◆ SINUSITIS Sinusitis Es una de las quejas de salud más comunes en los Estados Unidos
con una incidencia anual asociada de 20 millones de visitas al médico. Para comprender el
problema, el clínico primero debe tener algún conocimiento de la anatomía del seno. Los
adultos tienen senos maxilares, frontales, esfenoides, etmoidales y mastoides bilaterales. A
excepción de los senos mastoides, estas cavidades drenan hacia la nariz a través de aberturas
llamadas ostia Los senos frontal, esfenoidal y maxilar deben drenar a través del meato medio.
Además, los etmoides se localizan bilateralmente en esta área de la nariz y se presentan como
un laberinto de 3 a 15 senos pequeños, que drenan a través de ostios más pequeños. El
complejo ostiomeatal, con sus numerosas aberturas estrechas ( Fig. 5-37 ), es la clave de la
enfermedad sinusal, porque es el sitio nasal primario para el depósito de materia extraña del
aire inspirado. Los senos normales están revestidos por epitelio columnar pseudoestratificado
con cilios. Los cilios son necesarios para mover las secreciones sinusales hacia los ostia. La
gravedad también es beneficiosa para eliminar las secreciones, excepto en el seno maxilar
donde hay una ubicación superior de la abertura ostial y, por lo tanto, el aparato ciliar se
vuelve aún más importante. Durante mucho tiempo, los investigadores creyeron que la
inflamación primaria del revestimiento del antro maxilar era la principal causa de sinusitis;
sin embargo, los avances han demostrado que la mayoría de las enfermedades sinusales
comienzan con un bloqueo del complejo ostomiatal que interrumpe el drenaje normal,
disminuye la ventilación y precipita la enfermedad. Las infecciones de seno localizadas
menos comunes pueden ocurrir en áreas focales de inflamación dentro de un solo seno, como
una infección dental que afecta el seno maxilar. La mayoría de los casos de sinusitis aguda
son de origen viral y surgen poco después de una infección del tracto respiratorio superior.
Por el contrario, la mayoría de los ejemplos de sinusitis crónica son bacterianos. Todos los
senos contienen bacterias. Con las bacterias ya presentes en los senos paranasales, los
cambios tan leves como un ligero engrosamiento de la mucosa en el complejo ostiomeatal
pueden conducir a un drenaje e infección de los senos inadecuados. Los factores
predisponentes más comunes para la sinusitis crónica son una infección viral viral de las vías
respiratorias superiores reciente, rinitis alérgica o una infección odontogénica adyacente.
Históricamente, se creía que del 10% al 12% de los casos de sinusitis maxilar provenían de
una fuente odontogénica, pero muchos investigadores actuales creen que la prevalencia está
más cerca del 30%. Las causas comunes incluyen infección periapical o periodontal de los
dientes superiores, traumatismos dentales o causas iatrogénicas, como extracciones dentales,
osteotomías maxilares o colocación de implantes dentales. En tales casos, la terapia requiere
la resolución de la patogenia odontogénica además del manejo de la infección sinusal. En
pacientes sanos, los organismos bacterianos más comunes cultivados a partir de sinusitis
aguda son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis.
Sinusitis crónica se define como episodios recurrentes de sinusitis aguda o enfermedad
sinusal sintomática que dura más
meses. En estos casos, las bacterias tienden a ser anaerobios y son más frecuentes.
Streptococcus, Bacteroides, o Veillonella spp. Cuando la sinusitis surge secundaria a una
infección odontogénica, los organismos causantes suelen ser los que predominan en las
infecciones periodontales o endodónticas e incluyen bacterias, como Peptostreptococcus spp.
Fusobacterium spp. Prevotella Prevotella Prevotella Prevotella Prevotella Prevotella
Prevotella spp. Bacteroides Bacteroides Bacteroides Bacteroides Bacteroides Bacteroides
Bacteroides spp., y spp., y spp., y spp., y spp., y spp., y spp., y Porphyromonas
Porphyromonas Porphyromonas Porphyromonas Porphyromonas Porphyromonas
Porphyromonas spp. Con poca frecuencia, en un entorno de sinusitis crónica, un área de
calcificación distrófica ( antrolito) puede desarrollarse y detectarse radiográficamente. El
nido para esta calcificación puede ser endógeno de materiales, como moco inflamado, pus o
coágulos. En otros casos, la fuente puede ser exógena a partir de raíces de dientes o cuerpos
extraños, como materiales dentales, materia vegetal, papel, vidrio y piedra. La calcificación
antral focal también se ha visto en senos llenos con una bola fúngica de Aspergillus fumigatus
( Mycetoma no invasivo) (ver página 210). Un seno que no responde a la terapia y exhibe
formación de antrolito focal dentro de una opacificación difusa de los tejidos blandos es
altamente sugestivo de aspergilosis no invasiva. Características clínicas y radiográficas. Los
síntomas de presentación de la sinusitis aguda en adultos incluyen dolor de cabeza, fiebre y
dolor facial sobre el seno afectado. También se puede observar anorexia, fotofobia y malestar
general. La descarga anterior de la faringe nasal o posterior está presente; Puede ser de
consistencia espesa o delgada y aparecer transparente, mucosa o purulenta. Los niños, con
sus senos menos complejos, generalmente tienen tos persistente, fiebre y rinorrea purulenta.
La afectación localizada del seno maxilar puede ocurrir como dolor en el pómulo, dolor de
muelas, dolor periorbitario o dolor de cabeza temporal. La sinusitis maxilar se asocia con un
aumento del dolor cuando la cabeza se mantiene erguida y menos molestias cuando el
paciente está en decúbito supino. La sinusitis crónica es menos diagnóstica y la imagen
radiográfica se vuelve más importante. Las quejas frecuentes incluyen presión facial, dolor
o sensación de obstrucción. En algunos casos, los síntomas inespecíficos, como dolor de
cabeza, dolor de garganta, aturdimiento o fatiga generalizada, también pueden estar presentes
o incluso dominar. Radiográficamente, el seno afectado tiene una densidad nublada y
aumentada ( Fig. 5-38 ) A veces, la sinusitis se puede confundir con una infección
odontogénica. En tales casos, el examen minucioso de las radiografías periapicales, un
examen periodontal minucioso y la evaluación de la vitalidad del diente a menudo pueden
indicar una infección odontogénica. Una infección sinusal debe considerarse seriamente
cuando los pacientes se quejan de dolor de varios dientes, muestran sensibilidad en uno o
ambos senos maxilares, presentan congestión nasal o presentan secreción nasal acompañada
de mal olor, fiebre y dolor de cabeza. Además de los síntomas del paciente, el diagnóstico en
el pasado a menudo se realizaba mediante procedimientos (como transiluminación) y
radiografías simples (como las vistas de vértices lateral y submental de Waters, Caldwell-
Luc). Hoy, cuando el diagnóstico está en duda, muchos médicos usan endoscopia nasal,
tomografía computarizada o TC de haz cónico. Se encontrarán áreas de infección y sitios de
drenaje inadecuado. Estas técnicas no solo confirman el diagnóstico, sino que también
identifican la alteración patológica primaria que condujo a la sinusitis obstructiva. Un
antrolito aparece radiográficamente como un foco radiodenso dentro del seno. La
calcificación a menudo se observa en asociación con un engrosamiento del revestimiento
antral o un enturbiamiento difuso del seno afectado
Tratamiento y pronóstico Las opciones de tratamiento para la sinusitis aguda incluyen
aerosoles humectantes, descongestionantes, mucolíticos, corticosteroides, antibióticos o
intervención mecánica, como punción o lavado sinusal. Aunque la sinusitis aguda suele ser
una enfermedad autolimitada, con frecuencia se prescriben antibióticos. La mayoría de los
casos son de origen viral y se resuelven en 2 semanas, con o sin terapia con antibióticos. Un
metanálisis Cochrane demostró un pequeño beneficio asociado con la terapia con
antibióticos, pero esto pareció verse eclipsado por los efectos adversos, como diarrea, dolor
abdominal y vómitos. Si se usan antibióticos, la terapia de primera línea para la sinusitis
aguda en pacientes sanos es la amoxicilina. La doxiciclina o la claritromicina son alternativas
para pacientes alérgicos a la penicilina. Si la amoxicilina se asocia con una respuesta clínica
deficiente, otras opciones incluyen azitromicina, cefoxitina, ceftriaxona, cefalexina,
clindamicina y moxifloxacina. La elección de los antibióticos debe guiarse por los patrones
de resistencia local y por cultivos recolectados adecuadamente. En pacientes adultos sanos,
la sinusitis crónica que no responde al tratamiento médico típico a menudo se corrige
quirúrgicamente. Cuando se encuentra en el seno maxilar, dicha terapia invasiva debe
realizarse solo después de un examen exhaustivo para descartar una asociación con una
infección odontogénica adyacente. En ocasiones, una evaluación clínica dental con películas
simples no podrá descubrir el origen. Si existe un alto índice de sospecha, la TC a menudo
resulta beneficiosa para resaltar el foco asociado de infección. La endoscopia nasal ha
demostrado que la sinusitis es una enfermedad de obstrucción y que la inflamación de la
mucosa suele ser un desarrollo secundario. La cirugía endoscópica funcional del seno
agranda las aberturas ostiales y corrige los bloqueos en el complejo ostiomeatal, a menudo
con una resolución rápida de los signos y síntomas (ver Fig. 5-37 ) La cirugía es delicada
porque se extiende cerca de la órbita y el SNC. La anatomía única de cada paciente debe
evaluarse cuidadosamente mediante TC y endoscopia nasal antes de la cirugía.