Formato de Tarjeta de Control de Servicio Social Código:TECMM-VI-PO-002-06
Revisión: O
Referencia a la Norma ISO 9001:2015 8.1
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INSTITUTO TECNOLOGICO DE CAMPUS ZAPOPAN
TARJETA DE CONTROL DE SERVICIO SOCIAL
NOMBRE:________________________EDAD: _____SEXO: M (4) H
DOMICILIO:____________________________ TEL___________________
CARRERA: ____________________________ SEM________________
No. DE CONTROL _________ CREDITOS APROBADOS %
PERIODO ENERO-JULIO JULIO-ENERO
INICIO TERMINACION PROGRAMA DEPENDENCIA HORAS
ACREDITADAS
(12) (13) (14) (15) (16)
CONTROL DE EXPEDIENTE (17)
SOLICITUD REPORTES BIMESTRALES
CURSO DE REPORTE FINAL
INDUCCIÓN
EVALUACIÓN CUALITATIVA
CARTA DE
ACEPTACIÓN AUTOEVALUACIÓN
CUALITATIVA
PLAN DE TRABAJO
EVALUACIÓN DE LAS
CONSTANCIA DE ACTIVIDADES
TERMINACIÓN
CARTA DE TERMINACIÓN FECHA:
CONSTANCIA OFICIAL FECHA:
OBSERVACIONES: (18)
TECMM-VI-PO-002-06 Rev. O
Formato para Solicitud de Servicio Social Código: TECMM-VI-PO-002-01
Revisión: O
Referencia a la Norma ISO 9001:2015 8.1
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Foto
DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
DATOS PERSONALES
Nombre completo (1) _______________________________________________________________________
Sexo (2) _____Teléfono:(3) ___________ Domicilio: (4) ____________________________________________
Correo electrónico ________________________________
ESCOLARIDAD
No. de Control: (5) ________________________Carrera:(6) _________________________________________
Periodo: (7) ___________________________________ Semestre: (8) ________________________________
DATOS DEL PROGRAMA
Dependencia Oficial: (9) _____________________________________________________________________
Titular de la Dependencia: (10) ________________________________________________________________
Puesto y nombre del Jefe Inmediato (11)
_________________________________________________________
Nombre del Programa: (12) ___________________________________________________________________
Modalidad: (13) ___________ Fecha de Inicio: (14) ___________ Fecha de Terminación: (15) ______________
Actividades: (16)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Tipo de programa: (17)
( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad
( ) Actividades deportivas ( ) Actividades culturales
( ) Actividades cívicas ( ) Desarrollo Sustentable
( ) Apoyo a la salud ( ) Medio ambiente
( ) Otros
PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL
ACEPTADO: (18) SI ( ); NO ( ) MOTIVO: (19) ___________________________________________
OBSERVACIONES: (20)
_____________________________________________________________________________________
TECMM-VI-PO-002-01 Rev. O
Formato para Carta Compromiso de Servicio Código:TECMM-VI-PO-002-02
Social
Revisión: O
Referencia a la Norma ISO 9001:2015 8.1
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DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN
OFICINA DE SERVICIO SOCIAL
CARTA COMPROMISO DE SERVICIO SOCIAL
Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en la Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional relativo al
ejercicio de profesiones, el suscrito:
NOMBRE: (1) ___________________________________________ No. DE CONTROL (2) _________________
DOMICILIO: (3) ____________________________________________TEL: (4) __________________________
CARRERA: (5) _____________________________________SEMESTRE: (6) ___________________________
DEPENDENCIA: (7) __________________________________________________________________________
DOMICILIO DE LA DEPENDENCIA: (8)
___________________________________________________________________________________________
RESPONSABLE DEL PROGRAMA: (9)
___________________________________________________________________________________________
FECHA DE INICIO: (10) ________________FECHA DE TERMINACIÓN: (11) ____________________________
Me comprometo a realizar el Servicio Social acatando el reglamento emitido por el Instituto Tecnológico José
Mario Molina Pasquel y Henríquez y llevarlo a cabo en el lugar y periodos manifestados, así como a participar con
mis conocimientos e iniciativa en las actividades que desempeñe, procurando dar una imagen positiva del Instituto
Tecnológico José Mario Molina Pasquel y Henríquez en el organismo o dependencia oficial. De no hacerlo así,
quedo enterado (a) de la cancelación respectiva, la cual procederá automáticamente.
En la ciudad de: (12) __________________________________________________del día (13) _________del
mes ________________________________ de _______________
Conformidad
_______________________
Firma del alumno (14)
TECMM-VI-PO-002-02 Rev. O
Formato de Plan de Trabajo de Servicio Social Código:TECMM-VI-PO-002-07
Revisión: O
Referencia a la Norma ISO 9001:2015 8.1;
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CAMPUS: (1) ZAPOPAN
PLAN DE TRABAJO
DATOS DEL PRESTANTE DE SERVICIO SOCIAL
NOMBRE COMPLETO:(2)__________________________________EDAD:(3) ______SEXO:(4) F M
DIRECCION:(5)_______________________________________________ TEL:(6)_______________
CALLE Y NUMERO COLONIA CIUDAD Y ESTADO
CARRERA:(7)_____________________________ SEMESTRE:(8) __________________________
No. DE CONTROL:(9) ______________ No. DE CREDITOS CUBIERTOS:(10) _________________
DATOS DEL PROGRAMA
NOMBRE: (11) OBJETIVO (12)
ACTIVIDADES A DESARROLLAR: (13) TIPO DE ACTIVIDADES: (14)
1.- ADMINISTRATIVAS ( )
2.- TÉCNICAS ( )
3.- ASESORIA ( )
4.- INVESTIGACIÓN ( )
5.- DOCENTES ( )
6.- OTRAS:___________________
EL SERVICIO SOCIAL LO REALIZARA DENTRO DE LAS INSTALACIONES DE LA DEPENDENCIA:
SI NO (15)
DONDE:(16)______________________________________________________________________
FECHA d/m/a (17)_________________________________________________
(18) (19)
RESPONSABLE DIRECTO DEL PROGRAMA RESPONSABLE DE LA DEPENDENCIA
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE, FIRMA Y SELLO
TECMM-VI-PO-002-07 Rev. O