Síndrome de dolor lumbar (SDL) – Lumbago

Definición: Dolor ubicado entre el borde inferior de la última costilla y la región glútea Clasificación: Según duración y etiología (la más usada).
inferior.
• 2da causa de consulta médica (Superado solo por consultas respiratorias). SLD agudo (< 6 semanas) SDL crónico (>12 semanas)
• 1ra causa de discapacidad laboral temporal, implicando licencias médicas. - Con o sin antecedente de un cuadro - Sin asociacion de evento desencadenante.
• Afecta al 80-90% de las personas en algún momento de su vida. Recurrencia de previo de dolor - Puede presentar irradiación a dorso y glúteos,
hasta 80-90%. El 90-95% resuelve en 4-6 semanas espontáneamente, el resto - Suele estar el antecedente de haber contractura muscular y rigidez vertebral.
se cronifica. realizado esfuerzo, más comúnmente en - Se puede asociar a sobrecarga postural,
• Más frecuente entre los 20-50 años y en sexo femenino. flexión o con cargas de peso (mudanza, sobrepeso, estrés y otras patologías (tumorales,
cargando muebles). metabólicas, etc.)
Hay causas extrínsecas o intrínseca. Los elementos que pueden generar dolor son: - Gte. autolimitado, con recuperación - Inicio insidioso. Puede presentar irradiación a
• Vértebras: Su parte más sensible es el periostio. Las lesiones intraóseas (ej. rápida, con o sin tratamiento médico. dorso y glúteos, contractura muscular y rigidez
tumores) generan un dolor menos preciso, que suele aparecer sólo al - Inicio brusco e intenso. Puede haber vertebral.
comprometerse la integridad mecánica (ej. Fx) contractura muscular paravertebral y - Los generadores de dolor suelen ser estructuras
• Discos intervertebrales: Los últimos discos (L4-L5 y L5-S1) tienen mayor rigidez. No presenta compromiso espinales o anexos.
movilidad y son expuestos a mayor carga. Poseen la gran mayoría de las lesiones neurológico. - Etiologia más común es la degeneración discal.
degenerativas Inespecífico (98% de los lumbagos) Específico: asoc. a causas de origen raquídeo
• Articulaciones facetarias: son Sinoviales que duelen al inflamarse (sinovitis), - Contractura o desgarros musculares. - Fractura de la pars (espondilolisis), con o sin
sobrecarga o artrosis. - Alteraciones degenerativas facetarias deslizamiento (espondilolistesis).
• Ligamentos: Lig. común vertebral posterior puede producir dolor en la medida (artrosis facetaria o espondiloartrosis). - Neoplasias: tumores primarios, metástasis
en que exista una rotura del anillo fibroso o un desplazamiento posterior del - Alteraciones discales (degeneración y vertebrales, mieloma múltiple.
núcleo pulposo en el disco el que comprima el ligamento. rotura discal, HNP). - Fracturas vertebrales osteoporóticas,
• Raíces nerviosas: Su inflamación y/o compresión puede provocar dolor especialmente en el adulto mayor.
intenso: lumbocruralgia (raíces altas) o lumbociática (raíces bajas). - Enfermedades autoinmunes: espondiloartritis
• Músculos y fascia: Dolor de otras estructuras puede originar un espasmo anquilosante, artritis psoriática
reflejo de la musculatura paravertebral, generando una contractura muscular - Infecciones de la columna.
dolorosa.

Evaluación
Identificar Signos de alarma (Red Flags): orientan a etiologia infecciosa, tumoral, traumatica o neurológica grave.
• Dolor: tipo, localización, irradiación, agravantes y atenuantes. • Edad: > 65 años o <18 años.
o Dolor mecánico: aumenta con actividad y ciertas posiciones. Disminuye • Uso de corticoides a permanencia o inmunosupresión
con reposo • traumatismo en los últimos 30 días (reciente).
o Dolor inflamatorio: aumenta con reposo, especialmente en noche • Antecedente personal de cáncer o presencia de baja de peso
(sacroileitis) • Dolor nocturno que empeora en decúbito o no cede con AINES.
• Sx neurológicos: parestesias, hipoestesia o disestesias, trastornos esfinterianos y • Fiebre
paresia o parálisis. • Uso de drogas EV
• Dolor axial vs radicular: • Síntomas neurológicos:
o Axial: zona lumbar, glúteos y hasta región posterior de los muslos. o Trastornos esfinterianos.
o Radicular: si presenta irradiación a EEll sugerente de compromiso del o En ambas EEIl (parestesias, hipoestesia o paresia).
nervio crural (cara anterior del muslo hasta la rodilla) o ciatico (cara o Alteraciones sensitivas o motoras.
posterolateral de la extremidad inferior, distal a la rodilla). siguiendo el o Anestesia o hipoestesia en silla de montar (sd de cauda equina: anestesia de la zona
dermatomo de la raíz posiblemente comprometido perineal)
Examen Fisico
1. Inspección: Paciente desnudo y de pie, buscar: 5. Test de provocación o signos irritativos: el dolor irradiado lo dice el px (indica sufrimiento radicular):
a. Asimetrías (hombros, escápulas, triángulo del talle, altura Test Procedimiento Hallazgo Positivo
de crestas ilíacas) TEPE (Test de Paciente en decúbito supino con pierna y Dolor irradiado a la pierna a partir de los 40°
b. Alteraciones del balance (desviación lateral, rotaciones, Elevación con Pierna rodilla extendida. Se procede a realizar una
flexión). Extendida) extensión de cadera.
TEPE Contralateral Se levanta la pierna sana del paciente. Dolor en el lado enfermo; tiene aún más
2. Palpación: valor diagnóstico, pero es poco frecuente.
a. Buscar sensibilidad en apófisis espinosas y presencia de Lasègue Paciente en decúbito supino, con flexión de Dolor en el trayecto del nervio ciático.
contractura muscular uni o bilateral. El dolor de la cadera y rodilla en 90°. Se inicia la elevación - Concluyente HNP: < 30°
contractura es exacerbado por los movimientos laterales de la pierna manteniendo la flexión de - Sugerente: 30 – 60°
(bendings). cadera. - Dudoso: > 60°
O’Connell Paciente en decúbito prono con rodillas en Dolor en cara anterior del muslo por
3. Movimientos: da una idea aproximada de la capacidad funcional del 90° de flexión. Se levanta el muslo elongación del nervio crural y raíces L3-L4.
individuo. Los rangos normales son hiperextendiendo la cadera. Indica sospecha de HNP.
a. Flexión 40° Extensión 15° Bendings 30° Rotaciones 45°
Pruebas especiales Procedimiento Hallazgo Positivo
4. Examen neurológico: Lo motor es mas consistente para determinar el Fabere Movimiento de flexión, abducción y En región lumbo sacra: sugerente de una
nivel de la lesion. rotación externa del muslo (4). sacroilitis o disfunción sacroilíaca
a. Fuerza muscular (M0 a M5) Si duele inguinal: es patología de cadera.
i. Psoas (Flexión de pierna a nivel de la cadera) Test de Addams Flexión anterior de tronco con rodillas en Indican la presencia de curvas con rotación
ii. Cuádriceps femoral (Extensión de pie a nivel de la rodilla) busca escoliosis extensión para demostrar la presencia de cuerpos vertebrales
iii. Isquiotibiales (Flexión de pie a nivel de la rodilla) gibas,
iv. Tibial anterior (Dorsiflexión) Signo de Schober Se marcan 2 puntos a una distancia Si aumenta < 4 cm sospechar restricción del
v. Gastro-soleo (Flexión plantar) Rigidez columna conocida (gte 15 cm) y luego se le pide al movimiento
b. Reflejos osteotendíneos lumbar paciente que flecte el tronco Si es < 2 cm confirma la limitación, presente
c. Sensibilidad gte en las espondiloartritis anquilosante

Estudio
La mayoría son cuadros benignos, autolimitados y desaparecen. El estudio de etiologico de entrada está indicado en:
Red flags / SDL atipico / Hallazgos extraespinales al EF (o sospecha de una patología específica)

1. Imágenes:
a. Radiografia AP-L de columna y de 5to espacio (ojo en L5-S1: donde se encuentra la mayor parte de las
patologías).
i. Indicada luego de 1 mes sin respuesta a manejo médico, o en presencia de Red Flags.
ii. Recordar la alta frecuencia de fenómenos degenerativos asociados a la edad, que no constituyen
patología por sí mismos
b. RM: alta S y E. Excelente discriminación del tejido neural tanto extra como intradural. Considerar alta tasa
de hallazgos degenerativos (HNP, artrosis facetaría, estenosis). Pueden no ser causa del dolor.
c. TAC: preferible en fracturas o evaluación del compromiso óseo y en AM. Muy inferior a RMN para el estudio
de patología intraraquídea. Uso: falta de disponibilidad o contraindicación de RMN (ej: marcapaso)

2. Laboratorio: Orientados a la etiologia. Hemograma/VHS/PCR para patologías inflamatorias/infecciosas

 Tratamiento
• Reposo relativo: La inmovilización no mejora el dolor. Lo • Opioides débiles: Tratamiento quirúrgico
mejor es mantenerse activo, pero evitando sobreesfuerzos. o Tramadol 50-100 mg/c 6 h. Iniciar con dosis bajas • Síndrome de cauda equina
• Calor local húmedo: intervalos de máximo veinte minutos, y subir según necesidad. • Déficit neurológico progresivo
3-4 veces al día. ▪ En gotas son 100mg/ml → Dosis: 5-10 • Una HNP se opera cuando: ES GES!!!
• Analgesia: gotas cada 8 horas SOS o Dolor radicular refractario a tratamiento médico
NO AINES • Análogos GABA: antiepilépticos, se usan en dolor o Compromiso neurológico progresivo
o PCT 0.5-1g cada 6-8 horas neuropático o radicular. o Dolor intratable
o Metamizol/ Dipirona 300 mg cada 6 horas o Carbamazepina. o Síndrome de cauda equina.
AINES o Gabapentina. o Si no hay compromiso radicular, esta asx o hay
o Diclofenaco 50 mg c/8h o 100 mg c/12h o Pregabalina: se demora casi 2 semanas en dar falta de concordancia clínico-radiológico → Sin
o Ibuprofeno 400 c/8h o 600 mg c/8h efecto. indicación Qx.
o Ketoprofeno 100 mg c/12 h • FST - KNT: En general, no indicarlo en la 1ra consulta,
o Meloxican 15 mg/dia dejarlo para una 2da instancia. Presenta mejores
o Inhibidores COX 2: Celecoxib 200 mg/día resultados en el SDL miofascial.
Etoricoxib 120 mg/dia, Rofecoxib • Control en 7 días. Si mejora, mantener esquema por 4-8
semanas. Si lleva 1 mes sin mejorar → Estudiar.
• Relajantes musculares: no de forma aislada. Indicar ante
contractura muscular, componente psicógeno o Infiltración peridural con corticoides → alternativa si no hay
psicosomático marcado y alteraciones del sueño. respuesta inicial
o Ciclobenzaprina 10 mg/1-2 veces al día. Si no hay respuesta → derivar a especialista para considerar
o Tiocolchicósido 8 mg c/12 h. cirugía

Clasificación de Síndromes de Dolor Lumbar

 Síndrome Definición y Origen Clínica y Características Examen Físico y Hallazgos
SDL Puro / Origen en estructuras espinales o Generalmente en pacientes de 35-55 años. Sin alteraciones neurológicas.
Mecánico anexos (músculos, facetas, discos). Dolor localizado, axial o paravertebral. Sin Recidiva con gran frecuencia.
Afectación de musculatura irradiación.
paravertebral, desgarro, Aumenta con actividad y disminuye en reposo
contractura muscular o lesión (noche, NO tipo inflamatorio).
ligamentosa Puede aumentar con Valsalva.
SDL Radicular 96% por patología discal (hernia, Dolor con irradiación topográfica a miembro Signos irritativos (+): Lasègue o TEPE
(Lumbociática protrusión, extrusión, secuestro). inferior (dermatoma/miotomas). Déficit motor, sensitivo o ROT
/Lumbocrural) 4% por estenosis, tumores o Puede ser uni o bilateral Lumbociática: Irradia bajo rodilla (L4-S1) por
fracturas. Aumenta con flexión, sentado, tos y Valsalva. cara posterior del muslo, lateral de la pierna
Mejora con reposo o posición antiálgica hasta tobillo o pie.
Lumbocruralgia: Cara anterior del muslo
hasta la rodilla (L2-L4).
Cauda Equina Lesión de las raíces que constituyen Ciática aguda/subaguda intensa, Urgencia quirúrgica.
nervios periféricos. habitualmente bilateral. Disminución del tono del esfínter anal (60-
Hernia masiva en espacio con LCR. Anestesia en silla de montar. 80%).
Disfunción esfinteriana (urinaria/fecal) y Compromiso motor asimétrico, atrofia y
genital. pérdida de ROT.
SDL Referido Patología de articulaciones El más frecuente en Chile. Sin déficit neurológico ni ROT
(Facetario uncoapofisarias. Dolor difuso en región glútea y muslo anterior. Lasègue y O'Connell negativos (-).
irradiado/ Activación de nervios No supera el hueco poplíteo. Diagnóstico de certeza por infiltración
Esclerotógeno) sinuvertebrales o ramos Gatilla en extensión de columna y rotación; facetaria (cede el dolor).
comunicantes. alivia en flexión.
SDL Afecta músculos Dolor referido con irradiación atípica no 3 Componentes: Banda muscular palpable,
Miofascial antigravitacionales. radicular. punto gatillo (trigger point) y dolor referido.
Relacionado con estrés, tx ánimo, Responde al bloqueo del punto gatillo.
sedentarismo o sobreesfuerzo en
atletas.
SDL Atípico Puede ser orgánico o psicógeno. Localización difusa, no anatómica e Presencia de Red Flags → estudiar!
Posee componente emocional independiente de la actividad. 3 o + criterios de Waddel.
importante. Resistente a múltiples tratamientos. Hallazgos extraespinales positivos.

Otra clasificación etiológica

Mecánico (98%): causas degenerativas que no
No mecánico Misceláneas
requieren estudio inmediato
- Alteraciones degenerativas (artrosis facetaria - Inflamatorias: AR, artritis reactiva o - Enf. Óseas y/o metabólicas
o espondiloartrosis, degeneración discal). psoriática, espondiloartritis complicadas: osteoporosis,
- Sobrecarga funcional. alquilosante, sinovitis osteomalacia, Enf. De Paget.
- Tx del balance espinal (escoliosis, lordosis, - Infecciosas: TBC (enfermedad de poo), - Causas extraespinales (Neumonia,
cifosis). brucelosis, piógena, abscesos TEP, AAA, DA, Pancreatitis, colecistitis,
- Tx musculares/tendinosos (desgarros epidurales, absceso del psoas colangitis, PNA, nefrolitiasis, infarto
musculares, Sd. miofasciales). - Neoplásicas: tumores primarios (renal, renal, hematoma retroperitoneal).
- Malformaciones adquiridas (espondilolistesis, páncreas), metástasis vertebrales, - Psicosomáticas.
espondilolisis). mieloma múltiple. - Psicógenas.
- Malformaciones congénitas (espina bífida, - Vasculares: hematoma epidural,
anomalías de transición). infarto de ME