se acumulan a lo largo del tiempo. Este
enfoque orienta las acciones promocionales y preventivas hacia la atención oportuna
de las necesidades específicas en cada etapa vital, fortaleciendo los factores
protectores individuales, familiares y comunitarios. Su incorporación en la APS
favorece la continuidad de los cuidados, la equidad territorial y la efectividad de las
intervenciones sanitarias.

Diversas investigaciones han evidenciado que las intervenciones preventivas

implementadas en el nivel primario reducen factores de riesgo cardiovascular y de
neoplasias, aumentan la cobertura de controles preventivos y fortalecen el
autocuidado en adultos y personas mayores (Gómez & Vega, 2017; Icaza et al., 2019).
Asimismo, la APS posibilita articular acciones intersectoriales, fortalecer la
participación comunitaria y asegurar continuidad en el curso de vida a través de
programas complementarios.

Desde el enfoque de curso de vida, la infancia y la adolescencia constituyen etapas

críticas en la formación de, identidades y capacidades psicosociales que influyen de
manera determinante en la salud, ya que, según la evidencia internacional, el cambio
conductual y la adquisición de hábitos saludables es más lograble y efectivo de
desarrollar y mantener en estas etapas que intentar cambiar hábitos poco saludables
 14

en la adultez7. En Chile, la población adolescente representa aproximadamente el 17%

del total nacional (INE, 2024), evidenciando una creciente exposición a factores de
riesgo como el sedentarismo, la malnutrición por exceso, el inicio temprano del
consumo de alcohol y tabaco, y el aumento sostenido de sintomatología ansiosa y
depresiva (MINSAL, 2023; OPS, 2022).

Los estudios de evaluación del Modelo de Atención Integral en Salud Familiar y

Comunitaria (MAIS) demuestran que los establecimientos con mayor grado de
implementación del enfoque familiar y comunitario presentan mejores resultados en
control de enfermedades crónicas y salud infantil, junto con mayores niveles de
satisfacción usuaria (MINSAL, 2017; Soto et al., 2020).

No obstante, la falta de continuidad en las estrategias de promoción, prevención y

cuidados limita la capacidad de la APS para favorecer trayectorias de vida saludables.
La coexistencia de múltiples programas con enfoques etarios y temáticos específicos,
sin un marco integrador común, ha derivado en intervenciones fragmentadas, de
menor impacto, que dificultan la articulación territorial y reducen la eficiencia en el uso
de los recursos disponibles.

La evidencia nacional e internacional (OMS, 2020; OPS, 2022; CEPAL, 2023; MINSAL,
2024) demuestra que los modelos integrados de promoción y prevención, sustentados
en el enfoque salutogénico y de curso de vida, la participación social y la acción
comunitaria, logran mayor equidad, mejores resultados sanitarios y mayor
sostenibilidad.

Fortalecer la APS como estrategia integradora de bienestar permite consolidar una

acción sanitaria capaz de responder simultáneamente a los desafíos de salud física,
mental y social, en coherencia con las realidades territoriales y culturales del país.

En un país caracterizado por su diversidad territorial, cultural y socioeconómica, la

implementación de programas promocionales y preventivos en APS requiere
pertinencia territorial y participación comunitaria, asegurando que las intervenciones
dialoguen con las realidades locales, las tradiciones y los activos para la salud
existentes en cada comuna. Se debe considerar la adecuación de los servicios y
prestaciones a grupos específicos, entre éstos, personas pertenecientes a pueblos
originarios, migrantes y de la diversidad sexo-genérica, dado que su construcción de

7
Menor-Rodríguez, M. J., Rodríguez-Blanque, R., Montiel-Troya, M., Cortés-Martín, J., Aguilar-
Cordero, M. J., & Sánchez-García, J. C. (2022). Educational Intervention in the Postural Hygiene of
School-Age Children. Healthcare, 10(5), 864. [Link]
 15

categorías de salud, enfermedad y atención puede variar con respecto a la población

general.

En este marco, los cuidados de la población se desarrollan a través de la promoción de

prácticas de vida saludables adaptadas a las distintas etapas del curso de vida; el
fomento de la alimentación equilibrada, la actividad física y la vida activa; la
preservación de la funcionalidad y la autonomía; la protección del bienestar emocional
y la salud mental; y la participación social, que contribuye al fortalecimiento de redes
comunitarias.

Estos ejes operan como pilares para avanzar en una atención más equitativa, integral
y continua, principios que orientan el Programa de Reforzamiento “Más Salud en
Comunidad”, instrumento clave para contribuir a consolidar una APS articulada,
centrada en las personas y en la salud comunitaria.

3. OBJETIVOS Y ALCANCES
3.1 OBJETIVO
El objetivo de la orientación técnica es facilitar la implementación del Programa de
Reforzamiento “Más Salud en Comunidad” en los establecimientos de Atención
Primaria de Salud, proporcionando a los equipos de salud lineamientos conceptuales,
criterios operativos y herramientas prácticas para el desarrollo de acciones integradas
de promoción, prevención y continuidad del cuidado, con enfoque de curso de vida,
derechos humanos, género e interculturalidad.

Constituye un marco de referencia para los equipos de los establecimientos de APS

encargados de implementar el Programa de Reforzamiento “Más Salud en
Comunidad”, definiendo su alcance en los planos territorial, poblacional,
programático e institucional, como se detalla a continuación:

3.2 ALCANCES
3.2.1 Alcance territorial.
La orientación técnica es aplicable a todos los establecimientos de Atención Primaria
de Salud del país, tanto de dependencia municipal como de los Servicios de Salud.
Reconoce la diversidad territorial y sociocultural de Chile, por lo que sus lineamientos
deben ser adaptados a la realidad local a partir de los Diagnósticos de Salud
Comunitaria, los Planes de Salud Comunal y las prioridades definidas con la
participación de las comunidades.
 16

La orientación entrega un marco común, pero promueve que cada establecimiento

ajuste sus estrategias según:

• Condiciones demográficas, sociales, ambientales y culturales del territorio.

• Características de la red local de servicios y dispositivos comunitarios.
• Brechas y necesidades identificadas en promoción, prevención, salud mental y
continuidad del cuidado.
• Instancias y mecanismos de participación comunitaria vigentes vinculados a la
red comunal de salud constituyen la base del modelo de gobernanza que
coordinara y apoya la gestión del programa.

3.2.2 Alcance poblacional

Etapa del curso de Población objetivo

vida
Niñez y Niñas y niños de 6 a 9 años: inscritos en establecimientos de APS
adolescencia con control integral de salud vigente. Adolescentes 10 a 19 años:
inscritos en establecimientos de APS con Control de Salud Integral
de Adolescentes, con instrumento de registro Ficha CLAP vigente.

Personas adultas Personas adultas de 20 a 59 años inscritas en establecimientos de

APS, con evaluación preventiva vigente mediante Examen de
Medicina Preventiva (EMP) o pesquisa preventiva registrada en APS.
Colectividades y Comunidades, organizaciones y grupos locales pertenecientes al
comunidad territorio de responsabilidad sanitaria del establecimiento de APS,
incluyendo consejos de desarrollo local, agrupaciones de usuarios,
juntas de vecinos, Consejos Consultivos de Adolescentes y
Jóvenes, educacionales, lugares de trabajo y otras instancias
comunitarias.

3.2.3 Alcance programático

La orientación técnica aborda de manera integrada los tres componentes del
programa:

• Cuidados promocionales de la salud comunitaria.

• Prevención, detección y automanejo en salud individual y familiar.
• Continuidad del cuidado en comunidad.
 17

Para cada componente, la orientación define:

• Marcos conceptuales básicos (promoción, prevención, curso de vida,

salutogénesis, determinantes sociales, entre otros).
• Tipos de intervenciones (individuales, grupales y comunitarias).
• Criterios de planificación, priorización y articulación con otros programas.
• Lineamientos para el uso de recursos comunitarios como activos para la salud
mediante proceso de la recomendación social en los establecimientos de APS.

Respecto a la recomendación social, en la línea con la definición de la OMS, se

comprenderá este proceso como el mecanismo que permite enlazar a los usuarios de
la atención primaria de salud con fuentes no médicas de apoyo dentro de la
comunidad. Dichas fuentes podrían incluir oportunidades para la actividad física, el
aprendizaje, el voluntariado, ayuda mutua, grupos de fraternidad y autoayuda, para las
artes y creatividad, así como apoyo y orientación en problemas parentales, etc.

Asimismo, orienta la articulación del programa con otras estrategias ministeriales

(MAIS, ECICEP, programas de salud mental, enfermedades crónicas, personas
mayores, infancia, adolescencia, etc.) para evitar la fragmentación y favorecer la
complementariedad de acciones en los establecimientos de APS.

3.2.4 Alcance institucional y de gestión

La orientación técnica está dirigida a:

• Direcciones de establecimientos de APS y equipos de gestión local.

• Referentes técnicos de promoción, prevención, salud mental, participación
social y referentes de curso de vida.
• Organizaciones comunitarias del territorio.
• Equipos multiprofesionales y técnicos que desarrollan acciones directas con la
comunidad (médicos/as, enfermeras/os, TENS, nutricionistas, psicólogos/as,
trabajadores/as sociales, kinesiólogos/as, terapeutas ocupacionales,
profesionales de participación, entre otros).

En este sentido, la orientación:

• Define roles y responsabilidades generales para la conducción del programa a

nivel de establecimiento.
• Entrega criterios para integrar las acciones del programa en la planificación
anual de APS, en los Planes de Salud Comunal y en los dispositivos de
participación social.
 18

• Indica lineamientos para el registro, monitoreo e indicadores, incluyendo el

seguimiento de acciones de promoción y prevención, planes consensuados de
cuidado y continuidad del cuidado en la comunidad.
• Apoya la incorporación de los enfoques de derechos humanos, género, curso
de vida e interculturalidad en la gestión cotidiana de los equipos de APS.

3.2.5 Alcance temporal

La orientación técnica tiene un carácter anual, constituyéndose en el documento de
referencia para la implementación, seguimiento y evaluación del Programa de
Reforzamiento “Más Salud en Comunidad” en los establecimientos de APS. Si bien
establece lineamientos estables, su aplicación es flexible y sujeta a actualización, de
acuerdo con:

• La evolución epidemiológica, demográfica y social del país.

• Los resultados de monitoreo y evaluación del programa.
• Las adecuaciones normativas y programáticas que emanen del Ministerio de
Salud.

Por lo tanto, resulta fundamental disponer de las capacidades técnicas y

comunitarias, ya sea adaptando o validando las experiencias y prácticas del
establecimiento de salud que forman parte de las planificaciones habituales para no
duplicar esfuerzos institucionales, cautelando la pertinencia cultural y territorial de las
estrategias del programa.

4. PROPOSITO
Las personas, familias y comunidades mejoran su salud y bienestar mediante el
fortalecimiento de las acciones promocionales, preventivas y de cuidados
comunitarios desarrolladas por la Atención Primaria de Salud, con participación de las
organizaciones del territorio, asegurando continuidad de los cuidados a lo largo del
curso de vida.
 19

5. POBLACIONES
5.1 POBLACIÓN POTENCIAL
Corresponde al conjunto de personas inscritas en establecimientos de Atención
Primaria de Salud del país, o que forman parte del territorio de responsabilidad
sanitaria de la red local. Incluye a todas las personas que, por edad y adscripción,
pueden acceder a las acciones de promoción, prevención y cuidado consideradas en
el Programa, independientemente de la etapa del curso de vida o del resultado de sus
evaluaciones preventivas.

5.2 POBLACIÓN OBJETIVO

El Programa Más Salud en Comunidad se orienta a la población inscrita en los
establecimientos de Atención Primaria de Salud, abarcando a las personas, familias y
comunidades que forman parte del territorio. Comprende a la población desde los 6
años hasta los 59 años, considerando las distintas etapas del curso de vida y los
determinantes sociales que inciden en su salud y el bienestar. Incluye tanto a las
personas atendidas de manera individual como a las colectividades y organizaciones
comunitarias vinculadas a la red local de salud, atendiendo las siguientes
orientaciones técnicas.

5.3 ACCESO DE LA POBLACIÓN AL PROGRAMA

Con el propósito de garantizar la participación informada y equitativa de la población
en el diseño, ejecución y seguimiento de las acciones de promoción, prevención y
cuidados, el Programa Más Salud en Comunidad en la APS dispone de un conjunto de
mecanismos de información, difusión y acceso orientados a asegurar la transparencia,
la igualdad de oportunidades y la pertinencia territorial y cultural en todo el proceso.

El acceso al programa se realizará a través de los controles de Salud Integral en la

infancia y adolescencia, así como mediante los Exámenes de Medicina Preventiva en
población mayor de 20 años. En dichos espacios, al identificarse factores de riesgo y
una etapa de cambio favorable para la modificación de conductas en salud, la persona
será derivada para la aplicación del instrumento WHO-5, EQ-5D y el registro del
cuestionario de ingreso y egreso.
 20

5.4 MEDIOS DE INFORMACIÓN A LA POBLACIÓN

El programa promoverá una estrategia comunicacional amplia, inclusiva y accesible,
que asegure que la población conozca sus objetivos, beneficios, componentes y
formas de participación. La difusión se adaptará a los contextos territoriales,
culturales, lingüísticos y tecnológicos de cada comuna, priorizando la utilización de
medios comunitarios.

Entre los principales medios de información y comunicación se contemplan:

• Página web institucional del Servicio de Salud.

• Plataformas digitales del Estado y portales municipales.
• Redes sociales (Facebook, Instagram, X, entre otras), con lenguaje inclusivo y
adaptado a distintos grupos etarios.
• Radios y canales de televisión locales o regionales.
• Material impreso (afiches, volantes, dípticos o guías distribuidas en
establecimientos públicos, CESFAM, CECOSF, postas rurales, hospitales
comunitarios, establecimientos educacionales y sede sociales, entre otras).
• Reuniones informativas con establecimientos educacionales, organizaciones
sociales, juntas de vecinos, comunidades indígenas, clubes temáticos y
agrupaciones juveniles.
• Charlas y capacitaciones abiertas a la comunidad, en coordinación con
equipos de salud y actores intersectoriales.
• Coordinación con municipios a través de sus departamentos de salud, Servicio
Local de Educación Pública (SLEP) o Deptos. de Educación, desarrollo
comunitario y participación ciudadana.
• Difusión mediante profesionales del equipo de salud en el marco del Modelo de
Atención Integral en Salud Familiar y Comunitaria (MAIS).
• Otros mecanismos definidos localmente, en coherencia con la pertinencia
territorial e intercultural.
• La estrategia comunicacional incluirá además mensajes en lenguas originarias,
pictogramas o formatos accesibles para la población con discapacidad visual,
auditiva o cognitiva, de acuerdo con el enfoque de derechos humanos y equidad
de acceso.
 21

5.5 MECANISMOS DE ACCESO AL PROGRAMA

La población podrá acceder al Programa Mas Salud en Comunidad en la APS a través
de diversas vías diseñadas para ampliar la cobertura y garantizar un ingreso equitativo,
inclusivo y culturalmente pertinente:

Para el componente 1 y 3 (comunitario), cada establecimiento de salud, en conjunto

con la instancia de gobernanza ciudadana del programa, determinarán los
establecimientos educacionales, organizaciones comunitarias, centros laborales u
otros espacios de interés territorial a intervenir según diagnóstico local y plan de salud
comunal, asegurando que se trate de áreas expuestas a alta vulnerabilidad social.

Para el componente 2 (individual y familiar) el acceso es a través de la derivación del

control de salud integral en el caso de niñas, niños y adolescentes y del EMPA en
adultos una vez identificados factores de riesgo y contando con el consentimiento de
la persona. Es requisito para el ingreso al programa que la persona se encuentre al
menos en etapa de contemplación.

Derivación institucional:

• Profesionales de la red de salud, programas intersectoriales o instituciones

comunales podrán derivar a personas o grupos que cumplan con los criterios
definidos por el programa.

Otros mecanismos locales:

• Los Servicios de Salud y las municipalidades podrán establecer mecanismos

específicos según las particularidades territoriales, tales como intermediarios
comunitarios, promotores de salud, equipos interculturales o referentes
territoriales.
• Se dispondrá de canales presenciales y digitales accesibles, tales como
oficinas municipales y de salud, plataformas web, aplicaciones móviles, líneas
telefónicas, intermediarios comunitarios y redes locales.
• La información administrativa necesaria para la gestión del ingreso directo será
provista principalmente por los establecimientos de salud.
• Priorización y gestión de demanda: En caso de sobredemanda, se priorizará a
personas y territorios según criterios de equidad (rezago territorial, ruralidad o
insularidad; resultados alterados en EMP; factores psicosociales como
aislamiento social o sobrecarga de cuidado; género; pertenencia a pueblos
indígenas o condición migrante reciente). Se implementará lista de espera con
tiempos máximos de respuesta.
 22

6. COMPONENTES DEL PROGRAMA.

Componente Descripción
1. Cuidados Este componente tiene por objetivo la realización de intervenciones
Promocionales grupales en colectividades previamente identificadas y priorizadas, a
de la salud partir del diagnóstico de salud comunitaria del establecimiento de
comunitaria salud y de la coordinación intersectorial. Una vez definido el grupo
objetivo, se elabora un plan intersectorial de promoción que integra
estrategias orientadas a fortalecer las capacidades de las personas y
comunidades para mantener y potenciar la salud y el bienestar,
mediante el desarrollo de recursos salutogénicos, como entornos
protectores y vínculos sociales significativos.
En su implementación, articula las funciones esenciales de la
promoción de la salud: coordinación intersectorial, abogacía,
comunicación social, participación comunitaria y educación para la
salud. Estas acciones se integran a la gestión territorial de la Atención
Primaria, promoviendo actividad física, alimentación equilibrada,
salud mental positiva, entornos saludables y prácticas de bienestar,
como parte de los planes comunales de salud y de la continuidad del
cuidado con énfasis en el curso de vida:
Niñez y adolescencia: Contribuye a fortalecer hábitos protectores de
la salud física y mental y habilidades socioemocionales mediante
acciones de promoción intersectorial en espacios educativos o
comunitarios.
Personas adultas: Refuerza la educación para la salud y el
autocuidado, realiza actividades comunales o grupales que
promuevan la actividad física, la alimentación saludable y la salud
mental.
2. Prevención, Este componente tiene por objetivo la realización de intervenciones
detección y individuales a partir de las evaluaciones preventivas realizadas
automanejo en mediante el Examen de Medicina Preventiva (EMP), Controles de Salud
salud. Integral en la infancia y la adolescencia, u otras estrategias de pesquisa
en APS. El flujo de intervención comprende tres etapas: pesquisa de
factores de riesgo (incluyendo el tamizaje de consumo de alcohol,
tabaco y otras drogas), intervención consensuada a través de un plan
de cuidados integral —que puede incluir, entre otros, talleres,
consejerías, seguimiento remoto, recomendación social,
incorporando la intervención breve o motivacional cuando exista
consumo de riesgo y la referencia asistida en casos que lo requieran—
y evaluación de salida posterior a la intervención.
En el manejo de los factores de riesgo identificados, se integran
acciones de prevención primaria y secundaria orientadas a anticipar
 23

riesgos, detectar precozmente condiciones que afectan la salud y

fortalecer las capacidades personales para el automanejo y la
preservación de la funcionalidad. El componente pone énfasis en el
abordaje de las enfermedades crónicas no transmisibles, el consumo
de tabaco, alcohol y otras drogas, y en las condiciones que
comprometen la funcionalidad o el bienestar, desde una perspectiva
de curso de vida, asegurando continuidad y coherencia en el cuidado
entregado por la Atención Primaria de Salud:
Niñez y adolescencia: la pesquisa temprana de riesgos físicos,
mentales y sociales en entornos educativos y comunitarios,
priorizando la salud mental, la prevención de consumos y el fomento
de entornos seguros y protectores, en coordinación con el intersector.
Personas adultas: Fortalecen la prevención y el control oportuno de
factores de riesgo, favoreciendo la detección precoz de enfermedades
crónicas, la participación en actividades preventivas, hábitos
saludables y el desarrollo de capacidades para el automanejo de la
salud.
3. Continuidad de Este componente tiene por objetivo asegurar la continuidad de los
los cuidados en procesos de promoción, prevención y cuidados que realizan los
comunidad. equipos de sector en los establecimientos de salud mediante la
captación activa de la población, la adherencia a las intervenciones y
la vinculación comunitaria de las personas, familias y grupos
priorizados. Incluye la incorporación de la población a controles, el
seguimiento de quienes se encuentran bajo control, y la coordinación
con redes comunitarias e intersectoriales que favorezcan la
continuidad en el proceso de cuidado a través de la implementación de
iniciativas de cuidados comunitarios por parte de la comunidad,
incluyendo la recomendación social de estas como activos de salud
para la comunidad en el marco del Modelo de Atención Integral de
Salud Familiar y Comunitaria. Estas iniciativas de cuidados
comunitarios deben reforzar la continuidad y coherencia de las
acciones sanitarias a lo largo del curso de vida, promoviendo la
participación efectiva de las personas y sus comunidades en la gestión
de su salud y bienestar del establecimiento de salud. En este marco, la
identificación, movilización y recomendación social de activos
comunitarios constituye un componente estratégico de la atención
integral en el espacio comunitario. Dichos activos —entendidos como
recursos, capacidades, organizaciones, redes y espacios significativos
disponibles en el territorio— contribuyen de manera sustantiva a
fortalecer la cohesión social, ampliar las oportunidades de conexión
social y favorecer el despliegue de cuidados comunitarios que
complementan y potencian la acción de los equipos de salud.
 24

Estas intervenciones y su abordaje se enmarcan en el Modelo de Atención Integral de

Salud Familiar y Comunitaria (MAIS), considerando como población beneficiaria a los
grupos G0, G1 y G2, e integrando y complementando la Estrategia de Cuidado Integral
Centrado en la Persona (ECICEP), así como a los programas MAS AMA, Espacios
Amigables, entre otros.

En este marco, la participación de las personas en los distintos componentes podrá

ser diferenciada, permitiendo el acceso a uno, dos o a la totalidad de ellos según sus
necesidades, trayectorias de cuidado y la pertinencia territorial definida por los
establecimientos de APS.

7. LINEAS DE INTERVENCIÓN.

La estrategia de intervención del programa reconoce que la salud y el bienestar de las

personas y sus familias a lo largo del curso de vida están determinados por
condiciones sociales, económicas, culturales, de género y ambientales que
configuran sus oportunidades y estilos de vida. En este marco, el programa orienta su
accionar a fortalecer los factores protectores y a actuar sobre los factores
modificables vinculados a los estilos de vida, los comportamientos y las condiciones
sociales, mediante intervenciones personales, grupales y comunitarias que
promueven el autocuidado, la participación y la cohesión social.
La implementación del programa se organiza a través de tres niveles complementarios
de acción:

• Intervenciones individuales y familiares, dirigidas a la detección oportuna de

riesgos, el desarrollo de planes consensuados e integrales y el seguimiento de
las personas, apoyando el automanejo y cambio de conducta, priorizando el
abordaje preventivo y la continuidad del cuidado.

• Intervenciones grupales, orientadas a la promoción de hábitos saludables, el

fortalecimiento de habilidades protectoras y la educación para la salud,
articuladas con el intersector y adaptadas a las etapas del curso de vida.
Sugiero agregar al párrafo: Intervenciones grupales, orientadas a la promoción
de hábitos saludables, el fortalecimiento de habilidades protectoras y la
educación para la salud, articuladas con el intersector y adaptadas a las etapas
del curso de vida, favoreciendo la participación de grupos específicos como
pueblos originarios, migrantes, diversidad sexo-genérica.
 25

• Intervenciones comunitarias, destinadas a fortalecer la participación social,

la articulación intersectorial y el uso de activos comunitarios para el bienestar,
favoreciendo la sostenibilidad de las acciones y la autonomía local. Las
intervenciones comunitarias deberán promover la acción coordinada con el
intersector y sociedad civil, asegurando el involucramiento de la municipalidad,
particularmente de aquellos departamentos implicados en la gestión de los
programas y políticas del sistema de protección social (Por ejemplo,
Direcciones de Desarrollo Comunitario, entre otras).
Para fortalecer la participación de la comunidad en la gestión del programa se
conformará una instancia comunal de coordinación participativa, que operará como
espacio permanente de comunicación, articulación y seguimiento entre la red de salud
y las comunidades, en concordancia con la Norma General de Participación Social en
la Gestión Pública de Salud del Ministerio de Salud (Resolución Exenta N°857 de 18 de
junio de 2024). Esta instancia, cuya denominación podrá adaptarse a la realidad local,
constituye un mecanismo de gobernanza y estará compuesto por representantes de
los equipos de Atención Primaria, organizaciones comunitarias, instituciones
educativas e intersectoriales. Su función será garantizar la coherencia entre las
estrategias territoriales del programa y las prioridades comunales definidas en el Plan
de Salud Comunitaria de cada establecimiento.
Las siguientes intervenciones orientan la implementación territorial del programa y
ejemplifican el tipo de prestaciones que pueden desarrollarse según cada
componente, el cual deben adaptar a las características y prioridades locales:

Componente 1: Cuidados Componente 2: Componente 3: Continuidad del

Promocionales de la Prevención, detección y cuidado
salud comunitaria. automanejo en salud
individual y familiar
Talleres de promoción y Talleres preventivos y de Captación activa:
bienestar: automanejo:
• Salud mental positiva y • Fomento de autoeficacia, • Incorporación de personas al control
gestión emocional. sentido de coherencia y preventivo mediante estrategias
• Alimentación saludable y enfoque salutogénico. comunitarias, territoriales o de
preparaciones • Automanejo de búsqueda activa.
comunitarias. enfermedades crónicas • Trabajo intersectorial con equipos
• Actividad física y (hipertensión, diabetes, territoriales de las
dislipidemias). Seremias MDSyF a través
movimiento consciente.
del subsistema SSyOO para la
• Higiene del sueño • Prevención de riesgo
coordinación en la realización de
• Convivencia y autocuidado cardiovascular y EMP a la población beneficiaria.
relacional. metabólico.
• Manejo del estrés, ansiedad
y depresión.
 26

• Bienestar laboral y • Prevención del consumo de • Registro y actualización de

autocuidado de equipos de alcohol, tabaco y otras población no controlada o con
salud. drogas. controles pendientes.
• Vida saludable en espacios • prevención de violencias • Coordinación con establecimientos
comunitarios o educativos. (sexual, virtual, escolar, educativos, laborales o territoriales
entre otras) para la identificación de personas
que no se encuentran bajo control
en el programa de infancia y
adolescencia y sin EMPA vigente.
Consejerías grupales: Consejerías individuales: Adherencia y continuidad de
• Alimentación equilibrada y • Salud mental y bienestar intervenciones:
autocuidado nutricional. emocional. • Monitoreo de adherencia a talleres,
• Salud mental positiva, • Consejería de cambio de consejerías e intervenciones
manejo de estrés y conducta en salud. establecidas en el plan consensuado.
bienestar emocional. • Alimentación equilibrada • Recordatorios, citaciones,
• Convivencia, respeto, • Actividad física y beneficios seguimiento remoto o presencial para
relaciones saludables, de la reducción del asegurar la permanencia en el
habilidades parentales, sedentarismo. proceso preventivo.
entre otras. • Prevención de consumos • Identificación de interrupciones,
de riesgo. barreras o ausentismo, y activación
• Salud sexual y reproductiva. de acciones correctivas locales.
• Recomendación social a recursos
comunitarios que apoyen el
automanejo y la continuidad del
cuidado.
Otras acciones de Seguimientos y Vinculación comunitaria:
promoción: acompañamientos: • Articulación con redes comunitarias
• Ferias comunales y • Seguimiento presencial o que contribuyan al bienestar, la
entornos saludables. remoto de personas con participación y la continuidad del
• Escuelas comunitarias de factores de riesgo cuidado mediante iniciativas de
bienestar. identificados cuidados comunitarios.
• Caminatas, pausas activas y • Recomendación social y • Coordinación con juntas de vecinos,
actividades derivación a talleres o organizaciones sociales,
intergeneracionales. recursos comunitarios. establecimientos educacionales y
• Incorporación de elementos oficinas municipales para asegurar
que favorezcan la relación continuidad intersectorial.
del arte en la salud y el • Fortalecimiento de redes
bienestar de niños, niñas y comunitarias para garantizar la
adolescentes (música, sostenibilidad de la continuidad del
danza, pintura, fotografía, cuidado en el territorio.
entre otras
manifestaciones).
 27

8. FLUJOGRAMA Y BAJADA OPERACIONAL

 28

8.1 DEFINICIONES OPERATIVAS

EMP: Examen de Medicina Preventiva que permite pesquisa y orientación de acciones
de promoción y prevención en APS.

Control de salud integral de niños, niñas y adolescentes: Permite pesquisa y

orientación de acciones de promoción y prevención en APS.

Etapa de cambio: Categorización operativa para decidir el abordaje inicial (por

ejemplo: precontemplativa vs contemplativa).

Consejo breve: Intervención breve y estructurada orientada a aumentar conciencia de

riesgo/beneficio y disposición al cambio.

Consejería para cambio de conducta: Sesión(es) orientadas a acuerdos, metas

realistas, identificación de barreras y plan de acción.

Plan de cuidado integral y consensuado: Registro clínico con objetivos, prestaciones

acordadas, responsables, plazos, criterios de rescate y continuidad.

Rescate: Acciones activas para recuperar adherencia cuando no se completa el ciclo

(contacto y ajustes del plan).

Recomendación social: Vinculación planificada con activos comunitarios

(recomendación social) para sostener continuidad y autocuidado.

Trazabilidad mínima: Conjunto de registros obligatorios que permite auditar

continuidad del cuidado y resultados del proceso.

8.2 CRITERIOS DE ACTIVACIÓN DEL FLUJO

8.2.1 Activación por intervención individual (Control de salud integral de
niños, niñas y adolescentes o EMP):
La persona se realiza Control de salud integral de niños, niñas y adolescentes o EMP
en el establecimiento (o en instancia vinculada a APS) y se identifica necesidad de
intervención según factores de riesgo, necesitades de cambio de hábitos, etc. de la
persona. El resultado orienta a consejería, talleres u otras prestaciones del flujo.

8.2.2 Activación por intervención comunitaria:

A través de instancia de gobernanza del programa, se programan y ejecutan acciones
intersectoriales asociadas al Plan de Salud Comunitaria vigente en coordinación con
oferta pública focalizada en población de mayor vulnerabilidad (Subsistema
Seguridades y Oportunidades, por ejemplo, Programa Familias).
 29

Se identifican brechas y se planifican intervenciones comunitarias (grupales y

masivas) y articulación con activos comunitarios en poblaciones y grupos de mayor
vulnerabilidad social.

8.2.3 Procedimiento - Intervención individual (orden del flujograma):

Etapa A: Acceso (ingreso por Control de salud integral de niños, niñas y
adolescentes o EMP):

Objetivo: Clasificar etapa de cambio y definir primera acción.

a) Realizar control preventivo y registrar hallazgos relevantes, fecha y datos de

contacto verificados.
b) Definir etapa de cambio y registrar decisión inicial.
Punto de decisión 1: Etapa de cambio.

a) Si la persona está en etapa precontemplativa (o equivalente): aplicar Consejo

Breve; registrar mensaje clave, acuerdo mínimo y próxima acción.
b) Si la persona está desde etapa contemplativa (o equivalente con disposición):
derivar a Consejería para cambio de conducta; agendar y
registrar derivación. (ingreso programa)
Etapa B: Identificación de necesidades:

Objetivo: Establecer línea base, acuerdos y plan de cuidado integral consensuado.

a) Realizar Consejería para cambio de conducta (explorar motivación, barreras,

recursos; definir metas realistas).
b) Aplicar Cuestionario de Ingreso, EQ-5D y WHO-5 como línea base y registrar
resultados.
c) Elaborar Plan de cuidado integral y consensuado (objetivos, prestaciones
acordadas, frecuencia, responsable, plazos, criterios de rescate).
d) Asignar acompañamiento (responsable de trayectoria) y registrar.
Resultado esperado: Persona con plan de cuidado acordado, agenda definida y
responsable asignado.

Etapa C: Oferta de prestaciones (ejecución):

Objetivo: Ejecutar prestaciones acordadas y registrar continuidad.

a) Programar citaciones y confirmar asistencia (48-24 horas previas cuando sea

posible).
b) Ejecutar prestaciones según plan: consejería presencial o a distancia; talleres
grupales (promoción, prevención/automanejo, actividad física, consumo
 30

alcohol y drogas, intervención escolar); consejerías familiares según etapa de

cambio.
c) Registrar cada prestación en ficha clínica (fecha, tipo, asistencia, acuerdos,
observaciones).
Punto de decisión 2: ¿Completa ciclo de intervenciones consensuadas?

• SI completa: registrar 'ciclo completado' y avanzar a Etapa D (Egreso).

• NO completa: ejecutar rescate y evaluar continuidad (obligatorio), ajustando
plan cuando corresponda y registrando la resolución.
Rescate mínimo estandarizado:

a) Realizar al menos 3 intentos de contacto en días/horarios distintos.

b) Identificar barrera principal (horario, transporte, cuidado, trabajo, motivación,
salud u otra).
c) Definir acción: reprogramación, modalidad a distancia, consejería familiar,
ajuste de metas u otra alternativa factible.
d) Registrar intentos, causa y decisión (continuar/ajustar/cierre anticipado
justificado).

Etapa D: Egreso.

Objetivo: Cerrar ciclo, medir egreso, emitir recomendación social y asegurar

continuidad de cuidado.

a) Realizar consejería de cierre (revisión de metas, logros y acuerdos de

continuidad).
b) Aplicar Cuestionario Egreso, EQ-5D y WHO-5 y registrar resultados.
c) Emitir recomendación social (recurso comunitario concreto: nombre, lugar,
horario y forma de contacto).
d) Actualizar plan de cuidado para continuidad (controles, derivaciones internas
APS, acciones comunitarias vinculadas).

Etapa E: Seguimiento (post egreso)

Objetivo: Verificar continuidad de acuerdos y vínculo con activos comunitarios.

a) Realizar seguimiento telefónico a los 3 meses del egreso (o intentos

documentados).
b) Registrar resultado del contacto, barreras identificadas y acuerdos
(reingreso/derivación/escala cuando corresponda).
 31

c) Criterio de término del ciclo: Egreso formal con evaluación de salida

registrada, plan de continuidad actualizado y seguimiento a 3 meses realizado
(o intentos documentados).

8.3 PROCEDIMIENTO - INTERVENCIÓN COMUNITARIA (ORDEN DEL

FLUJOGRAMA)
Etapa A: Acceso (planificación anual)

• Ejecutar Plan de Trabajo Intersectorial asociado al Plan de Salud Comunitaria.

• Generar cronograma, responsables y actas de coordinación con actores
intersectoriales y comunitarios.

Etapa B: Identificación de necesidades.

• Identificar brechas de acceso, participación social, intersectorialidad y

promoción de la salud.
• Priorizar territorios/poblaciones objetivo y registrar acuerdos (acta/matriz).
• Identificar y seleccionar – en instancia de gobernanza del programa - las
iniciativas de cuidados comunitarios presentadas por la comunidad que serán
implementadas en el establecimiento de salud considerando el proceso de
certificación del MAIS.

Etapa C: Oferta de prestaciones comunitarias.

• Intervención grupal con organizaciones o agrupaciones (3 a 5 sesiones).

• Actividades masivas (presenciales, telemáticas o radiales), mínimo 1 por
semestre.
• Identificación y actualización de recursos/activos comunitarios.
• Realizar mapeo de recursos y activos comunitarios para la salud en el territorio.
• Implementar la recomendación social de activos en el establecimiento de
salud para la población sobre la base de iniciativas existentes y/o
elaboradas que aporten a la continuidad de los cuidados.
• Acompañamiento a organizaciones para articulación intersectorial y territorial.
• Mesa de trabajo con activos comunitarios.

Etapa D: Cierre comunitario.

• Elaborar informes de avance de la ejecución del Plan de Salud Comunitaria.

• Ajustar plan y priorizaciones según brechas persistentes y evidencia de
participación.
 32

8.4 REGISTROS OBLIGATORIOS Y TRAZABILIDAD MÍNIMA

• Acceso: EMP (o símil por etapa curso de vida) + etapa de cambio + decisión
inicial (consejo breve o derivación a consejería).
• Identificación: EQ-5D/WHO-5 basal + plan consensuado + responsable
asignado.
• Ejecución: registro de cada prestación (fecha, tipo, asistencia, acuerdos).
• Decisión de ciclo: completo/no completo + rescate (si aplica) + resolución.
• Egreso: EQ-5D/WHO-5 salida + recomendación social + plan continuidad
actualizado.
• Seguimiento: contacto 3 meses (continúa/reingresa/deriva).

Si bien el EQ-5D no forma parte de los indicadores formales del programa, su

aplicación se realizará en modalidad piloto al ingreso y egreso de las prestaciones, con
el propósito de generar una línea base que permita orientar futuros desarrollos
programáticos y orientaciones técnicas acordes a la realidad local. Asimismo, su
utilización permitirá contar con una aproximación al impacto de las prestaciones en
dimensiones de calidad de vida y bienestar percibido por las personas, entregando a
los equipos una perspectiva complementaria sobre los resultados de sus
intervenciones.

8.4 Puntos y medidas a considerar

Registro incompleto.
• Estandarizar plantillas con campos obligatorios.
• Auditar mensualmente una muestra de fichas y retroalimentar al equipo.

Derivación inconsistente por etapa de cambio.

• Acordar definiciones simples y algoritmo interno de decisión.

• Capacitación breve y recordatorio visual en boxes (infografía).

Inasistencia y falta de cupos.

• Confirmación proactiva (48-24 h), lista de espera dinámica y alternativas a

distancia.
• Rescate tras primera inasistencia para evitar deserción.

Rescate no ejecutado o tardío.

• Definir responsable por tramo y plazos de rescate.

 33

• Registrar intentos y causa; ajustar plan en base a barreras reales.

Recomendación social nominal (sin vínculo)

• Derivar a recursos concretos (nombre, horario, lugar) y facilitar primer contacto

cuando sea posible.
• Verificar en seguimiento a 3 meses si se concretó el vínculo.

9. ELEMENTOS TRANSVERSALES

Los elementos transversales constituyen los principios orientadores que aseguran la

coherencia, integralidad e impacto de las actividades y acciones del programa.
Representan dimensiones esenciales que permiten que las intervenciones respondan
de manera efectiva a la diversidad territorial, cultural y social del país, garantizando su
pertinencia en los distintos contextos comunales. Su incorporación refuerza el
carácter equitativo, participativo e intersectorial de las estrategias en Atención
Primaria de Salud (APS), promoviendo el protagonismo de las comunidades en la
construcción colectiva del bienestar.

Estos elementos orientan la acción hacia un modelo de cuidados centrado en las

personas, familias y comunidades, con énfasis en la promoción de la salud, la
prevención de riesgos, el trabajo intersectorial y la construcción de entornos
protectores que favorezcan el desarrollo humano integral a lo largo del curso de vida.

1) Pertinencia territorial, cultural, de género y generacional: Las intervenciones

se desarrollan considerando la diversidad de los territorios, las realidades
socioculturales y las etapas del curso de vida de la población, integrando los
diagnósticos de salud comunitaria como base para la planificación local. Este
enfoque promueve la equidad en salud y la adecuación de las estrategias a las
características culturales, sociales, de género y generacionales de la población.
2) Protagonismo y corresponsabilidad social: Las personas, familias y
comunidades son reconocidas como agentes activos de cambio, capaces de
identificar sus necesidades, participar en las decisiones y sostener prácticas
saludables más allá del acompañamiento programático. Las acciones
fomentan la corresponsabilidad entre la comunidad, los equipos de salud y los
gobiernos locales en la construcción del bienestar y la promoción de cuidados
sostenibles.
3) Gestión intersectorial y redes colaborativas: El programa impulsa la
coordinación entre sectores y actores locales según las necesidades y
 34

pertinencia territorial, donde encontramos, por ejemplo: educación, desarrollo

social, deporte, cultura, organizaciones comunitarias entre otras, para abordar
de manera integral los factores que influyen en la salud y el bienestar. Esta
articulación fortalece las redes locales de apoyo, optimiza recursos y potencia
el impacto de las acciones en los territorios.
4) Fortalecimiento de capacidades y sostenibilidad: Se busca desarrollar
capacidades individuales, familiares, comunitarias e institucionales que
permitan mantener los aprendizajes, prácticas saludables y redes de apoyo en
el tiempo. Las intervenciones se integran a los dispositivos y a la planificación y
programación regular de APS, consolidando su sostenibilidad y favoreciendo
una gestión basada en evidencia y mejora continua.
5) Bienestar mental y emocional: La salud mental se incorpora como
componente esencial del bienestar integral, consideran el modelo de atención
comunitaria. En el ámbito de la promoción de salud es fundamental fortalecer
entornos y condiciones de vida que resguarden el desarrollo integral de las
personas, comunidades y barrios, y la prevención se orienta a promover y
apoyar las capacidades de autogestión individuales, familiares y de la
comunidad frente a condiciones y riesgos para la salud mental
6) Hábitos y estilos de vida saludables: Se promueve la adopción de hábitos
saludables con énfasis en la actividad física, la alimentación equilibrada, el
descanso adecuado y la prevención de conductas de riesgo, fortaleciendo
entornos que faciliten la adopción sostenida de comportamientos protectores.
7) Cohesión social y vinculación comunitaria: El programa impulsa la
participación y el fortalecimiento de redes y vínculos comunitarios que
favorezcan la cooperación, la confianza y el sentido de pertenencia,
contribuyendo al tejido social y al bienestar colectivo.
8) Continuidad del cuidado con enfoque salutogénico y de curso de vida: Las
intervenciones se articulan entre etapas vitales para asegurar continuidad,
integralidad y coherencia en los cuidados, evitando la fragmentación y
fortaleciendo trayectorias de salud sostenidas. En este marco, el programa
integra metodologías y herramientas para orientar la planificación y evaluación
de las acciones con base en la funcionalidad, la autonomía y el bienestar
integral.
 35

10. COMPLEMENTARIEDADES Y ARTICULACIONES.

10.1 COMPLEMENTARIEDADES INTERNAS.
El Programa se enmarca en la necesidad de responder de manera integral a las
demandas de la población, optimizando el uso de los recursos públicos y evitando la
fragmentación de las acciones. Más que mantener estructuras separadas, propone
una estrategia que integra capacidades, reorganiza equipos y focaliza los esfuerzos en
intervenciones de alto impacto sanitario y social, garantizando su sostenibilidad en el
tiempo y la coherencia con los principios de la Atención Primaria de Salud (APS).

El eje central de esta complementariedad es la articulación territorial y multisectorial,

entendiendo el rol relevante de los determinantes sociales en la construcción de la
salud y el bienestar. y que su abordaje requiere la participación coordinada de distintos
sectores, niveles del sistema y actores comunitarios. En este marco, el programa
instala la transversalidad del cuidado integral a lo largo del curso de vida, fortaleciendo
el rol preventivo y promocional de la APS como acompañamiento continuo a las
personas, familias y comunidades, asegurando que las acciones de pesquisa,
intervención proporcional al riesgo y derivación oportuna se desarrollen de manera
integrada dentro de la red asistencial y comunitaria.

Los cuidados integrales en APS se conciben como la provisión continua, coordinada y

articulada de servicios de salud que responden a las necesidades de las personas,
familias y comunidades, abordando no solo la enfermedad, sino también la
promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos, con
enfoque en la persona, la familia y el territorio. De esta forma, el programa contribuye
a consolidar una gestión integrada de los cuidados, donde las intervenciones se
planifican, ejecutan y evalúan de manera conjunta, garantizando calidad, continuidad,
eficiencia y pertinencia en las acciones que desarrolla la red de APS.

10.2 COMPLEMENTARIEDADES EXTERNAS.

El Programa reconoce ámbitos de complementariedad con otras políticas y programas

del Estado que contribuyen a la promoción de salud, la prevención de riesgos y el
fortalecimiento comunitario en la Atención Primaria de Salud. Dichas
complementariedades no implican coordinación operativa obligatoria en todos los
territorios, sino vías de articulación posibles que podrán activarse según pertinencia
local, disponibilidad institucional y alcance programático de los actores involucrados.
 36

En este marco, se reconocen ámbitos de complementariedad temática con iniciativas

de otros sectores del Estado vinculadas a: promoción de entornos educativos
saludables (Ministerio de Educación), actividad física y vida activa (Ministerio del
Deporte, IND y Sistema Elige Vivir Sano), desarrollo social y apoyos comunitarios
(Ministerio de Desarrollo Social y Familia), derechos de la infancia y la adolescencia
(Subsecretaría de la Niñez), prevención de consumo de sustancias (Servicio Nacional
para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol), desarrollo
urbano saludable (MINVU / SUBDERE), bienestar cultural y artístico territorial
(Ministerio de las Culturas), información para la toma de decisiones a favor de la salud,
bienestar y autocuidado (Instituto Nacional de la Juventud- (Programa Hablemos de
Todo).

A nivel comunal, la articulación y coordinación intersectorial se realizará desde la

instancia comunal que se conformará para favorecer la gobernanza local, pudiendo
incluir otras instancias y mecanismos de participación ya existentes en el territorio,
tales como Consejos de Desarrollo Local, Comisión Mixta de Salud y Educación, entre
otros.

11. ENFOQUES INTEGRADOS EN EL PROGRAMA

El Programa integra de manera transversal los enfoques de derechos humanos, género,

curso de vida e interculturalidad, como pilares orientadores de su diseño,
implementación y evaluación. Estos enfoques refuerzan el carácter equitativo,
inclusivo y participativo de la APS, asegurando que las intervenciones respondan a las
diversidades socioculturales, territoriales y generacionales del país, y que cada
persona, familia y comunidad pueda ejercer plenamente su derecho a la salud y al
bienestar integral.

11.1 ENFOQUE DE DERECHOS HUMANOS

El programa concibe la salud como un derecho humano fundamental, inseparable de
la dignidad y de las condiciones sociales que la sustentan. Bajo los principios de
universalidad, igualdad, participación, transparencia y no discriminación, el enfoque
de derechos humanos orienta las acciones y actividades del programa hacia la
eliminación de inequidades sociales y estructurales que reproducen inequidades en
salud.
 37

Su aplicación se concreta mediante:

- Participación vinculante y corresponsable de las personas y comunidades en la

gestión local de la salud.
- Pertinencia territorial y cultural, que asegura que las estrategias respondan a la
realidad sociocultural y territorial de las comunas.
- Priorización de grupos históricamente postergados, como niñas y niños en edad
escolar, adolescentes, pueblos indígenas, personas con discapacidad o
dependencia, y comunidades rurales o insulares.
- Transparencia y rendición de cuentas, promoviendo gestión pública basada en
evidencia y control ciudadano.

Este enfoque permite fortalecer una APS centrada en las personas, que garantice el
ejercicio efectivo del derecho a la salud, la equidad y la justicia social en las comunas.

11.2 ENFOQUE DE GÉNERO

El enfoque de género se incorpora transversalmente en todas las fases del programa,
reconociendo que las desigualdades entre hombres, mujeres y diversidades sexo-
genéricas determinan diferentes formas de vivir, enfermar y cuidar. Su propósito es
promover la equidad de género y reducir las brechas estructurales que afectan el
acceso, la participación y los resultados en salud.

Este enfoque se expresa en:

- Diseño de intervenciones con enfoque de género y derechos, orientadas a

fortalecer la equidad en los cuidados, promover entornos comunitarios inclusivos
y avanzar en la corresponsabilidad social del bienestar.
- Desagregación sistemática de datos por sexo, género, edad y condición
socioeconómica, para orientar decisiones basadas en equidad.
- Capacitación continua de los equipos de salud, promoviendo relaciones
respetuosas, inclusivas y libres de discriminación.

El enfoque de género fortalece el compromiso ético del programa con la justicia social,
la autonomía y la igualdad sustantiva entre las personas

11.3 ENFOQUE DE CURSO DE VIDA

El enfoque de curso de vida considera la salud como un continuo integrado y dinámico,
en el que existe un efecto acumulado de los DSS a través de la vida, siendo clave la
implementación temprana de acciones de promoción y prevención en salud, su
entorno familiar y comunitario, para asegurar beneficios en etapas avanzadas de la
 38

vida8. Así, el desarrollo integral de las personas se convierte en el mejor resultado

esperado.

El enfoque de curso de vida constituye la base estructurante del programa,

entendiendo que la salud es un proceso dinámico que se construye a lo largo del
tiempo, influido por condiciones biológicas, sociales, culturales y ambientales
acumulativas. Su objetivo es asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados
desde la niñez hasta la adultez, anticipando riesgos y potenciando factores protectores
individuales, familiares y comunitarios.

Este enfoque se operacionaliza mediante:

- Continuidad de los cuidados entre etapas vitales, evitando la fragmentación y

fortaleciendo la articulación de la red APS.
- Prevención y promoción anticipatoria, actuando sobre los determinantes sociales
antes de que generan inequidad en salud.
- Intersectorialidad e intergeneracionalidad, promoviendo la colaboración entre
salud, educación, cultura, desarrollo social, medioambiente y deporte, para
construir entornos saludables a lo largo del ciclo vital.

De esta forma, el enfoque de curso de vida contribuye a configurar itinerarios de

bienestar sostenibles, equitativos y coherentes con las realidades locales.

11.4 ENFOQUE INTERCULTURAL

El enfoque intercultural reconoce la diversidad cultural como un derecho humano y
busca garantizar que las personas, familias y comunidades indígenas, migrantes y
pertenecientes a diversas identidades culturales reciban una atención con pertinencia
cultural en la atención de salud.

En el caso de la población perteneciente a los 11 pueblos indígenas de Chile, basado

en el Decreto N°21 del Ministerio de Salud, este enfoque se orienta a fortalecer la
implementación progresiva de los modelos de salud intercultural en la APS,
especialmente mediante la elaboración de protocolos de atención que promuevan la
pertinencia cultural.

8Organización Panamericana de la Salud (OPS). OPS Informe Anual del Director. 1996: Gente sana
en entornos saludable- Documento Oficial No. 283. 1996.
 39

En la APS9 su aplicación se concreta en:

- Desarrollo de protocolos de atención con pertinencia cultural, elaborados

participativamente entre equipos de salud, terapeutas indígenas y representantes
de pueblos indígenas, con la finalidad de mejorar la atención de salud.
- Reconocimiento de las prácticas de salud indígenas, promoviendo la articulación
entre medicina occidental y prácticas terapéuticas indígenas en el marco del
respeto mutuo y la evidencia sanitaria.
- Fortalecimiento de la participación de pueblos indígenas en instancias locales de
decisión (Consejos de Desarrollo Local, Mesas de Salud Interculturales, Comités
de Salud Comunitaria, entre otras instancias y mecanismos de participación).
- Formación continua de equipos de salud, para promover la competencia cultural y
el trato digno, empático y respetuoso de la diversidad.

El enfoque intercultural permite avanzar hacia un modelo de salud que respeta las
identidades, promueve la equidad y reconoce la diversidad como un elemento
esencial del bienestar.

12. INDICADORES.

12.1 INDICADOR DE PROPÓSITO

Nombre Indicador Fórmula de cálculo

Porcentaje de personas (N° de personas que mejoran en al menos un dominio

participantes que del bienestar integral en salud según WHO 5 post
presentan mejoría en su intervención/ N° total de personas evaluadas pre y post
salud y bienestar integral. intervención en el programa) x100

9
Ver resolución exenta N° 1084 de 31/12/2025 que aprueba el Programa de Salud y Pueblos
Indígenas (PESPI).
 40

12.1.1 Nota metodológica.

El presente indicador tiene por finalidad medir la proporción de personas participantes

del programa que evidencian una mejoría en su salud y bienestar integral, comparando
los resultados obtenidos entre la evaluación basal (pre-intervención) y la evaluación
final (post intervención), a partir de la aplicación del WHO-510 (OMS).

Este indicador permite monitorear el efecto del conjunto de intervenciones de

promoción, prevención y cuidados comunitarios desarrolladas en el marco del
programa, considerando el bienestar como un constructo multidimensional que
integra aspectos del bienestar físico, mental y social, en coherencia con los principios
del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria y con el enfoque de
curso de vida.

Desde una perspectiva de evaluación de resultados, el indicador busca capturar

cambios significativos en la percepción subjetiva de bienestar de las personas
beneficiarias, reconociendo que dichos cambios son atribuibles a procesos integrales
de acompañamiento, participación social, fortalecimiento de redes comunitarias y
acceso a activos comunitarios promovidos desde la APS.
Definición operativa.

Se considera “persona con mejoría en su salud y bienestar integral” a aquella que,

habiendo sido evaluada tanto en la medición pre como post intervención, presenta un
aumento igual o superior a un punto (≥1) en el puntaje total del WHO-5 en la evaluación
posterior a la intervención.

El indicador se expresa como el porcentaje de personas que cumplen este criterio

respecto del total de personas que cuentan con medición completa (pre y post
intervención) dentro del periodo evaluado del programa.

10El WHO-5 es un instrumento breve, autoadministrado y validado internacionalmente, desarrollado

por la Organización Mundial de la Salud (OMS), destinado a evaluar el bienestar psicológico subjetivo
de las personas durante las últimas dos semanas. Consta de cinco ítems formulados en términos
positivos, que exploran dimensiones como el estado de ánimo, la vitalidad, el interés por la vida diaria
y el funcionamiento general. Sus respuestas se expresan en una escala tipo Likert de seis puntos,
permitiendo obtener un puntaje global estandarizado entre 0 y 100, donde valores más altos reflejan
mayor bienestar. World Health Organización. (1998). Wellbeing measures in primary health care: The
DepCare Project (Report on a WHO meeting, Stockholm, Sweden). WHO Regional Office for Europe.
 41

12.2 INDICADORES COMPLEMENTARIOS

Compo- Pondera-
Nombre Indicador Fórmula de cálculo Meta Medio Verificación
nentes ción
Porcentaje de (Número de actividades ≥ 85% 10 REM A 19a Sección
actividades de ejecutadas en el período B
promoción, prevención y / Número total de Reporte Plan de
continuidad del cuidado actividades Salud Comunitaria
ejecutadas conforme al programadas en el Plan (Meta Sanitaria 8)
1, 2 y 3
Plan de Salud de Salud Comunitaria) × (Indicador
Comunitaria. 100 Instrumento
certificación MAIS
2.1 Integralidad)

Porcentaje de personas (N° de personas con ≥ 70% 20 Año 1: Registro

con Examen de EMP alterado que local de EMP
Medicina Preventiva cuentan con plan de realizado que
(EMP) alterado que salud consensuado cuentan con plan
2
cuentan con un plan de registrado en ficha / N° de cuidado.
salud consensuado total de personas con
registrado en ficha. EMP alterado) × 100

Porcentaje de (N° de intervenciones 8% 10 Numerador: REM

intervenciones breves breves en alcohol, A27 Sección F
realizadas a personas de tabaco y otras drogas Denominador: REM
10 años y más con realizadas a personas A03 Sección D.1
2 consumo de riesgo de con consumo de
alcohol, tabaco y otras riesgo/N° de tamizajes
drogas. de consumo de alcohol,
tabaco y otras drogas
aplicados) x 100
Porcentaje de personas (N° de personas que ≥ 40% 20 Año 1:
participantes que presentan mejoría, en al Registro local
presentan mejoría en menos un factor de
factores de riesgo riesgo definidos en el .
definidos en el plan plan consensuado post
2 consensuado post intervención / N° total de
intervención del personas con plan
programa. consensuado evaluadas
(pre y post intervención))
x 100.

Adherencia de personas (N° de personas que ≥ 60% 10 Registro de

participantes que completan > al 80% del Asistencia de
completan el ciclo de ciclo de talleres del sesiones de talleres
talleres del programa programa/ Total de
2 personas ingresadas a
ciclos de talleres del
programa) × 100
 42

Porcentaje de personas (N° de personas ≥30% 15 REM A19b

participantes mejoran participantes del
su conexión social a los programa que a los 3 Registro local de
3 meses o al egreso del meses o posterior del seguimiento
programa a través de la egreso del programa telefónico a los 3
3 recomendación social participan de meses de egreso
de activos comunitarios. actividades para verificación de
comunitarias / N° total vinculación con
de personas egresadas activos
del programa) × 100 recomendados
Porcentaje de (N° de establecimientos 15 Registro pauta
establecimientos de de salud de APS comunal.
salud de APS ejecutan ejecutan exitosamente
exitosamente al menos al menos una iniciativa REM A19B sección
una iniciativa de de cuidados B.
cuidados comunitarios comunitarios en salud
3 en salud postuladas por postuladas por la
la comunidad. comunidad en el año t/
N° total de
establecimientos de
APS de las comunas que
atiende el programa en
el año t) *100

12.2.1 Notas Metodológicas Indicadores Complementarios

A. Porcentaje de actividades de promoción, prevención y continuidad del

cuidado ejecutadas conforme al Plan de Salud Comunitaria.

Tipo de indicador: Proceso.

Componente: 1, 2 y 3.

Nota metodológica:
Este indicador tiene por finalidad medir el grado de cumplimiento operativo del Plan de
Salud Comunitaria, evaluando la proporción de actividades de promoción de la salud,
prevención de enfermedades y continuidad del cuidado que han sido efectivamente
ejecutadas durante el período evaluado, en relación con aquellas previamente
programadas.

El indicador permite monitorear la capacidad de planificación, gestión y ejecución

territorial de las acciones comunitarias en APS, así como su coherencia con los
compromisos definidos en la Meta Sanitaria VIII y en los procesos de certificación del
 43

Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria (MAIS), particularmente

en su dimensión de integralidad. Por tanto, constituyen acciones integradas en los
instrumentos señalados.

Definición operativa:
Se consideran como actividades ejecutadas aquellas que cuentan con respaldo
formal de realización (registro REM, actas, informes o reportes comunales), y que
corresponden a las actividades previamente definidas en el Plan de Salud Comunitaria
vigente.
El indicador se expresa como el porcentaje de actividades ejecutadas respecto del
total de actividades programadas en el período, integradas en el Plan de Salud
Comunitaria.

Consideraciones metodológicas:
• Solo se contabilizan actividades con evidencia verificable.
• No se consideran reprogramaciones fuera del período evaluado.
• El análisis debe considerar heterogeneidad territorial (ruralidad, dispersión,
carga asistencial, entre otros de pertinencia local).

B. Porcentaje de personas con control de salud integral de niños, niñas y

adolescentes o EMP alterado que cuentan con un plan de salud consensuado
registrado en ficha.

Tipo de indicador: Proceso

Componente: 2

Nota metodológica:
Este indicador tiene por finalidad evaluar el grado de implementación del enfoque de
cuidado integral centrado en la persona, mediante la verificación de la existencia de
planes de salud consensuados en personas con control de salud integral de niños,
niñas y adolescentes o Examen de Medicina Preventiva (EMP) alterado.

Permite monitorear la capacidad resolutiva y de continuidad del cuidado de la APS,

asegurando que los hallazgos de riesgo identificados en el control de salud integral de
niños, niñas y adolescentes o en el EMP, se traduzcan en acciones concretas,
acordadas con la persona usuaria y registradas en la ficha clínica.
 44

Definición operativa:
Se considera que una persona cuenta con plan de salud consensuado cuando existe
registro explícito en ficha clínica (electrónica o papel) de un plan acordado entre el
equipo de salud y la persona, asociado al control de salud integral de niños, niñas y
adolescentes o al EMP alterado.

El indicador corresponde al porcentaje de personas con EMP o control de salud integral

de niños, niñas y adolescentes alterado que cumplen con este criterio.

Consideraciones metodológicas:
• Se consideran únicamente control de salud integral de niños, niñas y
adolescentes o EMP clasificados como alterados según normativa vigente.
• El plan debe incluir objetivos, acciones y responsables.
• El registro local constituye el medio principal de verificación durante el Año 1.

C. Porcentaje de intervenciones breves o motivacionales realizadas a personas

de 10 años y más con consumo de riesgo de alcohol, tabaco y otras drogas.

Tipo de indicador: Proceso

Componente: 2

Nota metodológica:
Este indicador tiene por finalidad medir la respuesta efectiva del sistema de APS frente
a la detección de consumo de riesgo, evaluando la proporción de personas tamizadas
que reciben una intervención breve o motivacional conforme a los lineamientos
técnicos vigentes.

El indicador refleja la articulación entre detección oportuna y acción preventiva,

fortaleciendo la prevención secundaria en consumo de alcohol, tabaco y otras drogas
desde un enfoque de salud pública y curso de vida.

Definición operativa:
Se considera como intervención breve realizada aquella registrada en el REM A27
Sección F, dirigida a personas de 10 años y más con resultado de consumo de riesgo
según tamizaje validado. Este indicador incluye personas mayores para su medición
El denominador corresponde al total de tamizajes aplicados registrados en REM A03
Sección D.1.
 45

Consideraciones metodológicas:
• La calidad del indicador depende de la correcta aplicación y registro de
tamizajes.
• No se incluyen intervenciones extensivas o derivaciones especializadas.
• Se recomienda análisis por grupo etario, sexo y género.

D. Porcentaje de personas participantes que presentan mejoría en factores de

riesgo definidos en el plan consensuado post intervención.

Tipo de indicador: Resultado.

Componente: 2

Nota metodológica:
Este indicador tiene por finalidad evaluar los resultados intermedios del programa en
la reducción o mejoría de factores de riesgo priorizados, definidos previamente en los
planes de salud consensuados.

Permite valorar el impacto de las intervenciones implementadas desde APS en

términos de modificación de conductas, condiciones o factores de riesgo, reforzando
la lógica de seguimiento y evaluación del cuidado integral.

Definición operativa:
Se considera persona con mejoría aquella que presenta avance positivo en al menos
un factor de riesgo definido en su plan consensuado, comparando la evaluación pre y
post intervención.

El indicador se expresa como el porcentaje de personas de 6 a 59 años con medición

completa que cumplen este criterio.

Consideraciones metodológicas:
• Los factores de riesgo deben estar explícitamente definidos en el plan.
• La evaluación se realiza con registros locales estandarizados.
• No mide impacto final, sino resultados intermedios del proceso de cuidado.
 46

E. Adherencia de personas participantes que completan el ciclo de talleres del

programa.

Tipo de indicador: Proceso

Componente: 2

Nota metodológica:
Este indicador tiene por finalidad medir el nivel de adherencia y permanencia de las
personas participantes en las actividades formativas del programa, como indicador
indirecto de la aceptabilidad, pertinencia y accesibilidad de la intervención.

El indicador permite identificar barreras de participación y ajustar estrategias

metodológicas y logísticas para fortalecer la continuidad de los procesos educativos
comunitarios.

Definición operativa:
Se considera que una persona completa el ciclo de talleres cuando asiste al menos al
80% de las sesiones programadas.

El indicador corresponde al porcentaje de personas que cumplen este criterio respecto

del total de personas ingresadas a los ciclos.

Consideraciones metodológicas:
• La asistencia debe estar respaldada por registros formales.
• Se recomienda análisis por modalidad (presencial/virtual) y territorio.
• La adherencia no implica necesariamente logro de resultados en salud.

F. Porcentaje de personas participantes que mejoran su conexión social a los 3

meses o al egreso del programa mediante recomendación social de activos
comunitarios.

Tipo de indicador: Resultado

Componente: 3

Nota metodológica:
Este indicador tiene por finalidad medir el fortalecimiento de la conexión social y la
participación comunitaria de las personas egresadas del programa, como resultado de
la recomendación social de activos comunitarios promovida desde APS.
 47

Permite evaluar el aporte del programa a la cohesión social, conexión social y el

bienestar comunitario, elementos centrales del enfoque de cuidados comunitarios
sociosanitarios.
La conexión social11 se entiende como el grado en que las personas tienen relaciones
sociales significativas, se sienten integradas, apoyadas y pertenecientes a redes
sociales formales e informales, las cuales influyen de manera directa en su bienestar
físico, mental y social. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la calidad y
cantidad de las relaciones sociales constituyen un determinante social clave de la
salud, ya que la interacción social, el apoyo social y el sentido de pertenencia
contribuyen a la resiliencia, la salud mental positiva y la reducción de riesgos
asociados al aislamiento social y la soledad.

En este marco, la OMS distingue analíticamente entre: Conexión social (presencia y

calidad de vínculos sociales), Apoyo social (recursos emocionales, instrumentales o
informativos disponibles a través de dichos vínculos), Soledad (experiencia subjetiva
negativa asociada a la falta o insuficiencia percibida de relaciones significativas).

La evidencia promovida por la OMS señala que una adecuada conexión social se
asocia con menor mortalidad, mejor salud mental, mayor adherencia a intervenciones
de salud y mejores resultados en bienestar, mientras que el aislamiento social
constituye un factor de riesgo comparable a otros determinantes conductuales y
estructurales de la salud.

Definición operativa:
Se considera persona con mejora en conexión social aquella que, a los 3 meses del
egreso o al momento del seguimiento, participa activamente en al menos una
actividad comunitaria vinculada a los activos de salud recomendados.
El indicador se expresa como porcentaje respecto del total de personas egresadas del
programa.

Consideraciones metodológicas:
• Condición básica metodológica es la disposición previa de actualización/
elaboración de mapeo de activos y recursos comunitarios disponible en el

11 Organización Mundial de la Salud. (2023). Social connection and loneliness. World Health
[Link]://[Link]/teams/social-determinants-of-health/social-connection-and-
loneliness.
 48

establecimiento de salud para favorecer la recomendación social de activos a

la población beneficiaria.
• Este indicador de resultado es de carácter continuo y transversal a los 3
componentes del programa, pudiendo ser implementado en la fase que el
equipo de salud y comunidad lo considere más conveniente según pertinencia
comunal.
• La verificación se realiza mediante REM A19b y registro local de seguimiento.
• La participación puede ser formal o comunitaria no institucionalizada.
• Se recomienda complementar con análisis cualitativo.

G. Porcentaje de establecimientos de APS que ejecutan exitosamente al menos

una iniciativa de cuidados comunitarios postulada por la comunidad.

Tipo de indicador: Resultado

Componente: 3

Nota metodológica:
Este indicador tiene por finalidad evaluar la capacidad institucional de los
establecimientos de APS para habilitar, apoyar y ejecutar iniciativas de cuidados
comunitarios originadas desde la comunidad, fortaleciendo la gobernanza local en
salud.

Permite medir la implementación efectiva de la participación social, la

corresponsabilidad y el enfoque territorial en la gestión de la APS.

Una iniciativa de cuidados comunitarios se define como una acción planificada,

implementada y monitoreada con enfoque promocional y preventivo a nivel de
establecimiento de salud, diseñada y/o priorizada participativamente por la
comunidad en articulación con el establecimiento de Atención Primaria de Salud, que
moviliza y fortalece recursos y activos comunitarios existentes —sociales, culturales,
organizacionales, ambientales o institucionales— con el propósito de promover el
bienestar, la autonomía, el automanejo y la continuidad de los cuidados en salud de
las personas y comunidades participantes.

Estas iniciativas deben presentar una clara orientación a la promoción y

fortalecimiento de los activos comunitarios, constituyéndose como un componente
central de la recomendación social de activos de la salud que debe realizarse para la
población que egresa del programa. Su implementación se desarrolla bajo la
orientación y validación de una instancia de gobernanza comunal, entendida como un
 49

espacio formal de coordinación participativa entre el establecimiento de salud, el

municipio, actores intersectoriales y organizaciones comunitarias, responsable de
priorizar, validar, articular y realizar seguimiento a las iniciativas postuladas por la
comunidad. Asimismo, la participación de las personas egresadas en estas iniciativas
será objeto de seguimiento y monitoreo, con el fin de favorecer la adherencia a los
procesos de recomendación social y fortalecer la continuidad del cuidado en el ámbito
comunitario, asegurando coherencia con el diagnóstico de salud comunitaria, la
pertinencia territorial y los objetivos programáticos.
Se entenderá como iniciativa de cuidados comunitarios postulada o presentada por la
comunidad aquellas propuestas formuladas por organizaciones comunitarias, con
apoyo técnico del establecimiento de salud y articulación intersectorial, que se
encuentren alineadas con los criterios definidos en el proceso de certificación del
Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria (MAIS), con las mesas
territoriales o comunitarias vigentes, o que surjan en el contexto propio del Programa
“Más Salud en Comunidad”.
Dichas iniciativas deberán orientarse a la promoción de la salud, la prevención y el
fortalecimiento de activos comunitarios, contribuyendo a la continuidad del cuidado y
a la conexión social de la población participante del programa y presentarse en el
formato de formulario que se encuentra en los anexos de esta orientación técnica.

Definición operativa:
Se considera que un establecimiento ejecuta exitosamente una iniciativa cuando esta
ha sido postulada/presentada por la comunidad, implementada durante el año t y
cuenta con respaldo documental conforme a pauta comunal y registro REM A19B.

El indicador se expresa como porcentaje respecto del total de establecimientos de APS

involucrados en el programa.

Consideraciones metodológicas:
• Se evalúa uso de recursos financieros destinados por establecimiento a las
iniciativas de la comunidad y su ejecución efectiva.
• Se recomienda análisis por tipo de iniciativa y nivel de participación
comunitaria y seleccionar las de mayor pertinencia si es que sobrepasan la
asignación de recursos.
• Es un indicador clave de resultado institucional y territorial.
 50

13. GESTION ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA ASOCIADAS A

COMPONENTES.

El Programa “Más Salud en Comunidad” contará con financiamiento a través de los

subtítulos 21, 22 y 24, conforme a la Ley de Presupuestos vigente y a la normativa
administrativa aplicable.
Los recursos podrán destinarse a la ejecución de acciones promocionales, preventivas
y de continuidad del cuidado, incluyendo recurso humano, bienes y servicios,
insumos, materiales, apoyos logísticos, movilización, capacitaciones y otros gastos
necesarios para el cumplimiento de los objetivos programáticos, de acuerdo con la
planificación territorial y sanitaria de cada establecimiento.
No podrán financiarse con cargo a este programa:
• Compra, construcción o arriendo de bienes inmuebles.
• Adquisición de vehículos.
• Inversiones en infraestructura mayor.
• Gastos que no guarden relación directa con los objetivos sanitarios del
programa.
• Pago de deudas, multas, intereses u otros compromisos financieros ajenos a la
ejecución programática.
En todos los casos, la ejecución deberá resguardar pertinencia, proporcionalidad y
trazabilidad del gasto, asegurando su coherencia con los componentes del programa
y con la planificación anual del establecimiento, la cual deberá ser visada por el
Servicio de Salud correspondiente.

13.1 CONSIDERACIONES SOBRE RECURSO HUMANO

El financiamiento del Programa “Más Salud en Comunidad” contempla las
capacidades de recurso humano previamente asociadas a las líneas programáticas
que se integran en esta estrategia, resguardando la continuidad de las funciones
vinculadas a promoción, prevención y cuidados comunitarios. En este marco, los
municipios podrán adecuar y organizar la distribución de funciones del personal
existente, con el propósito de asegurar coherencia con los componentes, metas e
indicadores del programa.
 51

En caso de requerirse fortalecimiento o incremento de RRHH en algún

establecimiento, dicha solicitud deberá contar con la evaluación técnica y aprobación
del Servicio de Salud correspondiente, conforme a la normativa vigente y
disponibilidad presupuestaria.

13.1.1Componente 1: Cuidados Promocionales de la salud comunitaria

La gestión financiera de este componente se orienta a fortalecer intervenciones
grupales y comunitarias de promoción de la salud, priorizadas conforme al diagnóstico
territorial y al Plan de Salud Comunitaria del establecimiento de salud.
Los recursos financieros podrán destinarse a la ejecución de talleres, actividades
educativas, acciones intersectoriales, fortalecimiento de entornos saludables y
estrategias de participación comunitaria, incluyendo los apoyos operativos necesarios
para su implementación. La planificación deberá resguardar coherencia con las metas
sanitarias y sostenibilidad de las acciones promocionales en el territorio.

13.1.2 Componente 2: Prevención, detección y automanejo en salud

Este componente orienta sus recursos al fortalecimiento de la pesquisa oportuna, la
elaboración de planes consensuados de cuidado y el seguimiento de personas con
factores de riesgo identificados en controles preventivos.
Podrán financiarse intervenciones individuales y grupales tales como consejerías,
intervenciones breves, talleres de automanejo y actividades educativas orientadas al
cambio de conducta y control de factores de riesgo, asegurando continuidad del
cuidado y adecuado registro para efectos de monitoreo e indicadores comprometidos.

13.1.3 Componente 3: Continuidad de los cuidados en comunidad

La gestión financiera de este componente se orienta a fortalecer la captación activa, el
seguimiento y la vinculación comunitaria de personas y grupos priorizados,
promoviendo la recomendación social de activos comunitarios como estrategia de
continuidad del cuidado.
Incluye la ejecución de iniciativas de cuidados comunitarios en salud, definidas en
coherencia con el diagnóstico territorial y presentadas por la comunidad. Para la
ejecución de estas iniciativas y el fortalecimiento de la recomendación social de
activos comunitarios, cada establecimiento contará con un monto mínimo de
$5.000.000 anuales, cuyo gasto específico será objeto de revisión técnica conforme a
la planificación y selección de iniciativas.
 52

A. Requerimientos, consideraciones y recomendaciones componente 3

A continuación, se detallan un conjunto de consideraciones y recomendaciones de
carácter técnico, administrativo y financiero que deberán ser observadas
obligatoriamente en los procesos de formulación, ejecución, seguimiento y rendición
de las iniciativas comunitarias. Estas orientaciones tienen por finalidad asegurar la
coherencia entre los objetivos del programa, el diagnóstico de salud comunitario y las
actividades propuestas, así como resguardar el uso eficiente, transparente y
pertinente de los recursos públicos, promoviendo la participación de las personas, el
fortalecimiento comunitario y la sustentabilidad de las acciones implementadas por
el programa.
B. Requerimientos para postulación/presentación y selección
La iniciativa comunitaria debe ser elaborada participativamente entre las
organizaciones comunitarias y el establecimiento de salud. La iniciativa será analizada
y aprobada en la instancia de participación establecida en el programa.
La iniciativa comunitaria debe responder al diagnóstico de salud comunitario
realizado, debiendo orientar su implementación en el marco de su uso como activo
para la salud en proceso de recomendación social realizada con la población egresada
del programa. Es importarte señalar que, los establecimientos de salud y la
comunidad, durante los últimos años, implementaron diversas iniciativas de cuidados
comunitarios para la población. Estas iniciativas, que fueron compartidas con todos
los Servicios de Salud mediante carpeta digital, deben formar parte del proceso de
identificación de activos y por ende, de la recomendación social que se realice con la
población según curso de vida.
La iniciativa será elaborada considerando como propuesta el formulario que se
adjunta a las siguientes orientaciones técnicas.
La ejecución de actividades contenidas en las iniciativas deberá priorizar su
implementación en horarios que permitan la participación e involucramiento de la
comunidad (70% extramurales) y en establecimiento de salud (30% intramurales).
Para los efectos de población se considera la validada por FONASA para el año 2026.
Incluir solo RRHH temporales (que no impliquen continuidad de contrato, que no
superen el 20% del costo total del financiamiento aprobado).
C. Medidas técnicas a considerar
Los recursos solicitados deben ser coherentes con los objetivos, actividades y
resultados esperados presentados en el Formulario de Postulación.
Las actividades deben promover la participación y fortalecimiento comunitario, por lo
que se debe asegurar el rol preponderante de las organizaciones sociales en la
 53

ejecución, monitoreo y evaluación de las actividades, dejando respaldo (“evidencias”)

de esta participación.
D. Medidas administrativas a considerar
Todas las actividades que impliquen gastos deben ser ejecutadas completamente a
diciembre 2026, conforme a Plan de gastos que debe ser incluido en el convenio
suscrito entre la municipalidad y el Servicio de Salud, conforme a la normativa vigente
de uso y rendición de recursos públicos según la Contraloría General de la República.
No se puede destinar más del 20% del monto concursado a contratación de compra
de servicios especializados, teniendo siempre en consideración los principios
administrativos de transparencia, probidad y eficiencia en el uso de los recursos
financieros.
No se puede arrendar inmuebles ni invertir en infraestructura.
La compra de recursos operacionales debe ser respaldada y acorde con las
actividades planificadas.
Si, previa justificación y aprobación del Servicio de salud correspondiente, para la
implementación de actividades de educación para la salud, se adquirieran bienes
inventariables (equipos o equipamiento menor), acorde a las necesidades de la
iniciativa y de la comunidad, estos deberán ser debidamente inventariados de acuerdo
con normativas públicas.
Si los bienes adquiridos, a fin de salvaguardar la continuidad de la iniciativa son
traspasados a las organizaciones comunitarias, debe existir un acto administrativo que
respalde dicho traspaso, acorde a la normativa municipal (Comodato).
E. Medidas financieras a considerar:
Los gastos deben ser adecuadamente respaldados con las actividades que se
realizarán.
Se deben digitalizar todas las boletas y/o facturas que respalden las compras
realizadas conforme a proceso de rendición financiero vigente.
Se recomienda realizar un registro de las acciones a fin de que estos se puedan
consolidar como iniciativas, experiencias y/o buenas prácticas, y fomentar la
sostenibilidad en el tiempo, más allá de la asignación de recursos extraordinarios.
El plan de gastos debe ser visado y autorizado por la contraparte técnica del Servicio
de Salud previo a su ejecución.
Para la rendición técnica, deben considerar los verificadores dispuestos en
componentes del programa.
 54

En caso de reasignación y distribución de recursos por gastos asociados a las

actividades reprogramadas, estás deben ser autorizadas y visadas por el referente
técnico del Servicio de Salud, previo informe de solicitud con la justificación
pertinente.
F. Sobre los medios de verificación en procesos de rendición financiera
Como medio verificador, los registros de asistencias deben estar correctamente
elaborados, considerando al menos: fecha de la actividad, nombre de la actividad,
nombre y firma del responsable de la actividad, nombre completo de los participantes,
RUT, organización comunitaria a la que pertenece, firma del participante.
Como medio verificador, las fotografías de las actividades deben ser acompañadas de
registro de asistencia. No constituye un medio de verificación por sí mismo.
Como medio verificador de las actividades pueden utilizarse, además: Sistematización
de conversatorios, diálogos, encuentros, reuniones, entre otros.

14. SISTEMA DE MONITOREO Y EVALUACIÓN.

14.1 MONITOREO Y EVALUACIÓN

El seguimiento y evaluación del Programa tiene por objetivo garantizar la correcta
ejecución técnica, administrativa y financiera del mismo, así como el cumplimiento de
las metas comprometidas y la calidad de las intervenciones desarrolladas en los
territorios. El proceso de monitoreo se orienta a promover la mejora continua, la
transparencia en la gestión y la rendición de cuentas entre los distintos niveles de
implementación: comunal, Servicio de Salud y Ministerio de Salud.

El proceso de monitoreo se realizará dos veces en el año, con cortes al 31 de julio y 31

de diciembre, emitiendo informes de avance técnico y financiero. Cada comuna
deberá enviar sus reportes al Servicio de Salud respectivo, el cual consolidará la
información y la remitirá al Ministerio de Salud antes del 20 de agosto y del 20 de enero
del año siguiente. El ministerio de salud implementará una plataforma/módulo
informático para el registro de procesos y resultados del programa. En su ausencia, los
ejecutores deberán mantener registros locales que permiten informar los indicadores
del programa.

Los informes deberán incluir el estado de ejecución física y financiera del programa, el
avance en el cumplimiento de metas e indicadores, las principales acciones de
articulación territorial e intersectorial desarrolladas y las observaciones de la
comunidad.
 55

El proceso de evaluación se efectuará en dos etapas anuales, considerando tanto el

avance técnico como el cumplimiento financiero:

Primera evaluación (corte al 31 de julio):

Las comunas deberán informar, mediante planilla consolidada, el estado de avance de

la ejecución técnica y financiera del convenio, las acciones desarrolladas, los
indicadores alcanzados y las dificultades detectadas.

Con base en esta evaluación, se efectuará la reliquidación de la segunda cuota (30%)

en el mes de octubre, aplicando los criterios definidos por el Ministerio de Salud.

Porcentaje de cumplimiento Porcentaje de descuento de recursos

2º cuota del 30%
40% o más 0%
30% a 39,9% 50%
20% a 29,9% 75%
Menos del 20% 100%

El incumplimiento de las metas comprometidas dará lugar a la reliquidación de

los recursos asignados.

Excepcionalmente, cuando existan razones fundadas que imposibiliten el

cumplimiento de las metas, la comuna podrá solicitar a la Dirección del Servicio de
Salud la no reliquidación del programa, adjuntando los antecedentes de respaldo y un
Plan de Trabajo Correctivo con cronograma actualizado de cumplimiento.

El Servicio de Salud evaluará la solicitud y remitirá los antecedentes al Ministerio de

Salud, que resolverá la petición.

Segunda evaluación (corte al 31 de diciembre):

Los Servicios de Salud deberán realizar la evaluación final del programa al cierre del
año calendario, verificando el cumplimiento de metas técnicas, financieras y de
participación comunitaria.

Las comunas deberán presentar la rendición financiera y el informe final de evaluación

técnica, ambos requisitos indispensables para el cierre del ejercicio presupuestario y
la continuidad del programa.
 56

El no cumplimiento de las actividades y metas anuales, así como el comportamiento

financiero en cuanto a la correcta ejecución y la rendición de los recursos a través del
Sistema de Rendición Electrónica de Cuentas (SISREC) y Sistema de Información para
la Gestión Financiera del Estado (SIGFE), según corresponda, podrá incidir en la menor
asignación de recursos para el año siguiente, según exista continuidad del presente
programa.

En el caso de existir recursos disponibles, una vez cumplidas las metas

comprometidas, la comuna podrá solicitar por escrito al Servicio de Salud, la
autorización para la adquisición de insumos que permitan mejorar las acciones
contempladas en el Programa, dentro del año presupuestario.

14.2 FINANCIAMIENTO

a. Establecimientos de Dependencia del Servicio de Salud:

El programa se financiará con los recursos contemplados en la Ley de Presupuesto del

Sector Público, Partida 16, correspondiente al Fondo Nacional de Salud, Capítulo 02,
Programa 02, glosa 01 y tiene como propósito garantizar la disponibilidad de los
recursos para solventar los gastos asociados a este Programa entre los meses de enero
a diciembre de cada año, de acuerdo con el marco presupuestario asignado.

Los recursos asociados a este Programa financiarán exclusivamente las actividades

relacionadas al mismo, teniendo presente los objetivos, metas y prestaciones a los
establecimientos de atención primaria involucrados, así como las actividades a
realizar, indicadores y medios de verificación.

Los recursos serán asignados por la Dirección del Servicio de Salud respectivo de
acuerdo con el marco presupuestario definido por la Ley de Presupuesto del año
vigente.

Los recursos involucrados en el programa serán transferidos en forma duodecimal

desde la total tramitación de la resolución que asigna los recursos.

b. Establecimientos de Dependencia Municipal:

El Programa se financiará con los recursos contemplados en la Ley de Presupuesto del
Sector Público, Partida 16, correspondiente al Fondo Nacional de Salud, Capítulo 02,
Programa 02, asociada al Subtítulo 24 03 298 "Transferencias Corrientes”.
 57

La glosa 02 de la Ley de Presupuesto del Sector Público contempla que para efectos
de la ejecución de los convenios señalados en el artículo 56 de la ley N° 19.378, la
entidad administradora de salud municipal podrá contratar personal conforme la
normativa establecida en esa misma ley o bien a honorarios, acorde con lo dispuesto
en el artículo 4° del citado Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal. El
Servicio de Salud determinará la pertinencia de la compra de servicios o la adquisición
de insumos, materiales, implementos o bienes, que sean acordes a las necesidades
del Programa y de acuerdo con la normativa vigente. Los recursos asociados a este
Programa financiarán exclusivamente las actividades relacionadas al mismo, teniendo
presente la definición de objetivos, metas a lograr e indicadores, estrategias,
beneficiarios legales y localización (Servicio de Salud, comuna y establecimiento).

Los recursos serán transferidos por el Servicio de Salud respectivo, en dos cuotas: 70%
a la total tramitación del acto administrativo respectivo y el 30% restante en octubre,
de acuerdo con los resultados de la evaluación señalada en los puntos 7 y 8 de este
Programa.

El Ministerio de Salud, a través de los respectivos Servicios de Salud, asignará a los

Municipios mediante un convenio, los recursos correspondientes destinados a
financiar las actividades específicas de este Programa.
El gasto que irrogue el Programa deberá ser imputado al ítem 24 03 298.
Estas transferencias se rigen por las normas establecidas en la Resolución N.º 30 de
2015, de la Contraloría General de la República.

Se podrá incorporar en estos convenios, una cláusula que permita su prórroga

automática, siempre que el programa de salud a ejecutar cuente con disponibilidad
presupuestaria según la Ley de Presupuestos del Sector Público del año respectivo, sin
perjuicio de su término por alguna de las causales pactadas o que las partes acuerden
de común acuerdo su finalización, por motivos fundados.

La prórroga del convenio comenzará a regir desde el 01 de enero del año

presupuestario siguiente y su duración se extenderá hasta el 31 de diciembre del
mismo año.

Este programa se financiará con recursos contemplados en la ley de presupuestos del

sector público del año respectivo.
 58

15. A N E X O S
15.1 Anexo 1: WHO-5
59
60
 61

15.2 Anexo 2: Cuestionario Ingreso y Egreso Programa Más Salud en

Comunidad
Este cuestionario tiene por objetivo evaluar los cambios percibidos en la salud,
bienestar y capacidades de autocuidado de las personas participantes del Programa
Más Salud en Comunidad en la Atención Primaria de Salud (APS). Se aplica al ingreso
(línea base) y al egreso.

El instrumento está dirigido a personas pertenecientes a los cursos de vida de niñez,

adolescencia y personas adultas, de acuerdo con el alcance definido por el programa.

La información recopilada es confidencial y será utilizada exclusivamente con fines de

evaluación, monitoreo y mejora continua del programa.

Identificación:

Rut: ________________________________

Edad: ______ años

Sexo / Género: ________________________________

Comuna de residencia: ________________________________

Establecimiento de Salud APS: ________________________________

Sector / Territorio: ________________________________

Curso de vida: ☐ Niñez ☐ Adolescencia ☐ Persona adulta

¿Se reconoce como perteneciente a algún pueblo indígena? ☐ Sí ☐ No

En caso afirmativo, indique pueblo indígena: ________________________________

Fecha de aplicación: ____ / ____ / ______ ☐ Ingreso ☐ Egreso (12 meses)

Escala de respuesta:

1 = Muy en desacuerdo
2 = En desacuerdo
3 = Ni de acuerdo ni en desacuerdo
4 = De acuerdo
5 = Muy de acuerdo
Preguntas comunes (Ingreso y Egreso)

1. Me siento bien con mi salud física, mental y social.

 62

1☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5☐
2. Realizo actividad física en mi vida diaria.
1☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5☐
3. Siento que tengo personas o grupos que me apoyan.
1☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5☐
4. Participo o me vínculo con actividades de mi comunidad que me hacen bien.
1☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5☐
5. Conozco los principales problemas o riesgos que afectan mi salud.
1☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5☐
6. Asisto a mis controles de salud cuando me corresponde.
1☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5☐
7. Me siento capaz de cuidar y manejar mi salud.
1☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5☐
8. He podido disminuir conductas que dañan mi salud.
1☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5☐
9. Me siento acompañado/a por el equipo de salud en mi cuidado.
1☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5☐
10. Conozco y utilizo apoyos o recursos de mi comunidad para mi salud.
1☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5☐
11. Puedo mantener en el tiempo el cuidado de mi salud.
1☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5☐

Preguntas solo para EGRESO (no suman puntaje)

1. En general, siento que mi salud y calidad de vida han mejorado.

1☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5☐
2. Comparado con hace 12 meses, mi salud y bienestar están:
☐ Mucho peor ☐ Peor ☐ Igual ☐ Mejor ☐ Mucho mejor
3. ¿Participa actualmente en alguna actividad comunitaria?
☐ Sí ☐ No
4. ¿Asiste a controles o seguimientos de salud cuando corresponde?
☐ Sí ☐ No
 63

15.3 Anexo 3: EQ-5D

 64

15.4 Anexo 4: AUDIT

 65

15.5 Anexo 5: ASSIST

66
 67

15.6 Anexo 6: CRAFFT

 68

15.7 Anexo 7: FICHA CLAP

69
 70

15.8 Anexo 8: ASENTIMIENTO I INFORMADO PARA ADOLESCENTES

MENORES DE 18 AÑOS
CONTROL DE SALUD INTEGRAL DE ADOLESCENTES

He sido informado/a que el Centro de Salud ………………………………………………. está realizando el

“Control de Salud Integral de Adolescentes”, en mi establecimiento educacional, este Control es para
adolescentes entre los 10 y 19 años, el cual permitirá evaluar mi estado de salud, crecimiento y normal
desarrollo, así otorgar manejo inicial y derivación oportuna, según corresponda a los problemas o
necesidades detectadas.
Este Control dura aproximadamente 45 minutos y es realizado por profesionales del Centro de Salud,
quienes me realizarán preguntas sobre mi salud, me realizarán una evaluación nutricional (medirán
talla, peso y perímetro de cintura, con ropa y sin zapatos), evaluación musculoesquelética, medirán
presión arterial y examen visual.
Mis datos personales y el desarrollo del Control serán confidenciales. La confidencialidad sólo se abrirá
en caso de detectar cualquier situación que ponga en riesgo mi vida o la de terceras personas, o
cualquier otra situación grave para mi salud (ideación o intento suicidio, abuso sexual, maltrato,
enfermedad Garantía Explicita en Salud-GES). Frente a esta situación el equipo de salud me informará
de las acciones que se realizarán en mi beneficio, que incluye informar a padre/madre/tutor legal.
Si soy beneficiario de FONASA se me ha informado que en caso de necesitar otra atención seré derivado
a la red de salud pública. Si soy ISAPRE, se me dará información para que pueda acudir a ese sistema
de salud.
También he sido informado que los datos obtenidos podrán ser usados de forma confidencial por el
Ministerio de Salud, y estarán sólo a disposición de esta institución.
Para la realización del Control en mi establecimiento de educación, sé que debo contar con la
autorización de mi padre/madre/tutor legal, y este requisito es sólo para este Control y no es necesario
para las atenciones que se den el centro de salud.
Estoy en conocimiento de la plena libertad que tengo para aceptar o rechazar participar en este Control
de salud, previa y durante el mismo. Si no acepto participar, no perderé mis beneficios como usuario del
establecimiento de salud, así como tampoco afectará en mi colegio y, en ningún caso, seré sancionado
ni juzgado por ello.
Manifiesto que he entendido en qué consiste este Control y estoy satisfecho de todas las explicaciones
y aclaraciones recibidas, por lo que doy mi asentimiento para que los profesionales realicen las
acciones que son parte de este Control de Salud Integral.
NOMBRE DE LA O EL ADOLESCENTE:
RUT:
ACEPTO PARTICIPAR: SI NO
FIRMA:

NOMBRE DE LA O EL PROFESIONAL:
RUT:
FIRMA:

____ de _____________ de 20__

 71

15.9 Anexo 9: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ADOLESCENTES

MAYORES DE 18 AÑOS
CONTROL DE SALUD INTEGRAL ADOLESCENTES

He sido informado/a que el Centro de Salud………………………………………………. está realizando el

“Control de Salud Integral de Adolescentes”, en mi establecimiento educacional, este Control es para
adolescentes entre los 10 y 19 años, el cual permitirá evaluar el estado de salud, crecimiento y normal
desarrollo, así otorgar manejo inicial y derivación oportuna, según corresponda a los problemas o
necesidades detectadas.
Este Control dura aproximadamente 45 minutos y es realizado por profesionales del Centro de Salud,
quienes me realizarán preguntas sobre mi salud, me realizarán una evaluación nutricional (medirán
talla, peso y perímetro de cintura, con ropa y sin zapatos), evaluación musculoesquelética, medirán
presión arterial y examen visual.
Mis datos personales y el desarrollo del Control serán confidenciales. La confidencialidad sólo se abrirá
en caso de detectar cualquier situación que ponga en riesgo mi vida o la de terceras personas o
cualquier otra situación grave para mi salud (ideación o intento suicidio, abuso sexual, maltrato,
enfermedad Garantía Explicita en Salud-GES). Frente a esta situación el equipo de salud me informará
de las acciones que se realizarán en mi beneficio.
Si soy beneficiario de FONASA se me ha informado que en caso de necesitar otra atención seré derivado
a la red de salud pública. Si soy ISAPRE, se me dará información para que pueda acudir a ese sistema
de salud.
También he sido informado/a que los datos obtenidos podrán ser usados de forma confidencial por el
Ministerio de Salud, y estarán sólo a disposición de esta institución.
Estoy en conocimiento de la plena libertad que tengo para aceptar o rechazar participar en este control
de salud, previa y durante el mismo. Si no acepto participar, no perderé mis beneficios como usuario del
establecimiento de salud, así como tampoco afectará en mi colegio y, en ningún caso, seré
sancionado/a ni juzgado por ello.
Manifiesto que he entendido en qué consiste este Control y estoy satisfecho de todas las explicaciones
y aclaraciones recibidas, por lo que doy mi asentimiento para que los profesionales realicen las
acciones que son parte de este Control de Salud Integral.

NOMBRE DE LA O EL ADOLESCENTE:
RUT:
ACEPTO PARTICIPAR: SI NO
FIRMA:

NOMBRE DE LA O EL PROFESIONAL:
RUT:
FIRMA:

____ de _____________ de 20__

 72

15.10 Anexo 10: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PADRE/MADRE/

TUTOR LEGAL
SOBRE CONTROL DE SAUD INTEGRAL
He sido informado/a que el Centro de Salud………………………………………………. está realizando el
“Control de Salud Integral de Adolescentes” en los establecimientos educacionales. Este Control es
para adolescentes entre los 10 y 19 años, el cual permitirá evaluar el estado de salud, crecimiento y
normal desarrollo, así otorgar manejo inicial y derivación oportuna, según corresponda a los problemas
o necesidades detectadas.
Este Control dura aproximadamente 45 minutos y es realizado por profesionales del Centro de Salud,
quienes realizarán preguntas sobre la salud del adolescente, le realizarán una evaluación nutricional
(medirán talla, peso y perímetro de cintura, con ropa y sin zapatos), evaluación musculoesquelética,
medirán presión arterial y examen visual.
La información compartida por el o la adolescente y el desarrollo del Control serán confidenciales. La
confidencialidad sólo se abrirá en caso de detectar cualquier situación que ponga en riesgo su vida o la
de terceras personas, o cualquier otra situación grave que amerite que yo esté en conocimiento
(ideación o intento suicidio, consumo problemático de alcohol o drogas, enfermedad Garantía Explicita
en Salud – GES, entre otras). Frente a esta situación el equipo de salud informará a la o el adolescente y
tomará contacto conmigo para informar la situación y las acciones que se realizarán para resguardar su
salud.
En caso de que la o el adolescente sea beneficiario de FONASA y necesite otra atención, se me ha
informado que será derivado/a la red de salud pública. Si es ISAPRE, se me dará información para que
pueda acudir a ese sistema de salud.
También he sido informado que los datos obtenidos podrán ser usados de forma confidencial por el
Ministerio de Salud, y estarán sólo a disposición de esta institución.
Manifiesto que he entendido en qué consiste este Control, y estoy satisfecho de todas las explicaciones
y aclaraciones recibidas, y en caso de no aceptar, esto no afectará los beneficios que la o el adolescente
tiene como usuario del establecimiento de salud, así como tampoco le afectará en su colegio y en
ningún caso podrá ser sancionado/a ni juzgado/a por ello.
Por lo anterior, doy mi consentimiento para la realización del Control de Salud Adolescente, en su
establecimiento educacional.
Si él o la adolescente no brinda su asentimiento o consentimiento para la realización del Control,
prevalecerá esta decisión pese a su autorización como padre/madre/tutor legal.
En caso de no aceptar, debo entregar este consentimiento firmado a la dirección del colegio.
NOMBRE PADRE/MADRE/TUTOR:
RUT:
AUTORIZA A SI NO
PARTICIPAR:
FIRMA:

NOMBRE DE LA O EL PROFESIONAL:
RUT:
FIRMA:
 73

15.11 Anexo 11: Formulario Simple De Presentación de Iniciativas PRAPS

Mas Salud En Comunidad 2026

A. IDENTIFICACIÓN DE LA INICIATIVA:

Nombre de la iniciativa:
_____________________________________________________________
Componente / Línea programática:
___________________________________________________________
Establecimiento:
______________________________________________________________
Comuna:
________________________________________________________________
Servicio de Salud:
________________________________________________________________
Año de ejecución:
________________________________________________________________

B. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN:

Describa brevemente el problema o necesidad identificada, su vínculo con el

diagnóstico de Salud comunitario con los Objetivos del Programa:
__________________________________________________________________
C. OBJETIVO DE LA INICIATIVA:

Objetivo general:
________________________________________________________________

Objetivos específicos (si corresponde):

_________________________________________________________________

D. POBLACIÓN OBJETIVO:

Descripción de la población objetivo:

_________________________________________________________________
E. DESCRIPCIÓN DE LA INICIATIVA:

Tipo de iniciativa:
________________________________________________________________
Descripción general y actividades principales:
_________________________________________________________________
 74

F. ARTICULACIÓN COMUNITARIA E INTERSECTORIAL:

Organizaciones y actores participantes y su rol:

_________________________________________________________________
H. RECURSOS:
Recursos humanos:
_________________________________________________________________ Recursos
materiales y operativos:
__________________________________________________________________
Uso estimado de financiamiento:
__________________________________________________________________
I. RESULTADOS ESPERADOS:
Resultados esperados a corto plazo:
__________________________________________________________________
J. MECANISMO DE SEGUIMIENTO Y VERIFICACIÓN
Medios de respaldo y seguimiento:
________________________________________________________________
K. RESPONSABLE DE LA INICIATIVA:

Nombre:
________________________________________________________________
Cargo:
________________________________________________________________
Establecimiento de APS:

________________________________________________________________
Correo electrónico:
______________________________________________________________
Fecha:
______________________________________________________________

G. CARTA GANTT DE ACTIVIDADES:

Etapa Actividades Mes 1 Mes 2 Mes X Mes X Responsable

Planificación
Ejecución
Evaluación
Sistematización