UNIDAD MEDICA HOSPITAL GENERAL IZTAPALAPA CLAVE DFSSA001540
INTERROGATORIO DIRECTO X INTERROGATORIO INDIRECTO □
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE AGUILAR LÓPEZ ANA EDAD 23 AÑOS FECHA 30/03/25
SEXO MUJER N° EXPEDIENTE 395548 EDO. CIVIL UNION LIBRE
OCUPACION AMA DE CASA LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO 14/10/2001, EDO MÉXICO
RESIDENCIA HABITUAL CDMX Iztapalapa
DOMICILIO IZTAPALAPA CDMX
RELIGION CATÓLICA ESCOLARIDAD SECUNDARIA COMPLETA
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ABUELOS MATERNOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
ABUELOS PATERNOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
PADRES: PREGUNTADOS Y NEGADOS
HIJO: 2 AÑOS VIVO Y SANO
PAREJA: 24 AÑOS APARETEMENTE SANO
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
HABITA EN UNA CASA RENTADA, LA CUAL ESTÁ CONSTRUIDA CON MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN
(AGUA, DRENAJE, ELECTRICIDAD), CUENTA CON 2 HABITACIONES HACINAMIENTO POSITIVO. ZOONOSIS NEGADA, COHABITA CON 2 PERSONAS, HIGIENE
PERSONAL BAÑO, UNA VEZ AL DÍA. CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR DIARIO, UNA VEZ AL DIA. HIGIENE BUCAL DIARIO, 2 VEZ AL DÍA. GRUPO
SANGUÍNEO Y FACTOR RH DESCONOCE, ESQUEMA DE VACUNACIÓN INCOMPLETO HASTA EL MOMENTO (SIN CONTAR CON CARTILLA DE VACUNACIÓN
PARA SU VERIFICACION) SIN DOSIS DE VACUNAS COVID, ALIMENTACIÓN ADECUADA EN CANTIDAD Y CALIDAD. 3 COMIDAS AL DIA, INGESTA DE LIQUIDOS
DE 1 ½ LITRO DE AGUA AL DIA.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ALERGIAS INTERROGADAS Y NEGADAS. HOSPITALIZACIONES QUIRÚRGICOS NEGADOS, TRAUMATISMOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, TRANSFUSIONES,
INTERROGADOS Y NEGADOS. CRÓNICO DEGENERATIVOS PREGUNTADOS Y NEGADOS, ALCOHOLISMO NEGADO, TABAQUISMO INTERROGADO Y NEGADO,
TOXICOMANIAS NEGADAS
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
MENARCA A LOS 16 AÑOS, CICLO REGULAR 30x4 DIAS. FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN 25 JUNIO 2024. INICIO DE VIDA SEXUAL 17 AÑOS, NUMERO DE
PAREJAS SEXUALES 1, MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR, USO CONDÓN MASCULINO. CITOLOGIA VAGINAL NO REALIZADA, PAPANICOLAO NO
REALIZADO EXPLORACION MAMARIA NO REALIZADA, ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL , GESTA 2 PARTO 1 CESAREA 0 ABORTO 0,
GESTA 1 PARTO HOMBRE PESO 2100GR VIVO Y SANO
EMBARAZO ACTUAL, PERCEPCION DEL EMBARAZO A LAS 17 SDG DE EMBARAZO POR SOSPECHA DE AMENORREA, CONFIRMADO CON ULTRASONIDO, CON
CONTROL PRENATAL POR MEDIO PRIVADO REFIERE 3 CONSULTAS Y 3 ULTRASONIDO, CONSUMO DE ÁCIDO FOLICO Y HIERRO AL MOMENTO DE LA
PERCEPCIÓN, PRUEBA DE VIH Y VDRL NO REALIZADA CURVA DE TOLERACIA A LA GLUCOSA REALIZADA NO RECUERDA RESULTADO
PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE FEMENINO DE 23 AÑOS QUE ACUDE AL SERVICIO URGENCIAS POR PRESENTAR AUMENTO EN LA DINÁMICA UTERINA CON INICIO DE
CONTRACCIONES A LAS 5:30H 30.03.2025
REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS
NEUROLÓGICO SIN ALTERACIONES, CONSCIENTE, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, CARDIORRESPIRATORIO SIN ALTERACIONES, DIGESTIVO SIN
ALTERACIONES, GENITOURINARIO SIN ALTERACIONES, MUSCULOESQUELÉTICO SIN ALTERACIONES.
INSPECCION GENERAL
SEXO APARENTEMENTE FEMENINO, EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, SIN FACIES CARACTERÍSTICAS, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, APARENTEMENTE
INTEGRA, CONSTITUCIÓN ECTOMORFA, ESTADO NUTRICIONAL NUTRIDO, MARCHA NO VALORABLE, CONSCIENTE Y COOPERADORA, MUCOSAS Y
TEGUMENTOS DE ADECUADA COLORACION E HIDRATACIÓN
SIGNOS VITALES
TA mmHg 125/80 mmhg Pulso 87 lpm Resp 19 rpm Tem 36.7 °c Peso Kg Talla cm
EXPLORACION FISICA
(CABEZA, CEULLO, TRONCO, ABDOMEN, GENITALES, EXTREMIDADES)
PACIENTE GLASGOW 15, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES, PALIDEZ DE TEGUMENTOS, MUCOSAS DESHIDRATADAS LIGERAMENTE, CABELLO CON ADECUADA
IMPLANTACIÓN, CRÁNEO NORMOCEFALO SIN ENDOSTOSIS O EXOSTOSIS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLÉCTICAS, ALINEACIÓN SEPTUM NASAL
CÉNTRICO, SUPERFICIE LISA, SIN EXCORIACIONES, NARINAS PERMEABLES, SIN SECRECIÓN, CAVIDAD ORAL CON MUCOSA HIDRATADA, DIENTES SIN
ALTERACIONES, FARINGE NORMAL. CUELLO CILINDRICO, SIN MASAS PALPABLES, NI ADENOMEGALIAS. TÓRAX NORMOLÍNEO. ADECUADOS MOVIMIENTOS
DE AMPLEXACIÓN Y AMPLEXIÓN, MORMULLO VESICULAR PRESENTE SIN RUIDOS AGREGADOS, NI SÍNDROMES PLEUROPULMONARES. RUIDOS CARDIAÇOS
RÍTMICOS, CON ADECUADA INTENSIDAD, TONO Y FRECUENCIA, SIN RUIDOS AGREGADOS. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GESTANTE, CON
FONDO UTERINO DE 30 CM PRESENCIA DE FETO UNICO VIVO. SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NORMO PERISTALSIS, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN
SUPERFICIAL, MEDIA Y PROFUNDA, EN FOSAS ILEACAS.
SITUACION: LONGITUDINAL, POSICION: DORSO A LA IZQUIERDA, PRESENTACION: CEFALICA. FRECUENCIA CARDIACA FETAL DE 140 LATIDOS POR MINUTO
GENITALES DE ACUERDO CON EDAD Y SEXO, AL TACTO VAGINAL PREVIO CONSENTIMIENTO VERBAL DEL PACIENTE, CAVIDAD VAGINAL EUTERMICA,
ELASTICA, CERVIX CENTRAL, VALSAVA NEGATIVO, SALIDA DE GUANTE EXPLORADOR LIMPIO, 9 CM DE DILATACION Y 90% DE BORRAMIENTO, EN PRIMER
PLANO DE HODGE EXTREMIDADES INTEGRAS Y SIMÉTRICAS, FUERZA MUSCULAR 5/5 EN ESCALA DE DANIELS. TONO MUSCULAR CONSERVADO. MOVILIDAD
ACTIVA Y PASIVA. PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES, REFLEJOS CONSERVADOS, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN. SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
GESTA 2 PARTO 1 EMBARAZO DE 39.6 SDG POR FUM + TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
TOMADOS Y A ESPERA DE RESULTADOS.
TRATAMIENTO INICIAL
MONITORIZACIÓN CONTINUA, SE INICIA TRATAMIENTO CON SOLUCIONES INTRAVENOSAS, SE RECABAN PARA CLINICOS Y LABORATORIOS, INGRESO A
UNIDAD TOCOQUIRURGICA.
PRONOSTICO
RESERVADO A EVOLUCIÓN, NO EXENTO A COMPLICACIONES EN CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM 007 SA2-2016 PARA LA ATENCION DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Y DE
LA PERSONA RECIEN NACIDA
ELABORO MIP SANTIAGO
NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CEDULA PROFESIONAL DE MEDICO TRATANTE