UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE

MÉDICO Y CIRUJANO

REGLAS DE OTTAWA Y RADIOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE

FRACTURAS DE TOBILLO Y/O PIE

CARLOS ENRIQUE CHANG ESQUIVEL

OTTO ROLANDO VÁSQUEZ VÁSQUEZ

CHIQUIMULA, GUATEMALA, SEPTIEMBRE DE 2018

 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE
MÉDICO Y CIRUJANO

REGLAS DE OTTAWA Y RADIOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE

FRACTURAS DE TOBILLO Y/O PIE

Estudio descriptivo transversal sobre la aplicabilidad de las reglas de Ottawa y la

radiología en el diagnóstico de fracturas de tobillo y/o pie en pacientes con lesiones
agudas que consultan a la emergencia del hospital nacional de Chiquimula durante el
período comprendido de julio a agosto del 2018.

CARLOS ENRIQUE CHANG ESQUIVEL

OTTO ROLANDO VÁSQUEZ VÁSQUEZ

CHIQUIMULA, GUATEMALA, SEPTIEMBRE DE 2018

 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE
MÉDICO Y CIRUJANO

REGLAS DE OTTAWA Y RADIOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE

FRACTURAS DE TOBILLO Y/O PIE

TRABAJO DE GRADUACIÓN

Sometido a consideración del Honorable Consejo Directivo

Por

CARLOS ENRIQUE CHANG ESQUIVEL

OTTO ROLANDO VÁSQUEZ VÁSQUEZ

Al conferírseles el título de

MÉDICO Y CIRUJANO

En el grado académico de

LICENCIADO

CHIQUIMULA, GUATEMALA, SEPTIEMBRE DE 2018

 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE
MÉDICO Y CIRUJANO

RECTOR
[Link]. Ing. MURPHY OLYMPO PAIZ RECINOS

CONSEJO DIRECTIVO

Presidente: Ing. Agr. Edwin Filiberto Coy Cordón

Representante de Profesores: [Link]. José Leonidas Ortega Alvarado
Representante de Profesores: Lic. Zoot. Mario Roberto Suchini Ramírez
Representante de Graduados: [Link]. Oscar Augusto Guevara Paz
Representante de Estudiantes: P.C. Diana Laura Guzmán Moscoso
Representante de Estudiantes: M.E.P. José Roberto Martínez Lemus
Secretaria: Licda. Marjorie Azucena González Cardona

AUTORIDADES ACADÉMICAS

Coordinador Académico: M. A. Edwin Rolando Rivera Roque

Coordinador de Carrera: [Link]. Ronaldo Armando Retana Albanés

ORGANISMO COORDINADOR DE TRABAJOS DE GRADUACIÓN

Presidente y revisor: Dr. Edvin Danilo Mazariegos Albanés

Secretario y revisor: [Link]. Carlos Iván Arriola Monasterio
Vocal y revisor: M. A. Rory René Vides Alonzo
Vocal y revisor: [Link]. Christian Edwin Sosa Sancé
 AGRADECIMIENTOS

A DIOS

A NUESTROS PADRES

A NUESTROS ABUELOS

A NUESTROS HERMANOS

A NUESTROS TIOS Y TIAS

A NUESTROS FAMILIARES

A NUESTRO COORDINADOR DE CARRERA Y DESTACADO CATEDRÁTICO

Dr. Ronaldo Armando Retana Albanés, por la dedicación y empeño puesto en la

formación de sus estudiantes.

A NUESTRO ASESOR

Dr. Vinicio Agapito Morales Espinoza, por su valiosa colaboración y paciencia durante la
realización de esta investigación.

A NUESTROS REVISORES DE TESIS

Dr. Carlos Iván Arriola Monasterio

Dr. Edvin Danilo Mazariegos Albanés

Dr. Rory René Vides Alonzo

Ing. Agr. Christian Edwin Sosa Sancé

A NUESTROS CATEDRÁTICOS

A NUESTROS PADRINOS

A LA UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

AL CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE -CUNORI-

Por ser el lugar que nos brindó los conocimientos que de hoy en adelante pondremos
en práctica.

AL HOSPITAL REGIONAL DE ZACAPA

AL HOSPITAL NACIONAL DE CHIQUIMULA “CARLOS MANUEL ARANA OSORIO”

Por ser nuestro segundo hogar y permitirnos forjarnos, orientarnos e instruirnos como
médicos, por las experiencias vividas con nuestros mentores y pacientes.

A NUESTROS AMIGOS Y COMPAÑEROS DE MEDICINA

Por acompañarnos durante este arduo camino y compartir con nosotros tantas alegrías
y fracasos.
 ACTO QUE DEDICO

A DIOS: por haberme dado la vida y permitirme haber llegado a este momento tan
importante de mi formación como profesional, por haberme dado a los mejores padres y
colocar siempre a las mejores personas a mi lado, por darme la sabiduría y entendimiento
a lo largo de este camino ya que sin su ayuda este triunfo no hubiera sido posible.

A MIS PADRES: Liliana Esquivel Girón, por ser mi inspiración y mi mayor motivación, por
enseñarme a luchar por mis sueños, por inculcarme valores y enseñarme a ser
agradecido con Dios sin importar las circunstancias, por apoyarme en todas mis
decisiones, por enseñarme con mucho amor y ternura a verle el lado bueno a los
momentos más difíciles. Juan Francisco Chang Díaz, por ser por mucho el mejor padre,
por haberme apoyado durante mi carrera, por enseñarme tantas cosas sobre la vida,
sobre todo por enseñarme humildad y respeto, por tantos regaños y consejos que me
convirtieron en la persona que ahora soy, por ser un padre aunque poco expresivo muy
amoroso y comprensible, por ser mi ejemplo de perseverancia y lucha. Sé que soñaban
con este día tanto como yo y por tanto apoyo incondicional, los honro con este momento
y los bendigo, a ustedes sea el crédito, los amo infinitamente.

A MI HERMANA: Lupita Chang, por ser uno de mis motivos por los que me esfuerzo día
con día a ser mejor, por ser la persona que siempre sabe cómo sacarme una sonrisa, por
apoyarme y alentarme a no darme por vencido.

A MIS ABUELOS: Mirian Díaz y Juan Chang por estar siempre pendientes de mis
estudios, por recibirme siempre de la mejor manera en cada visita y por sus oraciones y
palabras de ánimo. A Mamavila (+) que estoy seguro desde el cielo está disfrutando este
triunfo. A Papabeto, por preocuparse siempre por mi bienestar y por recibirme en su casa
siempre con los brazos abiertos y con una buena charla en cada visita.

A MIS TIOS Y TIAS: Francisco Esquivel, William Chang, Antonio Pinto, Cecilia Linares,
Nancy Chang, Marina Esquivel, Anabella Chang, Magda Esquivel, por haberme apoyado
siempre, por darme ánimos y brindarme su amor. A tío Eddy Chang, por ser como mi
segundo padre, por apoyarme, por sus sabios consejos, por ser un ejemplo a seguir. A
tía Mirian (+) por ser como mi segunda madre, por haberme dado tanto amor, por
haberme dado apoyo, tanto emocional como financiero, por sus consejos, por sus
oraciones, por enseñarme a ser fuerte y no desmayar ante las adversidades. Este triunfo
lo dedico a su memoria.

A MIS PRIMOS: porque con ustedes eh vivido muchos de los mejores momentos de mi
vida a pesar de la distancia que nos separó y el tiempo durante mi carrera.

A MIS CATEDRATICOS: por haberme brindado sus conocimientos y haber sido mi guía
durante mi carrera profesional, por enseñarme a velar por mis pacientes y por inculcar un
carácter fuerte pero sobre todo humanitario.

A MI ASESOR: por su paciencia y tiempo que dedico a lo largo de esta investigación, por
sus conocimientos y apoyo brindado.

A MI NOVIA: Karolina Suchini, por acompañarme a lo largo de este proceso, por hacer
que los momentos más difíciles y agotadores de la carrera, aunque así parecían, no se
sintieran como tal, por estar conmigo en los desvelos, en los mejores y peores días, por
apoyarme, aconsejarme y motivarme siempre, por hacer mejor aún este apasionante
viaje hacia mi sueño de ser médico, la amo.

A MIS AMIGOS: Jeniffer Calderón, Paola Quiñonez, Josselyn Aguirre, Elisa Sagastume,
Karla Linares, Glida Aguilar, Juan Rossal, Christian Loyo, Roger León y en especial a mi
compañero de tesis, Otto Rolando Vásquez, por ser mi familia también, por compartir
tantos momentos maravillosos, porque me acompañaron en estos años de estudio, por
que hicieron que estar lejos de mi familia no fuera tan difícil, sin ustedes este logro no
hubiera sido posible. Infinitas gracias por su amistad.

CARLOS ENRIQUE CHANG ESQUIVEL

 ACTO QUE DEDICO
A DIOS: por ser el forjador de mi vida y guiarme siempre por el sendero del bien, por
acompañarme en cada momento de este arduo y largo camino y por tenerme aquí
sonriendo frente a las personas más importantes en mi vida, gracias por levantarme de
tantas caídas y ayudarme a solucionar mis problemas, tu amor y tu bondad no tienen fin.

A MI MADRE: Elda Julissa Vásquez, por ser la mujer que con el sudor de la frente me
trajo al mundo, me cuidó, me alimentó y dejó todo para educarme y convertirme en la
persona que ahora soy, por tener siempre tus brazos abiertos cuando más lo necesito,
gracias por corregirme y guiarme para ser cada día mejor; admiro tu carácter y tu valentía
para sacarnos adelante, porque no solo fuiste nuestra madre, sino también nuestro padre,
gracias por amarme y darme todo sin pedirme nada, este cartón también es tuyo viejita,
te amo.

A MIS HERMANOS: José Gabriel y Manuel Andrés por creer en mí y apoyarme en todo
momento, porque directa e indirectamente han contribuido al cumplimiento de una de mis
más importantes metas y especialmente a Kevin René por haber tomado desde muy
temprana edad la responsabilidad de apoyarme incondicionalmente en mi educación, por
convertirme lo que ahora soy y por depositar siempre esa confianza en mí, sabias que
podía logarlo y aquí estoy dedicándote este título como muestra de reconocimiento a todo
el esfuerzo que hiciste por mí. Los quiero hermanos.

A MI ABUELITA: Alba Lucy Vásquez, por ser mi segunda madre, una mujer admirable,
bondadosa, única, ejemplar, leal, inteligente, tierna y alegre, gracias por su amor
incondicional, por sus consejos, sus historias, por ser la abuelita consentidora y solapar
mis caprichos, el mundo necesita más personas como usted. Una abuela que ayuda a
criar a sus nietos deja huella en sus corazones. La quiero mucho abuelita.

A MIS TIOS: Ingrid Vásquez y Ramiro Vásquez, por sus muestras de cariño y su apoyo
durante toda mi carrera universitaria, por corregirme y aconsejarme y en especial a mi tío
Mauricio Vásquez, por fomentar mi deseo de superación y confiar siempre en mí, por
preocuparte por el bienestar de la familia, sos mi tío, mi amigo, mi hermano y mi padre a
la vez, sos mi ejemplo de perseverancia.
A MIS MADRINAS Y PRIMAS: Valezka Vásquez y Ana Gabriela Vásquez, por
impulsarme a seguir adelante, de ustedes aprendí que con esfuerzo y dedicación se
pueden lograr grandes cosas. Gracias por estar aquí compartiendo este sueño conmigo.

A MIS PRIMOS: Jorge Ramiro, Mauricio José y Luisa Fernanda, por estar siempre al
pendiente de mí y mi estudios y apoyarme en todo momento, los quiero.

A MI AMIGO Y COMPAÑERO DE TESIS: Carlos Chang, por ser mi mano derecha en

muchas aventuras y especialmente durante la realización de este trabajo, por tu amistad
y por compartir tantas experiencias durante toda la carrera.

A MIS AMIGOS: Mario Díaz, Karla Linares y Elisa Sagastume, por la amistad que me
han brindado y por compartir conmigo momentos de felicidad y de tristeza y en especial
a Jeniffer Calderón, por toda tu paciencia durante la carrera, porque a pesar de mis
defectos me has tendido la mano, Gracias por tu cariño sincero, por confiar en mis
capacidades y por tantas experiencias vividas dentro y fuera del hospital, te quiero; a
Paola Quiñones, si hay una persona en la vida en la que se puede confiar, esa sos vos,
gracias por estar siempre para mí, admiro tu valentía para afrontar cada situación, te
quiero; a Glida Aguilar, por acompañarme en el camino y por ser esa amiga con la que
se puede hablar de cualquier cosa, gracias por todo.

A ALGUIEN MUY ESPECIAL EN MI VIDA: Julia Paz, por estar a mi lado en los
momentos buenos y en los difíciles, por apoyarme e impulsarme para seguir adelante,
por la confianza, la comprensión y el amor que me ha dado durante este tiempo,
definitivamente ha sido fundamental para poder culminar con éxito este gran sueño,
gracias por enseñarme el lado dulce de la vida, la amo.

A MI ASESOR: Dr. Vinicio Morales, por la paciencia, el apoyo y el tiempo invertido

durante el proceso de la investigación.

A MIS CATEDRÁTICOS: por ser la pieza más importante durante el proceso de

enseñanza-aprendizaje de mi carrera profesional, gracias por sus conocimientos.

OTTO ROLANDO VÁSQUEZ VÁSQUEZ

 RESUMEN
REGLAS DE OTTAWA Y RADIOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE FRACTURAS DE
TOBILLO Y/O PIE

Carlos E. Chang*1, Otto R. Vásquez1, Dr. Vinicio A. Morales2, Dr. Ronaldo A. Retana3y4, Dr. Carlos I. Arriola4

Universidad de San Carlos de Guatemala, Centro Universitario de Oriente, CUNORI, finca el Zapotillo zona 5 Chiquimula tel.
78730300 ext. 1027

Introducción: las lesiones de tobillo y/o pie son motivo de consulta frecuente en los
servicios de urgencias, representan un 10-12% de todos los traumatismos. Debido a la
alta demanda de pacientes con estas lesiones, los médicos se han visto en la necesidad
de realizar radiografías de forma rutinaria, por ende en 1992 fueron desarrolladas las
reglas de Ottawa, las cuales consisten en criterios de predicción o decisión clínica
diseñados para reducir el número de radiografías. Materiales y métodos: se realizó un
estudio descriptivo transversal en el hospital nacional de Chiquimula, donde se determinó
la aplicabilidad de las reglas de Ottawa en 43 pacientes con traumatismo agudo de tobillo
y/o pie, durante el período de julio a agosto del 2018. Resultados y discusión: se
demostró que, del total pacientes con trauma agudo de tobillo y/o pie, el 56% pertenecen
al sexo femenino y 44% al sexo masculino, de los cuales el 58% tuvieron criterios
positivos (21% presentó fractura y 37% no presentó), por otro lado, el 42% tuvieron
criterios negativos, sin fractura evidente en su totalidad. El rango de edad más afectado
fue el de 14-21 años con un 37%, mientras que el menos afectado fue el de 38-45 y 46-
55 años con un 7% respectivamente. El mecanismo lesional más frecuente fué la
inversión/eversión con un 49% y el menos frecuente fué el mecanismo mixto (9%). La
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo fueron 100%, 53%, 36% y
100% respectivamente.
Palabras clave: reglas de Ottawa, radiología, lesiones agudas, tobillo, medio pie.

1
Investigadores, 2Asesor de tesis, 3Coordinador de la Carrera de Médico y Cirujano, CUNORI, 4Revisor de trabajos de investigación,
*reglasdeottawa@[Link]
 ABSTRACT
OTTAWA RULES AND RADIOLOGY IN THE DIAGNOSIS OF FRACTURES OF
ANKLE AND/OR FOOT

Carlos E. Chang*1, Otto R. Vásquez1, Dr. Vinicio A. Morales2, Dr. Ronaldo A. Retana3y4, Dr. Carlos I. Arriola4

Universidad de San Carlos de Guatemala, Centro Universitario de Oriente, CUNORI, finca el Zapotillo zona 5 Chiquimula tel.
78730300 ext. 1027

Introduction: ankle and/or foot injuries are a frequent reason for consultation in
emergency services, representing 10-12% of all injuries. Due to the high demand of
patients with these lesions, physicians have seen the need to perform radiographs
routinely, so in 1992 the Ottawa rules were developed, which consist of criteria of
prediction or clinical decision designed to reduce the number of x-rays. Materials and
methods: a cross-sectional descriptive study was conducted in the national hospital of
Chiquimula, where the applicability of the Ottawa rules was determined in 43 patients with
acute ankle and/or mid-foot trauma during the period from July to August 2018. Results
and discussion: it was shown that, of the total patients with acute ankle and/or foot
trauma, 56% were female and 44% male, of which 58% had positive criteria (21% had a
fracture and 37% did not present), on the other hand, 42% had negative criteria, without
evident fracture in its entirety. The most affected age range was 14-21 years with 37%,
while the least affected was 38-45 years and 46-55 years with 7% respectively. The most
common injury mechanism was inversion / eversion with 49% and the least frequent was
the mixed mechanism with 9%. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive
value were 100%, 53%, 36% and 100% respectively.
Key words: Ottawa rules, radiology, acute injuries, ankle, mid-foot.

1
Investigators, 2Thesis Advisor, 3Coordinator of the Career of Physician and Surgeon, CUNORI, 4Reviewer of research works
*reglasdeottawa@[Link]
 ÍNDICE
CONTENIDO PÁGINA

RESUMEN i
INTRODUCCIÓN ii
I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1
a) Antecedentes del problema 1
b) Hallazgos y estudios realizados 2
c) Definición del problema 7
Il. DELIMITACIÓN DEL ESTUDIO 9
a. Delimitación teórica 9
b. Delimitación geográfica 9
c. Delimitación institucional 10
d. Delimitación temporal 10
III. OBJETIVOS 11
IV. JUSTIFICACIÓN 12
V. MARCO TEÓRICO 13
CAPÍTULO I 13
I. Anatomía del tobillo y pie 13
1.1 Huesos del tobillo 13
1.2 Ligamentos del tobillo 13
1.3 Músculos y tendones del tobillo 14
1.4 Huesos del pie 15
1.5 Músculos del pie 16
1.6 Inervación motora y sensitiva de tobillo y pie 18
CAPÍTULO II 20
II. Lesiones traumáticas de tobillo y/o pie 20
2.1 Esguince de tobillo 20
2.2 Patología traumática del tendón de Aquiles 21
2.4 Fracturas del astrágalo 24
2.5 Fracturas del calcáneo 25
2.6 Fracturas del escafoides del tarso 25
2.7 Fracturas de la base del quinto metatarsiano 26
CAPÍTULO III 28
III. Reglas de Ottawa 28
VI. DISEÑO METODOLÓGICO 29
a. Diseño de estudio 29
b. Área de estudio 29
c. Universo o muestra 29
d. Sujeto u objeto de estudio 29
e. Criterios de inclusión 30
f. Criterios de exclusión 30
g. Variables estudiadas 30
h. Operacionalización de variables 30
i. Técnicas e instrumentos para la recolección de datos 31
j. Procedimientos para la recolección de la información 32
k. Plan de análisis 32
l. Procedimientos para garantizar los aspectos éticos de la investigación 33
m. Cronograma 34
n. Recursos 35
VII. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS 36
VIII. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 40
IX. CONCLUSIONES 42
X. RECOMENDACIONES 43
XI. PROPUESTA 44
XII. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 46
XIII. ANEXOS 51
 ÍNDICE DE TABLAS
Tabla Página

1 Tabla de contingencia de 2x2 ........................................................................... 33

2 Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo.........…… ……37
 ÍNDICE DE FIGURAS
Figura Página

1 Reglas de Ottawa ......................................................................................... 335

 ÍNDICE DE GRÁFICAS

Gráfica Página

1 Distribución sobre la aplicabilidad de las reglas de Ottawa en pacientes con

trauma agudo de tobillo y/o pie atendidos en la emergencia del hospital
nacional de Chiquimula en el periodo comprendido de julio a agosto del
2018.................................................................................................................. ……… 34

2 Distribución de pacientes según el sexo y edad, con trauma agudo de tobillo

y/o pie que consultaron al servicio de emergencias durante el periodo de julio
a agosto del 2018. ..................................................................................................... 35

3 Distribución de pacientes con trauma agudo de tobillo y/o pie, según su

mecanismo lesional, atendidos en servicio de emergencias durante el perio
de julio a agosto del 2018......................................................................................... 36
 RESUMEN

Las lesiones de tobillo y/o pie son motivo de consulta frecuente en los servicios de
urgencia, representan un 10-12% de todos los traumatismos. Debido a la alta demanda
de pacientes con estas lesiones, los médicos se han visto en la necesidad de realizar de
forma rutinaria radiografías, por ende en 1992 fueron desarrolladas las Reglas de Ottawa,
las cuales consisten en criterios de predicción o decisión clínica diseñados para reducir
el número de radiografías.

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el Hospital Nacional de Chiquimula

durante el período de julio a agosto del 2018. Se estudió a 43 pacientes con trauma
agudo de tobillo y/o pie (24 mujeres y 19 hombres), de los cuales el 58% tuvieron criterios
positivos (21% presentó fractura y 37% no presentó), por otro lado, el 42% tuvieron
criterios negativos. El rango de edad más afectado fue el de 14-21 años (37%), mientras
que el menos afectado fue el de 38-45 y 46-55 años (7%) respectivamente. El mecanismo
lesional más frecuente fue la inversión/eversión (49%) y el menos frecuente fue el
mecanismo mixto (9%). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo
fueron 100%, 53%, 36% y 100% respectivamente.

La aplicabilidad de las Reglas de Ottawa permite la reducción de solicitud de series

radiográficas y con ello la exposición de los pacientes a la radiación, los tiempos de
espera de los pacientes y los gastos hospitalarios, sin disminuir la calidad de atención a
los pacientes y brindando un diagnóstico adecuado.

i
 INTRODUCCIÓN

Los traumatismos agudos de tobillo y/o pie, son un motivo frecuente de consulta en los
servicios de urgencia hospitalaria, llegando a suponer, según la literatura, un 10-12% de
todas las lesiones observadas en dichos servicios. Aunque la mayor parte de veces se
trate de una patología banal, es práctica común la realización de series radiográficas,
estimándose que más del 95% de los pacientes que acuden por traumatismo agudo de
tobillo y/o pie son sometidas a pruebas radiológicas (Palapa, Regla, 2005).

En el año de 1992, en la universidad de Ottawa, Canadá, fueron desarrolladas las Reglas

de Ottawa, las cuales consisten en una serie de criterios de predicción o decisión clínica
diseñados para limitar la realización indiscriminada de radiografías a todos los pacientes
que acudan por trauma agudo de tobillo y/o pie. Representan una herramienta clínica
atractiva para mejorar el proceso de atención médica (Parrón, Barriga, Herrera, Poveda,
Fajares, Díez, 2006).

Tomando en cuenta la alta demanda de pacientes que consultan por este tipo de lesiones
a los servicios de urgencia y la elevada cantidad de éstos que son sometidos a series
radiológicas innecesarias, es de suma importancia la aplicabilidad de estos criterios
clínicos; por lo tanto en el servicio de urgencias del Hospital Nacional de Chiquimula se
valoró clínicamente a los pacientes mediante la aplicabilidad de las Reglas de Ottawa
con el propósito de limitar la práctica habitual de solicitar las series radiográficas y por
ende disminuir el daño potencial a los pacientes por exposición a la radiación, además
de disminuir los costos hospitalarios, el tiempo del personal y el tiempo de espera de los
pacientes sin decremento, sin duda, de la calidad de atención.

ii
 I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

a) Antecedentes del problema

1. Lesiones de tobillo y pie

Las lesiones del tobillo y/o pie son de las causas más frecuentes de atención en los
servicios de urgencias, tienen una prevalencia de fractura de casi 15 % por lo que
frecuentemente son consideradas lesiones menores. Actualmente la medicina defensiva
y el aumento en la solicitud de atención médica en los servicios de urgencias, han
condicionado que el médico solicite series radiográficas en forma rutinaria sin haber
valorado clínicamente al paciente (Palapa, Regla, 2005).

La necesidad de realizar radiografías de rutina después de cada lesión de tobillo ha sido

frecuentemente cuestionada, ya que menos de 15 % de los pacientes con estas lesiones
tendrá una fractura significativa, aunque se reconoce que no diagnosticarlas puede tener
como resultado secuelas incapacitantes (Bachmann, LM; Kolb, E. 2003).

No siempre es fácil diferenciar entre una fractura o una lesión ligamentaria aislada, por lo
que muchos pacientes pueden ser expuestos innecesariamente a radiación para
descartar una lesión ósea (Palapa, Regla, 2005).

2. Reglas de Ottawa

Las Reglas de Ottawa para el diagnóstico de lesiones agudas del pie o tobillo son criterios
de predicción o decisión clínica diseñados para reducir el número de radiografías y limitar
el daño potencial por exposición a la radiación, además de disminuir costos y tiempos de
espera sin decremento de la calidad de la atención médica. Fueron desarrolladas en 1992
por Stiell en la universidad de Ottawa, Canadá. En el estudio inicial fueron incluidos 750
pacientes y las reglas demostraron un 100% de sensibilidad, y la posibilidad de reducir el
número de radiografías en un 36% (Parrón et al., 2006).

En las últimas dos décadas no existía una aceptación amplia de guías para el uso de
radiografías en lesiones de tobillo, actualmente varios estudios reportan resultados
similares en cuanto a las pruebas de sensibilidad, especificidad y valores predictivos, en

1
la disminución de costos, tiempos de espera y solicitud de radiografías en la atención de
pacientes con este tipo de lesiones (Palapa, Regla, 2005).

Las Reglas de Ottawa para lesiones del tobillo y/o pie son simples y fáciles de emplear y
han sido validadas en varios países de Europa, representan una herramienta clínica
atractiva para mejorar el proceso de atención médica (Bachmann, LM; Kolb, E. 2003).

Son tres las Reglas de Ottawa para lesiones del tobillo y/o pie:

1. Dolor o aumento en la sensibilidad en el borde posterior de los últimos seis

centímetros de la tibia y el peroné, hasta la punta del maléolo lateral (peronéo) o
medial (tibial).
2. Dolor o aumento en la sensibilidad en el escafoides del tarso o la base del quinto
metatarsiano.
3. Incapacidad del paciente para soportar su peso corporal inmediatamente después de
ocurrida la lesión e incapacidad para deambular más de cuatro pasos durante la
exploración física en urgencias.

En cuanto al punto tres, incapacidad se refiere a que sea realmente imposible mantenerse
de pie y caminar, no si cojea, duele o requiere mucho esfuerzo. La presencia de uno solo
de los hallazgos hace necesaria la realización de una radiografía (Parrón Cambero, R.
2006).

b) Hallazgos y estudios realizados

“Utilidad de las Reglas de Ottawa para tobillo y medio pie en atención primaria. Validez
(I)”. Estudio descriptivo y transversal. Puerto del Rosario, España, diciembre del 2015.
Dr. José Manuel Toscano Pardo, Dra. Yalenne Alonzo Pérez, Dra. Juana Melian Díaz.
Encontraron que, del total de la muestra, 49 pacientes presentaron patología traumática
aguda de tobillo (68 %), de los cuales el 51 % eran mujeres y el 48,9 % varones. Los
pacientes con patología traumática aguda del medio pie fueron 23 (32 %), el 39,1 %
mujeres y el 61 % varones (Toscano Pardo, JM; Alonzo Pérez, Y. 2015).

2
El principal mecanismo de lesión observado fue la torsión (46 pacientes que representan
un 64 %), seguido de traumatismos (21 pacientes, un 29 %) y un 7 % constituido por 5
pacientes que refirieron mecanismos mixtos (torsión/traumatismo,
traumatismo/hiperflexión/hiperextensión). Del total de la muestra, 10 pacientes
presentaron fractura (4 de tobillo y 6 de medio pie), ello representa el 14 % de la muestra
total. La edad media de los pacientes con fractura de tobillo fue de 31 años (r = 14-44),
mientras que la edad media de los pacientes con fractura de medio pie fue de 49 años (r
= 15-86). Con la aplicación de las reglas de Ottawa (RO) solo una fractura hubiera pasado
desapercibida (fractura de maléolo peroneo, en la que las RO obtuvo un valor negativo).
Se analizó la validez de las RO individualizando los resultados según localización
anatómica (tobillo y medio pie) y de forma global (Toscano Pardo, JM; Alonzo Pérez, Y.
2015).

Los valores de las RO fueron sensibilidad (S): 90%, especificidad (E): 79%, valor
predictivo positivo (VPP): 41%, valor predictivo negativo (VPN): 98%; verosimilitud
positiva (LR (+)): 4 y verosimilitud negativa (LR (-)): 0,13. Comparando los resultados de
las RO en tobillo y medio pie se observan diferentes resultados en S y E (desde un 75 a
un100% en S y desde un 64,7 a un 84,4 % en E) con valores similares en VPN y LR (−)
(97,4 a 100 % en VPN y valores próximos a cero en LR [−]) (Toscano Pardo, JM; Alonzo
Pérez, Y. 2015).

“Reglas del tobillo de Ottawa: análisis de su validez como reglas de decisión clínica en la
indicación de radiografías en los traumatismos de tobillo y/o medio pie.” Estudio
observacional. Pamplona, España. Marzo del 2000. P. Garces, S. Gurucharri, C. Ibiricu,
M.E. Izuel, J.A. Mozo, P. Buil, J. Diez. Encontraron que, sobre una muestra de 494
pacientes, 56 presentaron fractura (11,34%), 34 de la zona maleolar (6,9%) y 22 de la
zona del medio pie (4,44%). La sensibilidad de las RTO fue del 96,43% (IC del 95%, 94,8-
98%). El valor predictivo negativo fue del 97,22% (IC del 95%, 95,77-98,67%). La
especificidad fue del 15,98% (IC del 95%, 12,75-19,21%) y el valor predictivo positivo, del
12,8% (IC del 95%, 9,86-15,74%) (Garces, P; Gurucharri, S. 2000).

3
“Validación de las Reglas del tobillo de Ottawa en Irán: Un estudio Prospectivo”. Shahram
Yazdani, Hesam Jahandideh, Hossein Ghofrani. Encontraron que, tras excluir 36
pacientes de acuerdo a los criterios de exclusión y 1 paciente por incapacidad para
cooperar, 200 pacientes fueron evaluados; De los pacientes la edad media fue de 31,86
± 15,95 años. La mayoría de los pacientes fueron adultos jóvenes, el 60% tiene menos
de 30 años de edad. Entre los candidatos, el 52,5% (105 casos) fueron hombres y el
47,5% eran mujeres. Un cincuenta por ciento de los pacientes alcanzó el hospital dentro
de 7 horas de la lesión (Shahram, Y; Hesam, J; Hossein, G. 2006).

De todos los pacientes, 142 tenían lesiones solo en la zona maleolar, 37 fueron heridas
en la zona del medio pie y en 21 había lesiones en ambas zonas. Los mecanismos
causantes de los daños incluyen actividades deportivas (49 pacientes, 24,5%), bajar
escaleras (31 pacientes, 15,5%), la caída en bote-hoyo (25 pacientes, 12,5%), torciendo
el tobillo al caminar (20 pacientes, 10%), Traumatismo directo (17 pacientes, 8,5%), caída
(16 pacientes, 8%), tropezones con obstáculos (13 pacientes, 5,6%) y otros (29
pacientes, 14,5%) (Shahram, Y; Hesam, J; Hossein, G. 2006).

De este número, 37 casos (18,5%) tuvieron fracturas, de los cuales 23 casos (62,16%)
se encontraban en la zona maleolar y 14 casos (37,84%) en la zona del medio pie.
Intervenciones terapéuticas a corto plazo fueron; férula (111 pacientes, 55,50%), emitidos
a corto tramo (42 pacientes, 21,00%), conservador (38 pacientes, 19,00%),
intervenciones quirúrgicas (5 pacientes, 2,5%) y otros (4 pacientes, 2,00%). La
sensibilidad de las reglas de Ottawa en la detección de fracturas fue del 100% (95% CI:
85.30-100%), para aquellos con lesiones maleolares aisladas (142 pacientes, 21
fracturas), el 100% (95% CI: 73.33-100%), para lesiones aisladas del medio pie, (37
pacientes, 12 fracturas), y el 100% (95% CI: 32-100%) para fractura de ambas zonas (21
pacientes, 4 fracturas). La sensibilidad de las reglas de Ottawa también se calculó a ser
del 100% (95% CI: 91.82-100%) en la evaluación global (200 pacientes, 37 fracturas)
(Shahram, Y; Hesam, J; Hossein, G. 2006).

4
La especificidad general, la especificidad de la zona maleolar, medio pie y las lesiones
de ambas zonas fueron 40,50% (95% CI: 32.87-48.11%), 40,50% (95% CI: 31.62-
49.37%), 56,00% (95% IC: 35.09-76.91%), y 17,65%, respectivamente. Valor predictivo
negativo para maleolar, medio pie y la tasa global de fracturas fue del 100% (95% CI:
93.86-100%), el 100% (95% CI: 77.43-100%), y el 100% (95% CI: 95.46-100 %),
respectivamente. Coeficiente de probabilidad negativo fue nula para las tres evaluaciones
(Shahram, Y; Hesam, J; Hossein, G. 2006).

El valor predictivo positivo de las Reglas de Ottawa fue 22,58% (95% CI: 13.92-22.58%)
para la zona maleolar de las fracturas, 52,17% (95% CI: 30.09-74.26%) para fracturas del
medio pie y 27,61% (95% IC: 19,94 - 35,28%) en la evaluación global. El ratio de
probabilidad positivo fue 1.68, 2.27 y 1.68 para la zona maleolar, la zona del medio pie y
la evaluación global, respectivamente.
El valor predictivo negativo, el ratio de probabilidad negativo, valor predictivo positivo y
positiva relación riesgo concomitante de las lesiones se calcularon a ser del 100%, 0,
22,22% y 1,21, respectivamente (Shahram, Y; Hesam, J; Hossein, G. 2006).

“Análisis prospectivo de las Reglas de Ottawa (ROT) para el tobillo con la modificación
realizada por Leddy y cols para aumentar su especificidad”. Buenos Aires, Argentina.
Abril del 2003. Encontrando que de 123 pacientes que fueron evaluados, de los cuales
74 (60,1%) eran mujeres y 49 (39,8%) varones, con una edad promedio de 41,15 años
(18–81 años). Veintisiete pacientes (21,95%) presentaban fracturas, 12 de las cuales
eran de la base del quinto metatarsiano, 8 del maléolo lateral, una del maléolo medial,
una del cuarto y quinto metatarsianos, una del maléolo tibial posterior y 4 por avulsión del
escafoides (Farfalli, G; Guala, A. 2003).

En este grupo de pacientes las ROT dieron positivas para fracturas. La edad promedio
de los que se fracturaron fue de 51,81 (levemente superiores al promedio de edad
general). El mecanismo de lesión más común fue el de inversión con 88 casos (71,54%),
seguido por los traumatismos directos con 13 casos (10,56%), 12 en flexión plantar
(9,75%) y 10 en eversión (8,13%) (Farfalli, G; Guala, A. 2003).

5
Treinta pacientes (24,39%) no tenían indicación de radiografías según las ROT e igual se
le solicitaron los estudios por imágenes, que resultaron normales (negativos). En 66
pacientes (53,65%) las ROT fueron positivas y los estudios radiográficos no demostraron
lesión (positivos falsos) (Fig. 3). La sensibilidad global de las ROT fue del 0,98 (IC 95%
0,85–0,99), el valor predictivo negativo fue del 0,98 (IC 95% 0,86–0,99). La especificidad
fue del 0,31 (IC 95% 0,23–0,41) y el valor predictivo positivo fue del 0,29 (IC 95% 0,21-
0,39). Con la aplicación de las ROT se detectaron todas las fracturas, pero en un caso,
con la palpación de los relieves óseos no se pudo detectar la fractura ya que era marginal
del maléolo tibial posterior. Este paciente no podía cargar el peso en el momento de la
consulta por lo que igualmente se hubiese pedido una radiografía según lo que indican
las ROT. El porcentaje potencial de reducción de radiografías con las ROT fue del 24,39%
(Farfalli, G; Guala, A. 2003).

“Validación de las Reglas de Ottawa para detectar fracturas de tobillo en el hospital

regional docente de Trujillo”. Luis Gerardo Sandoval Ortiz. Trujillo, Perú. Junio 2014.
Donde encontraron que de los 64 pacientes con lesión aguda del tobillo; estos se
distribuyeron en dos grupos al final del estudio, el grupo I (21 pacientes con fractura de
tobillo) y grupo II (43 pacientes sin fractura de tobillo); todos ellos acudieron al Servicio
de Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo. En lo referente a la edad, el
promedio global de la muestra estudiada fue 38,09 ± 17,05 años; el promedio para el
grupo I fue 48,67 ± 16,67 años y para el grupo II fue 32,93 ± 14,85 (p < 0,01). En relación
al sexo se observó que el 33,33% de los pacientes correspondieron al sexo masculino en
el grupo I y en el grupo II 34,88%, al relacionar el sexo y la presencia de fractura no se
observó una diferencia significativa (p > 0,05) (Sandoval Ortiz, LG. 2014.)

En lo que respecta al tiempo de enfermedad se observó que en el grupo I el promedio

fue 12,57 ± 13,80 y en el grupo II 7,81 ± 9,39 (p < 0,05). Con respecto a la presencia de
fractura de tobillo, se relacionó las reglas de Ottawa y la fractura de tobillo realizada a
través de la radiografía encontrándose que en el grupo I las reglas de Ottawa
diagnosticaron fractura de tobillo en el 100% y en el grupo II lo diagnosticaron en 65,12%
(p < 0,001). Con respecto al rendimiento de las reglas de Ottawa, para predecir fractura

6
de tobillo, se tuvo que la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN fueron 100%, 34,88,
42,86% y 100% respectivamente (Sandoval Ortiz, LG. 2014.)

“Correlación clínico-radiológica en esguinces agudos de tobillo”. Estudio descriptivo sobre

las Reglas de Ottawa como instrumento clínico para descartar fracturas en lesiones
agudas de tobillo. Guatemala, Guatemala. Diciembre 2010. Donde se encontró que de
112 pacientes estudiados 25 presentaron fracturas documentadas por rayos x, 22.3% de
pacientes evaluados. 23 de 25 fracturas fueron detectadas con las reglas de Ottawa,
obteniendo 92% de sensibilidad. 2 fracturas no fueron detectadas, representando 8% de
fallo. 9 pacientes clínicamente fracturados tuvieron radiografías negativas. El coeficiente
de correlación de Pearson de 0.789411755 (p= 0.05), indica que existe correlación fuerte
entre el examen clínico con las reglas de Ottawa y los hallazgos radiológicos. Las Reglas
de Ottawa tienen un valor predictivo negativo de 97.75% para descartar fracturas
asociadas a lesiones agudas de tobillos (Furlán Vásquez, CA. 2015).

c) Definición del problema

El diagnóstico adecuado de fracturas en pacientes con trauma de tobillo y/o pie no
depende exclusivamente de una radiografía, sino también de técnicas y maniobras cuya
aplicabilidad es sencilla y demandan menos tiempo y costo para un hospital.

Debido al aumento de la demanda de pacientes, la falta de personal médico y

paramédico, los requerimientos y solicitudes de algunos usuarios del sistema de salud y
la falta de conocimientos acerca de las Reglas de Ottawa, obligan a que el médico de
emergencias solicite indiscriminadamente las series radiográficas para descartar una
fractura del tobillo y/o pie sin evaluar previamente al paciente, sin embargo se expone al
paciente a radiación, se sobre diagnostica al paciente, debido a que la mayoría de veces
la radiografía no es evaluada por un traumatólogo, aumentan los tiempo de espera del
paciente y se aumentan los costos.

Con la aplicabilidad de las Reglas de Ottawa en pacientes con trauma de tobillo y/o pie
se disminuiría la cantidad de series radiográficas realizadas, se evitaría la radiación a los
7
pacientes, se tomarían mejores decisiones al momento de dar tratamiento, se
disminuirían costos y disminuiría el tiempo de espera de los pacientes sin disminuir la
calidad de atención brindada. Por tal razón se pretende demostrar los beneficios de su
aplicabilidad en el Hospital Nacional de Chiquimula, debido a que son sencillos de aplicar,
tienen alto valor predictivo negativo para fracturas, tienen una sensibilidad del 99-100%
y no toman más de cinco minutos realizarlos.

Ya que en el Hospital Nacional de Chiquimula no se aplican las Reglas de Ottawa para

descartar fracturas de tobillo y/o pie y la cantidad de pacientes que consultan por trauma
de tobillo es alta, se considera que el estudio es factible y que resolvería un problema de
salud importante en el medio.

En base a lo anteriormente mencionado, surge la siguiente pregunta: ¿La aplicación de

las Reglas de Ottawa en la emergencia del Hospital Nacional de Chiquimula, disminuirá
el número de radiografías solicitadas en pacientes con trauma agudo de tobillo y/o pie?

8
 ll. DELIMITACIÓN DEL ESTUDIO

a. Delimitación teórica

El carácter teórico de este estudio es clínico y administrativo. Ya que se evaluó

clínicamente a los pacientes que consultaron por trauma de tobillo y/o pie a la emergencia
del Hospital Nacional de Chiquimula y se valoró con los resultados la necesidad real de
solicitar radiografías a pacientes que cumplan criterios y así disminuir costos a la
institución.

b. Delimitación geográfica

Guatemala se encuentra organizada en 8 regiones, 22 departamentos y 334 municipios.

Entre sus departamentos se encuentra Chiquimula. Su nombre proviene de la palabra
chiquimolin, nombre mexicano del jilguero. Limita al norte con el departamento de
Zacapa; al sur con la República de El Salvador y el departamento de Jutiapa; al este con
la República de Honduras; y al oeste con los departamentos de Jalapa y Zacapa. Es
conocido en el ámbito guatemalteco como La Perla de Oriente.

Su terreno es sumamente montañoso, penetra a él un brazo de la cordillera

departamental, por el este del departamento, se ramifica produciendo las montañas o
sierra del Merendón que sirve de límite entre Honduras y Guatemala. Su extensión
territorial es de 2,396 Km2, densidad poblacional de 155 habitantes/Km2 con una
población total de 388,155, habitantes, de los cuales 202,616 corresponde al sexo
femenino y 185,538 al sexo masculino, altitud de 424 metros sobre el nivel del mar, su
ruralidad es de 76%, tiene un crecimiento vegetativo de 2.34%, analfabetismo es de
38.09%, pobreza total de 56.5% y pobreza extrema de 13.3% de la población total.

La mayoría de la población se encuentra en edades entre 15 y 45 años según la pirámide

poblacional del departamento de Chiquimula según el INE para el año 2013 y es esta
misma población la que está más expuesta a sufrir traumatismos de tobillo o pie por las
actividades en las que se encuentra involucrado este grupo etario en esta región, tales
como deportes de contacto, motocross, ciclismo de montaña entre otros (INE, 2013).

9
c. Delimitación institucional

El Hospital de Chiquimula se remonta al siglo XIX, fue en 1873, siendo Alcalde Municipal
el General Pío Porta, que se aprovechó de una visita del Presidente de la República,
Justo Rufino Barrios, para plantearle la dramática situación que vivían los chiquimultecos.
El hospital fue construido en un predio donado por el General Porta, donde funciona hasta
la fecha, dejando el edificio antiguo, para dar paso a cuatro instituciones, Club
Sacachispas, Policía Nacional Civil, Piscina Olímpica y FUNDABIEM. El mismo se
encuentra ubicado en la 2a. calle y 15 avenida zona 1, Chiquimula, Chiquimula, recibe
referencia de pacientes del departamento de Chiquimula, Jutiapa, República de
Honduras, esta actividad se incrementa ostensiblemente durante las festividades
religiosas, siendo un recurso valioso para los grupos migrantes.

El hospital cuenta con las siguientes especialidades Pediatría, Ginecología y Obstetricia,

Cirugía, Traumatología, Medicina Interna, Recuperación Nutricional y además con
Emergencia; Consulta externa, Trabajo social y Psicología. Además, los servicios de
apoyo: Radiología, Banco de Sangre, Laboratorio de microbiología.

El servicio de emergencia se encuentra dividido en cuatro áreas principales; cirugía

menor, área de shock, encamamiento y recuperación, así como también cuenta con el
apoyo de radiología y laboratorio clínico. En el servicio de emergencia laboran 14 médicos
generales, dos se encuentran en horario de 8:00 a 16:00 horas de lunes a viernes y doce
hacen turnos, dos médicos por día dispuestos en horarios de 16:00 a 8:00 horas de lunes
a viernes y de 8:00 a 8:00 horas los días sábado y domingo, cuenta con equipo de
enfermería compuesto por 4 miembros por turno los cuales son dos de seis horas y un
turno de doce horas, cuenta con una persona en recepción y también cuenta con
estudiantes de medicina, un interno y tres externos por turno. Durante el año 2017 se
evaluaron alrededor de 30,240 pacientes, lo que da un promedio de 90 pacientes diarios.

d. Delimitación temporal

El estudio se realizó durante el periodo de febrero a agosto del año 2018.

10
 III. OBJETIVOS

a. OBJETIVO GENERAL

 Determinar la aplicabilidad de las Reglas de Ottawa y la radiología para el diagnóstico

de fracturas de tobillo y/o pie en pacientes que consultaron por traumatismo agudo,
al servicio de emergencias del Hospital Nacional de Chiquimula durante el período
comprendido de julio a agosto del 2018.

b. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar el sexo y la edad más frecuente en la que se presentaron los traumatismos
de tobillo y/o pie.
2. Determinar el mecanismo lesional más frecuente en traumatismos agudos de tobillo
y/o pie.
3. Describir la especificidad, sensibilidad diagnóstica, el valor predictivo positivo y el
valor predictivo negativo de las Reglas de Ottawa para fracturas de tobillo y/o pie.

11
 IV. JUSTIFICACIÓN

El tobillo y pie son considerados elementos de soporte y carga del peso corporal,
elementos que son de suma importancia para la bipedestación, caminar, correr y realizar
diferentes actividades; Tomando en cuenta que las lesiones a este nivel son de las
causas más frecuentes de atención médica en los servicios de urgencia, es de suma
importancia la aplicabilidad de criterios clínicos para valorar la necesidad de utilizar
métodos de diagnóstico por imagen, como la radiografía, en las lesiones de tobillo y pie.

Debido al aumento de la demanda de pacientes y de casos médico-legales, la necesidad

de solicitar radiografías ante cualquier lesión traumática de tobillo o pie se ha convertido
en práctica habitual en los servicios de urgencias sin haber valorado clínicamente al
paciente, por ende, la realización indiscriminada de radiografías ha sido frecuentemente
cuestionada debido a que menos del 15% de los pacientes tendrán una fractura
significativa.

Actualmente, a pesar de que existe suficiente bibliografía que sustenta el uso de las
Reglas de Ottawa, así como estudios que demuestran su aplicabilidad en los servicios
de urgencias, no es utilizada por el personal médico en el Hospital Nacional de
Chiquimula, por lo que se pretende demostrar la aplicabilidad de éstas reglas, con el fin
de disminuir el número de solicitudes de series radiográficas, y por lo tanto, la exposición
innecesaria a la radiación, los tiempos de espera y los costos, sin atenuar la calidad de
atención médica a los pacientes o que se aumente el número de fracturas no
diagnosticadas.

12
 V. MARCO TEÓRICO
CAPÍTULO I: Anatomía del tobillo y pie

1.1 Huesos del tobillo

La articulación del tobillo, está conformada por la tibia, peroné, astrágalo y calcáneo,
constituye una unidad funcional integrada por la suma de varias articulaciones
morfológicamente independientes. Una articulación supraastragalina o cámara
proximal o tibioperoneoastragalina, dados los huesos que la forman, y otra
subastragalina o cámara distal, que permiten la dorsiflexión, flexión plantar, inversión
y eversión. La articulación subastragalina a su vez, esta subdividida en dos: la
subastragalina posterior o astragalocalcánea y la subastragalina anterior o
astragalocalcaneoescafoidea (Llanos Alcazar, LF; Viejo Tirado, F. 2007).

1.2 Ligamentos del tobillo

Están divididos en cuatro grupos: ligamentos laterales (peroneos), colaterales

mediales (tibiales), los del seno del tarso y los tibioperoneos

1.2.1 Los ligamentos peroneos: están constituidos por el ligamento peroneoastragalino

anterior, peroneoastragalino posterior y el peroneocalcáneo.

1.2.2 Los ligamentos tibiales: de anterior a posterior son el tibioescafoideo, tibiospring,

tibiocalcáneo y uno profundo, el tibioastragalino. En conjunto integran el ligamento
deltoideo (Zaragoza, K; Fernández, S. 2013).

1.2.3 Los ligamentos del seno del tarso: son los astragalocalcáneos, corresponden
con el ligamento astragalocalcáneo y el ligamento cervical, que son
extracapsulares.

1.2.4 Los ligamentos tibioperoneos: son 2, uno anterior y otro posterior. Estos, junto
con los ligamentos intermaleolar y transverso, contribuyen a mantener la
sindesmosis y las relaciones de la mortaja.

13
1.3 Músculos y tendones del tobillo

La función primaria de los tendones es transmitir el movimiento de forma pasiva de

un músculo en contracción a un hueso o fascia. Los tendones del tobillo son trece y
todos, a excepción del tendón de Aquiles, tienen una dirección vertical a nivel del
tercio distal de la pierna, la cual cambia en el pie a horizontal creando así un sistema
de poleas (Zaragoza, K; Fernández, S. 2013).

1.3.1 Tendón de Aquiles: se origina de la confluencia de los tendones de los músculos

gemelos y sóleo y se inserta en la parte posterior del calcáneo.

1.3.2 Tendón del tibial posterior: su origen se encuentra a nivel de la cara posterior de
los dos tercios proximales de la tibia, el peroné y de la membrana interósea, y se
inserta en la cara medial del escafoides, cara plantar de la cuña media, calcáneo
y base del segundo al cuarto metatarsiano.

1.3.3 Tendón flexor común de los dedos: se inicia en la cara posterior y en el tercio
medio de la tibia por debajo del soleo, el tendón se inserta en la cara plantar de
las falanges dístales del segundo al quinto dedo (Zaragoza, K; Fernández, S.
2013).

1.3.4 Tendón flexor del primer dedo: nace de la cara posterior de la mitad proximal de
la tibia y peroné y se inserta en el primer dedo.

1.3.5 Tendón del peroneo largo y corto: se origina en la cabeza y en los tercios
superior y medio de la superficie lateral del peroné, en tanto que la del corto se
origina en los tercios medio e inferior, el peroneo corto se inserta en la apófisis
estiloides del quinto metatarsiano y el peroneo largo en la base del primer
metatarsiano y de la cuña media.

14
1.3.6 Tendón del tibial anterior: se origina en el cóndilo femoral lateral, región lateral
de la tibia y membrana interósea y se inserta en la cara medial de la cuña media y
base del primer metatarsiano (Zaragoza, K; Fernández, S. 2013).

1.3.7 Tendón del extensor del primer dedo: se origina en la superficie anterior del
peroné en el tercio medio y membrana interósea, su tendón se inserta en la falange
distal del primer dedo en la cara dorsal.

1.3.8 Tendón del extensor común de los dedos: se origina en el cóndilo lateral de la
tibia y en las tres cuartas partes superiores de la superficie medial del peroné y de
la membrana interósea y se inserta en la cara dorsal de las falanges del segundo
al cuarto dedo y en la cara lateral de la diáfisis del quinto metatarsiano.

1.3.9 El músculo peroneo anterior o tertius: se origina en la superficie anterior del

tercio inferior del peroné y se inserta en el dorso de la base del quinto metatarsiano
(Zaragoza, K; Fernández, S. 2013).

1.4 Huesos del pie

El pie, eslabón más distal de la extremidad inferior, sirve para conectar el organismo
con el medio que lo rodea, es la base de sustentación del aparato locomotor y tiene
la capacidad, gracias a su peculiar biomecánica, de convertirse en una estructura
rígida o flexible en función de las necesidades para las que es requerido y las
características del terreno en que se mueve (Viladot Voegeli, A. 2003).

Está conformado por 26 huesos, los cuales se encuentran usualmente en tres

segmentos distintos: El antepie (19 huesos), el mediopie (5 huesos) y el retropie (2
huesos).

1.4.1 El antepie: contiene 14 falanges (3 en cada dedo, a excepción del primer dedo, el
cual tiene 2) y cinco huesos metatarsianos constituidos por su base, cuerpo y
cabeza.

15
1.4.2 El mediopie: son huesos del tarso el cuboide, escafoides o navicular y las cuñas
medial, intermedia y lateral.

1.4.3 El retropie: los dos últimos huesos del tarso (calcáneo y talo o astrágalo)
conforman el retropie. Estos dos huesos se articulan con la tibia y peroné (Christian
Álvarez, C. 2010).

1.5 Músculos del pie

La musculatura del pie está compuesta por una serie de elementos musculares que
tienen una doble función, por un lado mantienen la forma de la bóveda plantar y por
otro lado permiten los movimientos necesarios para la postura y marcha.

Los músculos que actúan sobre el pie se dividen en músculos extrínsecos del pie,
que son aquellos que se originan en la pierna y se insertan en el pie (analizados
previamente) y los músculos intrínsecos del pie, que son aquellos que se originan y
se insertan en el pie (Viladot Voegeli, A. 2003).

Estos, corresponden a los músculos del pie propiamente dichos y se dividen en:

 Músculos dorsales del pie

 Músculos plantares del pie

Estos últimos, se subdividen a su vez en: región plantar interna, plantar media y
plantar externa (Quiroz Gutiérrez, F. 2010).

1.5.1 Músculos del dorso del pie: un solo músculo constituye la masa muscular del
dorso del pie y se llama: músculo pedio.

1.5.2 Músculos de la región plantar

[Link] Región plantar interna

[Link].1 Aductor del dedo grueso: se origina en la cara plantar posterointerna del
calcáneo y se inserta en la cara externa de la base de la falange proximal del
primer dedo.
16
[Link].2 Flexor corto del dedo grueso: se extiende del escafoides a la primera falange
del dedo grueso.

[Link].3 Abductor del dedo grueso: compuesto por 2 fascículos en forma de “V”: uno
oblicuo y otro transversal. De los cuales el fascículo oblicuo se origina en la
base de los metatarsianos II, III y IV y el fascículo transversal, en la zona
metatarsofalángica del 3º, 4º y 5º dedo. Se insertan ambos fascículos en la cara
interna de la base de la 1ª falange del primer dedo (Quiroz Gutiérrez, F. 2010).

[Link] Región plantar externa

[Link].1 Abductor del dedo pequeño: se origina en la tuberosidad externa del
calcáneo, en la aponeurosis plantar y en el tabique intermuscular externo y se
inserta en la extremidad posterior de la primera falange del dedo pequeño.

[Link].2 Flexor corto del quinto dedo: se origina en la extremidad proximal del 5º
metatarsiano y se inserta en la cara plantar interna de la primera falange del
quinto dedo.

[Link].3 Oponente del quinto dedo: se extiende de la vaina del peroneo largo al quinto
metatarsiano (Quiroz Gutiérrez, F. 2010).

[Link] Región plantar media

[Link].1 Flexor corto plantar: se origina en la cara posteroinferior del calcáneo y se
inserta en la cara plantar de la segunda falange de los cuatro últimos dedos.

[Link].2 Accesorio del flexor largo o cuadrado carnoso de Sylvus: se origina en la

cara plantar de la apófisis posterior del calcáneo y se inserta en la cara externa
del tendón del músculo flexor largo común de los dedos.

[Link].3 Lumbricales del pie: se origina en el ángulo de bifurcación de los tendones

del flexor largo común y se inserta en la cara interna de la base de la falange
proximal de los cuatro últimos dedos (Quiroz Gutiérrez, F. 2010).
17
[Link].4 Interóseos ventrales: se origina en la cara interna de los metatarsianos 2, 3 y
4, que limita por fuera el espacio correspondiente y se inserta en la base de la
primera falange y en el aparato extensor del mismo dedo.

[Link].5 Interóseos dorsales: son cuatro, se origina en las caras de los 2 metatarsianos
vecinos y se inserta en la base de la 1ª falange y en el aparato extensor de ese
mismo dedo (Quiroz Gutiérrez, F. 2010).

1.6 Inervación motora y sensitiva de tobillo y pie

La inervación de tobillo y pie proviene de ramas del nervio ciático, a excepción de un

pequeño territorio cutáneo aportado por el nervio safeno, rama del nervio femoral. El
nervio ciático es un nervio mixto, resultado de la unión de las ramas ventrales de los
nervios lumbares L4-L5 y de los sacros S1-S3, este nervio discurre en sentido distal
por la cara posterior del muslo hasta alcanzar la región poplítea, donde se divide en
sus dos ramas terminales: el nervio peroneo común y el nervio tibial. El peroneo
común se dividirá posteriormente en sus dos ramas terminales: nervio peroneo
profundo y superficial, mientras que el nervio tibial lo hará en sus dos ramas
terminales, nervio plantar medial y lateral, a nivel del canal o túnel (Quiroz Gutiérrez,
F. 2010).

1.7 Vascularización de tobillo y pie

La vascularización arterial de tobillo y pie proviene de tres arterias: tibial anterior, tibial
posterior y peronea.

1.7.1 Arteria tibial anterior: al llegar al tobillo y después de pasar por debajo de los
retináculos de los músculos extensores, pasa a denominarse arteria pedia o dorsal
del pie y se anastomosa directamente con la terminación de la arteria plantar
externa.

1.7.2 Arteria tibial posterior: se distribuye en el compartimento posterior, entre el grupo

superficial y el profundo.

18
1.7.3 La arteria peronea: se localiza detrás del peroné y se dirige distalmente en
dirección al calcáneo. Irriga los músculos de la cara lateral de la pierna (Quiroz
Gutiérrez, F. 2010).

Con respecto a la anatomía venosa, cabe señalar que las venas de los miembros
inferiores se clasifican en tres redes: profunda, superficial y anastomótica
(sistemas perforante y superficial). Las venas profundas tienen una localización
subaponeurótica y suelen ser venas concomitantes en número par, que siguen a
las arterias que han sido desarrolladas en este apartado y que, por ello, reciben el
mismo nombre. Las venas superficiales son supraaponeuróticas y no tienen
arterias homólogas.

En relación a la región anatómica del tobillo, dos venas mayores cruzan la

articulación: safena mayor y safena menor (Quiroz Gutiérrez, F. 2010).

19
CAPÍTULO II: Lesiones traumáticas de tobillo y/o pie
2.1 Esguince de tobillo

Son lesiones producidas por una distención de la cápsula articular y los ligamentos
que rodean a la articulación del tobillo. Esta lesión activa una reacción inflamatoria
con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervación local que
puede determinar por vía refleja fenómenos vaso motores amiotróficos y sensitivos
que alargan la evolución de esta patología aun después de su cicatrización (Velero
Flores, NM. 2007).

2.1.1 Clasificación y tipos

[Link] Según Ronal Pfeiffer y Brent Mangus en su libro “Lesiones Deportivas”,
clasifican el esguince de la siguiente forma:
 1er grado: son de menor gravedad, pues únicamente implican
discapacidad funcional y dolor leve. Estos muestran una ligera hinchazón,
a veces ninguna y comportan daños menores de ligamentos.
 2do grado: son más graves porque comportan un daño mayor de los
ligamentos, lo cual aumenta el grado de dolor y disfunción. La hinchazón es
más acentuada y se observa una movilidad anormal. Tales lesiones tienden
a repetirse.
 3er grado: son los más graves y suponen una rotura de los ligamentos
afectados. La intensidad del daño, del dolor, la hinchazón y la hemorragia
son importantes y se asocian con una pérdida considerable en la estabilidad
de la articulación (Velero Flores, NM. 2007).

[Link] Según Campbell

 Tipo 1: lesiones de los tejidos blandos como lesiones menores de los

ligamentos.
 Tipo 2: lesiones incompletas de los ligamentos.
 Tipo 3: rotura completa de ligamentos.

20
[Link] Según la Asociación Médica Americana del Deporte:

 1er grado: ruptura de un mínimo de fibras ligamentosas, dolor, tumefacción

local, sin inestabilidad articular.
 2do grado: disrupción de una mayor cantidad de fibras, gran reacción
articular con pérdida de la función, sin inestabilidad articular.
 3er grado: completa avulsión del ligamento con inestabilidad articular
(Velero Flores, NM. 2007).

2.2 Patología traumática del tendón de Aquiles

2.2.1 Tendinopatía

Se utiliza este término para designar tanto a la tendinitis como a la tendinosis. La

primera de ellas se produce por causas inflamatorias y la segunda por fenómenos
degenerativos. Ambas se denominan conjuntamente puesto que son idénticas
desde el punto de vista clínico y radiológico, siendo necesario para distinguirlas un
estudio anatomopatológico (Velero Flores, NM. 2007).

2.2.2 Rotura del tendón de Aquiles

Es el tercer tendón del organismo que se rompe, en frecuencia. Es una lesión que
aparece fundamentalmente en varones de 30 a 40 años, que realizan una actividad
física intermitente sin un entrenamiento adecuado. También aparece en
deportistas con antecedentes de tendinopatía previa, debido al sobreuso o a la
existencia de alteraciones biomecánicas (hiperpronación, dorsiflexión forzada
contra resistencia). Asimismo, como en la tendinosis, que en estos casos es
previa, puede asociarse a trastornos sistémicos (artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico, gota, hiperparatiroidismo, fallo renal crónico, diabetes) ó a
la toma de ciertos medicamentos (fluoroquinolonas, estatinas, antagonistas del
calcio, infiltración de corticoides). Dependiendo de qué factores etiopatogénicos
influyan en la rotura, la lesión se localiza a distinto nivel del tendón, existiendo un
tipo que afecta a la porción intermedia, otro a la unión musculotendinosa y otro a
la inserción en el calcáneo (Velero Flores, NM. 2007).
21
2.3 Fracturas de tobillo

Las fracturas de tobillo son las lesiones óseas más comunes que tratan los
traumatólogos en la urgencia e implican un desafío no solo por su complejidad, sino
también por la localización yuxtapararticular y la escasa cobertura de partes blandas
(Yañez Arauz, J. 2016).

2.3.1 Clasificación
[Link] Clasificación de LaugeHansen

Procura asociar patrones específicos de la fractura al mecanismo de lesión. Este

es un sistema en dos partes en la que la primera palabra denota la posición del
pie en el momento de la lesión y la segunda indica la dirección de la fuerza
deformante. Esta clasificación divide los mecanismos lesionales de la articulación
del tobillo en cuatro categorías principales: supinación-aducción, supinación-
eversión, pronación-eversión y pronación-abducción. Además, la severidad de la
lesión se clasifica como estadío 1, 2, 3 o 4 dependiendo de su configuración
particular.

 Fracturas por supinación-aducción: por este mecanismo se produce la

fractura de la porción distal del peroné o la rotura de su ligamento externo,
acompañando o no la fractura vertical u oblicua del maléolo tibial. La
membrana interósea se encuentra conservada en toda su extensión (Sous
Sánchez, JO. 2011).
 Fracturas por supinación-eversión: este mecanismo predispone a la
fractura espiral u oblicua del maléolo peroneo con arrancamiento del
ligamento tibio-peroneo anterior, fractura del maléolo tibial o del ligamento
lateral, fractura marginal posterior de la tibia y ruptura del ligamento tibio-
peroneo posterior. Se inicia en la zona anterolateral del tobillo. Las
estructuras que se dañan son, en orden, el ligamento tibio-peroneo anterior
(estadío 1), el maléolo lateral (estadío 2), la zona posterolatral de la cápsula
o el maléolo posterior (estadío 3), y el maléolo interno o el ligamento deltoideo
(estadío 4) (Sous Sánchez, JO. 2011).

22
  Fracturas por pronación-eversión: este tipo de mecanismo involucra varias
estructuras. Se inicia en la cara interna del tobillo con una lesión del ligamento
deltoideo o del maléolo interno (estadío 1) Y después progresa alrededor del
tobillo hasta los ligamentos anterolaterales (estadío 2), el maléolo externo o
la parte proximal del peroné (estadío 3), y los ligamentos posterolaterales o
el maléolo posterior (estadío 4).
 Fracturas por pronación-abducción: debido a este mecanismo se produce
la fractura diafisaria del peroné, del maléolo interno o de su equivalente
ligamento lateral interno, como así también la rotura del ligamento tibio-
peroneo anterior. Puede presentar lesión de la membrana interósea (Sous
Sánchez, JO. 2011).

[Link] Clasificación de Danis-Weber Weber

Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maléolo

peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientación de la superficie de la
fractura. Así, se clasifican las fracturas-luxaciones del tobillo en tres tipos:

 Tipo A (infrasindesmales): la fractura del peroné se encuentra a nivelo por

debajo de la sindesmosis, puede ir acompañada de fractura del maléolo
interno. No hay lesión ligamentosa importante. Hay indemnidad de los
ligamentos tibioperoneos inferiores y de la membrana interósea, así como del
ligamento deltoideo (Sous Sánchez, JO. 2011).
 Tipo B (transindesmales): corresponde a una fractura espiroidea del peroné,
a nivel de la sindesmosis, puede ir acompañada de fractura por arrancamiento
del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. Debe considerarse la
posible ruptura del ligamento tibioperoneo inferior, con la correspondiente
subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación.
 Tipo C (suprasindesmales): fractura del peroné por encima de la
sindesmosis, la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio
de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve).
Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaña de
23
 fractura del maléolo interno, el estudio radiográfico debe abarcar todo el
esqueleto de la pierna (Sous Sánchez, JO. 2011).

2.4 Fracturas del astrágalo

Las fracturas del astrágalo ocupan el segundo lugar en frecuencia, a mucha distancia
de las del calcáneo, entre las lesiones de los huesos del tarso. Su incidencia oscila
entre el 0,1% y el 0,85% de las fracturas en general y alrededor del 3% de las
fracturas del pie en particular. Son secundarias a traumatismos de alta energía,
generalmente accidentes de tráfico y precipitaciones desde una altura, se les llamo
“fracturas del aviador” por ser frecuentes en los aviadores de la primera guerra
mundial (Ladero, F; Concejero, V. 2004).

2.4.1 Clasificación de Hawkins

 Tipo I: son fracturas verticales no desplazadas del cuello del astrágalo. La línea
de fractura diseca la articulación subastragalina entre sus carillas media y
posterior, pero el cuerpo del astrágalo se mantiene en su posición anatómica.
 Tipo ll: son también fracturas verticales del cuello del astrágalo asociadas a
una subluxación o luxación de la articulación subastragalina, permaneciendo la
articulación tibioastragalina intacta (Ladero, F; Concejero, V. 2004).
 Tipo lll: se trata de una fractura vertical del cuello del astrágalo asociada a
sendas luxaciones de las articulaciones subastragalina y tibioastragalina. El
cuerpo del astrágalo habitualmente roto y se desplaza en sentido
posteromedial, quedando atrapado en la parte posterior de la mortaja
tibioastragalina. En muchos casos presentan una fractura asociada del maleolo
medial.
 Tipo lV: son fracturas verticales del cuello del astrágalo asociadas a una
luxación o subluxación de las articulaciones tibioastragalina, subastragalina y
astragaloescafoidea Son secundarias a traumatismos de alta energía, en
muchas ocasiones abiertas y siempre con importante afectación de partes

24
 blandas. Además, con frecuencia presentan otras fracturas asociadas
(calcáneo) (Ladero, F; Concejero, V. 2004).

2.5 Fracturas del calcáneo

El calcáneo es el hueso más grande del pie, sobre el que el hombre se mantiene
erecto, responsable principal de la marcha plantígrada y palanca posterior en que se
inserta el tríceps sural. Es el que se fractura con mayor frecuencia de los huesos del
tarso (Pintos, AH. 2002).

2.5.1 Clasificación de Essex-Lopresti

Es simple y práctica, las clasifica en intra o extraarticulares, según afecten o no la

articulación subastragalina, derivando de ello un pronóstico más o menos bueno
y/o predecible:

[Link] Intraarticulares

 Sin desplazamiento.
 Con desplazamiento, a) En lengüeta, b) Con hundimiento, c) Fractura de la
apófisis menor, d) Conminutas y e) Con luxación subastragalina.

[Link] Extraarticulares

 De la tuberosidad, a) En pico, b) Por avulsión, c) Vertical y d) Horizontal.

 De la articulación calcaneocuboidea, a) En pico de loro y b) Diversas
(Pintos, AH. 2002).

2.6 Fracturas del escafoides del tarso

Las fracturas de estrés de escafoides tarsiano fueron consideradas inicialmente

fracturas poco frecuentes, con una incidencia de 0,7% a 2,4% de todas las fracturas
por fatiga.

25
2.6.1 Clasificación de Eichenholtz y Levin

La clasificación más empleada para las fracturas del navicular consta de tres tipos
básicos.

 Tipo I: fracturas tipo avulsión, pueden afectar tanto a los ligamentos

astragalonaviculars como a los naviculocuneiformes.
 Tipo II: fracturas de la tuberosidad.
 Tipo III: fracturas del cuerpo. Se utiliza la subclasificación de Sangeorzan
(López Capapé, D. 2012).

2.6.2 Clasificación de Sangeorzan

 Tipo I: dividen el navicular en un fragmento dorsal y otro plantar.

 Tipo II: dividen el navicular en un fragmento medial y otro lateral. La localización
de la fractura suele seguir una de las dos líneas articulares intercuneiformes.
Las fracturas por estrés generalmente se incluyen en este grupo.
 Tipo III: se distinguen por la conminución de los fragmentos y un
desplazamiento significativo de los polos medial y lateral (López Capapé, D.
2012).

2.7 Fracturas de la base del quinto metatarsiano

Suelen aparecer en personas jóvenes y deportistas, puede ser secundaria a un

esguince brusco en inversión. Los peroneos se contraen bruscamente en un intento
de corregir la inversión progresiva del pie, de modo que el peroneo lateral corto
arranca su inserción ósea.

2.7.1 Clasificación de Stewart

 Tipo I o fractura de Jones: basidiafisaria horizontal extraarticular, en este tipo

la pseudoartrosis es habitual y se asocia más frecuentemente a la carga precoz.
 Tipo II: intraarticular y oblicua.
26
 Tipo III: extraarticular por arrancamiento del tendón del músculo peroneo corto.
 Tipo IV: conminuta por aplastamiento de la base del metatarsiano entre el suelo
y el cuboides.
 Tipo V: avulsión epifisaria, sólo en niños (Romero Pérez, B. 2008).

27
CAPÍTULO III: Reglas de Ottawa

Las Reglas de Ottawa para el diagnóstico de lesiones agudas del pie o tobillo son criterios
de predicción o decisión clínica diseñados para reducir el número de radiografías y limitar
el daño potencial por exposición a la radiación, además de disminuir costos y tiempos de
espera sin decremento de la calidad de la atención médica.

Estas fueron desarrolladas en 1992 por Stiell en la universidad de Ottawa, Canadá, donde
se llevó a cabo un estudio para valorar la necesidad de realizar radiografías para las
lesiones de tobillo, ya que menos de un 15% de los pacientes con estas lesiones tendrá
una fractura significativa (Palapa García, LR. 2004).

Las Reglas de Ottawa para tobillo y pie hacen referencia a una serie de pasos que se
dan en la exploración de las lesiones de éstas zonas para determinar el mejor tratamiento,
la gravedad de la lesión, y, sobre todo, la necesidad de medidas de diagnóstico por
imagen, como la radiografía. Son simples y fáciles de emplear y han sido validadas en
varios países de Europa, representan una herramienta clínica atractiva para mejorar el
proceso de atención médica. Son tres las Reglas de Ottawa para lesiones del pie o tobillo:
(Palapa García, LR. 2004).

1. Dolor o aumento en la sensibilidad en el borde posterior de los últimos seis

centímetros de la tibia y el peroné y hasta la punta del maléolo lateral (peroneo) o
medial (tibial).
2. Dolor o aumento en la sensibilidad en el escafoides del tarso o la base del quinto
metatarsiano.
3. Incapacidad del paciente para soportar su peso corporal inmediatamente después de
ocurrida la lesión e incapacidad para deambular más de cuatro pasos durante la
exploración física en urgencias.

En cuanto al punto tres, incapacidad se refiere a que sea realmente imposible mantenerse
de pie y caminar, no si cojea, duele o requiere mucho esfuerzo. La presencia de una o
más de estas reglas indica la necesidad de realizar radiografías para descartar lesión
Ósea (Palapa García, LR. 2004).

28
 VI. DISEÑO METODOLÓGICO

a. Diseño de estudio

Descriptivo transversal

b. Área de estudio

Hospital Nacional de Chiquimula

c. Universo o muestra

El universo fueron todos los pacientes que consultaron al servicio de emergencia del
Hospital Nacional de Chiquimula por trauma agudo de tobillo y/o pie durante el período
comprendido de julio a agosto del 2018. Según los datos obtenidos en los últimos tres
años, se obtuvo un promedio anual de 256 pacientes con trauma agudo de tobillo y/o pie,
por lo que se hizo una estimación de la muestra dividiendo el total de pacientes vistos en
un año dentro de 12 (meses de un año) y multiplicando por 2 que son los meses durante
los que se hará el estudio.

La muestra se calculó por medio de la siguiente fórmula:

N
𝑛= 𝑥2
12 𝑚𝑒𝑠𝑒𝑠

En dónde:

N = Tamaño de la Población

n = Tamaño de la muestra

Al aplicar la fórmula se obtuvo una muestra de 43 pacientes.

d. Sujeto u objeto de estudio

Hombres y mujeres de 14 a 55 años de edad que consultaron a la emergencia del

Hospital Nacional de Chiquimula por traumatismo agudo de tobillo y/o pie durante el
período de julio a agosto del año 2018.

29
e. Criterios de inclusión
 Pacientes masculinos y femeninos que se encontraban entre las edades de 14 a 55
años de edad y que consultaron a la emergencia del Hospital Nacional de Chiquimula
por traumatismo agudo de tobillo y/o pie durante el período comprendido de julio a
agosto del 2018.
 Pacientes embarazadas mayores de 14 años de edad que consultaron por trauma
agudo de tobillo y/o pie a la emergencia del Hospital Nacional de Chiquimula durante
el período del estudio.

f. Criterios de exclusión
 Pacientes masculinos y femeninos cuya edad sea ≤ 13 años o ≥ 56 años.
 Pacientes que se encontraban bajo los efectos del alcohol o estupefacientes.
 Pacientes con antecedente de fractura de tobillo y/o pie del miembro afectado al
momento de la consulta.
 Pacientes que presentaban deformidad evidente del miembro afectado como causa de
un traumatismo agudo de tobillo y/o pie.
 Pacientes que presentaban deformidad congénita, por enfermedad degenerativa o
como causa de un antecedente traumático.
 Pacientes que presentaban politraumatismo al momento de la consulta.
 Pacientes que consultaron por lesiones sub-agudas o crónicas de tobillo y/o pie.

g. Variables estudiadas
 Reglas de Ottawa
 Lesiones agudas de tobillo y/o pie
 Fracturas de tobillo y/o pie

h. Operacionalización de variables

Escala
Tipo de
Variable Definición Indicador de
variable
medición

30
 Son criterios de
predicción o
decisión clínica,
Reglas de utilizados  Trauma directo
para
Ottawa valorar  Trauma indirecto
la
necesidad de Cualitativa Nominal
solicitar o no
radiografías en
pacientes con
lesiones agudas
de tobillo y/o pie.
Interrupción o Dolor
perdida de  Aumento
la de la
Fracturas de continuidad sensibilidad
Cualitativa Nominal
tobillo y/o pie ósea en  Deformidad
los
huesos  Edema
del
tobillo o pie  Calor local
Alteración o Dolor
daño del tobillo o Edema
 Aumento
pie ocasionado de la
Lesiones
por un sensibilidad
agudas de Cualitativa Nominal
traumatismo,
tobillo y/o pie
cuyo tiempo de
evolución sea
menor de 7 días.
Fuente: Elaboración propia.

i. Técnicas e instrumentos para la recolección de datos

Para la recolección de datos se evaluó clínicamente mediante las Reglas de Ottawa a

pacientes que consultaron a la emergencia del Hospital Nacional de Chiquimula por
traumatismo agudo de tobillo y/o pie que cumplían los criterios de inclusión y se utilizó

31
una boleta de recolección de datos, de elaboración propia, que incluye los datos
generales del paciente, el tiempo de evolución de la lesión, el mecanismo lesional, los
criterios de las Reglas de Ottawa y el diagnóstico radiológico, la cual se llenó mediante
la información obtenida al momento del interrogatorio, la evaluación clínica y radiológica
del paciente.

j. Procedimiento para la recolección de la información

Se solicitó autorización al comité de bioética e investigación del Hospital Nacional de

Chiquimula para realizar el trabajo de campo y se informó al personal médico encargados
de la emergencia sobre le realización del mismo. Luego, se procedió a la evaluación de
43 pacientes que consultaron a la emergencia del Hospital Nacional de Chiquimula por
traumatismo agudo de tobillo y/o pie que cumplían los criterios de inclusión del estudio,
se les solicitó autorización para participar en el estudio, luego se hizo el interrogatorio que
incluye edad, lugar de procedencia, tiempo de evolución y el mecanismo lesional.
Posteriormente se evaluó clínicamente a los pacientes aplicando las Reglas de Ottawa,
palpando el borde posterior de la tibia y el peroné en sus últimos seis centímetros hasta
la punta del maleolo medial y latera, el escafoides del tarso y la base del quinto
metatarsiano, así mismo se observó la posibilidad de la deambulación del paciente y por
último se solicitó las radiografías correspondientes, las cuales fueron evaluadas por un
traumatólogo.

Estos datos fueron obtenidos realizando dos turnos de 8 horas al día de lunes a viernes
y un turno de 12 horas los días sábado y domingo, los turnos fueron alternados, un turno
por cada investigador, hasta llegar a la totalidad de la muestra.

k. Plan de análisis

Luego de obtener los datos por medio de la boleta recolectora, se procedió a tabular los
datos según lo establecido en los objetivos y en las Reglas de Ottawa, las cuales indican
la necesidad de realizar radiografías al tener un criterio positivo, no importando cuál de
los tres. Posteriormente se utilizó una tabla de contingencia de 2x2, en la que se cruzaron
los resultados de las variables obtenidos en la investigación con el propósito de describir
32
la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, dichas probabilidades
se obtuvieron a través de la siguiente tabla:

Tabla 1. Tabla de contingencia de 2x2

Fuente: Revista de epidemiología clínica y bioestadística.

Por último, se realizó una base de datos en el programa Microsoft Excel 2013, la cual
sirvió para realizar las gráficas y con ello describir los resultados del presente trabajo y
así cumplir con los objetivos planteados.

l. Procedimientos para garantizar los aspectos éticos de la investigación

Se aplicaron principios éticos para realizar este estudio, se informó y solicitó aprobación
al paciente para ser parte del estudio y se omitió el nombre y apellido de cada paciente.

33
m. Cronograma

Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre

Actividad
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Planteamiento del
problema
Aprobación del
planteamiento del
problema
Realización del
protocolo
Revisión del
protocolo
Aprobación del
protocolo
Realización de
trabajo de campo
Análisis y resultados
de datos
Informe final
Fuente: Elaboración propia.

34
n. Recursos
1. Humanos
a. Dos investigadores
b. Un asesor de tesis
c. Organismo Coordinador de Trabajos de Graduación e Investigación (OCTGM).
2. Físicos
MATERIALES Y SUMINISTROS
a. Útiles de oficina

MOBILIARIO Y EQUIPO

a. Dos computadoras portátiles

b. Una impresora
c. Dos memorias USB de 32 GB
d. Tinta negra
e. Tinta de colores
f. Internet residencial WIFI

3. Financieros

Alimentación Q5400.00
Transporte Q500.00
Tinta para impresora Q450.00
Fotocopias Q250.00
Útiles de oficina Q150.00
Hojas de papel bond Q100.00
TOTAL Q6850.00

35
 VII. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

GRÁFICA 1. Distribución sobre la aplicabilidad de las reglas de Ottawa en pacientes

con trauma agudo de tobillo y/o pie

N:43

18
RO negativo
0

16
RO positivo
9

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

No fracturado Fracturado

Fuente: Boleta de recolección de datos, elaboración propia.

De los 43 pacientes atendidos con trauma agudo de tobillo y/o pie, el 58% (n=25)
presentó criterios positivos, de los cuales 21% (n=9) presentó fractura y 37% (n=18) no
presentó lesión ósea, por otro lado, 42% (n=18) presentó criterios negativos, los cuales
en su totalidad no tienen fractura.

36
GRÁFICA 2. Distribución de pacientes según el sexo y edad, con trauma agudo de
tobillo y/o pie

2 N:43
46-55 años 1

1
38-45 años 2

5
30-37 años 6

7
22-29 años 3

9
14-21 años 7

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Femenino Masculino

Fuente: Boleta de recolección de datos, elaboración propia.

De los 43 pacientes estudiados, 56% (n=24) pertenecen al sexo femenino, mientras que
44% (n=19) al sexo masculino. Así mismo, el rango de edad más frecuente en el que se
producen los traumatismos agudos de tobillo y/o pie es el de 14-21 años, con 37% (n=16)
de los casos, luego el rango de 30-37 años con 26% (n=11), seguido del rango de 22-29
años con 23% (n=10) y por último los rangos de 38-45 años y 46-55 años con 7% (n=3)
respectivamente.

37
GRÁFICA 3. Distribución de pacientes con trauma agudo de tobillo y/o pie, según
su mecanismo lesional

25 21 N:43

20
15
10 6 7
5 4
5
0

Fuente: Boleta de recolección de datos, elaboración propia.

De los 43 pacientes con trauma agudo de tobillo y/o pie, la inversión/eversión es el

mecanismo lesional más frecuente con un 49% (n=21), seguido de
hiperextensión/hiperflexión con 16% (n=7), trauma directo con 14% (n=6) y por último la
torsión y el mecanismo mixto con 12% (n=5) y 9% (n=4) respectivamente.

38
TABLA 2. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de las
Reglas de Ottawa

FRACTURA
SI NO
Verdadero + Falso + VPP
0.36 (36%)
RO + a b a/(a+b)
9 15
Falso - Verdadero - VPN
1 (100%)
RO - c d c/(c+d)
0 18
Sensibilidad Especificidad
a/(a+c) b/(b+d)
1 (100%) 0.53 (53%)

Fuente: Tabla de contingencia de 2x2.

De los 43 pacientes evaluados, se determinó que las Reglas de Ottawa tienen una
sensibilidad de 1, especificidad de 0.53, valor predictivo positivo y negativo de 0.36 y 1
respectivamente.

39
 VIII. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el que se aplicaron las Reglas de Ottawa

(RO) como criterios de decisión clínica al momento de solicitar una radiografía en 43
pacientes (24 de sexo femenino, 56% y 19 de sexo masculino, 44%) con trauma agudo
de tobillo y/o pie que cumplían los criterios de inclusión, de los cuales un 58% (n=25)
presentaban criterios positivos, lo cual indica la necesidad de realizar las series
radiográficas.
El 42% (n=18) obtuvieron un resultado negativo en la prueba y en su totalidad no
presentaron fractura, dato que se justifica con el valor predictivo negativo (VPN) obtenido,
el cual fue del 100%, como significado que del porcentaje de pacientes que obtuvieron
un resultado negativo en la prueba, finalmente no presentaron fractura, por lo cual se tuvo
la posibilidad de reducir el número de radiografías en un 42%, evidenciando que las RO
constituyen, no solo una herramienta útil y segura para excluir fracturas de tobillo y medio
pie, sino también evitan la exposición innecesaria de los pacientes a la radiación,
disminuyen el tiempo de espera de los pacientes y los costos hospitalarios sin atenuar la
calidad de atención brindada a los pacientes.

Tomando en cuenta que los traumas de tobillo representan el 10-12% de todos los
traumatismos musculoesqueléticos, con un porcentaje de fractura menor al 15%, se pudo
demostrar que de los 25 pacientes con criterios positivos, un 36% (n=9) presentaron
fractura, lo cual se justifica debido a la población de riesgo que habita en la región,
deportistas (futbolistas, basquetbolistas, atletas), personas que se transportan en
motocicleta, uso de tacones por parte de las mujeres, entre otras actividades cotidianas.
El mecanismo lesional más frecuente fue el de inversión/eversión con un 9% (n=21), en
contradicción con la literatura en la que los mecanismos lesionales más frecuentes son
la hiperextensión y la torsión, con 21% y 17% respectivamente.

El valor predictivo positivo (VPP) de las RO obtenido fue del 36%, demostrando que estos
criterios no son útiles para diagnosticar fracturas, a pesar de tener una alta sensibilidad
(100%), debido a los elevados falsos positivos y baja especificidad (53%).
40
La mayor cantidad de pacientes con trauma agudo de tobillo y/o pie se encontraron en el
rango de edad de 14-21 años en un 37% (16 pacientes), por el contrario, la menor
cantidad de pacientes, se encontró en los rangos de edad de 38-45 años y 46-55 años,
con un 7% (3 pacientes) respectivamente, esto debido, a la mayor actividad física, como
factor de riesgo, de los jóvenes y adolescentes comparados con los adultos mayores.

41
 IX. CONCLUSIONES

1. De los 43 pacientes que consultaron por trauma agudo de tobillo y/o pie a la
emergencia del Hospital Nacional de Chiquimula, a quienes se les aplicó las
Reglas de Ottawa, el 58% (n=25) presentó criterios positivos, de los cuales el 36%
(9 pacientes) presentó fractura y el 64% (n=16) no presentó fractura. Por otro lado
el 42% (n=18) presentó criterios negativos, de los cuales ningún caso se
diagnosticó con fractura por medio de radiografía.

2. Se determinó que, de los 43 pacientes evaluados clínicamente por medio de las

Reglas de Ottawa, el 56% (n=24) corresponden al sexo femenino y 44% (n=19) al
sexo masculino. Así también se evidenció que el rango de edad más frecuente en
el que se presentaron traumatismos agudos de tobillo y/o pie fue el rango de 14 a
21 años con un 37% (n=16), seguido del rango de 30 a 37 años con 26% (n=11),
luego el rango de 22 a 29 años con 23% (n=10) y por último los rangos de 38 a 45
y 46 a 55 años con un 7% (n=3) respectivamente.

3. Se estableció que de los 43 pacientes estudiados por traumatismo agudo de tobillo

y/o pie, el mecanismo lesional más frecuente fue el de inversión/eversión con 49%
(n=21) del total de los casos, seguido del mecanismo de
hiperextensión/hiperflexión con 16% (n=7), luego el traumatismo directo con 14%
(n=6) y por último los mecanismos de torsión (interna y externa) y mixto con un
12% (n=5) y 9% (n=4) respectivamente.

4. Se determinó que las Reglas de Ottawa aplicadas en pacientes que consultaron

por trauma agudo de tobillo y/o pie en el Hospital Nacional de Chiquimula, tienen
una sensibilidad de 100%, especificidad de 53%, valor predictivo positivo de 36%
y valor predictivo negativo de 100%.

42
 X. RECOMENDACIONES

1. Dar a conocer los resultados de esta investigación a las autoridades del Hospital
Nacional de Chiquimula, para que se implemente el uso de las Reglas de Ottawa
como criterios de decisión clínica y a los médicos del servicio de emergencias de
dicho hospital, instruirse sobre el uso adecuado de las Reglas de Ottawa para
tobillo y/o pie y así poder aplicarlas de forma correcta para valorar clínicamente al
paciente antes de solicitar radiografías indiscriminadamente.

2. Dar a conocer a los estudiantes que cursan por la rotación de traumatología y

ortopedia, como parte de su formación, la importancia de la evaluación clínica del
paciente con trauma agudo de tobillo y/o pie, mediante la utilización de las Reglas
de Ottawa, como primera línea para un adecuado diagnóstico.

3. A los futuros tesistas de la carrera de Médico y Cirujano del centro universitario de

oriente para que realicen investigaciones de tipo clínico donde se ponga en
evidencia que la valoración clínica del paciente es la principal herramienta para
llegar a un diagnóstico adecuado.

43
 XI. PROPUESTA

Introducción

Con base a los resultados obtenidos durante la presente investigación, se procede a

realizar la siguiente propuesta que se considera ayudará al manejo adecuado del
paciente con trauma agudo de tobillo y/o pie y así evitar la exposición innecesaria a la
radiación, disminuir el tiempo de espera del paciente y disminuir costos por radiografías
al Hospital Nacional de Chiquimula.

Objetivos

General

1) Presentar los resultados de la investigación a la dirección del Hospital Nacional de

Chiquimula y a los médicos que laboran en la emergencia de dicho hospital, para
que implementen el uso de las Reglas de Ottawa como criterios de decisión clínica
para el manejo adecuado del paciente que consulta por traumatismo agudo de
tobillo y/o pie.

Específicos

1) Realización de mantas vinílicas con las Reglas de Ottawa y su interpretación para

colocarlas en el área común de la emergencia, así como en el área de cirugía
menor para que el personal que labora en estas áreas pueda acceder a esta
información de forma oportuna y así poder valorar adecuadamente al paciente y
tomar la mejor decisión diagnóstica para beneficio del mismo.

44
FIGURA 1

45
 XII. VIIREFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

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49
50
XIII. ANEXOS

51
ANEXO 1

52
53
ANEXO 2

54