Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Desórdenes

Musculoesqueléticos (DME) relacionados con Movimientos Repetitivos de

Miembros Superiores
(Sindrome de Túnel Carpiano, Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain
(GATI- DM

1
 INTRODUCCIÓN
Los desórdenes musculoesqueléticos relacionados con el trabajo (DME)
son entidades comunes y potencialmente discapacitantes, pero aun así
prevenibles, que comprenden un amplio número de entidades clínicas
específicas que incluyen enfermedades de los músculos, tendones,
vainas tendinosas, síndromes de atrapamientos nerviosos, alteraciones
articulares y neurovasculares.

Usualmente se estudia la frecuencia y severidad de las patologías de

miembro superior relacionadas con el trabajo, agrupadas en la categoría
de enfermedades músculoesqueléticas, donde concurren entre otras las
lumbalgias inespecíficas. Estas patologías músculo esqueléticas aunque
no son causadas excluidamente por el trabajo si impactan de manera
importante la calidad de vida de los trabajadores y contribuyen con la
mayor proporción en el conjunto de enfermedades reclamadas como de
origen laboral en muchos países. En Colombia se confirma este hallazgo.

Punnet y Wegman (2004) informan de la existencia de numerosas

encuestas en población trabajadora que concluyen que la prevalencia
acumulada de síntomas de extremidad superior oscila entre 20 % a 30
% en diversos países (EEUU, Canadá, Finlandia, Suecia e Inglaterra),
también se sabe que el conjunto de enfermedades músculo esqueléticas
contribuye con la mayor proporción de ausentismo e incapacidades al
ser comparado con otros grupos de enfermedades.

Los trastornos músculoesqueléticos se presentan con una frecuencia 3 a

4 veces más alta en algunos sectores cuando se comparan con los datos
de población general. Son ellos: el sector salud, la aeronavegación, la
minería, la industria procesadora de alimentos, el curtido de cueros, y la
manufactura. Los trastornos de miembro superior también son muy
frecuentes en aquellos sub-sectores u oficios donde es muy intensiva la
utilización de las manos tales como los trabajos de oficina, los servicios
postales, las actividades de limpieza, así como la inspección industrial y
el empaquetado.

A pesar de la falta de estudios prospectivos y las diferentes hipótesis en

cuanto a los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la génesis de
los DME, la evidencia médica indica que ésta es multifactorial y
participan un número de factores de riesgo como factores físicos, de la
organización del trabajo, psicosociales, socioculturales e individuales.
(OMS 1985, AM J IndMed 2000, NIOSH 1997)

Tanaka et al (2001) estimó que 40 de cada 100 casos de trastornos de

miembros superiores (MMSS) en la población trabajadores de EEUU se
atribuyen a alguna
2
exposición ocupacional, lo anterior significaría que cerca de 500.000
nuevos casos se presentarían anualmente en esa sociedad.

La siguiente tabla, da cuenta de las fracciones atribuibles para algunos

factores de riesgo en la ocurrencia de trastornos del MMSS.

Factor de riesgo Fracción atribuible % (rango)

Repetición 53 – 71
Fuerza 78
Repetición y fuerza 88 – 93
Repetición y frío 89
Vibración 44 – 95

Tabla 1. Fracciones atribuibles a la exposición para los principales

factores de carga física en la ocurrencia de trastornos de miembro
superior.

El Comité de Desórdenes músculoesqueléticos de la Comisión

Internacional de Salud Ocupacional, el NIOSH y la Agencia Europea para
la Salud y Seguridad en el Trabajo entre otras, finalmente han llamado la
atención sobre la evidencia epidemiológica que asocia el desarrollo de
trastornos músculoesqueléticos en general, y trastornos del miembro
superior en particular con la exposición a factores psicosociales.

Factor de riesgo psicosocial Región anatómica FA % (rango)

Altas demandas en el Toda 33 – 58
trabajo Codo/braz 50 – 58
o Hombro 33 – 47
Muñeca
37 – 56
Toda
Codo/braz 37 – 64
Baja decisión 64
o Hombro
Muñeca 37 – 47
37 – 84
Toda
Codo/braz
28 – 52
Bajo soporte social o Hombro
Muñeca -
-
Toda 28 – 52
Codo/braz
o Hombro 33 – 70
Poca oportunidad de
Muñeca 67
descanso
70
33

3
Tabla 2. Fracciones atribuibles % (FA) para factores de riesgo ocupacional
psicosocial en la ocurrencia de trastornos de miembros superiores

4
La prevalencia de epicondilitis en la población general es del 1 al 3%. En
relación con el trabajo la epicondilitis lateral ocurre en 59 por cada
10.000 trabajadores/ año y 7.4% de los trabajadores industriales lo
sufren alguna vez en USA. Del total de casos de lesiones de codo, las
tendinopatías son las más frecuentes, cuando

5
estas ocurren 85 % a 95 % tienen la forma de epicondilitis lateral, 10 %
a 15 % corresponden a epicondilitis medial y el 5 % restante son
tendinitis del tríceps y el síndrome del compartimento del ancóneo.

De acuerdo con el informe de enfermedades ocupacionales en Europa

del 2001, la epicondilitis fue reportada por 7 países de la comunidad,
donde 4157 casos correspondían a epicondilitis lateral y 428 a
epicondilitis medial. La epicondilitis fue la segunda causa de enfermedad
ocupacional reconocida en el 2001. Cerca del 60% de los casos se
diagnosticaron en hombres. De acuerdo con la actividad económica la
incidencia fue mucho mayor en el sector de manufactura, construcción,
actividades manuales que involucren ensamble operación de máquinas.
Los casos fueron interpretados como secundarios a trabajo repetitivo en
un 90% o factores biomecánicos en un 7%.

En Estados Unidos la incidencia de STC es de 1 a 3 casos por 1000

sujetos por año, la prevalencia es aproximadamente 50 casos por 1000
sujetos en la población general. La incidencia en países desarrollados es
similar a la de Estados Unidos. Aunque el síndrome no se considera una
causa de mortalidad, un daño completo e irreversible del nervio mediano
puede originar una perdida severa de la función de la mano. Es la
neuropatía por atrapamiento más común.
En 1994 se reportó que la tasa de casos de STC resultante en “días fuera
del trabajo” fue de 4.8 casos por 10.000 trabajadores y que el número
promedio de días de ausentismo por STC fue de 30, lo cual fue mayor
que el reportado para dolor lumbar. En años recientes, la literatura que
relaciona los factores ocupacionales con el desarrollo de STC ha sido
extensamente revisada por numerosos autores. La mayoría de esas
revisiones concluyen que los factores de riesgo laboral son causa
importante del STC.

En cuanto a la enfermedad de De Quervain, la prevalencia fue del 2,7 a

8%. Tendinitis de las manos; reportes entre 0 y 14% en no expuestos y 4
a 56% en expuestos.

Según el Informe de Enfermedad Profesional en Colombia 2001- 2004,

cuando se agrupan los diagnósticos por sistemas, se observa que los
diagnósticos que afectan el sistema músculo esquelético representan el
65% (777 casos) del total. Al valorar los diagnósticos separadamente, el
STC se consolida como la primera causa de morbilidad profesional en el
régimen contributivo, pasó de representar el 27% de los diagnósticos en
el 2001 a ser el 32% en el 2004. La epicondilitis y tenosinovitis de De
Quervain se destacaron por su tendencia continua al incremento durante
los años 2002 a 2004, ocupando el cuarto lugar en los dos años, con el 4
y 6% respectivamente. Se reportaron 39 casos de entesopatía a nivel de
codo en el año 2002, ocupando el octavo lugar de enfermedad
profesional. (Tafur 2006)
6
Desde el punto de vista legal, el país no cuenta con legislación
específica al respecto, se dispone de una propuesta de reglamento
técnico. Desde el aspecto

7
de calificación de origen el Decreto 1832 de 1994 del Ministerio del
trabajo y Seguridad social las contempla como lesiones osteomusculares
y ligamentosas.
Teniendo en cuenta la orientación preventiva de esta guía, sus
recomendaciones responden a los requerimientos establecidos en la
Resolución 1016 de 1989, protegiendo al trabajador de los factores de
riesgo ocupacionales, en el sitio de trabajo.

Esta situación exige un avance en la promoción, prevención, el

diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación temprana, por lo
cual, siguiendo los lineamientos del Plan Nacional de Salud Ocupacional
se establece el desarrollo de la Guía de Atención Integral basada en la
evidencia para DME de miembros superiores (STC, Epicondilitis y
enfermedad de De Quervain) relacionados con movimientos repetitivos y
otros factores de riesgo en el trabajo, con la cual se espera dar una
respuesta eficiente y adecuada a la problemática planteada en los
párrafos anteriores.

Se trata de una guía de atención ocupacional integral basada en la evidencia,

es decir, una guía sobre la toma de decisiones que se les ofrece a los
profesionales que tienen relación con la salud de los trabajadores, sobre
acciones específicas en individuo, agente y ambiente. Dichas acciones pueden
ser de prevención primaria (promoción y prevención) tales como
educación, promoción de hábitos de vida saludable, detección y
modificación de factores de riesgo y otras medidas preventivas;
prevención secundaria, relacionada con la detección precoz y el
tratamiento oportuno (Ej. tamizaje y búsqueda de casos, realización de
consultas clínicas de evaluación y mantenimiento de la salud,
diagnóstico e iniciación precoz de tratamiento), y la prevención terciaria
mediante, por ejemplo, la determinación y modificación de factores
pronóstico y la rehabilitación.

Esta guía constituye fundamentalmente una herramienta para la toma

de decisiones frente a la prevención y el manejo de los DME de
miembros superiores relacionados con movimientos repetitivos y otros
factores de riesgo en el trabajo, en la cual se recomiendan cursos de
acción óptimos y eficientes (pasos críticos), pero no se definen niveles
mínimos de desempeño, ni se formulan programas o políticas. Esta guía
contempla algunos elementos para los procesos de calificación de origen
y de pérdida de la capacidad laboral, pero no define metodologías o
procedimientos específicos de ergonomía para la evaluación y el control.
Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer
de los usuarios de esta guía, con base en la mejor evidencia disponible y
no adoptarlas debería tener una justificación suficientemente soportada.

Se espera que el seguimiento de las recomendaciones por parte de los

profesionales que hacen parte de la población objeto de la Guía, permita

8
mejorar la consistencia y la calidad de la atención que se les brinda a los
usuarios, así como la eficiencia y efectividad de la utilización de los
recursos y contribuya a reducir la brecha entre la producción del
conocimiento y su utilización en la práctica preventiva.

9
Este documento contiene capítulos que integran la parte conceptual y
las recomendaciones que plantean en su desarrollo la identificación de
peligros y evaluación de riesgos, intervenciones para el control de los
factores de riesgo, vigilancia de la salud de los trabajadores, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación. Incluye unos flujogramas y una matriz de
responsabilidades relacionada con las recomendaciones.

10
 Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalúan Pruebas
Diagnósticas Nivel Tipo de Evidencia
1a  Revisión sistemática (con homogeneidad1) de estudios de nivel 12

1b  Estudios de nivel 12

2  Revisión sistemática (con homogeneidad1) de estudios de nivel 23

 Estudios de nivel 23

3  Revisión sistemática (con homogeneidad1) de estudios de nivel 34

 Estudios de nivel 34

4  Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia

clínica sin evaluación crítica, opiniones con base en
fisiología o investigación básica de laboratorio
1: Homogeneidad significa que no hay variaciones en la dirección ni en el grado de los
resultados entre los estudios individuales incluidos en la revisión, o que éstas
variaciones son menores.
2: Son estudios de nivel 1:
o Los que usaron una comparación ciega de la prueba con un estándar de
referencia (patrón de oro),
o En una muestra de pacientes que refleja la población en la que se aplicaría
la prueba. 3: Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes
defectos:
o Usaron un estándar de referencia pobre (la prueba en evaluación formó parte
del estándar de referencia o los resultados de la prueba en evaluación
influyeron en la decisión usar el estándar de referencia)

11
12
3 MARCO CONCEPTUAL

Los DME relacionados con el trabajo comprenden un grupo heterogéneo

de diagnósticos que incluyen alteraciones de músculos, tendones, vainas
tendinosas, síndromes de atrapamientos nerviosos, alteraciones
articulares y neurovasculares.

Hacen parte de un grupo de condiciones que la Organización Mundial de

la Salud (OMS) define como “Desórdenes relacionados con el trabajo”,
porque ellos pueden ser causados tanto por exposiciones ocupacionales
como por exposiciones no ocupacionales.

Los DME de miembros superiores pueden diferir en cuanto a la severidad

y evolución del cuadro. La relación entre los DME y los factores de riesgo
en el trabajo es objeto de interés y controversia desde la década de
1970, cuando este tipo de lesiones fueron considerados un problema de
salud pública.

Los estudios que buscan relacionar los factores laborales y los DME de
miembros superiores son controversiales dada la falta de
estandarización de clasificaciones y criterios diagnósticos, modalidades
diagnósticas objetivas limitadas y la naturaleza multifactorial de los DME
de miembros superiores (Gerr et al 1991, Mackinnon y Novak 1997). Los
cuestionamientos se centran en la relación causal, naturaleza de las
lesiones, severidad, relación con el trabajo, impacto sobre la
productividad de los individuos y las empresas, además del costo-
beneficio de las posibles intervenciones.

De acuerdo con varios autores y el National Research Council and

Institute of Medicine de los EE UU, ninguno de los DME más comunes
puede explicarse exclusivamente por los factores de riesgo en el trabajo.
La controversia se centra en la importancia relativa de los variados
factores individuales en el desarrollo de los DME (NIOSH). Evanoff y
Rempel consideran que desde un punto de vista epidemiológico esta
relación es problemática porque, por ejemplo, hay varios desórdenes
que pueden ocurrir en manos, brazos, hombros y que van desde artritis
hasta atrapamientos nerviosos en su origen. Para complicar la situación
hay muy pocos criterios aceptados en cuanto a la definición de “caso”
de muchos de los DME más comunes.

A pesar de esto, existe un número importante de estudios

epidemiológicos que muestran evidencia de asociación entre varios DME
y factores físicos relacionados con el trabajo o una combinación de
factores (NAS 1998 Bernard 1997). La dificultad radica en que la
evaluación del riesgo aportada en los trabajos varía desde el auto
reporte de los trabajadores hasta la realización de estudios ergonómicos
13
altamente complejos y tecnificados.

Incluyen actividades prolongadas y repetitivas, ejercitación fuerte,

posturas estáticas o forzadas, vibración, estrés físico localizado,
vibración y temperaturas

14
bajas (Bernard 1997). En otros estudios se han relacionado factores de
la organización del trabajo con síntomas en los miembros superiores
(Bonger 1993,Moon y Sauter 1996)

Vern Putz – Anderson (1994) definió el daño como trauma acumulado y

las denominó Lesiones por Trauma Acumulativo o LTA, otra denominación
frecuente de estas entidades. Esta nominación combina el concepto de
“acumulación” que indica que la lesión se ha desarrollado gradualmente
a través de un período de tiempo, como resultado de un esfuerzo
repetido en alguna parte del cuerpo. Este concepto se basa en la teoría
de que cada repetición de alguna actividad produce algún micro-trauma
resultado del deterioro de la estructura. Trauma significa una lesión
corporal ocasionada por esfuerzos mecánicos y desorden o daño se
refiere a condiciones físicas anormales. Entonces, los requerimientos
físicos corresponden a la exigencia física (procesos metabólicos y
biomecánicos incorporados en las principales variables cinéticas –
posturas, fuerzas, movimientos), que cuando rebasan la capacidad de
respuesta del sujeto o la temporalidad necesaria para la recuperación
biológica de los tejidos pueden conllevar o asociarse a los desórdenes
osteomusculares relacionados con el trabajo.

En el estudio de NIOSH (1997) se anota que la fuerza de asociación

reportada para riesgos específicos, después de ajustes para otros
factores de riesgo, varían de modestos a fuertes. Los mayores
incrementos en riesgo se observan en estudios con una amplia variedad
de condiciones de exposición y esquemas de observación cuidadosa o
medición de las exposiciones. En general la información cuantitativa
detallada es escasa. El riesgo para cada exposición depende de varios
factores tales como la frecuencia, duración e intensidad de la exposición
en el lugar de trabajo y la mayoría de los factores que mostraron fuerte
evidencia involucraron exposiciones de jornada o turno completo,
cuando las exposiciones eran intensas, prolongadas y particularmente
cuando se presenta exposición a varios factores de riesgo
simultáneamente.

Por lo tanto, integrando estos conceptos, se puede concluir que un DME

es una lesión física originada por trauma acumulado que se desarrolla
gradualmente sobre un período de tiempo; como resultado de repetidos
esfuerzos sobre una parte específica del sistema músculo esquelético.

Se reconoce que la etiología de las DME es multifactorial, y en general

se consideran cuatro grandes grupos de riesgo (Ayoub y Wittels, 1989):

 Los factores individuales: capacidad funcional del trabajador,

hábitos, antecedentes., etc.
 Los factores ligados a las condiciones de trabajo: fuerza,
posturas y movimientos.
 Los factores organizacionales: organización del trabajo, jornadas,
15
horarios, pausas, ritmo y carga de trabajo.

16
  Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los
puestos y sistemas de trabajo: temperatura, vibración entre otros.

La carga física puede ser valorada mediante métodos biomecánicos y

fisiológicos, pero la capacidad del individuo de tolerarla, depende de las
características propias de cada persona, es por esto que no ha sido
posible determinar valores límites permisibles de exposición a la carga
física. Existen condiciones propias de cada persona que pueden
predisponer o en ocasiones generar DME: edad, género, peso, hábito de
fumar, patologías sistémicas, patologías congénitas, secuelas de trauma.
En NIOSH se establece que los factores individuales pueden influir en el
grado de riesgo de exposiciones específicas, por ejemplo el IMC para
STC. Sin embargo, existe poca evidencia de que estos factores
individuales actúen sinérgicamente con los factores físicos.

Dentro de los aspectos organizacionales y psicosociales que influyen en la

génesis de las lesiones por trauma acumulado se describen la
organización temporal del trabajo (jornadas, turnos, descansos), tipo de
proceso (automatizado, en cadena, ritmos individuales, entre otros),
características de las actividades y costo cognitivo (toma de decisiones,
atención, memoria, monotonía, entre otros)

Dentro de las entidades clasificadas con DME de MMSS relacionados con el

trabajo, se seleccionaron tres por su frecuencia e impacto en el país.

3.1 Epicondilitis lateral y medial

La epicondilitis lateral es la tendinitis de los músculos epicondíleos, también

llamada codo del tenista; corresponde a una lesión tendino perióstica de
la inserción del tendón común de los músculos extensor radial corto del
carpo (ERCC) y del extensor común de los dedos (ECD) en el epicóndilo
externo del húmero.

La epicondilitis medial se presenta en el sitio de inserción de los tendones

de los músculos flexores y pronadores del puño y los dedos de la mano
en el epicóndilo interno (o medial) del húmero.

Se cree que la patología corresponde a un desgarro crónico en el origen de

extensor radial corto del carpo y el desarrollo de tejido de granulación.
Se han observado cambios degenerativos de hiperplasia fibrovascular
sin cambios inflamatorios por lo que se puede considerar una tendinosis.

Las tendinopatías de codo constituyen la primera causa de consulta en

cuanto a lesiones de codo. La epicondilitis lateral representan entre el
85% y el 95% de los pacientes, 10% a 15% corresponde a epicondilitis
medial. El pequeño porcentaje restante, menos del 5% lo constituyen la
tendinitis del tríceps y el síndrome de compartimiento del ancóneo. La
incidencia anual de epicondilitis en la población general se estima
17
entre el 1 y 3%. El 11% corresponde a actividades que

18
requieren movimientos repetitivos con contracciones de los músculos de
codo en su gesto laboral.

Estudios biomecánicos han mostrado que la lesión en epicondilitis se

ubica en la inserción del tendón al hueso (entesis) o cerca de él y en las
estructuras circundantes. Según Frankel, se ha observado que las
tendinopatías insercionales ocurren más frecuentemente donde el
tendón se inserta cerca de una articulación, porque allí la tensión es
menor, ocasionando cambios propios del desuso como debilidad y
atrofia del tendón, esta situación predispone al tendón a lesión por carga
física sobre esa zona.

La epicondilitis medial es una lesión inflamatoria sobre el epicóndilo

medio de los tendones correspondiente a los músculos flexores del
puño, de los dedos y pronadores en su sitio de inserción en la cara
interna distal del húmero. La epicondilitis medial corresponde sólo al
10% de los casos de epicondilitis en general. Esta guía profundizará en
epicondilitis lateral.

El riesgo aumenta con la edad y el número de años de exposición. El

pico de máxima incidencia se sitúa entre los 40 y 50 años de edad. Sólo
el 5% al 10% de los pacientes que padecen epicondilitis son jugadores
de tenis, teniendo en cuenta que este tipo de patología es excepcional
en jugadores jóvenes y pueden padecerla según los estudios revisados,
del 18 al 50% de los jugadores mayores de 30 años.

Se ha descrito un pobre pronóstico de la epicondilitis asociado a

profesiones manuales, actividades profesionales con esfuerzos elevados
de tensión y tracción en los músculos epicondíleos, con una fuerte
intensidad de dolor al inicio del cuadro. Estos factores pronósticos fueron
mostrados por un estudio realizado por Lewis M et al, en el 2002 con 164
pacientes.

La incidencia más alta se presenta en las ocupaciones que son intensas

manualmente y que tienen altas demandas de trabajo en ambientes
dinámicos, por ejemplo mecánicos, carniceros, trabajadores de la
construcción y cheffs (Bernard 1997). Otras industrias relacionadas son
instaladores de paredes y techos, manufactureras de productos de
papel, muebles, constructores (Silverstein 1998)

Las epicondilitis que se describieron inicialmente fueron las relacionadas

con actividades deportivas. La epicondilitis medial se conoce como el
codo del golfista y la epicondilitis lateral como el codo del tenista.
Dentro de las actividades deportivas se han descrito determinadas
subactividades que se han relacionado con la patología:

 Técnica de tiro de golf inadecuada o sostener erróneamente los

palos de golf.
19
 Utilizar un modelo equivocado de palos de golf

20
  Técnica inadecuada para golpear una pelota de tenis
 Tamaño inadecuado de una raqueta de tenis o de las cuerdas de

la raqueta Hacer ciertos movimientos del brazo en demasía, como:

 Tiros de golf
 Golpes de tenis (derechazos o servicios y revés)

Otros deportes relacionados son el squash, el racquetball, la esgrima, la

natación, los bolos, el tiro con arco, el levantamiento de pesas y el
lanzamiento de jabalina.

3.2 Enfermedad de De Quervain

La enfermedad de De Quervain corresponde a una tenosinovitis

estenosante del primer compartimiento dorsal de la muñeca. El primer
compartimiento dorsal incluye los tendones del Abductor Pollicis Longus y
el Extensor Pollicis Brevis.

Los estudios histológicos en pacientes con tenosinovitis estenosante vienen

a confirmar que se trata de un proceso que afecta a la vaina sinovial del
tendón. Así, en pacientes sin historia de artritis reumatoidea ni otros
procesos inflamatorios predominan hallazgos de degeneración,
proliferación de tejido fibrótico o fibrosis peritendinosa, metaplasia
fibrocartilaginosa o proliferación vascular todos ellos limitados a la vaina
retinacular. En resumen, puede hablarse de un proceso fibrosante de la
misma que termina en su engrosamiento y que coexiste con una
escasez de fenómenos inflamatorios.

Estudios estructurales han demostrado la proliferación de condrocitos y

presencia de fibras de colágeno tipo III en las poleas afectadas, por lo
que algunos autores hablan de una especie de metaplasia
fibrocartilaginosa en la polea y en la correspondiente superficie del
tendón secundaria a la influencia de fuerzas compresivas de actuación
crónica.

Aunque la incidencia y la prevalencia para algunos autores no han sido aun

establecidas para la enfermedad de De Quervain, algunos reportan
prevalencias entre el 2,5 y el 8% en mujeres en población trabajadora.
Las mujeres son más frecuentemente afectadas que los hombres
(relación 8:1) y la edad de inicio está entre los 30 y 60 años. De igual
manera se ha observado que muchas mujeres la padecen durante el
embarazo o el período postparto.

Ocupaciones de alto riesgo y actividades como tejer y cortar asociadas a

enfermedad de De Quervain incluyen operarios de conmutador,
digitadores, pianistas, y golfistas. Las prevalencias son mayores en las
industrias de costureras y ensamble de vehículos.
21
Turket y cols relacionó la enfermedad de De Quervain con la desviación
radial fuerte del puño con abducción y extensión del pulgar.

22
Se ha encontrado que algunos factores sistémicos favorecen el
crecimiento sinovial como es el caso de los pacientes con artritis
reumatoide o hipotiroidismo. También se ha encontrado asociación con:

 Diabetes Mellitus
 Osteoartritis
 Dedo en gatillo
 STC
 Embarazo
 Puerperio
 Variantes anatómicas
 Trauma
 Estructuras faciales anormales
 Hipertrofias musculares
 Colagenosis

3.3 Síndrome del Túnel Carpiano (STC)

El STC es una entidad clínica caracterizada por dolor, parestesias y

entumecimiento en la distribución del nervio mediano. Es
universalmente aceptado que la clínica se presenta por compresión del
nervio a su paso a través del túnel del carpo. Bajo circunstancias
normales la presión tisular dentro del compartimiento de la extremidad
es 7 a 8mm Hg. En el STC esta presión es siempre de 30 mm Hg, cerca
del nivel en donde la disfunción nerviosa ocurre. Cuando la muñeca se
flexiona o se extiende la presión puede incrementarse hasta
90 mmHg o más, lo cual puede producir isquemia. Esta isquemia del
nervio mediano resulta en deterioro de la conducción nerviosa,
originando parestesias y dolor. En su curso temprano no se observan
cambios morfológicos y los síntomas son intermitentes. Si los episodios
de elevación de presión en el túnel son elevados o frecuentes pueden
determinar desmielinización segmentaria, con posterior daño axonal
irreversible, con debilidad y atrofia de la musculatura tenar en casos
avanzados.

La presentación de este síndrome se facilita por las características

anatómicas del túnel carpiano donde el nervio mediano puede ser
afectado por cualquier condición que aumente de volumen las
estructuras dentro del túnel o disminuya el tamaño de la funda exterior.
La etiología del STC es claramente multifactorial y los factores que
intervienen en su patogénesis pueden dividirse según su origen en dos
grupos:

Anatómicos
 Por disminución del tamaño del túnel: Por anormalidades
23
 óseas ligamentarias del carpo, incluyendo entidades
inflamatorias como la artritis.

24
  Aumento del contenido del canal, como tumores de diferentes
orígenes, neurinoma, lipoma, mieloma, hipertrofia sinovial, mala
consolidación de fracturas o excesivo callo óseo, tofos gotosos,
amiloidosis, hematomas (secundarios a trauma o hemofilia o
anticoagulación).

Fisiológicos
 Neuropatías, diabetes tipo I, alcoholismo, exposición a solventes.
 Uso de drogas legales: alcohol, cigarrillo, cafeína.
 Alteraciones del balance de líquidos: embarazo, eclampsia,
mixedema, hemodiálisis crónica, estado del sueño (por estasis
venosa), enfermedad de Raynaud, obesidad.
 Posición y uso de la muñeca. Labores manuales que impliquen
repetitibidad, fuerza, estrés mecánico, posturas inadecuadas,
vibración o temperaturas extremas e inmovilización de la muñeca
en posición no neutra (como en el caso de fractura).

La evidencia sugiere que factores ocupacionales, incluyendo uso de fuerza

en manos, repetitividad y vibración son factores predisponentes. Cuando
ocurren como resultado de exposición ocupacional, se aplica el término
es STC relacionado con el trabajo.

Hay varias teorías que explican el aumento de la presión dentro del túnel.
Se ha demostrado que la presión intracarpiana aumenta durante los
movimientos de flexo extensión activa o pasiva de la muñeca y durante
los movimientos laterales (en especial desviación cubital mayor de 20º o
desviación radial mayor de 15º). También los movimientos de los dedos,
en especial si la muñeca está en posición no neutra, provocan mayores
presiones, tal vez por el desplazamiento del mediano justo debajo del
retináculo o por el de los músculos lumbricales dentro del túnel. En
estudios in vivo se ha definido que los movimientos con mayor
repercusión sobre la presión intracarpiana son la flexión enérgica de los
dedos en forma de puño, la extensión de la muñeca, el agarre de objetos
con circunferencias de 10.5 cm o menos y la flexión isométrica de los
dedos contra resistencia. La presión ejercida sobre o cerca al retináculo
flexor también aumenta la presión intracarpiana.

Trabajos relacionados con las siguientes actividades antes del desarrollo de

los síntomas:

 Uso repetitivo frecuente de movimientos iguales o similares de la

mano o muñeca afectada.
 Tareas habituales que requieren el empleo de gran fuerza con
la mano afectada.
 Tareas habituales que requieren posiciones forzadas de la mano.
 Uso regular de herramientas de mano vibrátiles.
 Presión sobre la muñeca o la base de la palma frecuente o

25
prolongada en el lado afectado.

26
Una variedad de condiciones pueden ser asociadas con el STC son aquellas
que aumentan el contenido o disminuyen el continente a nivel del túnel
carpiano originando compresión. Estas incluyen:

 Embarazo
 Artritis inflamatoria
 Trauma (fracturas mal consolidadas, fractura de Colles)
 Amiloidosis
 Mixedema
 Anomalías músculo tendinosas (tenosinovitis de los flexores)
 Degeneración hipertrófica idiopática del ligamento anular del carpo
 Diabetes Mellitus Tipo I
 Acromegalia
 Esclerodermia
 Mieloma múltiple
 Gangliones
 Tumores
 Infecciones
 Obesidad
 Uso de corticoides y estrógenos
 Actividades deportivas (levantamiento de pesas, voleyball,
baloncesto, deportes de raqueta)
 Actividades vocacionales (bordar, tejer, pintar, uso de
instrumentos musicales)
 Labores domésticas (lavar, planchar, restregar, barrer y trapear)

Cerca de un tercio de los casos de STC ocurren en asociación con

condiciones médicas, y cerca del 6% de los pacientes tienen diabetes.
Se ha encontrado, sin embargo, que 50% de los pacientes no tienen una
etiología clara. Debe considerarse la posibilidad de un STC super
impuesto a una polineuropatía.

Si bien es una entidad que puede aparecer en su forma crónica a cualquier

edad, se incrementa su incidencia en la cuarta década de la vida, con
promedios de edad de aparición entre 35 y 42 años..

Existe susceptibilidad familiar probablemente relacionada con múltiples

características hereditarias que incluyen estatura, diámetro de la
muñeca y grosor del ligamento anular del carpo.

3.4 Características de los factores de riesgo para los DME

Las lesiones de la extremidad superior relacionadas con el trabajo se

producen como consecuencia de la exposición a diversos factores de
riesgo relacionados con: carga física, postura de trabajo, fuerza
ejercida y repetitividad de
27
movimientos. Adicional a lo anterior son relevantes las condiciones de
trabajo inadecuadas como vibración, temperatura y la organización del
trabajo. A continuación se definen los principales factores de riesgo:

La carga física de trabajo se define como "el conjunto de requerimientos

físicos a los que está sometido el trabajador durante la jornada laboral;
ésta se basa en los tipos de trabajo muscular, que son el estático y el
dinámico. La carga estática viene determinada por las posturas,
mientras que la carga dinámica está determinada por el esfuerzo
muscular, los desplazamientos y el manejo de cargas (Fundación
MAPFRE, 1998)

Se define el trabajo estático como aquel en que la contracción muscular

es continua y mantenida. Por el contrario, en el trabajo dinámico, en el
que se suceden contracciones y relajaciones de corta duración.

La postura se define como la relación de las diferentes partes del cuerpo

en equilibrio (Keyserling, 1999)

Existe la siguiente clasificación de riesgo derivado de la postura:

 Postura Prolongada: Cuando se adopta la misma postura por el 75% o

más de la jornada laboral (6 horas o más)
 Postura Mantenida: Cuando se adopta una postura biomecánicamente
correcta por 2 o más horas continuas sin posibilidad de cambios. Si la
postura es biomecánicamente incorrecta, se considerará mantenida
cuando se mantiene por 20 minutos o más.
 Postura Forzada: Cuando se adoptan posturas por fuera de los ángulos
de confort.
 Posturas Antigravitacionales: Posicionamiento del cuerpo o un segmento
en contra de la gravedad.

La fuerza se refiere a la tensión producida en los músculos por el

esfuerzo requerido para el desempeño de una tarea.

Existe la siguiente clasificación del riesgo derivado de la fuerza cuando:

 Se superan las capacidades del individuo.

 Se realiza el esfuerzo en carga estática
 Se realiza el esfuerzo en forma repetida.
 Los tiempos de descanso son insuficientes.

El movimiento es la esencia del trabajo y se define por el desplazamiento

de todo el cuerpo o de uno de sus segmentos en el espacio.

28
El movimiento repetitivo está dado por los ciclos de trabajo cortos (ciclo
menor a 30 segundos o 1 minuto) o alta concentración de movimientos
(> del 50%), que utilizan pocos músculos (Silverstein y col, 1987).

3.5 Aspectos clínicos

Los DME de miembros superiores relacionados con el trabajo se definen

de forma diferente en cada uno de los estudios, lo que suscita la
controversia relativa de los diferentes factores de riesgo. Algunos
autores definen los casos basados en la patología clínica, otros en la
presencia de síntomas, otros en procesos demostrables objetivamente y
otros a la limitación funcional laboral.

La consecuencia más común ha sido la generación de dolor, el cual se

asume como un precursor de enfermedad más severa (Riihimaki, 1995)

Varios autores anotan la escasez de medidas objetivas, incluyendo

técnicas de evaluación física y la falta de estandarización de criterios
para definir los casos de DME relacionados con el trabajo. Cuando se
definen, no se tienen claros los mecanismos fisiopatológicos de los
procesos.

Dentro de las patologías que tienen síntomas diagnósticos y criterios de

anormalidad en el examen son: Síndrome de tensión del cuello,
compromiso del manguito rotador, epicondilitis, tendinitis del puño, STC
y Síndrome de Vibración Brazo – Mano.

Es posible llegar a un diagnóstico de DME relacionado con el trabajo

específico en un trabajador que presenta síntomas en el miembro
superior, basado en una aproximación sistemática, la historia de
exposición y reconociendo que frecuentemente se presentan varios
cuadros de DME de MMSS simultáneamente.

La evolución de estas entidades es usualmente benigna. Los cuadros se

clasifican en agudos (< 4 semanas), subagudos (entre 1 y 3 meses) o
crónicos (> de 3 meses). Si se controlan los factores perpetuantes, se
espera que la mayoría de los DME de MMSS relacionados con el trabajo
se resuelvan en máximo 4 semanas. Los casos con evolución tórpida
pueden corresponder a patologías sistémicas concomitantes o no
relacionados con el trabajo. Hasta el 50% de los DME de MMSS
relacionados con el trabajo pueden presentar recidivas 1

29
1
California Medical Industrial Council Guide Lines, 2002, Braddock e.j y cols Manual medicine
Guidelines for musculoskeletal Injuries, 2004

30
4 RECOMENDACIONES

En el apéndice 2 se presenta un matriz funcional en la que se

esquematiza la relación entre las recomendaciones con su respectivo
nivel de evidencia y grado de recomendación y los responsables de su
implementación

4.1 Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos

4.1.1 ¿Cuáles son las principales características de los factores de

riesgo ocupacional causantes de DME?

Recomendación:

Las características de los factores de riesgo ocupacional que han

demostrado estar asociados con la aparición de la epicondilitis son las
siguientes:

 Posturas en flexión y extensión de codo, así como, la pronación,

supinación, extensión y flexión de muñeca combinada con el
movimiento repetitivo en ciclos de trabajo
 Fuerza ejercida en trabajo dinámico en extensión y flexión del antebrazo

Las características de los factores de riesgo ocupacional que han

demostrado estar asociados con la aparición del STC son las
siguientes:

 Posturas en flexión y extensión de dedos, mano y muñeca, así

como, la desviación ulnar o radial que implique agarre,
pronación y supinación combinada con el movimiento repetitivo
en ciclos de trabajo
 Fuerza ejercida en trabajo dinámico por manipulación de pesos
en extensión y flexión de los dedos y la mano
 Vibración segmentaría derivada del uso de herramientas vibratorias

Las características de los factores de riesgo ocupacional que han

demostrado estar asociados con la aparición de enfermedad de De
Quervain son las siguientes:

 Postura forzada de muñeca asociada a movimiento de alta

repetición (ciclos de tiempo menores a 30 segundos o 50 % del
ciclo gastado.

Otros factores adicionales asociados con DME son:

31
 Exposición a temperatura extrema (frío)
 Factores psicosociales

32
Nivel de evidencia

Existe evidencia de que las posturas asumidas de codo, Nivel 2+

antebrazo y mano se asocian con mayor frecuencia a los
desórdenes de trauma acumulativo en población
trabajadora.

Existe evidencia de que el movimiento repetitivo se asocia Nivel 2+

con mayor frecuencia a los desórdenes de trauma
acumulativo en población trabajadora.

Existe evidencia de que la fuerza se asocia con mayor Nivel 2+

frecuencia a los desórdenes de trauma acumulativo en
población trabajadora

Existe evidencia débil de que la exposición a vibración Nivel 2+

segmentaría del miembro superior se asocia con el STC en
población trabajadora.

Existe evidencia de que los factores psicosociales se asocian Nivel 4

con mayor frecuencia a los desórdenes de trauma
acumulativo en población trabajadora.

Existe evidencia de que la temperatura baja se asocia Nivel 2+

con mayor frecuencia a los desórdenes de trauma
acumulativo en población trabajadora.

Grado de la recomendación: B.

Resumen crítico de la evidencia

La evidencia epidemiológica se basa en la revisión sistemática de

NIOSH. Este estudio incluyó 50 artículos que examinaron los factores en
el puesto de trabajo y su relación con los DME, específicamente
epicondilitis, STC y enfermedad de De Quervain. Estos estudios
generalmente compararon trabajadores con altos niveles de exposición
a los factores de riesgo ocupacional contra trabajadores con bajo nivel
de exposición, siguiendo las medidas de observación de las
características del trabajo.

Para la epicondilitis se examinaron siete (7) estudios buscando la

asociación entre trabajo repetitivo y postura de flexión cíclica y
extensión del codo, ó pronación, supinación, extensión y flexión de la
muñeca, que genere cargas en el codo o en la región del antebrazo. La
mayoría de los estudios que examinaron la repetición como un factor de
riesgo para la epicondilitis establecen que existe una interacción con los

33
factores de carga física dinámica. Los estudios concluyen que existe
fuerte evidencia para soportar la asociación entre trabajo repetitivo y
postura de codo y muñeca, encontrando riesgos relativos mayores de
3 en cinco estudios, con

34
valores de 1 solo en un estudio y por debajo de 1 en tres estudios. Se
encontró fuerte evidencia entre la asociación de la fuerza con la
epicondilitis, basados en los resultados de ocho estudios.

Finalmente, los hallazgos confirman que existe una fuerte evidencia que
muestra la existencia de un mayor riesgo de presentar epicondilitis si
los factores de riesgo se presentan de una forma combinada dentro del
puesto de trabajo especialmente con altos niveles de exposición.

Se revisaron alrededor de 30 estudios epidemiológicos que examinaron

factores en el puesto de trabajo y su relación con el STC. Estos estudios
generalmente compararon trabajadores en labores con altos niveles de
exposición con aquellos con bajos niveles de exposición, siguiendo
observación o medición de las características del trabajo. Usando
criterios epidemiológicos para examinar estos estudios se puede concluir
lo siguiente:

 Existe evidencia de una asociación positiva entre el alto trabajo

repetitivo y el STC. Al observar mediante razones de disparidad
(OR) la posible asociación entre trabajo repetitivo y STC, estas
variaron de 2 a 15, los mayores OR se evidenciaron en dos
circunstancias: a) cuando se comparó la frecuencia de STC en
trabajadores expuestos a alto trabajo repetitivo vs frecuencia de
STC en bajo trabajo repetitivo, y b) cuando la exposición era
combinada así: repetición más posición forzada de muñeca en
extensión.
 Existe evidencia de una asociación positiva entre la fuerza y el
STC, así como entre la vibración y el STC. Se encontró una fuerte
asociación entre los trabajos con exposición a la vibración
segmentaría, específicamente en el uso de herramientas vibrantes
con el STC.
 Existe fuerte evidencia de la relación entre la exposición a la
combinación de los factores de riesgo (fuerza y repetición, fuerza y
postura).

Diez estudios permitieron una comparación entre los efectos

individuales versus los efectos combinados de riesgo en el trabajo
(Chiang et al. 1990, 1993; Moore y Garg 1994; Nathan et al. 1988,
1992a; Silverstein et al. 1987; Schottland et al. 1991; McCormack et al.
1990; Stetson et al. 1993; Tanaka et al). Nueve de esos estudios
demostraron riesgos relativos estimados altos, cuando la exposición fue
a una combinación de factores de riesgo, comparado con los efectos
individuales de los mismos.

Los estudios concluyeron que existe fuerte evidencia de una asociación

positiva entre el alto trabajo repetitivo en combinación con otros
factores de riesgo como postura forzada en mano y muñeca.

35
Para la enfermedad de De Quervain se revisaron 8 estudios, en los cuales
se encontró fuerte evidencia de la asociación entre cualquiera de los
factores de riesgo ocupacional reconocidos (repetición, fuerza y postura)
y la aparición de tendinitis de mano y muñeca.

36
Existe fuerte evidencia de que las tareas en el trabajo que involucran la
combinación de factores de riesgo (alta repetición, extensiones forzosas
de mano y muñeca) incrementan el riesgo de la tendinitis.

Las revisiones epidemiológicas de los estudios muestran una fuerte

evidencia de una asociación positiva entre los altos niveles de
exposición a la vibración de mano y brazo y síntomas vasculares del
síndrome de vibración en mano y brazo. También existe evidencia de
que el incremento en la intensidad y duración de la exposición a las
herramientas vibrantes, incrementa el riesgo de desarrollar el síndrome
de vibración de mano y brazo. El incremento en la severidad de los
síntomas está asociado con el incremento en la exposición.

En un estudio descriptivo realizado por T.M. Timlin, L.W. O'Sullivan en

2002, menciono que los desordenes musculoesqueléticos relacionados
con el trabajo, tales como postura, fuerza, repetición, vibración y
duración de la actividad, tiene una fuerte asociación con DME. El
objetivo del estudio fue evaluar factores de riesgo psicológico y su
asociación con la aparición de DME, concluyendo que aunque la
evidencia para los factores psicosociales es débil se debe tener en
cuenta que los factores ligados a la organización del trabajo son
variables muy arraigadas a la cultura de cada empresa y por tanto son
difíciles de abordar. Sin embargo, en la evaluación de los factores de
riesgo para DME se deben contemplar ritmos de trabajo, ausencia de
pausas, entrenamiento, trabajo preescrito, entre otras.

H. Piedrahita, L. Punnett, H. Sanabas, en el 2000 realizaron un estudio

entre la asociación a temperatura extrema (frío) y la aparición de DME,
para lo cual se utilizó el cuestionario estandarizado Nórdico con el
objetivo de comparar el predominio de síntomas musculoesqueléticos
entre obreros expuestos al frío y los no expuestos. El estudio tomó 162
trabajadores de una Empresa Colombiana en el área de embalaje. Los
obreros eran dividido en dos grupos: expuestos (50 obreros) trabajando
en áreas muy frías (+2°C), y otros menos expuestos (112 obreros)
trabajando en condiciones menos severas (+9.4°C). Los resultados
mostraron un predominio alto de síntomas musculoesqueléticos entre
los trabajadores expuestos al frío, especialmente para el miembro
superior (48%), cuello (36%) y hombros (24%). Los riesgos relativos
estimados fueron para cuello
11.2 (95% CI 1.34-93.41) y para miembro superior 4.48 (95% CI 1.61-12.42),

Por otra parte el estándar Z635 del Acredited Standard Committe, en los
estudios realizados asocia a los DME con uno o más factores de riesgo
(fuerza, postura y movimiento, vibración, y frío), con las características
de la exposición (magnitud, repetición, duración y recuperación), y con
la organización del trabajo.
37
En las tablas 1 y 2 se muestran las fracciones atribuibles a la exposición
a cada uno de los factores de riesgo en la producción de los DME de
miembros superiores.

38
Los factores de riesgo mencionados en esta recomendación son
definidos en el capitulo 6 de este documento (Marco conceptual).

Referencias

1. Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors. A critical Review

of Epidemiologic Evidence for Work – Related Musculoskeletal
Disorders of the Neck, Upper Extremity and Low Back. NIOSH. July
1997
2. T.M. Timlin, L.W. O'Sullivan Are psychosocial risk factors higher in
day or night workers?.2002. Congreso DME IEA (prevención).2006
3. H. Piedrahita, L. Punnett, H. Sanabas. Epidemiology approach of cold
exposure and musculoskeletal disorders.2000. Congreso DME IEA
(prevención).2006
4. Accredited Standards Committee Z365, Management of Work
Related Musculoskeletal Disorders.
[Link]/ehc/Z365/[Link]

4.1.2 ¿Cómo se identifican los factores de riesgo ocupacionales

causantes de los DME?

Recomendación:

Se recomienda que para la identificación de factores de riesgo

ocupacional asociados con los DME, se utilicen estrategias como:

 Auto reportes, inspecciones estructuradas que sirvan como

diagnóstico precoz de las condiciones de riesgo, posteriormente
se debe utilizar listas de chequeo orientadas al reconocimiento
de peligros como posturas, fuerzas, repetición, vibración y bajas
temperatura
 Encuestas de morbilidad sentida de los trabajadores expuestos.
 Estudio de casos previos reportados en la empresa

Una vez identificada y seleccionada la situación de trabajo peligrosa,

se realiza la evaluación de la actividad laboral incluyendo la
descripción del proceso, requerimientos específicos de carga física,
condiciones ambientales, organizacionales y psicosociales pertinentes,
recursos para el trabajo (herramientas, equipos, materiales, etc) y
otros, que permitan detectar factores de riesgo, potenciadores y
moduladores para DME.

La evaluación de la actividad laboral se puede apoyar en la utilización

de métodos de calificación de carga física, para miembros superiores,
los cuales usualmente indican la prioridad de la intervención necesaria
39
Nivel de evidencia 4

Grado de la recomendación: C

Resumen Crítico de la Evidencia

Aunque no existe una evidencia suficiente sobre los métodos utilizados
en la identificación de peligros asociados con DME, se toma como
referencia las metodologías propuestas por los expertos para plantear
un programa ergonómico; el cual en primera instancia utiliza el recurso
propio de la empresa, desde el análisis de la identificación de peligros
causantes de DME arrojados por el panorama de factores de riesgo.
Conjuntamente se propone la utilización de encuestas de morbilidad
sentida a los trabajadores expuestos a los factores de riesgo, que
permitan la identificación de las condiciones de salud.
Una vez se obtenga los resultados de los análisis anteriores se procede a
realizar inspección de puesto de trabajo, con el fin de tomar decisiones
de intervención del riesgo.

Es importante aclarar que la inspección permite identificar los peligros,

pero a través de ella no se obtiene la cuantificación del riesgo. Teniendo
en cuenta esta característica se propone utilizar herramientas de
evaluación que proporcionen un valor representativo de la probabilidad
de daño debido a la tarea, junto con el grado de prioridad de
intervención.

Con el fin de priorizar las intervenciones y tener un referente de

calificación, se pueden utilizar metodologías convalidadas, cuyos
resultados solamente podrán ser interpretados desde el profundo
conocimiento de la actividad de trabajo. Existen múltiples métodos tales
como RULA OCRA, ANSI Z 365, IBM y J Malchaire entre otros, que pueden
ser utilizados en la evaluación de los riesgos relacionados con DME para
miembro superior. La selección de la herramienta dependerá del tipo de
trabajo a evaluar, el alcance y nivel de complejidad requerido así como
la experiencia del evaluador.

Existen múltiples métodos que pueden ser utilizados en la evaluación de

los factores de riesgo para los DME de MMSS, a continuación se
muestran las principales características de algunos de ellos:

NOMBRE DE LA PRINCIPALES LIMITACIONES

HERRAMIENTA CARATERÍSTICAS

OCRA Evaluación de los Subjetividad del que

miembros superiores. aplica el método en la
selección de la tarea a
Movimientos y evaluar
esfuerzos
40
 repetitivos, No considera la
posiciones presencia de
incomodas de brazos, micropausas dentro de
la
NOMBRE DE LA PRINCIPALES LIMITACIONES
HERRAMIENTA CARATERÍSTICAS
muñecas y codos. tarea
Evalúa otros factores
como uso de No evalúa el uso
instrumentos vibrantes, repetitivo de fuerza
uso de herramientas que
La evaluación de las
provoquen compresión
posturas se cuantifica
en la piel y realización
exclusivamente en
de tareas que requieren
función del tiempo en el
precisión
cual se mantiene la
misma y no según la
gravedad.
RULA Evaluación del cuerpo Subjetividad del que
entero. Se aplica el método en la
dirige selección de la tarea a
especialmente a evaluar
muñeca, antebrazo,
codos, hombros, cuello y Solo califica un
tronco. hemicuerpo
Requiere análisis
Los factores de riesgo intensivo por parte del
evaluados son: observador con ayuda
Frecuencia de de una grabación en
movimientos, trabajo vídeo de la estación de
estático muscular, trabajo, para determinar
fuerza, postura de los criterios evaluados.
trabajo y tiempo de
trabajo sin una pausa Requiere conocimiento y
entrenamiento
específico del
observador para realizar
la evaluación del
movimiento corporal.

41
REBA Evaluación del cuerpo Subjetividad del que
entero. Se aplica el método en la
dirige selección de la tarea a
especialmente a evaluar
muñeca, antebrazo,
codos, hombros, cuello, Solo califica un
tronco, espalda, piernas hemicuerpo
y rodillas. Requiere conocimiento y
entrenamiento
Los factores de riesgo específico del
evaluados son: observador para realizar
Repetición, fuerza y la evaluación del
postura forzada. movimiento corporal.

ANSI Evaluación de los Se limita al análisis de

miembros superiores. situaciones impactantes
en las

extremidades

NOMBRE DE LA PRINCIPALES LIMITACIONES

HERRAMIENTA CARATERÍSTICAS

Analiza las siguientes superiores.

partes específicas del Es apropiado
cuerpo: hombro, para la
antebrazo, muñeca, evaluación de la carga
mano, dedos y cuello. física de trabajo en
oficinas y ambientes
Este método, valora el de trabajo
movimiento en de ensamble o
diferentes segmentos procesamiento. Requiere
corporales, posturas, análisis intensivo por
velocidad, tasa de parte del observador
repetición, duración total con ayuda de una
de la operación y fuerza grabación en vídeo de
aplicada. Así mismo la estación de trabajo,
califica la exposición a para determinar los
vibración y la criterios evaluados.
relacionada con la Todos los movimientos
exposición a frío. que obtengan una
calificación menor,
indican una situación
de

riesgo tolerable.
Requiere conocimiento y
entrenamiento
específico del
observador para realizar
la evaluación del
movimiento corporal.

42
MALCHAIRE Evaluación de los Subjetividad del que
miembros superiores. aplica el método en la
selección de la tarea a
Los factores de riesgo evaluar
evaluados son:
Solo califica un
Posturas hemicuerpo
inadecuadas,
fuerzas

utilizadas, repetitividad y
molestias mecánicas

Adicionalmente, existen herramientas que se basan en gráficos de 3D,

análisis de vídeo y captura de movimiento, desarrollados en laboratorio,
que pueden utilizarse para problemas concretos y ser las herramientas
que a futuro podrían remplazar las convencionales.

La característica común de todos estos métodos es que, aún cuando son

herramientas sencillas, deben ser administrados por un experto o
requieren de entrenamiento.

43
4.2 Intervenciones para el control de los Factores de Riesgo

4.2.1 ¿Cómo se fundamentan los programas de promoción de la

salud y prevención de los DME de miembros superiores relacionados
con el trabajo?

Recomendación:

Los programas de prevención se fundamentan en el control de riesgos

específicos e incluirán los siguientes aspectos:

Identificación, evaluación y control de los riesgos presentes en el puesto de

trabajo, mediante la intervención ergonómica, incluyendo aspectos de
diseño del puesto de trabajo, herramientas, materiales y equipos,
organización del trabajo, aspectos psicolaborales (Ver recomendación
7.1.1, 7.2.2, 7.2.3, 7.2.4)

Promoción de estilos de vida y trabajo saludables, enfatizando en

corrección de factores de riesgo individuales modificables (Ver
recomendación 7.3.3) a través de estrategias variadas de educación,
capacitación, inducción específica al puesto de trabajo, desarrollo de
condiciones físicas entre otras.

Correcta vigilancia médica para la detección y manejo tempranos de

susceptibles y casos.(Ver recomendación 7.3.1 y 7.3.4)

Se recomienda implementar estos programa en las empresas de

aquellas actividades en las cuales se ha encontrado una mayor

44
Nivel de evidencia

Los altos niveles de ejercitación física se relacionan con los DME Nivel 2+

La incidencia de dolor osteomuscular reportado, lesión ó Nivel 3

discapacidad es mayor en individuos que están expuestos a
carga física alta que en los expuestos a niveles inferiores

La modificación de los factores de riesgo permite acortar los Nivel 4

tiempos de ausentismo laboral y permite los procesos de
recuperación fisiológica

Algunos factores individuales pueden influir en la ocurrencia Nivel 2+

o no de DME de miembros superiores relacionados con el
trabajo

Los cuestionarios de síntomas son útiles como pruebas Nivel 4

tamiz en la detección de casos de DME de miembros
superiores

La identificación temprana del caso y su intervención se Nivel 4

relaciona con más rápida recuperación

Grado de Recomendación
B: para el control de factores de riesgo laborales y condiciones individuales
C. para vigilancia médica

Resumen Crítico de la Evidencia

En la literatura revisada es evidente que los autores consideran los DME

de miembros superiores como entidades multicausales, razón por la cual
se proponen modelos integrales de prevención primaria, secundaria y
terciaria, que aborden simultáneamente la multicausalidad de estas
entidades.

El Accredit Standard Comité z365 ANSI propuso un programa de manejo

preventivo para los DME de miembros superiores relacionados con el
trabajo en el año 2002, fundamentados en la revisión de literatura
médica y la experiencia del comité. Sus conclusiones son similares a las
revisiones independientes realizadas por NIOSH en 1997 y por el NRC
(Nacional Research Council) en los años 1999 y 2001.

Proponen un programa que debe contener los siguientes componentes:

 Responsabilidades del empleador
 Entrenamiento a empleados y empleadores en reconocimiento y
control del riesgo y detección de alteraciones de salud, utilización
apropiada de los elementos y recursos de trabajo.

45
 Participación del trabajador en la detección de riesgos y
propuestas de control, participación en eventos educativos y de
entrenamiento.

46
  Vigilancia de registros e indicadores de salud y accidentalidad,
reportes de empleados y vigilancia de puestos.
 Evaluación y manejo de los casos de DME de miembros superiores
desde las políticas de la compañía hasta el manejo individual de
cada caso por proveedores de salud.
 Análisis del trabajo para puestos definidos como riesgosos en las
fases de identificación o de los que se relacionen con casos de
DME
 Diseño del trabajo e intervención para eliminar o reducir el riesgo
mediante la corrección de la fuente generadora.

Las conclusiones de estos tres institutos indican que la frecuencia de

presentación de síntomas dolorosos en los miembros superiores, las
lesiones y la incapacidad, son mayores en trabajadores expuestos a
cargas físicas altas que en los no expuestos. Existen hallazgos
consistentes que asocian la incidencia de DME de miembros superiores
relacionados con el trabajo y la exposición acumulada a factores de
riesgo presentes en los sitios de trabajo. Se ha definido que las
intervenciones específicas orientadas a disminuir o abolir los factores de
riesgo en las situaciones de trabajo, pueden disminuir la frecuencia de
reporte de síntomas dolorosos y DME de miembros superiores. Por tanto
el énfasis de la prevención es el control de la causa de la lesión

Existen condiciones propias de cada persona que pueden predisponer o en

ocasiones generar lesiones por trauma acumulativo: Edad, género, peso,
hábito de fumar, patologías sistémicas, patologías congénitas,
secuelas de trauma. En el estudio sistemático de NIOSH (1997) se
establece que los factores individuales pueden influir en el grado de
riesgo de exposiciones específicas, por ejemplo el IMC para STC. Sin
embargo, existe poca evidencia de que estos factores individuales
actúen sinérgicamente con los factores físicos. Ante esta perspectiva se
proponen acciones de promoción y prevención sobre condiciones
individuales, complementarias para controlar el riesgo.
NIOSH, afirma que existen ciertos elementos que deben ser considerados
en los programas ergonómicos enfocados a la prevención de las lesiones
de miembro superior los cuales son:
1. Observar los signos de los problemas músculos esqueléticos en el
puesto de trabajo, así como reportes frecuentes del trabajador de
dolores y molestias, o labores o tareas que requieran repetitividad
o posturas mantenidas y forzadas.
2. Mostrar compromiso en el manejo dirigido a los posibles
problemas y animar al trabajador involucrado, en las actividades
de problema – solución.
3. Ofrecer entrenamiento para expandir el manejo y la habilidad del
trabajador para evaluar los problemas músculo esqueléticos
potenciales.
4. Recoger información para identificar las tareas o condiciones de
trabajo que son más problemáticas, usando fuentes como:
47
 registros de confort – disconfort, registros médicos, y análisis de
trabajo.
5. Identificar controles efectivos y evaluar esas aproximaciones una
vez hayan sido instituidas para ver si se ha reducido o eliminado el
problema.

48
 6. Establecer manejos de salud para enfatizar la importancia de la
detección temprana y el tratamiento de los DME para minimizar
los tiempos de incapacidades.
7. Minimizar los factores de riesgo que causan desórdenes de trauma
acumulativo cuando se planeen nuevos procesos de trabajo y
operaciones. Es menos costoso desarrollar un buen diseño dentro
del puesto de trabajo que rediseñar o retroalimentar después

4.2.2 ¿Qué aspectos se deben tener en cuenta en los sistemas de

trabajo para el control de los factores de riesgo relacionados con DME?

Recomendación

Para el control de los factores de riesgo para los DME, se recomienda

diseñar y/o rediseñar los sistemas de trabajo, buscando la óptima
adaptación entre las capacidades humanas y las exigencias del puesto
de trabajo.

Los principales aspectos a tener en cuenta en el diseño de los sistemas

 organización del trabajo (sistemas de producción, operativo
métodos tiempos establecidos entre otros) s,
 Interacción con herramientas, máquinas y tecnología

49
  Requerimientos físicos de la actividad de trabajo (postura,
movimiento, fuerza, repetitividad, tipo de trabajo estático y/o
dinámico)
 Interacción del hombre con el sistema de trabajo y el entorno
(dimensiones del puesto, espacios de trabajo, características de
los materiales en cuanto a la superficie de trabajo)
 Control de la vibración segmentaria
 Factores ambientales, particularmente la exposición a frío
 Factores de seguridad

El conocimiento de las características de los sistemas de trabajo

conduce a optimizar el diseño y a alcanzar la efectividad de dichos
sistemas de trabajo.

Adiocionalmente de manera específica, se recomienda considerar las

orientaciones brindadas por las normas ISO 6385- 2004; ISO 11226-
1995, e ISO 9241 2004. Esta última para estaciones de trabajo con
Nivel de evidencia

Existe evidencia de que el diseño y rediseño de puestos de Nivel 4

trabajo sirven para la prevención y control de los DME en
los lugares de trabajo.

Existe evidencia de que las intervenciones en los sistemas Nivel 4

de trabajo a nivel organizacional permite controlar los DME
en los lugares de trabajo

Existe evidencia de que las variables del diseño de Nivel 4

puesto de trabajo controlan los DME

Grado de la recomendación: C

Resumen crítico de la evidencia

A pesar del bajo nivel de la evidencia epidemiológica que soporta esta

recomendación, la experiencia de los grupos de expertos que abordan la
problemática, presentada en la recomendación anterior, permiten
establecer las bases para la intervención en los sistemas de trabajo.

Aunque la evidencia de los mecanismos de control aplicables en el

puesto de trabajo es poca, a través de la recomendación de experto se
plantean las variables que deben considerarse en el puesto de trabajo
como medidas de prevención de los DME, teniendo en cuenta, desde el
punto de vista fisiológico y antropométrico que el diseño del puesto de
trabajo debe evitar los movimientos extremos de las

50
articulaciones de los miembros superiores, buscando siempre las
posiciones neutras.

La altura del plano de trabajo determina la postura del brazo y con ello
las distintas capacidades de que se dispone para realizar fuerza con las
manos, por lo tanto siempre se deben tener en cuenta que la postura del
miembro superior frente al plano de trabajo garantice posiciones neutras
a las articulaciones implicadas.
Por lo anterior, el diseño de los puestos de trabajo y la interacción con el
trabajador debe buscar el bienestar posicional, ya que el trabajador
tiene que adoptar posturas cómodas que no implique sobreesfuerzo.

La International Standard Organisation (ISO), en su directriz 6385- y la

Asociación Internacional de Ergonomía – IEA, propone en el 2004, las
directrices de los principios ergonómicos para proyectar sistemas de
trabajo. Estos son:
 Proyecto de lugar de trabajo y de equipamiento de trabajo: El área de
trabajo debe adaptarse al operador, particularmente:
a) La altura de la superficie de trabajo debe adaptarse a las
dimensiones (estatura) del cuerpo del operador y a la clase de trabajo
realizado.
b) Los asientos deben acomodarse a las formas anatómicas y
fisiológicas del individuo.
c) Debe procurarse espacio suficiente para los movimientos del
cuerpo en particular de la cabeza, de los brazos, las manos, las
piernas y los pies.
d) Deben establecerse controles del funcionamiento de manos y pies.
e) Manivelas y demás órganos de maniobra deben estar
adaptados a la anatomía funcional de la mano.
 Diseño en relación con la posición del cuerpo, la fatiga
muscular y los movimientos corporales.
El planeamiento del trabajo debe ser tal, que evite excesiva tensión en
los músculos, articulaciones, ligamentos, y sistema respiratorio y
circulatorio. Los requerimientos posturales deben mantener al hombre
dentro de los límites fisiológicos deseables.
Los movimientos del cuerpo deben seguir ritmos naturales. La posición
del cuerpo, la extensión de los movimientos de éste deben estar en
armonía unos con otros.

 Posiciones del cuerpo

a) El operador debe poder tener alternativas de estar sentado y de
estar de pie. Si hay que elegir una de estas posiciones, la sentada es
normalmente preferible a la de pie; esta última es permisible si se
hace necesaria por la movilidad individual en el proceso de trabajo.
b) Si hay que ejercitar el músculo en exceso, la cadena de fuerzas
51
(secuencia de esfuerzos) y las articulaciones del cuerpo deben hacer
movimientos cortos y simples de modo que permitan posiciones
deseables al cuerpo y le proporcionen apoyo apropiado.

52
 c) Las posiciones no deben causar fatiga muscular estática. Deben
hacerse posibles las alternativas en las posiciones corporales.
 Esfuerzo muscular
a) El esfuerzo que se exija debe ser compatible con las capacidades
físicas del operador.
b) Los grupos de músculos interesados deben ser bastante fuertes
para responder a las demandas de esfuerzo. Si se pide un esfuerzo
excesivo hay que introducir fuentes auxiliares de energía en el puesto
de trabajo.
c) Debe tratar de evitarse el mantenimiento de una tensión
ininterrumpida en el mismo músculo durante largo tiempo (tensión
muscular estática)
 Movimiento del Cuerpo
a) Hay que establecer un equilibrio entre los movimientos del cuerpo;
hay que preferir el movimiento a una prolongada inmovilidad.
b) La amplitud, el esfuerzo, la rapidez y ritmo de los movimientos
deben ser combinables.
c) Los movimientos de gran precisión no deben ser integrados en un
ejercicio de mucho esfuerzo muscular.
d) La ejecución de movimientos secuenciales debe facilitarse por
medio de preparación especial

De igual forma se recomienda tener en cuenta las directrices de la norma

ISO 9241, sobre los requisitos ergonómicos para equipos vídeo terminales
empleados como herramienta de trabajo en actividades administrativas,
con el objeto de asegurar que los usuarios, puedan desarrollar sus
actividades de manera segura, eficiente y confortable.

Los principales requisitos ergonómicos considerados en ésta norma son los

relacionados con la tarea, la pantalla, el teclado, las exigencias
posturales, los requisitos ambientales y los reflejos en la pantalla:
Adicionalmente, incluye los requisitos para las pantallas de color y para
otros dispositivos de entrada diferentes al teclado.

La norma esta referida al trabajo de oficina con equipo vídeo terminal, pero
la aplicación se hace extensiva a otras actividades en que se utilicen
estos equipos.

Referencia

1. International Standard Organisation Norma ISO/CD 11226 (ISO 1995)

2. J Malchaire. Estrategias de prevención. Lesiones de miembros
superiores por trauma acumulativo. 1998.
3. International Standard Organisation en su directriz 6385 – ISO 2004
4. International Standard Organisation ISO 9241 2004
53
 4.2.3 ¿Qué intervenciones se recomiendan para el control de los
factores de riesgo causantes de DME?

Recomendación:

Se recomienda para el control de los factores de riesgo causantes de

DME ,tener en cuenta los siguientes ítems:
 Hacer adaptaciones al sistema de trabajo pasando por la
fase de validación de los cambios.
 Adaptar los elementos del diseño del puesto, equipos y tareas
 Garantizar el mantenimiento periódico de los equipos de trabajo.
 Realizar actividades formativas y de sensibilización.
 Realizar la adaptación del puesto después de una lesión

La ergonomía participativa parece ser especialmente eficaz y factible para

involucrar a los trabajadores en los procesos de mejoramiento de los
sistemas de trabajo. Es decir, su uso podría estar indicado no sólo en la
evaluación de riesgos, sino en otras actividades preventivas, como el
seguimiento y control en la evaluación de la eficacia de las mejoras
realizadas.

Se recomienda desarrollar controles de ingeniería en forma frecuente para

prevenir los DME; estos deben contemplar la evaluación del puesto de
trabajo, así como el seguimiento a las modificaciones efectuadas con el
control.

Los controles de ingeniería son los métodos mas frecuentes para reducir o
eliminar los riesgos de manera permanente; como ejemplos se pueden
mencionar: el diseño y/o rediseño de puesto de trabajo, máquinas,
herramientas y los cambios necesarios en el proceso productivo que
generen efectividad de control en la fuente del riesgo

Los controles organizacionales se deben incluir en la modificación de la

organización de la ejecución de la tarea.

Como mecanismo de prevención deben ser incluidos ambos controles, con

el fin de evitar la aparición de los DME

Nivel de evidencia

Existe poca evidencia de que las adaptaciones Nivel 4

ergonómicas y las actividades formativas sirven para la
prevención y control de los DME en los lugares de trabajo.

Existe evidencia de que los controles de ingeniería Nivel 4

y organizacionales previenen los DME en los
lugares de trabajo.

54
Grado de la recomendación: C

Resumen crítico de la evidencia

No se encontró evidencia suficiente para afirmar que los programas que
buscan adaptar el trabajo a los trabajadores son efectivos en la
prevención de los DME; sin embargo, por consenso de expertos y un
documento referido de NIOSH, el cual afirma que desarrollar programas
ergonómicos permanentes controla los factores de riesgo causantes de
DME, se plantea la presente recomendación. De igual manera en el
diagrama de flujo No 2 presentado al inicio de la guía se realiza un
abordaje de los factores de riesgo en identificación, evaluación y control
de los mismos, de la siguiente manera:

1. Identificar puestos de trabajo donde existen factores de riesgo para

los DME en el trabajo, como los mencionados en el numeral 7.1.1 de
la guía. Esta identificación y localización se debe hacer por medio de
listas de chequeo llevadas a una primera aproximación en el
panorama de riesgos. Este primer ítem permite conocer en forma
global el puesto y/o la tarea analizada identificando todos los factores
que deben ser intervenidos para el control del riesgo.
2. Una vez identificados los factores de riesgo se debe realizar la
evaluación cualitativa y cuantitativa respectiva, mediante la
utilización de los métodos propuestos en la guía.
3. Generar la toma de decisiones de acuerdo con los niveles de acción
identificados.

En la revisión de la evidencia se encuentran artículos que hablan de la

importancia de implementar controles tanto a nivel organizacional como
de ingeniería. Algunos afirman que la forma más efectiva de prevenir los
DME se debe centrar principalmente en los controles de ingeniería
identificando las condiciones de riesgo. Sin embargo, dado el costo de
las medidas y la aprobación de las mismas o mientras se prueba su
efectividad se deben implementar componentes organizacionales que
son más rápidos de aplicación y con menor costo.

55
4.2.4 ¿Las rotaciones del puesto de trabajo y los programas de pausas
activas son mecanismos de prevención en los DME?

Recomendación

Se recomienda que se generen programas de rotación buscando

disminuir tiempos de exposición así como programas de pausas
activas que busquen el control de los DME

Sin embargo, estas no debe considerarse como medidas de

intervención únicas, sino que deben combinarse con otros
mecanismos de prevención ergonómica

Nivel de evidencia

Existe evidencia que los programas de rotación y pausas Nivel 4

activas controlan los DME

Grado de la recomendación: C

Resumen crítico de la evidencia

Aunque la evidencia de los mecanismos de control de rotación y pausas

activas es poca, a través de la recomendación de experto se plantea que
los períodos de reposo desde el punto de vista fisiológico recuperan las
funciones normales y evitan la presencia de fatiga y por ende de
lesiones. Con los programas de rotación se busca disminuir el tiempo de
exposición limitando la repetitividad y la secuencias de movimiento. Si
no hay descanso suficiente durante las tareas, los músculos no se
recuperan de la fatiga, por lo que el rendimiento será menor y
aumentarán las posibilidades de que se produzca una lesión.

En el concepto de pausas activas se incluyen los relacionados con

cambios de actividad, utilización correcta de los tiempos de descanso,
realización de ejercicios de estiramiento y relajación, entre otros.

Por lo anterior, es conveniente que se realicen pausas adecuadas

preferiblemente flexibles que produzcan cambios de posición y
mejoramiento en el proceso de los grupos musculares afectados por la
actividad

Referencia

56
 1. International Standard Organisation Normas ISO/CD 11226 (ISO 1995)
2. J Malchaire. Estrategias de prevención. Lesiones de miembros
superiores por trauma acumulativo. 1998.

4.2.5 ¿Las rotaciones del puesto de trabajo y los programas de pausas

activas son mecanismos de prevención en los DME?

Recomendación

Se recomienda que se generen programas de rotación buscando

disminuir tiempos de exposición, así como programas de pausas activas
que busquen el control de los DME

Sin embargo, estas no deben considerarse como medidas de

intervención únicas, sino que deben combinarse con otros mecanismos
de prevención ergonómica

Nivel de evidencia

Existe evidencia que los programas de rotación y pausas Nivel 4

activas controlan los DME

Grado de la recomendación: C

Resumen crítico de la evidencia

Aunque la evidencia de los mecanismos de control de rotación y pausas

activas es poca, a través de la recomendación de experto se plantea que
los períodos de reposo desde el punto de vista fisiológico recuperan las
funciones normales y evitan la presencia de fatiga y por ende de
lesiones. Con los programas de rotación se busca disminuir el tiempo de
exposición limitando la repetitividad y la secuencias de movimiento. Si
no hay descanso suficiente durante las tareas, los músculos no se
recuperan de la fatiga, por lo que el rendimiento será menor y
aumentarán las posibilidades de que se produzca una lesión.

En el concepto de pausas activas se incluyen los relacionados con

cambios de actividad, utilización correcta de los tiempos de descanso,
realización de ejercicios de estiramiento y relajación, entre otros.

Por lo anterior, es conveniente que se realicen pausas adecuadas

preferiblemente flexibles que produzcan cambios de posición y
mejoramiento en el proceso de los grupos musculares afectados por la
actividad

57
Referencia

1. International Standard Organisation Normas ISO/CD 11226 (ISO 1995)

2. J Malchaire. Estrategias de prevención. Lesiones de miembros
superiores por trauma acumulativo. 1998.

4.3 Vigilancia de la Salud de los Trabajadores

4.3.1 ¿Qué trabajadores deben ingresar a vigilancia Médica para

DME de miembros superiores relacionados con el Trabajo?

Recomendación

Se recomienda incluir en el programa de vigilancia médica específica

para la detección temprana de síntomas dolorosos en miembros
superiores o DME MMSS relacionados con el trabajo, a los trabajadores
cuya actividad laboral se caracteriza por tareas manuales prolongadas y
repetitivas, ejercitación con requerimientos de fuerza, posturas estáticas
o forzadas, vibración, estrés físico localizado, temperaturas bajas; si las
exposiciones son intensas y particularmente cuando se presenta
exposición simultánea a varios factores de riesgo.

Nivel de evidencia

Los altos niveles de ejercitación física se relacionan con los DME Nivel 2+

La incidencia de dolor osteomuscular reportado, lesión ó Nivel 3

discapacidad es mayor en individuos que están expuestos a
carga física alta que en los expuestos a niveles inferiores.

Los DME se asocian con uno o más factores de riesgo Nivel 2+

(movimiento repetitivo, fuerza, posiciones forzadas,
vibración) sus propiedades de exposición y organización del
trabajo.

Existe fuerte evidencia de asociación positiva entre la Nivel 2+

exposición a la combinación de factores de riesgo (postura-
fuerza, repetición-fuerza) y evidencia con repetitividad o
fuerza con el STC

Existe fuerte evidencia de asociación positiva entre la Nivel 2+

exposición a la combinación de factores de riesgo (postura,
fuerza y movimiento con tendinitis de la mano y la muñeca

Existe fuerte evidencia de asociación positiva entre la exposición

58
a la combinación de factores de riesgo (postura-fuerza, Nivel 2+
repetición-fuerza)

59
y evidencia trabajo fuerte con

epicondilitis Grado de

Recomendación B Resumen Crítico

de la Evidencia

El Accredit Standard Comité z365 ANSI propuso un programa de manejo

para los DME de miembros superiores relacionados con el trabajo en el
año 2002, fundamentados en la revisión de literatura médica y la
experiencia del comité. Sus conclusiones son similares a las revisiones
independientes realizadas por NIOSH en 1997 y por el NRC (Nacional
Research Council) en los años 1999 y 2001.

Las conclusiones de estos tres institutos indican que la frecuencia de

presentación de síntomas dolorosos en los miembros superiores, las
lesiones y la incapacidad, son mayores en trabajadores expuestos a
cargas físicas altas que en los no expuestos.

Cole y Cols en su estudio publicado en el año 2005, verificaron los

predictores de DME utilizando los datos del Canadian Nacional
Population Health Survey, que involucró 2806 adultos que contestaron la
encuesta abreviada de Cuestionario de Contenido de Trabajo entre los
años 1994 – 1995 y que no habían presentado DME antes del 2001 –
2002 y analizaron los posibles predictores de DME de miembros
superiores relacionados con el trabajo mediante un modelo de regresión
multivariado. Concluyeron que se relacionaron con los DME el género
femenino, educación universitaria, inseguridad en el trabajo y los niveles
altos de ejercitación física mientras que trabajar menos de 30 horas
semanales mostró una asociación negativa.

Las enfermedades en las que la evidencia sugiere relación con factores

ocupacionales tales como uso de fuerza de las manos, repetitividad y
vibración de mano-brazo son el Síndrome de tensión del cuello,
compromiso del manguito rotador, epicondilitis, tendinitis del puño, STC
y síndrome de vibración brazo – mano. (NIOSH)

En el STC la presión intracarpiana se encuentra aumentada 3 a 4 veces

con respecto a la normal, cerca del nivel en donde ocurre disfunción
nerviosa. Con los cambios de posición de la muñeca, esta presión se
triplica, lo que puede producir isquemia del nervio mediano con la
subsecuente alteración de la conducción nerviosa que se expresa
clínicamente en parestesias y algunas veces dolor. Si la presión
intratunel se mantiene elevada o se eleva por periodos se presenta
desmieliniczación segmentaria con daño axonal que se expresa como
debilidad y atrofia muscular.

60
En la enfermedad de De Quervain inicialmente se consideraba una
tenosinovitis implicando un proceso inflamatorio, el cual fue usado en la
literatura temprana para describir esta enfermedad. Sin embargo, un
estudio de la histopatología de esta condición revela fibrosis
peritendinosa sin inflamación y metaplasia

61
fibrocartilaginosa de las vainas tendinosas. En la actualidad es
generalmente aceptado que no hay evidencia de un proceso inflamatorio
y que el término de tenosinovitis no debería ser usado para describir
esta condición. Se puede relacionar con condiciones que sobreesfuercen
el abductor pollicis longus y el extensor pollicis brevis.

Las epicondilitis son tendinopatías insercionales que se explican porque

a nivel de las entesis las tensiones son menores originando cambios
propios del desuso como debilidad y adelgazamiento del tendón,
susceptibles a lesionarse cuando se sobreesfuerzan los grupos
musculares comprometidos (extensores de muñeca y supinadores para
la lateral y flexores de muñeca y pronadores para la medial)

Existen hallazgos consistentes que relacionan la incidencia de DME de

miembros superiores relacionados con el trabajo y la exposición
acumulada a factores de riesgo presentes en los sitios de trabajo.
Entonces, es recomendable el ingreso de los trabajadores expuestos o
que serán expuestos a cargas físicas altas a programas de vigilancia
médica orientada a la identificación temprana de síntomáticos o de DME
en estadíos iniciales.

Referencias

1. NIOSH. Musculoskeletal disorders and workplace factors. A Critical

Review of Epidemiologic Evidence for Work-Related Musculoskeletal
Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. National
Institute for Occupational Safety and Health. July 1997.
2. Cole D, Selahadin I, Shannon H: Predictors of Work-Related Repetitive
Strain Injuries in a Population Cohort. Am J Pub Health, Vol 95, N° 7,
pg 1233-1237, July 2005.
3. Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related
Musculoskeletal Disorders. [Link]/ehc/Z365/[Link]
4. National Research Council, Work Related Musculoskeletal disorders: a
review of the evidence. Washington D.C: National Academy Press:
[Link], 1999
5. NCR and IOM. Musculoskeletal Disorders and the work place: Low
Back and Upper Extremities. Washington D.C: National Academy
Press, 2001
6. American College of occupational an environmental medicine,
Occupational medicine practice guidelines, OEM Press, 2004
7. Piligian, G. Evaluation and management of chronic Work-related
musculoskeletal disorders of the distal upper extremity. Am J Ind Med
37: 75-93, 2000.
8. Bernard BP (Ed) (1997). A critical review of epidemiologic evidence
for work related musculoskeletal disorders of the neck, upper
extremity, and low back (1997). US. Departament of Health and
Human services. Centers for disease control and prevention. (NIOSH)
National Institute for Occupational safety and Health. Cincinnati, OH,
62
 DHHS (NIOSH) Publication No. 97-141
9. Herington T., Morse L. Occupational Injuries. Evaluation,
Management, and prevention. Editorial Mosby 1995. Páginas 146 a
153.

63
10. Rene Cailliet, Síndromes
dolorosos. Dolor: mecanismos y manejo.
MD,. Manual Moderno. 1995. Páginas 176 y 177.
11. Robin H,, Gerr F, Clinical Evaluation and Management of work-related
carpal tunnel syndrome.. Am J Ind Med 37: 62-74, 2000
12. Dawson, David. Entrapment neuropathies of the upper extremities.
N Engl J Med, Vol 329 2013-2018, Number 27, Dec 1993.
13. Katz, Jeffrey. Carpal Tunnel Syndrome. Clinical Practice. N Engl J Med, Vol
.346 N .23 June 6,2002 .
14. Haahr, J. P., Andersen J. H. Prognostic factors in lateral epicondilitis:
a randomized trial with one year follow-up in 22 news cases treated
with minimal occupational intervention or the usual approach in
general practice Rheumatology 2003, 42 1216-1225)
15. Frankel, V, Nordin M, Basic Biomechanics of the musculoskeletal
system, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1996.
16. Maganaris, C,, Narici, M, ,Almekinders, L, Maffulli, I. Biomechanics
and Pathophysiology of overuse tendon injuries. Sport Medicine,
2004; 34 (14) 1005-1017

4.3.2 ¿Cuáles son los factores de riesgo individuales que deben tenerse
en cuenta durante la evaluación de los trabajadores a riesgo de
desarrollar DME de miembros superiores relacionados con el trabajo?

Recomendación

En la evaluación de susceptibilidad de un individuo a riesgo de

desarrollar un DME de miembros superiores, es importante que los
profesionales de la salud tomen en consideración factores de riesgo
individuales tales como la edad, el género, actividad física, el hábito
de fumar, fuerza física y aspectos antropométricos, particularmente el
índice de masa corporal.

Así mismo se considerarán las actividades extralaborales que

impliquen factores de riesgo por carga física tales como labores
domésticas, pasatiempos, práctica deportiva y hábitos de tiempo
libre.

La importancia que se dé a cada uno de estos factores varía

dependiendo de la entidad específica clasificada como DME.

Entre los factores que predisponen al individuo a la aparición del STC

tenga en cuenta aspectos como la edad, mayores de 35 años, el
género femenino, la obesidad y todas aquellas circunstancias o
condiciones de salud que aumenten el contenido o disminuyan el
continente a nivel del túnel carpiano.

64
30 y 60 años, el género femenino y variantes anatómicas frecuentes.

Entre los factores relacionados con la epicondilitis considere que su

incidencia aumenta con la edad, es más frecuente en el género
masculino (60%) y se relaciona con la práctica deportiva exigente,
particularmente los deportes de raqueta.

Nivel de evidencia

Algunos factores individuales pueden influir en la Nivel 2+

ocurrencia de DME de miembros superiores relacionados
con el trabajo

Existe poca evidencia de que los factores individuales tales Nivel 2+

como género, edad, índice de masa corporal interactúen
sinérgicamente con los factores de riesgo físicos.

Existe evidencia de que el incremento en el índice de masa

corporal se relaciona con la aparición del STC Nivel 2+

En la población general el STC es más frecuente en el género

femenino. Nivel 2+

La presencia de anormalidades electrofisiológicases

más frecuente en pacientes mayores de 65 años Nivel 2+
Existe evidencia de que la enfermedad de De Quervain
es más
frecuente en mujeres que en hombres Nivel 4

Existe evidencia de que la edad de inicio de la enfermedad de De

Quervain es más frecuente entre los 30 y los 60 años. Nivel 4

Existe evidencia de que anomalías anatómicas

combinadas con posturas diferentes se asocian
frecuentemente con enfermedad de De Quervain Nivel 4

La frecuencia de epicondilitis aumenta con la edad, con Nivel 4

un pico entre los 40 y 50 años de edad.

Grado de recomendación:
B para STC
C para enfermedad de De Quervain y epicondilitis

Resumen Crítico de la Evidencia

La etiología de los DME es multifactorial y se incluyen dentro de sus

posibles causas aspectos individuales tales como la edad, el género,
65
peso, hábito de

66
fumar, patologías sistémicas, patologías congénitas, secuelas de trauma,
entre otras. Sin embargo, existe controversia en cuanto a la importancia
relativa que estos últimos puedan tener en la génesis de los DME,
situación aun mas compleja si se considera que varios DME pueden
ocurrir a la vez y son de etiologías variadas, desde procesos
inflamatorios articulares hasta atrapamientos nerviosos. Existe poca
evidencia de que estos factores individuales actúen sinérgicamente con
los factores físicos.

Malchaire y cols (2001) evaluaron 70 factores listados en su revisión.

Concluyeron que los factores individuales, extraocupacionales e historia
médica previa presentaban escasa asociación con los DME de miembros
superiores relacionados con el trabajo. Incluso sugieren que algunos
factores pueden ser excluidos, tales como peso y pasatiempos.

STC
Existe una gran variedad de condiciones individuales que aumentan el
contenido o disminuyen el continente a nivel del túnel originando
compresión y que por lo tanto se asocian con el STC. Entre estas se
encuentran, alteraciones metabólicas y fisiológicas (embarazo,
hipotiroidismo con mixedema y artritis reumatoidea), fracturas,
tenosinovitis, gangliones, tumores, callos óseos, actividades deportivas y
pasatiempos (levantamiento de pesas, voleyball, baloncesto, deportes
de raqueta). El riesgo de estos últimos es mediado presumiblemente por
los mismos factores que intervienen en las actividades ocupacionales.
Además se mencionan otros factores como, la edad, el género y
obesidad.
Bland (2005), evaluó la relación entre edad, obesidad y STC. Demostró
que un incremento del índice de masa corporal es un factor de riesgo
independiente, significativo para STC en pacientes por debajo de 63
años, pero menos importante en mayores de dicha edad. Los pacientes
por encima de 63 años tienen patrones diferentes de riesgo para STC
que los jóvenes, lo que sugiere que la población mayor puede tener
mecanismos patogénicos diferentes. En el estudio de ésta misma
población se encontró un número mayor de mujeres, lo cual refleja la
gran prevalencia de síntomas de miembro superior en la población
femenina.

Hobby (2005), evaluaó los efectos de la edad y el género sobre los

resultados de la cirugía para liberación del túnel carpiano en 97
pacientes con diagnóstico de STC. Se realizó evaluación antes de la
liberación y 6 meses luego de la cirugía. Las mujeres reportaron mayor
cantidad de síntomas e incapacidad preoperatoria que los hombres, pero
no hubo diferencia relacionada con el género en los resultados
quirúrgicos. No hubo diferencia en los resultados quirúrgicos entre
pacientes de 60 y 70 años de edad y pacientes jóvenes. La mayoría de
pacientes por encima de los 70 años reportaron mejoría en síntomas y

67
funcionalidad, pero se encontraban menos satisfechos con su
tratamiento que las personas jóvenes.

Estudios previos sugieren que hay una distribución por edad con un pico
entre 50 y 54 años y un segundo pico entre 75 y 84 años.

68
Blumenthal (2006) realizó un estudio para definir los rasgos clínicos,
funcionales y electrofisiológicos en mayores de 65 años comparados con
personas de mediana edad (51 a 64 años) y adultos jóvenes menores de
50 años. No hubo diferencias en la duración de síntomas en los tres
grupos. Los pacientes ancianos tuvieron mayor prevalencia de atrofia y
debilidad tenar que los pacientes jóvenes y los de mediana edad. Las
anormalidades electrofisiológicas fueron más frecuentes y más severas
en pacientes ancianos que en los otros dos grupos. No hubo diferencias
en la presencia de Tinel o Phalen en ninguno de los tres grupos A pesar
de no haber diferencias subjetivas en los síntomas, se encontraron más
hallazgos electrofisiológicos en pacientes ancianos. Los puntajes de
funcionalidad fueron peores para mujeres en el grupo combinado, pero
no hubo diferencias significativas en el grupo de ancianos.
Enfermedad de Quervain
A pesar de que la incidencia y prevalencia de la enfermedad De
Quervain no ha sido bien establecida, reportes de estudios limitados
indican que las mujeres son más frecuentemente afectadas que los
hombres y la edad de inicio esta entre los 30 y los 60 años.

Kutsumi (2005), evaluó las condiciones que podrían producir alta

resistencia al deslizamiento del extensor pollicis brevis y al abductor pollicis
longus dentro del primer compartimiento dorsal en cadáveres. Su
hipótesis era que esta resistencia al deslizamiento produce micro daño
de los tendones y del retináculo.

Se evaluaron quince muñecas de cadáveres, las cuales incluían 8 con tabicación

y
7 sin tabicación del primer compartimiento dorsal. La resistencia de los
dos tendones fue evaluada en 7 posiciones diferentes: 60º de extensión,
30º de extensión, 0º, 30º de flexión y desviación neutral, 30º de
desviación ulnar, 15º de desviación radial en flexoextensión neutra. Los
resultados mostraron que no hubo diferencias entre tabicación y no
tabicación del primer compartimiento en posición neutra pero hubo
resistencia significativa relacionada con las posiciones. Con tabicación,
la resistencia al deslizamiento del extensor pollicis brevis fue
significativamente mayor en 60º de flexión comparada con todas las
otras posiciones. En el grupo de no tabicación la resistencia al
deslizamiento fue significativamente mayor en 60º de flexión y 60º de
extensión comparada con las otras cinco posiciones. A pesar de no
haber diferencias significativas, el extensor pollicis brevis con tabicación
tiende a tener mayor resistencia al deslizamiento que sin tabicación en
flexión. En 60º de flexión de la muñeca el abductor pollicis longus tiene
resistencia mayor al deslizamiento significativamente mayor que las
otras posiciones. Los autores concluyen que una combinación de
septación con posturas de la muñeca afecta significativamente la
resistencia al deslizamiento tendinoso del extensor pollicis brevis

69
Epicondilitis
Existen pocos estudios específicos acerca de factores de riesgo
individuales relacionados con la epicondilitis. Se ha relacionado con la
práctica de deportes de raqueta, particularmente de tenis, en mayores
de 30 años en quienes se presenta

70
entre el 18 y 30%, pero solamente entre el 5 y 10% de los pacientes con
epicondilitis practican este deporte. En la población general se relaciona
con la edad, con máxima incidencia entre los 30 y 50 años y con el
mayor tiempo de exposición en la vida laboral.

Los factores individuales han sido mejor estudiados en el STC. En las

otras patologías enunciadas la información es escasa y segmentada. Sin
embargo, tomando en consideración la patogénesis de las tenosinovitis
y de la neuropatía por atrapamiento, se evidencia la plausibilidad
biológica de qué factores individuales deben ser considerados riesgosos.
Por lo tanto se recomienda continuar tomando en cuenta estos factores
en las actividades de vigilancia médica y control.

71
 4.3.3 ¿Qué pruebas de tamizaje se pueden aplicar para detección
de susceptibles o sintomáticos?

Recomendación

Se recomienda aplicar encuestas de morbilidad sentida por segmento

corporal, incluyendo preguntas con respecto a percepción de riesgo
en el trabajo y condiciones individuales de riesgo, para detectar
tempranamente personas susceptibles y trabajadores sintomáticos.

En el caso de programas específicos para STC se puede aplicar el

diagrama de Katz que define los casos como improbable, posible,
probable y o clásico.

Los trabajadores definidos como susceptibles por presencia de

condiciones individuales de riesgo, requieren valoración individual por
un profesional de la salud.

Los trabajadores definidos como síntomáticos serán considerados

casos probables y requieren valoración médica específica

Nivel de evidencia

Los cuestionarios de síntomas son útiles como pruebas tamiz Nivel 4

El diagrama de Katz de mano es útil en la detección de Nivel 2++

casos de STC

Grado de Recomendación
C: DME de miembros superiores relacionado con el trabajo
A: para diagrama de Katz en STC

Resumen Crítico de la Evidencia

Tradicionalmente se han propuesto modelos de reporte de discomfort o

síntomas sobre imágenes de la figura humana que buscan detectar
trabajadores sintomáticos, con el fin de definirlos como caso, o de
remitirlos a valoraciones clínicas con el objetivo de aplicar los criterios
clínicos específicos y así determinar los diagnósticos.

Entre otros se citan el cuestionario Nórdico y la encuesta propuesta por

NIOSH, No se conoce información con respecto a su sensibilidad-
especificidad en la

72
detección de casos específicos, sin embargo, su aplicación es aceptada
por expertos a nivel mundial.

Para el STC se utiliza el diagrama de mano de Katz; es usado desde

1986, cuando fue creado en una clínica de mano en Boston. Se le
entrega al paciente un diagrama que muestra los brazos y superficies
palmar y dorsal de las manos. El paciente identifica las áreas de
discomfort, indicando síntomas característicos. Se clasifica así:

 Clásico: Parestesias, dolor o hipoestesias en por lo menos dos de

los tres primeros dedos excluyendo palma y dorso; se admite dolor
en la muñeca o irradiación proximal a ella.
 Probable: Igual al clásico, pero se admiten síntomas palmares a
menos que se limiten al lado ulnar.
 Posible: síntomas en por lo menos uno de los tres primeros dedos.
 Improbable: Sin síntomas en los tres primeros dedos.

Se trata de una prueba completamente subjetiva por lo que sus

resultados deben ser considerados con precaución. En la revisión
adelantada por el American Collage of Occupational and Enviromental
Medicine, se recopiló la información con respecto a la sensibilidad y
especificidad de diferentes pruebas diagnósticas y encontraron para la
prueba de Katz la sensibilidad es de 96% y la especificidad de 99% Otras
series reportan sensibilidad entre 60 y 96% y especificidad entre el 25 a
90%

Recomendación

Los evaluaciones médicas de preocupacionales, ocupacionales

periódicos anuales o de seguimiento y postocupacionales para
trabajadores expuestos al riesgo y los exámenes postincapacidad,

73
carga física para miembros superiores, se orientarán a la detección de
condiciones individuales de riesgo, presencia de morbilidad asociada y
capacidad funcional.

En estas evaluaciones médicas, se registran y analizan condiciones

individuales (edad y género, IMC), se interrogan síntomas
osteomusculares y neurológicos, antecedentes médicos, enfermedades
coexistentes (diabetes, hipotiroidismo, artritis, otras) antecedentes
familiares, hábitos (actividades extralaborales tales como oficios
domésticos o pasatiempos manuales y deportivas, consumo de licor,
tabaco y otros) y antecedentes ocupacionales, enfatizando en
condiciones de riesgo individual.

En el examen físico se incluye la inspección de la postura, marcha,

evaluación osteomuscular y neurológica del cuello, la espalda superior y
las extremidades superiores. También se realizarán pruebas específicas
para DME de miembros superiores, aun en trabajadores asintomáticos,
así: Tinel y Phalen para STC, signo de Finkelstein para enfermedad de De
Quervain, extensión o flexión resistidas del puño para epicondilitis
lateral y medial respectivamente. (Ver recomendación 7.3.4)

Se tomarán en consideración como “Caso” los trabajadores que

presenten sintomatología dolorosa específica o en quienes se
establezcan los diagnósticos clínicos definidos. Estos continuarán el
manejo médico de acuerdo con las recomendaciones de diagnóstico y
tratamiento.

Los trabajadores clasificados como “No Caso” continuarán los programas

preventivos y la vigilancia a través de herramientas de tamizaje y
evaluación médica periódica.

Nivel de evidencia

Algunos factores individuales pueden influir en la ocurrencia de Nivel 2+

DME de miembros superiores relacionados con el trabajo

La evaluación sistemática de la mano con los test de Tinel y Phalen es

altamente sensible y especifica para el STC. Nivel 2+

La evaluación de la mano con el test de Finkelstein es Nivel 2+

altamente específico para enfermedad de De Quervain.

Los criterios diagnósticos de epicondilitis son dolor en el codo, Nivel 4

dolor en el epicóndilo lateral o medial y dolor en los epicóndilos
con la flexión o extensión resistida de la muñeca

74
El dolor en un segmento dado se asume como un precursor de una Nivel
4

75
patología más severa

Grado de Recomendación
C: Consenso de expertos para periodicidad y contenido de los exámenes
médicos para la vigilancia médica.
C: Para la definición de “Caso” y “Susceptible”
B Para las pruebas de Tinel y Phalen para STC y de Finkelstein para
Enfermedad de De Quervain

Resumen Crítico de la evidencia

Existe un cuerpo importante de estudios epidemiológicos que muestran

evidencia de asociación entre varios DME y factores físicos relacionados
con el trabajo o una combinación de factores. (NAS 1998 Bernard 1997),
razón por la cual los trabajadores expuestos deben ser vigilados para la
detección temprana de casos.

Al ser un DME una lesión física originada por trauma acumulado que se
desarrolla gradualmente sobre un período de tiempo, como resultado de
repetidos esfuerzos sobre una parte específica del sistema músculo
esquelético (Vern Putz – Anderson (1994)), es necesaria la vigilancia
periódica de los trabajadores expuestos.

Como se expresó en apartes anteriores es necesario considerar en los

exámenes médicos las condiciones propias del individuo tales como
edad, género, peso, hábito de fumar, patologías sistémicas, patologías
congénitas, secuelas de trauma que pueden influir en el grado de riesgo
de exposiciones específicas, por ejemplo el IMC para STC. Sin embargo,
existe poca evidencia de que estos factores individuales actúen
sinérgicamente con los factores físicos.

Dado que la consecuencia más común relacionada con la exposición a

los factores de riesgo ha sido la generación de dolor, el cual se asume
como un precursor de enfermedad más severa (Riihimaki 1995 NIOSH),
la connotación de “caso” debe incluir el sintomático y el diagnóstico
clínico específico.

La definición de caso para la vigilancia epidemiológica del STC propuesta

por NIOSH engloba tres elementos: síntomas sugestivos de afectación
del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano (criterio A); signos
exploratorios o electrofisiológicos (criterio B); y una historia laboral
sugestiva de tareas con riesgo (criterio C).

Referencias

76
4.4 Diagnóstico

4.4.1 ¿Cómo se hace el diagnóstico específico de las DME de

Miembros superiores?

Recomendación

El diagnóstico de los DME de miembros Superiores relacionados con el

trabajo se realiza a través de la valoración médica sistemática del
individuo sintomático.

El diagnóstico se fundamenta en grupos de síntomas y signos cuya

asociación establece el diagnóstico clínico y la historia de exposición a
factores de riesgo específicos. No se requiere estudios paraclínicos
complementarios en los casos clásicos.

El médico incluirá en la historia clínica el mecanismo de la lesión,

descripción de los síntomas, compromiso funcional actual, tratamientos
a la fecha, antecedentes médicos, antecedentes familiares, hábitos y la
historia ocupacional.

En el examen físico se incluye la inspección de la postura, marcha,

evaluación osteomuscular y neurológica del cuello, la espalda superior y
las extremidades superiores, tanto la comprometida como la

77
En el Apéndice 4 se presentan las sugerencias para el diagnóstico clínico
de las DME de miembros superiores relacionados con el trabajo objeto de
esta guía.

Nivel de evidencia:

El diagnóstico de DME relacionados con el trabajo, requiere Nivel 4

de una aproximación clínica sistémica

La distribución de los síntomas en el territorio del nervio mediano se

relaciona con la presencia del STC. Nivel 4

La presencia de hipotrofia en la zona tenar, paresia y

compromiso de la sensibilidad en el área del nervio mediano se Nivel 4
relaciona con severidad del cuadro.

La presencia de síntomas como dolor, sensibilidad y/o edema Nivel 4

sobre la estiloides radial en el área de la tabaquera anatómica
y exacerbado con abducción y extensión del pulgar más
hipersensibilidad a la palpación de la estiloides radial es
altamente sospechosa de enfermedad de De Quervain.

La epicondilitis lateral puede establecerse como diagnóstico Nivel 4

luego de descartar patologías articulares, neurológicas y
metabólicas

Los criterios diagnósticos para epicondlitis son dolor en el codo, Nivel 4

dolor en el epicóndilo lateral o medial y dolor en los
epicóndilos con la flexión o extensión resistida de la muñeca

Nivel de Recomendación
C para síntomas
B para pruebas específicas en el examen físico

Resumen Crítico de la Evidencia

En las guías de practica clínica propuestas por la Universidad de

California en el 2002 y por Bradock en el 2004, así como en la revisión
adelantada por Pilligian y cols, los autores enfatizan en que el
diagnóstico de las DME de miembros superiores relacionados con el
trabajo es básicamente clínico, requiriendo una aproximación
sistemática a partir de anamnesis y una evaluación física enfocadas al
segmento comprometido y explorando la exposición a factores de riesgo
específicos.

Existen DME de miembros superiores con características clínicas

idénticas pero sin relación con exposición laboral.
78
El diagnóstico del STC es eminentemente clínico, pues aun en presencia
de pruebas electrofisiológicas normales puede estar presente.

Entre los síntomas podremos encontrar:

 Parestesias: Se produce una sensación de hormigueo de los dedos de
las manos, generalmente nocturna. También pueden darse durante el
día según situaciones relacionadas con el uso y posición de las manos
y la utilización objetos que requieran cierta flexión de la muñeca.
 Dolor: Localizado a nivel de la cara palmar de la muñeca, aunque
también puede irradiarse por el territorio del nervio mediano. No es
considerado un síntoma cardinal.
 Disestesias: Es difícil diferenciarlas de las parestesias y se presenta
en situaciones más avanzadas de compresión nerviosa, cuando haya
una mayor isquemia axonal que impide la puesta en marcha de la
conducción nerviosa.
 Paresias: Se produce como consecuencia de la denervación de la
musculatura tenar al aumentar la compresión nerviosa en duración e
intensidad.
Stevens (1999), realizó un estudio cuyo objetivo fue la determinación de
síntomas en 100 pacientes con STC sintomático y demostrado
electromiográficamente, quienes no tenían otra condición que pudiera
originar síntomas en miembros superiores. En un periodo de 16 meses
fueron evaluados 100 pacientes con 159 manos con STC. Los síntomas
encontrados fueron debilidad y parestesias nocturnas más de una vez a
la semana, mejoría de los síntomas sensitivos al sacudir las manos
(Flick), parestesias cuando lee o maneja, entumecimiento del pulgar en
las mañanas. Las parestesias y dolor proximal en la muñeca ocurrieron
en 36,5% de las manos. Los autores concluyen que se puede encontrar
un amplio rango de síntomas sensitivos. Los síntomas se reportan más
frecuentemente en los dedos medios e índice seguido de síntomas en
dedos medianos solamente. Los síntomas generalmente involucran la
palma de la mano y los dedos.
Existen varias maniobras utilizadas para la evaluación de casos
sospechosos de compresión del nervio mediano a través del túnel del
carpo, entre estas:

Signo de Tinel: Consiste en efectuar un ligero golpe sobre la superficie

volar de la muñeca causando parestesia irradiada en los dedos
inervados por el nervio mediano.

Signo de Phalen: Cuando al flexionar la muñeca por un lapso de 60

segundos se producen parestesias en la distribución del nervio mediano.
En casos severos es positivo incluso a los 10-15 segundos.
79
Scott LaJoie y cols evaluaron la exactitud de los test usados como
diagnóstico de STC: Tinel, Phalen y velocidades de neuroconducción,
según su sensibilidad, especificidad y capacidad de determinar la
presencia de la enfermedad.

80
Evaluaron 162 manos de 81 pacientes. Los resultados demostraron que
los test de Tinel y Phalen son altamente sensibles (97% y 92%
respectivamente) y altamente específicos (91% y 98%
respectivamente). La sensibilidad y especificidad de las velocidades de
neuroconducción fueron de 93% y 87% respectivamente. La alta
sensibilidad y especificidad de las tres pruebas soporta la amplia
aplicación de las mismas.

Signo de compresión o Durkan: el pulgar del examinador ejerce presión

sobre la cara palmar del carpo durante 30 segundos, o la presión
realizarse con un manómetro. Se busca la presencia de dolor o
parestesias en la distribución del mediano, distal al sitio de presión. Se
describe una sensibilidad del 87% y una especificidad del 90% (Salerno y
cols, 2000)

Discriminación de 2 puntos: Esta prueba mide la densidad de innervación

periférica del sistema de adaptación lenta. Fue descrita en 1853 por
Ernest Weber. El describió el uso de un compás cuyas puntas eran
colocadas contra la piel, acercándolas, hasta que el paciente ya no podía
distinguir los dos puntos. Se califica según la escala aceptada por la
sociedad americana de cirujanos de mano: menos de 6mm normal; 6-
10mm regular; 11-15mm pobre y por encima de 15mm sensibilidad
protectora. Las limitaciones de esta prueba se deben a que se requiere
de la cooperación del paciente y aplicación cuidadosa. El ambiente debe
ser tranquilo y se debe prevenir el movimiento de la parte evaluada. Se
describe una sensibilidad del 22 al 33% y una especificidad del 82 al
100%

Test de Flick: El paciente refiere que con movimientos de sacudida de la

muñeca y dedos se eliminan las molestias en la mano. Se supone que el
éstasis venoso podría explicar los síntomas por aumento del volumen del
contenido del túnel y en consecuencia, aumento de la presión sobre el
nervio. Al sacudir las manos hay un drenaje venoso mecánico. Otras
teorías afirman que la sacudida aumenta la entrada de fibras
propioceptivas delgadas, aumenta la presión arteriolar, mejorando la
perfusión de fibras simpáticas y disminuyendo los impulsos aferentes
anormales a estas; y finalmente, que el nervio se desplaza hasta el
extremo distal libre del retináculo flexor liberándose de la presión
excesiva. Se ha encontrado sin embargo, que esta maniobra tiene baja
sensibilidad y especificidad.

Test de Semmes-Weinstein o test de monofilamentos: prueba que involucra

monofilamentos de Nylon que colapsan a una cantidad de fuerza
específica, cuando se empujan perpendicularmente en contra de la
palma o los dedos. Valora la sensibilidad superficial. Una prueba positiva
resulta cuando un filamento de mayor diámetro que el de talla normal es
requerido para que sea percibido por el paciente.

81
Vibración: La prueba se realiza en el pulpejo del dedo usando un
diapasón de 30 a 256cps, comparando el área evaluada con la
contralateral y con una no afectada, ipsilateral. El examinador utiliza su
propia percepción para juzgar la intensidad del estímulo. El resultado
anormal indica bloqueo de conducción nerviosa pero no la severidad de
este.

82
Se encuentra debilidad y dificultad para los movimientos de abducción y
oposición del primer dedo. En casos de evolución crónica, en los cuales
puede encontrarse una compresión severa del nervio mediano, se puede
encontrar hipotrofia o atrofia de la musculatura tenar.

Amirfeiz y cols, evaluaron un nuevo test provocativo llamado test de

elevación de mano para el diagnóstico de STC y lo compararon con los
test de Tinel y Phalen, pre y post quirúrgicamente, determinando su
sensibilidad y especificidad. El test consiste en elevar la mano por
encima del nivel de la cabeza mantenerlo en esta posición durante un
minuto. El test se consideraba positivo si el paciente presentaba
síntomas como parestesias, entumecimiento de los dedos pulgar, índice
o medio. Se estudiaron 48 pacientes con probable diagnóstico de STC en
60 manos. De los 48 pacientes, 42 (88%) tuvieron una prueba de
elevación de manos positivo antes de la cirugía comparados con solo 1
(2%) de los 42 pacientes del grupo control. Luego de la cirugía, 2 (4%)
de las manos tuvieron déficit sensitivo persistente y Tinel, Phalen y
prueba de elevación positivos por tres meses. Sin embargo,
desaparecieron los síntomas nocturnos. Hubo diferencias
estadísticamente significativas pre y postoperatoriamente para el test
de elevación de manos. Se encontró que el test de Phalen y el de
elevación de manos fueron más sensibles y específicos que Tinel. Sin
embargo, no se encontraron diferencias significativas entre Phalen y
elevación de manos.

Los síntomas de la Enfermedad de De Quervain incluyen dolor,

sensibilidad y/o edema sobre la estiloides radial en el área de la
tabaquera anatómica y exacerbado con abducción y extensión del
pulgar. Los hallazgos físicos incluyen hipersensibilidad a la palpación de
la estiloides radial y maniobra de Finkelstein positiva. Los hallazgos
adicionales al examen físico incluyen edema o engrosamiento del primer
compartimiento extensor, o eritema y crepitación, el cual puede ser
palpado a lo largo del borde radial del antebrazo, si un fluido
significativo está presente en la vaina tendinosa.

El test de Finkelstein se ha descrito como una prueba clínica

patognomónica para esta patología. Consiste en que el paciente
envuelve o rodea su pulgar en la palma de la mano, cierra los dedos
sobre él y el examinador realiza una desviación ulnar de la muñeca. El
test evoca un dolor característico localizado sobre el primer
compartimiento del retináculo extensor.

Finkelstein emitió la hipótesis de que la entrada del vientre muscular del

extensor pollicis brevis y el abductor pollicis longus dentro del primer
compartimiento extensor es la responsable de los hallazgos observados
en el test que lleva su nombre. Kutsumi y cols agregan a esta hipótesis
83
que las posturas inducen abultamiento (masa muscular dentro del
retináculo) y adelgazamiento (estrechamiento del tejido sinovial) dentro
del compartimiento. Entonces midieron la excursión y la resistencia al
deslizamiento del extensor pollicis brevis y abductor pollicis longus
dentro del primer compartimiento. Ellos evaluaron 15 cadáveres,

84
verificando la excursión de los tendones en 4 posiciones diferentes. El
abultamiento y adelgazamiento fue calculado basado en la resistencia
promedio del ciclo de excursión proximal/distal del tendón y la
resistencia al deslizamiento de la excursión terminal distal.

Los resultados mostraron que el tendón del extensor pollicis brevis fue
significativamente más distal en 30º de desviación ulnar que en 60º de
extensión. Adicionalmente la resistencia al abultamiento y
adelgazamiento fue significativamente mayor en 30º de desviación ulnar
comparado con 60º de extensión. Para el abductor pollicis longus no hubo
diferencias significativas en la excursión del tendón o la resistencia al
abultamiento o adelgazamiento entre 30º de desviación ulnar y 60º de
extensión. Los autores concluyen que en la posición del test de
Finkelstein el tendón del extensor pollicis brevis es significativamente más
distal y tiene efecto significativamente mayor de abultamiento y
adelgazamiento, comparado con otras posiciones. Este no es el caso del
abductor pollicis brevis en la posición del test de Finkelstein. Estos
resultados sugieren que un test de Finkelstein positivo refleja más las
condiciones del extensor pollicis brevis que las del abductor pollicis longus.

Generalmente, el estudio y diagnóstico de la epicondilitis es clínico,

evidenciando el dolor en la cara lateral o medial del epicóndilo humeral
según el caso, el cual se exacerba con maniobras de extensión o flexión
de la muñeca, respectivamente.

4.4.2 ¿Cuáles son los signos de alarma y diagnósticos diferenciales de

las DME de miembros superiores relacionados con el trabajo?

Recomendación

Los síntomas y signos de alarma que se relacionan con entidades

clínicas que ponen en peligro la salud del trabajador son:

Alteración Síntomas Signos físicos

Fracturas Historia de trauma Deformidad, edema,
significativo sobre el hematoma, dolor y severa
segmento limitación del segmento
comprometido comprometido
Luxación Historia de trauma y Deformidad consistente con
deformidad con o sin la luxación, hemartrosis,
reducción espontánea, dolor e inestabilidad
limitación funcional

85
Infección Síntomas sistémicos como Dolor con el movimiento,
fiebre, mareo, escalofrío, eritema, edema y calor
historia de localizado, signos sistémicos
inmunosupresión, diabetes de sepsis.
Tumor Historia de cáncer o masa Masa no consistent con
, e
Síntomas sistémicos, diagnósticos usuales.
perdida de peso
Enfermedades Historia de artritis Artritis,
inflamatorias inflamatoria (gota, artritis
reumatoidea, otras), dolor y artralgias, frecuentemente
rigidez articular, síntomas poliarticulares.
sistémicos.
Compromiso Historia de enfermedad Déficit sensorio motor y
neurológico neurológica, parestesias o alteraciones de reflejo
progresivo debilidad en territorio de según segmento
nervio periférico comprometido.
Compromiso Historia de diabetes, Disminución de pulsos o
Vascular fractura o luxación. de llenado capilar.

Ante la presencia de cualquiera de estos síntomas y signos de alarma

remita al paciente a evaluación médica especializada o manejo
quirúrgico según el caso.

Los cuadros clínicos compatibles con enfermedades o lesiones Nivel 4

que representen un riesgo potencial para la vida o la salud del
trabajador, requieren estudios y manejos especializados

Grado de Recomendación C

Resumen Crítico de la Evidencia

Los DME de miembros superiores relacionados con el trabajo presentan

como síntomas y signos cardinales el dolor, inflación y la limitación
funcional, razón por la cual los diagnósticos diferenciales se refieren a
entidades traumáticas, inflamatorias o compromiso radicular o de nervio
periférico que afecten el segmento anatómico a estudio.

STC
Cerca de un tercio de los casos de STC ocurren en asociación con
condiciones médicas; cerca del 6% de los pacientes tienen diabetes. Se
ha encontrado sin embargo, que 50% de los pacientes no tienen una
etiología clara. La posibilidad de un STC superimpuesto a una
polineuropatía debe ser considerada.

86
Una variedad de condiciones pueden causar síntomas en la extremidad
superior similares al STC. Estas incluyen:

 Radiculopatía cervical C6
 Desórdenes del plexo braquial
 Neuropatía periférica
 Síndrome de vibración brazo-mano

87
  Síndrome del pronator teres
 Desórdenes locales de tejidos blandos
 Osteoartritis
 Artritis reumatoidea
 Dolor cervical miofascial
 Neuropatía diabética
 Neuropatía isquémica monomiélica
 Epicondilitis lateral
 Epicondilitis medial
 Mononeuritis múltiple

Algunos autores han introducido maniobras específicas de diagnóstico en

pacientes incluidos en protocolos de investigación en quienes se
sospeche STC para diferenciar de otras condiciones. Sin embargo, esas
maniobras son de sensibilidad y especificidad variables. Los test de
electrodiagnóstico deben ser realizados para su diferenciación en orden
de aclarar el diagnóstico.

Enfermedad de De Quervain
Las condiciones clínicas más frecuentes que se asocian con dolor en la cara
radial de la muñeca son:
 Rizartrosis (osteoartrosis de la articulación metacarpofalángica
del primer dedo)
 Fractura de escafoides
 Enfermedad de Kienbock
 Mononeuropatía de la rama sensitiva del nervio radial
 Radiculopatía cervical C6

Epicondilitis
El diagnóstico diferencial debe realizarse con patologías articulares
que comprometan la articulación del codo tales como
 Osteocondritis discecante, las artrosis de codo
 Acumulación de cristales (ej. ácido úrico)
 Inicio de enfermedades auto inmunes con componente
monoarticular inicialmente
 Atrapamientos de nervio periférico en codo.

Es importante tener en cuenta que la musculatura del codo hace parte del
examen físico en búsqueda de puntos para fibromialgia.

88
 4.4.3 ¿Se requieren paraclínicos para confirmar los diagnósticos de
DME de miembros superiores relacionados con el trabajo?

Recomendación

El diagnóstico de los DME de miembros superiores relacionados con el

trabajo es clínico. Sin embargo, en casos crónicos, atípicos, con signos
neurológicos, antecedentes traumáticos o con patología articular
adicional pueden requerirse ayudas diagnósticas como Rayos X, TAC,
RM, electrodiagnóstico o laboratorio clínico.

El STC requiere como examen confirmatorio la realización de estudio de

electrodiagnóstico bilateral que incluya neuroconducciones sensitivas y
motoras, comparativas nervio a nervio (con cubital o radial). La
electromiografía demuestra la severidad del compromiso nervioso y es
útil para descartar otros compromisos del sistema nervioso y muscular.
Si el estudio de electrodiagnóstico básico es negativo pero persiste una
fuerte sospecha clínica, se debe solicitar al electromiografista la
realización de pruebas adicionales que aumenten la sensibilidad de
estudio.

Nivel de evidencia

La evaluación con neuroconducciones mediante diferentes técnicas

aumenta la exactitud del diagnóstico Nivel 1b

La utilización de escalas de clasificación del STC permite determinar la

severidad y se correlaciona bien con los hallazgos clínicos. Nivel1b

Existe evidencia que demuestra que el STC esta presente aun

con hallazgos electrofisiológicos normales, sin embargo, en
estos casos el diagnóstico clínico se clasifica solo como Nivel 1b
probable.

La evaluación con ultrasonido fue comparable con los hallazgos

electrofisiológicos en el diagnóstico del STC Nivel 2

La radiografía simple de muñeca se debe considerar en pacientes con

sospecha de fractura del escafoides cuando hay antecedente de trauma Nivel 4

Ante la alta sospecha clínica de enfermedad de De Quervain la

existencia de anormalidades de la estiloides evaluadas con
radiografía simple puede confirmar el diagnóstico Nivel 2

Aún no existen paraclínicos que puedan ser tenidos en cuenta como Nivel
4
89
prueba de oro para el diagnóstico de las epicondilitis

Grado de Recomendación A

Resumen Crítico de la Evidencia

STC
El estudio Electrodiagnóstico, considerado como la “Prueba de Oro” para
la evaluación de pacientes con sospecha de STC. El reporte debe
contener como mínimo los siguientes resultados:
 Medición de latencias sensitivas dístales y velocidad de
conducción de mediano y cubital bilateral a través del carpo.
 Medición de latencias distales motoras de nervio mediano y cubital.
 Electromiografía de aguja en caso de sospecha de compromiso
axonal, derivado de neuroconducciones y para descartar
radiculopatía cervical u otro tipo de neuropatía.

En caso de un estudio básico normal, pero con alta sospecha clínica, se

pueden realizar pruebas adicionales para aumentar la sensibilidad del
estudio entre otras: Medición de latencias distales sensitivas
comparativas entre mediano y cubital pero en el 4º dedo, diferencia
mediano-radial, neuroconducciones segmentarias.

Castillo (2004), realizò un estudio, aplicando varios métodos

electrofisiológicos utilizados por diversos autores, para establecer cuáles
son los más adecuados y así establecer con mayor precisión el nivel y
grado de severidad de la lesión, ayudar a planear el tratamiento y
ofrecer un pronóstico más objetivo sobre el curso de la enfermedad. Se
realizó un estudio transversal de prueba diagnóstica, incluyendo 59
manos de 46 pacientes (44 mujeres, 2 hombres) con diagnóstico clínico
de STC, y 46 manos de 23 personas clínicamente sanas (18 mujeres, 5
hombres) como control.

En el estudio de electrodiagnóstico de la lesión se encontró en 30% leve,

60% moderado, 8% severa y 2% sin alteración. Las pruebas específicas
se encontraron 52% con alteración de la latencia a la estimulación en
muñeca y la captación en índice, 39% en tercer dedo, 34% en 4º dedo.
Alteración de la velocidad de conducción motora (VCM), palma dedo
índice en 50%; 3º dedo en 47%, muñeca en 30%, diferencia entre radial
y mediano en 61%; VCM palma en 37%. Se encontraron cambios de
denervación en 11% en el estudio de electromiografía (EMG)

El autor concluye que, como el nervio mediano puede estar afectado a

diferentes niveles de su trayecto, para elevar la precisión del diagnóstico
de STC, es necesario realizar múltiples pruebas de neuroconducción a
diferentes niveles, con el fin de conocer el punto afectado y de esta
forma planear mejor el tratamiento futuro del paciente. Consideran
necesario estimular la palma para valorar la alteración en la conducción
90
de palma a dedos y de palma a muñeca; también

91
sugieren que todos los dedos inervados por el mediano deben ser
examinados. Apoyan la realización de una historia clínica y exámenes
completos, pero consideran que no son suficientes para evitar falsos
positivos.

El esquema recomendado para graduar severidad del STC por

electrodiagnóstico usado es el siguiente:

 STC Leve: Prolongación (relativa o absoluta) de las latencias distales

sensitivas o mixtas (ortodrómica, antidrómica o mixta) y disminución
de la amplitud del potencial de acción sensitivo por debajo de lo
normal.
 STC Moderado: Latencias sensitivas de mediano anormales como en
el anterior, y prolongación (relativa o absoluta) de la latencia motora
distal del mediano.
 STC Severo: Prolongación de las latencias distales sensitivas y
motoras, con o sin ausencia del potencial sensitivo, o baja amplitud o
ausencia del potencial motor en la región tenar. Examen de aguja
revela fibrilaciones, reclutamiento reducido y cambios en los
potenciales de unidad motora.

Bland (2000), quizo determinar la validez de la escala de severidad

expuesta por Padua y cols en 1997. Parten de premisas tales como que
las alteraciones sensitivas preceden a las alteraciones motoras, una
respuesta ausente es peor que una registrable y velocidades de
conducción lentas son peores que las rápidas. Grado 0 representa
ausencia de anormalidades neurofisiológicas. Grado 1, STC muy leve,
detectado en 2 test sensitivos. Grado 2, STC leve con velocidad de
conducción ortodrómica sensitiva en el dedo índice menor de 40m/s,
con latencia motora distal captando en abductor pollicis brevis menor de 4,5
ms. Grado 3, STC moderadamente severo con latencia motora distal
mayor de 4,5 ms y < de 6,5 ms con preservación del potencial sensitivo
en el dedo índice. Grado 4, STC Severo latencia motora distal mayor de
4,5 ms y menor de 6,5 ms con ausencia del potencial sensitivo. Grado 5,
STC muy severo con latencia motora distal mayor de 6,5 ms. Grado 6,
STC extremadamente severo con potencial motor de abductor pollicis
brevis mayor 0.2 mV medido pico a pico y sensitivo no registrable. Desde
la introducción de la escala, 8501 pacientes han sido evaluados para
STC. Los números de cada grado fueron; grado 0, 3629; grado 1, 684;
grado 2, 2944; grado
3, 1359; grado 4, 568; grado 5, 5930; y grado 6, 387.

La relación entre los puntajes de síntomas y los puntajes de severidad

neurofisiológica es altamente significativa. La comparación de cada par
de grupos adyacentes (ej Grupo 0 versus grado 1) mostró que cada
grupo es sintomáticamente diferente del siguiente con p< 0,05 en todos
los casos. Los autores concluyen que quienes usen los estudios de
neuroconducción de forma cuantitativa de severidad pueden adoptar la
92
escala de esta forma.

Pyun y cols (2003), examinaron la diferencia entre el uso de la latencia

inicial o la latencia pico en el estudio de conducción sensitiva del nervio
mediano, utilizando técnicas ortodrómicas y antidrómicas. Se evaluaron
60 manos de 30 voluntarios

93
sanos quienes se encontraban asintomáticos. Los estudios se
compararon con el radial superficial. Se evaluaron las latencias iniciales
y las latencias pico mediante las dos técnicas antidrómica y ortodrómica
sin encontrar diferencias significativas entre estas dos técnicas. Las
amplitudes de los potenciales de acción sensitivos fueron
significativamente mayores para la estimulación palmar comparada con
la estimulación en la muñeca en el estudio antidrómico y fueron más
grandes en el registro palmar, comparada con el registro en la muñeca
en la técnica ortodrómica. Los resultados muestran que la prolongación
de la latencia inicial a través del túnel del carpo durante conducción
sensitiva del nervio mediano fue común entre adultos sanos. Se puede
reportar un mayor número de falsos positivos cuando se comparan los
segmentos proximales y distales para el diagnóstico del STC usando la
latencia inicial.

Witt (2004), realizò un estudio cuyos objetivos fueron determinar la

frecuencia de neuroconducciones normales entre pacientes con STC,
identificar las diferencias clínicas entre los pacientes con
neuroconducciones normales y neuroconducciones anormales,
determinar si los resultados de neuroconducciones pueden ser predichos
confiablemente a partir de las características clínicas y evaluar el valor
de las neuroconducciones en predecir los resultados de tratamiento.

Se eligieron 99 pacientes con diagnóstico clínico de STC, de estos 84

continuaron el seguimiento y 60 tuvieron neuroconducciones anormales
y 24 tuvieron neuroconducciones normales. De los 84 pacientes 65
fueron clasificados clínicamente como STC definitivo y 19 como STC
probable. Los pacientes con STC definitivo tenían alta proporción de
neuroconducciones anormales comparados con los de STC posible (78%
vs 48%). Entre los pacientes con neuroconducciones anormales, no hubo
diferencias entre los pacientes con STC posible y definitivo, en cuanto a
la frecuencia de cambios electrodiagnósticos leve, moderado y severo.
El promedio de edad, peso e índice de masa corporal fue
significativamente mayor en el grupo de neuroconducciones anormales
que en el grupo normal. Los pacientes con neuroconducciones
anormales llenaban más los criterios de STC definitivo. Se encontró que
25% de los pacientes con diagnóstico de STC por clínica tuvieron
neuroconducciones normales, con estimulación palmar del mediano.

Ilkani (2005), diseñò un estudio para evaluar el poder los potenciales

evocados somatosensoriales en el diagnóstico de STC. Los potenciales
fueron realizados en 100 manos asintomáticas de 50 pacientes sanos y
en 61 manos de 46 pacientes. Se midieron las diferencias entre latencias
N20 del dedo medio y la muñeca, como la latencia N20 del tercer dedo y
el quinto dedo. Los límites superiores para esas variables fueron
definidos como 6.0 y 1.5 ms respectivamente. Valores mayores de esas
variables son considerados como PESS positivos para el diagnóstico de
STC. Se realizó medición de la latencia sensitiva distal a 13cm, se
94
consideró normal menor de 3,5 ms y la diferencia entre latencias
sensitivas distales entre mediano y ulnar menor de 0,5 ms. La
sensibilidad, especificidad e valores predictivos para resultados
positivos y

95
negativos de los PESS en el diagnóstico de STC fue 70,4%, 91.0%, 7,83%
y 32% respectivamente.

El diagnóstico del STC es basado principalmente en hallazgos clínicos y

electrofisiológicos. Sin embargo, los test electrodiagnósticos no soportan
los hallazgos clínicos en algunos casos. Recientemente se ha sugerido el
uso de ultrasonografia para diagnóstico.

Kele (2003), realizò un estudio que evaluaba la capacidad de la

ultrasonografia para correlacionar anormalidades sonográficas con
hallazgos electrofisiológicos y clínicos y analizar los hallazgos
morfológicos para una futura terapia. Un total de 77 pacientes con 110
manos clínicamente afectadas y 33 controles asintomáticos. Se encontró
que un incremento en el área transversal en la parte proximal del túnel
del carpo mayor a 0,11 cm2 en combinación con signos de compresión
en scan longitudinal, probó ser altamente útil para STC (sensibilidad
89,1% y especificidad del 98%). El ultrasonido fue comparable con los
hallazgos electrofisiológicos para el diagnóstico del STC y en 35% de los
casos cambios en la morfología sugirieron una estrategia terapéutica
específica.

Koyuncuoglu (2005), investigaron si la ultrasonografia tiene valor

diagnóstico para el STC en pacientes con electrodiagnóstico negativo o
sin estudio electrodiagnóstico. La evaluación electrodiagnóstica fue
realizada en 221 pacientes, 319 manos (98 bilateral y 123 unilateral) con
clínica de STC. Se realizaron neuroconducciones de nervios mediano y
cubital en todos los casos y la electromiografia fue realizada en
pacientes con atrofia tenar y que tenían sospecha de compromiso del
plexo braquial. Se consideraba positivo para STC prolongación de la
latencia motora distal del mediano mayor a 4,2 ms y una diferencia
entre latencias sensitivas distales de mediano y cubital menor de
0,5mm. Del total, 260 pacientes con 379 manos evaluadas con
electrodiagnóstico fueron reportaros como positivos para STC. Las 59
manos restantes de 43 pacientes, fueron reportaros negativos. Estos 43
pacientes se convirtieron en el grupo de estudio, comparados con 15
pacientes sanos (30 manos) constituyeron el grupo control, los cuales
también tuvieron examen electrodiagnóstico negativo. Estos dos grupos
fueron evaluados con ultrasonografia, cuyo criterio diagnóstico para
positividad de STC era un área transversal del carpo menor a 10.5mm.

Los resultados muestran que las velocidades de conducción sensitiva del

mediano fueron significativamente menores en el grupo de estudio que
en el grupo control. La medición del área transversal del carpo también
fue significativamente menor en el grupo de estudio que en el grupo
control. No hubo correlación entre las velocidades de conducción
sensitiva y el área transversal del carpo evaluada por ultrasonografia. De
los pacientes evaluados con este último método, 18 manos fueron
positivas para STC. Los autores concluyen que el método de evaluación
96
ultrasonográfica es altamente sensible (89%) y específica (94,7%) en el
diagnóstico de STC en pacientes con hallazgos clínicos y
electrofisiológicos de STC. En el grupo de estudio se diagnosticó STC
en 18 manos (30,5%) con

97
ultrasonografia. Se confirma la utilidad de la evaluación con
ultrasonografia en el diagnóstico de STC en pacientes con evaluación
electrodiagnostica negativa.

Keles (2005), evaluòn el valor de la ultrasonografia en pacientes con STC

confirmado electrofisiológicamente. Se evaluaron 29 pacientes con 35
manos positivas para STC con electrodiagnóstico y 40 pacientes con 40
manos no dominantes y estudio electrodiagnóstico negativo. La
evaluación ultrasonográfica consistía en determinar la inclinación del
retináculo flexor y el adelgazamiento del nervio mediano dentro del
túnel del carpo. Los resultados muestran que en las evaluaciones
ultrasonográficas, las áreas transversales y estrechamiento del
retináculo flexor del carpo fueron significativamente incrementadas en
el grupo de estudio frente al grupo control. No hubo diferencias
significativas en cuanto al adelgazamiento del nervio mediano en el
túnel del carpo. Loa autores concluyen que la medición del diámetro
transverso tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 77,5%.
Para la medición de inclinación del retinaculo flexor, la sensibilidad fue
del 71,4% y la especificidad del 55%. No se establecieron valores
óptimos en relación al adelgazamiento del nervio. Determinan entonces
que el uso de ultrasonografia para diagnóstico del túnel carpiano
promete ser útil en la evaluación de los cambios morfológicos locales.

Usualmente no hay hallazgos radiológicos. Las radiografías simples està

indicada en pacientes con antecedentes de trauma. La proyección
anteroposterior de carpo puede valorar deformidades y la axial la
estrechez de canal o existencia de prominencias. Se puede evaluar la
necesidad de radiografía cervical si existe sospecha de radiculopatía
cervical.

La tomografía computarizada puede mostrar tumores, estenosis del canal,

no aparentes en el examen clínico. Se ha estudiado la circunferencia del
canal como predictor de enfermedad, sin buenos resultados

La resonancia magnética es de utilidad prequirúrgica, particularmente si

hay lesiones ocupando espacio en el túnel carpiano. Las anomalías de
señal pueden ser detectadas en algunos casos, pero su correlación con
el diagnóstico y severidad no están claros. Algunos autores reportan
cambios patológicos en el túnel carpiano como edema en la parte
proximal y adelgazamiento en la parte distal. Sin embargo, al parecer no
existe correlación entre el edema y el déficit funcional.

Enfermedad de De Quervain
Para muchos pacientes que se presentan con problemas de mano y de
muñeca, los estudios especiales no son necesarios hasta después de 4 a
6 semanas de un periodo de manejo conservador y observación. Muchos
pacientes mejoran rápidamente.

98
En algunos casos atípicos se pueden necesitar estudios
complementarios. Casos de lesión de la muñeca, con hipersensibilidad
de la tabaquera anatómica y pocos o ningún hallazgo adicional, puede
sugerir una fractura de escafoides. Se indican

99
radiografías simples pero estas pueden ser negativas aun en presencia
de este tipo de fracturas. La tomografía ósea puede servir ante esta
sospecha con un muy alto grado de sensibilidad, aun si es obtenida
dentro de las 48 a 72 horas luego de la lesión.

En trauma agudo de la articulación metacarpofalángica del pulgar, se

acompaña de hipersensibilidad en el lado ulnar de la articulación y
laxitud cuando la articulación es estresada (comparado con el otro lado),
lo que puede indicar una ruptura ligamentosa. Las radiografías simples
pueden mostrar fractura.

Chien y cols, realizaron un estudio para determinar si las anormalidades

locales de la estiloides radial (erosión cortical, esclerosis o aposición
periostica ósea) encontradas en radiografía pueden ser indicador de
enfermedad de De Quervain. Realizaron una revisión retrospectiva de 49
radiografías de 45 pacientes, en quienes el diagnóstico de Enfermedad
de De Quervain fue confirmado clínicamente y 65 radiografías de 62
pacientes asintomáticos. Los hallazgos en radiografías evaluaban
anormalidades de la estiloides y la clasificaban en grado I,
definitivamente normal; Grado II probablemente normal; Grado III
equívoca; Grado
IV probablemente anormal; Grado V definitivamente anormal. Los
resultados mostraron que la presencia de anormalidades en la estiloides
radial correlacionaba significativamente con la presencia de enfermedad
de De Quervain (p < 0.005).

Estudios recientes han sugerido que el ultrasonido de alta resolución o la

resonancia magnética pueden ser útiles en el diagnóstico de la
enfermedad de De Quervain, sin embargo, se necesitarán más estudios
para validar estas técnicas.

Si se sospecha fractura u osteonecrosis, a pesar de los radiografías

negativas se puede realizar tomografía axial computarizada de tres
fases, se cree tiene una sensibilidad del 100%.

Epicondilitis
En los últimos años se han implementado otros medios diagnósticos que
pueden definir con mayor claridad la lesión de tejidos blandos que
involucra la epicondilitis Pastermack (2001), realizaron una revisión
sobre los hallazgos en la resonancia magnética de esta patología. Sus
resultados mostraron que la alteración más frecuente era un cambio en
la señal del tendón extensor común en 14% de los casos sanos y un 50%
de los casos estudio. El adelgazamiento de tendón extensor común fue
reportado en el 55% de los pacientes comparado con el 3% de los
controles sanos y el 27% de los codos contra laterales. Sin embargo, el
tamaño de la muestra no permite concluir que la resonancia magnética
pueda ser la prueba de oro para corroborar la epicondilitis.

100
La electromiografía y las velocidades de conducción permiten descartar
atrapamientos proximales del nervio cubital o radial y o lesiones del
plejo braquial que con dolor reflejo en la articulación de codo.

101
4.5 Tratamiento

4.5.1 ¿Qué métodos de tratamiento son útiles en el manejo de las

DME de miembros superiores relacionados con el trabajo?

Recomendación

Oriente el tratamiento médico de los DME de miembros superiores

relacionados con el trabajo de forma conservadora, tomando como
metas: control del dolor, reposo del segmento y mejoría y preservación
de la capacidad funcional del mismo. Los casos de STC leves o
moderados inician su manejo con tratamiento conservador.

Manejo Farmacológico Vía Oral:

En los cuadros de epicondilitis y Enfermedad de De Quervain indique
ciclos cortos de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (1 a 2
semanas dependiendo del fármaco). Se pueden intercalar con
tratamientos con analgésicos tipo acetaminofén.

Inmovilización del Segmento:

Para el STC y Enfermedad de De Quervain se requiere la utilización de
férula de reposo en posiciones protectivas, las cuales no deben ser
utilizados durante los tiempos de actividad o trabajo del segmento
inmovilizado

En epicondilitis lateral el uso del brace de codo debe ser considerado por
el médico especialista para cada caso en particular. Si bien puede estar
indicado por períodos breves, puede inducir riesgos osteomusculares
adicionales, atrapamientos nerviosos o agravar el estado agudo.

Manejo Fisioterapéutico
Se indican modalidades terapéuticas pasivas y terapias manipulativas
para los pacientes con Enfermedad de De Quervain y Epicondilitis. El
tratamiento puede ser realizado inicialmente por un fisioterapeuta y
continuado mediante planes caseros con control por fisioterapeuta o
médico.

102
Modificaciones Ergonómicas:
La base fundamental del tratamiento, independientemente del estado
clínico de la patología, es la limitación de la exposición a los factores de
riesgo relacionados con ella mediante la modificación de actividades o
del ambiente de trabajo. Para tal efecto el médico recomienda
restricciones laborales específicas, y solicita intervenciones de
ingeniería, administrativas u organizacionales en el puesto de trabajo,
para controlar los factores de riesgo relacionados con la patología, antes
de reintegrar al trabajador a la actividad laboral. (Ver recomendaciones
7.2.3)

Educación e Información:
El personal de salud informará al trabajador acerca de la naturaleza de
la condición, los factores de riesgo ocupacionales y extraocupacionales
relacionados, medidas de prevención y metas de la terapéutica inicial.

Nivel de evidencia

La limitación de la exposición a factores de riesgo laborales

disminuyen los síntomas dolorosos de la DME de miembros
superiores relacionadas con el trabajo Nivel 2+

El tratamiento con ultrasonido es efectivo a corto plazo y

satisfactorio a mediano plazo en la mejoría de síntomas,
funcionalidad y hallazgos electrofisiológicos en pacientes con Nivel 3
STC.

Los ejercicios de deslizamiento tendinoso e inmovilización no

muestran mejor evolución que los tratamientos con
inmovilización solamente en STC Nivel 3

Los analgésicos no esteroideos son de primera elección en el

tratamiento de la epicondilitis Nivel 3

No se recomienda el tratamiento del STC con diuréticos, piridoxina,

antiinflamatorios no esteroideos, láser o acupuntura Nivel 1+

Grado de Recomendación
B: para control de exposición y para AINES
C: para modalidades fisioterapéuticas, educación.

Resumen Crítico de la Evidencia

STC

103
Para mejorar la presión en el nervio mediano (directa o indirectamente)
existen varias opciones de tratamiento. Las medidas conservadoras que
han sido consideradas para el tratamiento inicial del STC son los
esteroides locales y sistémicos, antiinflamatorios no esteroideos,
diuréticos, piridoxina y férulas de muñeca. Además, han sido indicados
yoga, quiropraxia, tratamiento con ultrasonido y láser.

Gerritsen (2002), realizò una revisión sistemática para evaluar la eficacia

a corto y largo plazo del tratamiento conservador en la mejoría de los
síntomas del STC. Encontraron que el manejo con diuréticos, piridoxina,
antiinflamatorios no esteroideos, yoga, láser y acupuntura demostró ser
inefectivo en lograr mejoría de síntomas a corto plazo. Hubo evidencia
limitada (nivel 3) de mejoría a corto plazo con la aplicación local de
corticoesteroides. También concluyeron que existe controversia con
respecto a la eficacia del ultrasonido y esteroides orales. Para proveer
mejoría de síntomas a largo plazo, hay evidencia limitada de efectividad
del ultrasonido y de que el ferulaje es menos efectivo que la cirugía.
Ellos concluyen que hay aun evidencia limitada acerca de la eficacia de
la mayoría de las medidas conservadoras para la mejoría de síntomas
del STC.

O´Connor (2004), luego de realizar una revisión sistemática que incluyó

884 pacientes para evaluar la efectividad del tratamiento no quirúrgico
(excepto inyección con corticosteroides) versus placebo, encontraron
que las férulas de mano mostraron mejoría significativa de los síntomas
y de la funcionalidad, después de cuatro semanas. Comparado con
placebo, la administración de esteroides orales demostró a corto plazo
mejoría de síntomas. El tratamiento con ultrasonido por dos semanas no
mostró resultados significativos, sin embargo, uno de los estudios
revisados mostró que los síntomas mejoraron después de 7 semanas de
tratamiento manteniéndose por 6 meses. La administración de diuréticos
y antiinflamatorios no esteroideos no demostró mejoría significativa en
los síntomas. La movilización ósea del carpo comparada con no
tratamiento por tres semanas mostró mejoría significativa de los
síntomas. El uso de magnetoterapia, láser, acupuntura y quiropraxia, no
demostró beneficios significativos comparados con placebo. Se encontró
reducción significativa del dolor con la práctica de yoga luego de 8
semanas, comparada con ferulaje de muñeca. En una población de
pacientes diabéticos la aplicación local de corticoesteroides e insulina
mejoro significativamente los síntomas luego de 8 semanas comparado
con inyecciones de esteroides y placebo. Su conclusión es que a corto
plazo, hay mejoría significativa de los síntomas con la administración de
esteroides orales, ferulaje, ultrasonido, yoga y movilizaciones óseas del
carpo. Los demás tratamientos no quirúrgicos no ofrecen mejoría de los
síntomas.

La presión en el canal del carpo es menor en posición neutral de flexo-

extensión de la muñeca. Las férulas pueden ser útiles particularmente
104
en casos tempranos de STC, cuando el paciente se despierta repetidas
veces en las noches por parestesias. La férula debe ser ajustada en
posición de flexión neutral dorsipalmar antes de colocarla. Se prefiere
que su uso sea solo nocturno.

105
Gerritsen (2003), realizò un estudio para identificar indicadores
pronóstico de éxito del tratamiento con ferulaje a largo plazo en
pacientes con STC confirmado electrofisiológicamente. Los pacientes
recibieron férula en posición neutra de la muñeca y se les indicó su uso
nocturno por un periodo de 6 semanas. De 89 pacientes aleatorizados
para uso de ferulaje, 83 atendieron el llamado a los 12 meses, de estos
60 reportaron mejoría de los síntomas, sin embargo, 34 de estos
también habían recibido uno o más tipos de tratamiento adicional, lo
cual fue considerado como falla del manejo con ferulaje, obteniendo
mejoría realmente solo en un 31% de pacientes con este tratamiento
aislado (26 de 83).

El tratamiento con ultrasonido ha mostrado inducción de varios efectos

biofísicos dentro de los tejidos. Experimentos en estimulación de
regeneración nervios y neuroconducciones han encontrado un efecto
antiinflamatorio con este tratamiento que soporta el concepto de que
facilita la recuperación de la compresión nerviosa.

Ebenblicher (1998), evaluò la eficacia del tratamiento con ultrasonido

para casos leves y moderados de STC. Se realizaron 20 sesiones de
tratamiento con ultrasonido sobre el área del túnel carpiano, Las
primeras diez aplicaciones fueron hechas diariamente (5 sesiones /
semana), las segundas diez aplicaciones fueron realizadas 2 veces por
semana por 5 semanas. El grupo control recibió sesiones de simulación
de aplicación. La evaluación se hizo al inicio, a las 2 y 7 semanas de
tratamiento y 6 meses después. Los resultados mostraron significativa
mejoría en el grupo tratado para síntomas y hallazgos
electroneurográficos y estos efectos se sostuvieron a los 6 meses de
tratamiento. Fue observada una completa remisión de los síntomas en el
68% de los pacientes que recibieron tratamiento versus 38% del grupo
control. Los autores concluyen que el tratamiento con ultrasonido es
efectivo a corto plazo y satisfactorio a mediano plazo en la mejoría de
síntomas, funcionalidad y hallazgos electrofisiológicos en pacientes con
STC.

Con este mismo objetivo, Ostas (1998), evaluò 18 pacientes con 30

manos comprometidas; se aleatorizaron 3 grupos cada uno con 10
manos con STC. El grupo A recibió terapia continua con ultrasonido con
intensidad de 1,5 W/cm2, el grupo B con intensidad 0,8W/cm 2 y el grupo
C con intensidad 0,0W/cm2, aplicados todos en el área palmar del túnel
carpiano por 5 minutos, 5 días a la semana por 2 semanas. Los
pacientes fueron evaluados clínica y electrofisiológicamente antes y
después del tratamiento. Los resultados mostraron mejoría
estadísticamente significativa en los parámetros clínicos (dolor,
parestesias y despertar en las noches) en los tres grupos al final del
tratamiento. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente
significativas en los hallazgos electrofisiológicos, hubo ligeras
disminuciones en la velocidad de conducción nerviosa motora y aumento
106
en las latencias dístales motoras en los grupos A y B respecto al grupo
C. Los autores concluyen que esta terapia es comparable con placebo en
mejorar los síntomas y un probable efecto negativo en la conducción
nerviosa motora debe ser considerado.

Las técnicas de movilización de los tendones flexores de los dedos son

particularmente válidas en el manejo de los pacientes en el post
operatorio de

107
STC. Sin embargo, la técnica también ha mostrado efecto benéfico en
pacientes antes de la cirugía. Wilgis y Murphy, popularizaron el concepto
de que algunos casos de compresión nerviosa aumentaban por neuritis
adhesiva, originando excursión limitada del nervio a través de la muñeca
y del rango de flexión de los dedos. La excursión del nervio mediano a
través de la muñeca es de aproximadamente 14mm. La adhesión del
nervio reduce su perfusión y compromete la funcionalidad.

Akalin (2002), evaluò el efecto de ejercicios de deslizamiento en

pacientes con STC. Un total de 28 pacientes con diagnóstico de STC en
36 manos fueron aleatorizados en 2 grupos. A ambos grupos se les
suministró una férula palmar y se les indicó su uso nocturno permanente
y su uso diurno durante el mayor tiempo posible por 4 semanas. Al
grupo 2 se le dio instrucción para realizar series de ejercicios de
deslizamiento tendinosos además del uso de férula. Cada serie de
ejercicios tenía 5 posiciones diferentes, cada una de las posiciones se
debía mantener por 5 segundos y cada ejercicio se repetía 10 veces por
cada sesión. Los pacientes fueron evaluados antes de iniciar el
tratamiento y a las 8 semanas. Al final del tratamiento hubo mejoría en
todos los parámetros (agarres, pinzas, severidad de síntomas y
funcionalidad) en ambos grupos de tratamiento, excepto en la
discriminación de dos puntos. La mejoría en el grupo 2 fue ligeramente
mayor pero no significativa, excepto para la fuerza de pinza.

Enfermedad de De Quervain
Los analgésicos antinflamatorios no esteroideos (AINES), pueden disminuir
el dolor y la inflamación.
Se ha descrito que la disminución o cese de la actividad ocupacional y no
ocupacional incitante puede contribuir positivamente al tratamiento. La
meta es reducir la exposición a los estresores ergonómicos. El manejo
inicial es reducir todos los movimientos que impliquen fuerza o
repetición.

La inmovilización con férula en casos de corta evolución, ha demostrado

en algunos casos remisiones del cuadro clínico. La inmovilización debe
realizarse con la muñeca en ligera extensión y el pulgar en abducción
mediante una férula en posición neutra de muñeca con una espica para
el pulgar.

La fisioterapia inicial esta encaminada a medidas que disminuyan la

inflamación, la actividad repetitiva del pulgar y las actividades con una
postura en que los tendones trabajen en forma forzada.
En estados agudos se recomienda utilizar crioterapia (paquetes fríos)
para reducir inflamación y edema. La inflamación local también puede
ser tratada con corticosteroides tópicos, los cuales son conducidos
dentro del tejido subcutáneo usando fonoforesis o iontoforesis. También
se indica en candidatos a cirugía, una vez el paciente se ha recuperado;

108
la meta es fortalecimiento y mantenimiento de los arcos de movilidad.

109
Dentro de las modificaciones en las condiciones de trabajo las más
importantes son:
 Restricción de tareas evitando al máximo movimientos repetitivos en
extensión y abducción del pulgar, así como postura prolongada en
extensión del pulgar y desviación radial forzada de la muñeca.
 Control de la duración y frecuencia de las demandas físicas mediante
adecuaciones en la organización del trabajo.

Epicondilitis
La propuesta de tratamiento debe ser integral, utilizando herramientas
como la analgesia, las medidas físicas y métodos más directos. En las
fases agudas de la enfermedad, se recomiendan analgésicos no
esteroideos, sin embargo, los efectos colaterales a nivel gastrointestinal
se observan hasta en el 30% de los casos.

Los liposomas son vehículos que facilitan el transporte transdérmico y

subdérmico de medicamentos solubles en agua. El diclofenaco tópico en
compuestos lipósomicos ha sido estudiado como tratamiento en la
epicondilitis lateral de carácter crónico, demostrando disminución del
dolor y de la debilidad reportada por algunos pacientes. Sin embargo, el
estudio realizado por Burnham y cols (1998) utilizó una muestra muy
pequeña lo que no permite generar conclusiones al respecto.

Para el manejo de los síntomas dolorosos de la epicondilitis lateral se ha

planteado la fisioterapia con ejercicios y movilizaciones, el ultrasonido y
la ionización con diclofenaco. Estas intervenciones han demostrado la
reducción del dolor y el mejoramiento de la función en pacientes con
epicondilitis lateral.

Otras revisiones bibliográficas han demostrado que terapias como el

láser y el ultrasonido no presentan diferencias significativas con el
placebo en el tratamiento a corto plazo de la epicondilitis lateral.

Las modalidades de ejercicios con contracciones excéntricas y

concéntricas se han estudiado en los últimos años, como alternativas en
el manejo de esta patología. La carga excéntrica de la unión músculo
tendinosa induce una hipertrofia y un incremento de la fuerza tensil
reduciendo el esfuerzo del tendón durante el movimiento. Una
contracción excéntrica puede generar un mayor estimulo para las
células del tendón que producen el colágeno aumentando así la fuerza
del mismo. Martínez y cols., sugieren que las contracciones excéntricas
disminuyen la neo vascularización que se cree es la causante del dolor
en las tendinopatías.

La acupuntura como terapia alternativa ha demostrado resultados que

pueden ser alentadores. Luego del tratamiento con acupuntura en 22
pacientes el 86% presentó resolución o mejoramiento de los
síntomas sin presentar efectos
110
adversos. Los investigadores encontraron que la respuesta no fue
relacionada con la duración de los síntomas.

En la última década se han probado alternativas de tratamiento más

invasivas, como lo demuestra el tratamiento realizado en forma
percutánea y con anestesia local mediante 5 a 6 perforaciones, con un
alambre de Kirschner calibre 0.62 en una zona aproximadamente de
1cm2 en la zona dolorosa de inserción muscular. El dolor desapareció en
todos los pacientes (30 casos) en un periodo que varió de 7 a 21 días
después de la operación. Se considera que el fundamento de esta
mejoría se basó en un aumento de la condición circulatoria local, que
contribuyó a eliminar el tejido fibroso producto del proceso inflamatorio
crónico

Las ondas de choque también han sido utilizadas en el manejo de esta

patología. Se ha demostrado que esta técnica produce analgesia en
lesiones tendinosas. Esta técnica, cotidianamente se utilizaba solamente
en la destrucción de los cálculos renales. Sin embargo, cuando es
aplicada sobre tejidos blandos como tendones, no se conocen
claramente valores dosis- respuesta para lograr el óptimo tratamiento
en estos casos, lo cual requiere de estudios adicionales.

Dentro de las modificaciones en las condiciones de trabajo, las

más importantes son:

 Reducción de la manipulación de pesos y herramientas o

movimientos repetitivos en pronación y supinación del antebrazo
asociado con flexión y/o extensión de la muñeca.
 Control de los movimientos del antebrazo y la muñeca asociados con
agarres fuertes.
 Las manipulaciones de elementos debe hacerse cerca al cuerpo
evitando posiciones antigravitacionales de los brazos.
 Control de la duración y frecuencia de las demandas físicas mediante
adecuaciones en la organización del trabajo.
Esto se sustenta en que existe una clara relación entre el mantenimiento
de los síntomas dolorosos y la actividad laboral realizada sobre todo si
esta involucra trabajo manual, con posibilidad de perpetuar el cuadro.

4.5.2 ¿La infiltración de corticosteroides está indicada en el manejo de

DME de MMSS?

Recomendación

Algunos pacientes con STC, enfermedad de De Quervain o epicondilitis se

pueden beneficiar con la infiltración111 con corticosteroides. Este método
terapéutico debe ser indicado y realizado por médico especialista. Antes
de indicar las infiltraciones de corticoesteroides se deben consideran los
Infiltraciones de Corticosteroides:

Nivel de evidencia

La aplicación proximal al túnel del carpo de corticoesteroides Nivel 2+

es efectiva en mejorar los síntomas y puede resultar en mejoría
prolongada en 50% de los pacientes por lo menos 1 año

La aplicación de corticosteroides inyectados locales a largo Nivel 2

plazo mejora los parámetros de neuroconducción, severidad de +
síntomas y puntajes en evaluaciones funcionales en pacientes
con STC leve

Existe evidencia de la eficacia de corticosteroides aplicados Nivel

localmente en los casos agudos de enfermedad de De 2+
Quervain.

112
El tratamiento con inyecciones locales de corticosteroides es Nivel 2+
útil en epicondilitis refractarias a tratamiento conservador
inicial.

La combinación de corticosteroides inyectados y ferulaje es Nivel 3

efectiva en mejorar los síntomas de STC a corto plazo

Grado de Recomendación: B

Resumen Crítico de la Evidencia

Pacientes quienes permanecen sintomáticos después de la modificación
de sus actividades y ferulaje, son candidatos para inyección de
corticosteroides dentro del túnel carpiano. El riesgo de infección y daño
del nervio resultante de la aplicación de corticoesteroides inyectados se
considera bajo, pero no ha sido formalmente estudiado. Muchos clínicos
limitan el número de inyecciones dentro del túnel del carpo a tres por
año en orden a minimizar complicaciones locales (como rupturas de los
tendones e irritaciones nerviosas) y la posibilidad de efectos tóxicos
sistémicos (como hiperglicemia e hipertensión).

Marshall y cols (2004), evaluaron la efectividad de esteroides locales

inyectados versus la inyección de placebo u otras intervenciones no
quirúrgicas en la mejoría clínica y determinar la duración de esta. Cuatro
estudios de alta calidad fueron incluidos en esta revisión sistemática;
uno evaluó la aplicación de corticosteroide local comparada con
placebo; dos estudios compararon la inyección local de corticoesteroides
con esteroides orales; en el cuarto estudio se evaluó la inyección de
corticosteroide comparado con medicación antiinflamatoria y ferulaje.
Concluyen que la aplicación local de corticoesteroides provee mejoría de
los síntomas un mes después de la aplicación comparada con placebo,
mejoría más significativa a los tres meses si se compara con esteroides
orales y no provee mejoría comparado con ferulaje y antiinflamatorios a
las ocho semanas.

Helwig y cols (2004). investigaron la eficacia de la inyección de

corticoesterides proximalmente y no dentro del túnel carpiano en 60
pacientes con diagnóstico de STC confirmado electrofisiológicamente y
con síntomas de mas de tres meses. Al mes de tratamiento, 20% de los
pacientes en el grupo control mejoraron comparados con 77% del grupo
de intervención. Después de un año, 8 de 23 pacientes (35%) quienes
inicialmente respondieron a metilprednisolona requirieron una segunda
inyección. Un total de 86% de no respondedores en el grupo control
mejoraron luego de recibir la inyección, pero 50% de esos pacientes
necesitaron tratamiento quirúrgico dentro del siguiente año. Concluyen
entonces que la aplicación proximal al túnel del carpo es efectiva para
mejorar los síntomas y puede resultar en mejoría prolongada en 50% de
los pacientes durante por lo menos 1 año.
113
Agarwal y cols (2005) evaluaron la eficacia a largo plazo del uso de
glucocorticoides inyectados para el manejo del STC leve. Evaluaron 48
pacientes con diagnóstico confirmado, 93.7% de estos reportaron
mejoría de la severidad de

114
los síntomas y funcional, con mejoría significativa en los valores de
latencia motora y sensitiva distal en la muñeca y latencia sensitiva distal
mediopalmar. Esta mejoría estuvo aun presente a los 12 meses. Casi
50% de los pacientes presentaron normalización en el estudio
electrofisiológico. A los 16 meses 79% de los pacientes presentaba aun
mejoría de los síntomas. Concluyen entonces que la aplicación de
corticosteroides inyectados locales a largo plazo mejora los parámetros
de neuroconducción, severidad de síntomas y puntajes en evaluaciones
funcionales en pacientes con STC leve.

Graham y cols (2004), realizaron un estudio para evaluar la eficacia de

un tratamiento combinado de esteroides inyectados en el túnel carpiano
más ferulaje. Un total de 73 pacientes con 99 manos afectadas fueron
estudiados. Cada paciente recibió tres inyecciones de betametasona en
el túnel carpiano con intervalos de 3 semanas entre una y otra, pero su
aplicación estaba determinada por la persistencia de síntomas y se les
indico uso de férula en posición neutra continuamente por 9 semanas.
Después de este periodo quienes continuaban sintomáticos fueron
llevados a cirugía para liberación del túnel, los asintomático fueron
seguidos por el lapso de un año. 49 pacientes con 65 manos afectadas,
permanecieron sintomáticos seguidos de las tres inyecciones de
corticoides y las 9 semanas de ferulaje. 40 manos tuvieron mejoría
transitoria de los síntomas luego de las inyecciones, pero nunca fueron
asintomáticos durante todo el seguimiento. En 25 manos no hubo
respuesta alguna. 18 pacientes (24%) con 23 manos afectadas, fueron
asintomáticos en las tres primeras semanas de seguimiento y
permanecieron asintomáticos después de las 9 semanas de seguimiento.
Sin embargo, después de 1 año de seguimiento solo 6 pacientes (8
manos) permanecían aun asintomáticas. Los autores concluyeron que la
combinación de estos dos tratamientos fue efectiva en 71% de los
pacientes a corto plazo, pero solo 10% de respuesta a largo plazo. La
duración de síntomas de menos de 3 meses y la ausencia de
compromisos sensitivo en la presentación fueron factores predictivos de
una respuesta positiva al manejo conservador.

Enfermedad de De Quervain
La inyección de corticoides ha demostrado ser efectiva especialmente
en casos de corta evolución, en los que pueden llegar a lograrse
remisiones entre el 50 y el 80% de los casos según varias series. Una
revisión de estudios donde se comparaban diferentes modalidades
terapéuticas, encontró que la aplicación sola de corticoides lograba un
83% de tasas de remisión de síntomas. Esta tasa fue mucho más alta
que cualquier otra modalidad terapéutica (61% para inyección y ferulaje,
14% para ferulaje solo, 0% para antiinflamatorios no esteroideos.
La técnica recomendada para la infiltración utiliza una combinación de
corticoides y anestésico local en proporción de 2/1. Pueden realizarse
hasta 2 inyecciones con una separación de 4-6 semanas. Evaluar
115
inmediatamente la sensibilidad del primer espacio de la mano para
determinar efecto anestésico en la zona del nervio radial superficial.
Complicaciones derivadas de este procedimiento: sangrado, infección
local, elevación transitoria de la glicemia en pacientes diabéticos,

116
reacciones alérgicas, hipopigmentación de la piel, ruptura tendinosa,
quieralgia parestesica

Epicondilitis
La técnica de infiltración con esteroides para epicondilitis lateral ha sido
descrita desde hace 40 años. La evidencia sugiere que la técnica
utilizada pude ayudar a aliviar los síntomas dolorosos por un tiempo
más prolongado. Sin embargo, esta intervención se reserva para los
casos donde el dolor limita la funcionalidad del paciente, por los efectos
colaterales del uso de esteroides.

Las inyecciones con esteroides han demostrado su efectividad

comparado con el tratamiento con analgésicos no esteroides, cuando el
tratamiento es temprano. El estudio de Hay et al (1999), demostró la
mejoría del cuadro clínico luego de 4 semanas en el 92% de los casos
intervenidos comparado con el grupo que recibió naproxeno (57%), sin
embargo, los resultados al año no fueron tan alentadores porque la
sintomatología dolorosa persistía en los dos grupos. La revisión
realizada por Smidt y cols, confirma los anteriores resultados.

117
4.5.3 ¿En que casos está indicada la intervención quirúrgica?

Recomendación

Manejo Quirúrgico
No debe considerarse el manejo de primera elección en las DME de
miembros superiores relacionadas con el trabajo. Todo paciente
sometido a cirugía requiere manejo de rehabilitación postoperatorio y
control de exposición al riesgo mediante indicación de restricciones
laborales o control del riesgo.

En STC se recomienda valoración por cirugía en todos los casos

clasificados por electrodiagnóstico como severos o moderados con
evidente compromiso axonal o que muestren persistencia de la
sintomatología y limitación funcional con el tratamiento conservador y
control de la exposición al riesgo.

En enfermedad de De Quervain se recomienda valoración por cirugía en

los casos que muestren persistencia de los síntomas y limitación
funcional después de 4 semanas de tratamiento conservador y control
de la exposición a riesgos, en casos refractarios en los que se sospechen

118
En las epicondilitis la cirugía solamente se recomienda en casos muy
severos, cuando el tratamiento conservador y la intervención del puesto
de trabajo han fallado a pesar de haber sido aplicados de acuerdo con
las indicaciones durante 1 año

Nivel de evidencia

En pacientes intervenidos quirúrgicamente hay mejoría

sintomática y de hallazgos neurofisiológicos a corto plazo,
pero la fuerza de agarres disminuye Nivel 2+

La liberación abierta del túnel carpiano estándar es aùn el método

preferido de tratamiento comparado con otras técnicas quirúrgicas. Nivel 4

Un programa de ejercicio supervisado en pacientes con postoperatorio

(POP) de liberación del túnel carpiano acelera la recuperación Nivel 2+

La reparación quirúrgica está indicada en los casos de enfermedad de

De Quervain refractarios al tratamiento conservador Nivel 4

El tratamiento quirúrgico de la epicondilitis lateral se indica

en pacientes seleccionados y es una opción pobre con Nivel 4
resultados inciertos

Las técnicas fisioterapéuticas pasivas y manipulativas pueden

ser útiles en el manejo de las tendinitis de manos y codos. Nivel 4

Grado de Recomendación

B Mejoría de STC a corto plazo y programas de ejercicio en

postoperatorios de STC
C Manejo quirúrgico de enfermedad de De Quervain y epicondilitis

Resumen Crítico de la Evidencia

STC
Los resultados de liberación del túnel carpiano en términos de mejoría
de los síntomas y puntajes funcionales se han justificado para cirugía en
personas mayores, pero los resultados quirúrgicos en personas jóvenes
son menos predecibles y se recomienda que este aspecto sea explicado
al paciente cuando sea remitido a cirugía. Journal of Hand Surgery (British and
European Volume, 2005) 30B: 6: 599–604

119
Verdugo y cols (2006), realizaron una revisión sistemática buscando
evaluar la eficacia y beneficios terapéuticos del tratamiento quirúrgico
para el STC versus el tratamiento no quirúrgico. La terapia no quirúrgica
incluyó, ferulaje, modificación de actividades, antiinflamatorios no
esteroideos, diuréticos, inyección de corticoesteroides. La terapia
quirúrgica incluyo las diferentes modalidades existentes como cirugía
abierta o endoscopica, con neurolisis o no. Evaluaron 2 estudios
aleatorizados que incluían 198 pacientes. El primero con 22 pacientes,
11 intervenidos quirúrgicamente y 11 manejados con férula por un mes.
Ambos grupos fueron evaluados clínica y electromiográficamente por
intervalos regulares durante 1 año. Todos los pacientes operados
mostraron mejoría clínica de los síntomas mientras que los manejados
con férula solo dos reportaron mejoría parcial de los síntomas, en los
intervenidos quirúrgicamente los hallazgos electrofisiológicos mejoraron
totalmente pero este estudio no reporto los hallazgos electrofisiológicos
del grupo manejado con férula. En el segundo estudio 87 participantes
fueron llevados a cirugía y 89 manejados con férula por 6 semanas. Aquí
62 personas de las 87 intervenidas quirúrgicamente (71%) calificaron el
tratamiento como exitoso, con mejoría de sus síntomas a los tres meses,
al igual que 46 de las 89 manejadas con férula (51,6%). A los 6 meses
de tratamiento 72 (82.7%) de los pacientes del grupo quirúrgico mostró
mejoría frente a 57 (64%) del grupo manejado con férula. Los resultados
de esta revisión favorecen las respuestas obtenidas en el grupo
intervenido quirúrgicamente, sin embargo, el límite inferior en los
intervalos de confianza muestra datos no significativos.

Gerritsen y cols (2001), compararon la eficacia a corto y a largo plazo

del tratamiento con ferulaje versus cirugía en la mejoría de síntomas de
STC. A 89 pacientes se les indico el uso de férula nocturna durante 6
semanas y a 87 pacientes se les realizó liberación quirúrgica del túnel
carpiano. 147 de los pacientes (84%) completaron el seguimiento a los
18 meses. Luego de 1 mes, un nùmero mayor de pacientes del grupo
manejado con ferulaje presentaron mejoría respecto al grupo de cirugía;
pero más pacientes del grupo de cirugía presentaron mejoría a los 3, 6,
12 y 18 meses. La tasa de mejoría a los tres meses fue de 80% en el
grupo de cirugía versus 54% del grupo de ferulaje, después de 18 meses
la tasa se incremento a 90% versus 75% respectivamente. Los autores
concluyen entonces que el tratamiento con liberación quirúrgica del
túnel carpiano origina mejores resultados que el manejado con ferulaje.

Hui y cols (2005), evaluaron la eficacia de cirugía versus inyección con

esteroides en la mejoría de síntomas de STC leve y moderado.
Cincuenta pacientes fueron aleatorizados, de los cuales 25 fueron
llevados a liberación quirúrgica del túnel y 25 recibieron una sola dosis
de corticoide inyectado en el canal. Los pacientes fueron seguidos a las
6 y 20 semanas. A las 20 semanas de aleatorizacion, los pacientes
sometidos a cirugía presentaron gran mejoría comparados con los que
recibieron inyección local en la escala de síntomas globales, 24.2 versus
120
8,7 respectivamente. La descompresión quirúrgica también resulto en
gran mejoría en los valores de latencias motoras distales y velocidades
de conducción sensitivas. Sin embargo, la fuerza de agarre en el grupo
de cirugía disminuyó a 1,7 kg comparada con una ganancia de 2,4kg
en el grupo de inyección. Los autores

121
concluyen entonces que hay mejoría sintomática y de hallazgos
neurofisiológicos en los pacientes operados pero la fuerza de agarres
disminuye con este procedimiento.

Gerritsen y cols (2001), realizaron una revisión sistemática para

comparar la eficacia de varias técnicas quirúrgicas en la mejoría de los
síntomas y en retorno al trabajo y actividades de la vida diaria. Luego de
la evaluación encontraron que la liberación abierta del túnel carpiano
estándar es aun el método preferido de tratamiento, es tan efectivo
como los alternativos (endoscopica, con y sin neurolisis, con o sin
epineurotomía) es menos demandante y menos probable que incurra en
complicaciones, disminuyendo así los costos.

Scholten y cols (2006) realizaron revisiones sistemáticas, buscando

evidencia que apoyara la realización de una determinada técnica
quirúrgica para el tratamiento del STC y evaluar su eficacia en mejoría
de síntomas, retorno al trabajo y actividades de la vida diaria y efectos
adversos. Ninguna de las alternativas quirúrgicas mostró mejores
resultados que la técnica estándar abierta en mejoría de síntomas a
corto y a largo plazo. Hay evidencia en conflicto acerca de si la
liberación endoscopica resulta en retorno temprano al trabajo y/o a
actividades de la vida diaria.

Las complicaciones observadas luego de la cirugía abierta para la

liberación del túnel carpiano están relacionadas con la liberación del
ligamento transverso del carpo, el cual es el encargado de cerrar
fisiológicamente la concavidad palmar. Los pacientes deben ser capaces
de retornar a sus actividades luego de 6 a 12 semanas. Algunos autores
recomiendan en el postoperatorio la realización de ejercicios asistidos,
mientras que otros no encuentran la necesidad de supervisión por
fisioterapeuta.

Provincial y cols (2000), evaluaron el enfoque de un programa de

rehabilitación a corto plazo, con respecto a tres objetivos, ocurrencia de
síntomas luego de la cirugía, evolución funcional luego de la cirugía y
retorno al nivel de actividad previo a la cirugía. Los pacientes fueron
evaluados previamente a la cirugía, a los 12 días, al mes y a los tres
meses. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos uno que siguió
un programa formal de rehabilitación y el otro que siguió
recomendaciones de ejercicio en casa. Un mes luego de la cirugía el
grupo que recibía rehabilitación mostró mejoría en destrezas manuales
respecto al segundo grupo. A los tres meses de tratamiento no hubo
diferencias entre los dos grupos, sin embargo, el grupo que recibió
rehabilitación mostró un intervalo de retorno al trabajo mas corto. Los
autores concluyen que un programa de rehabilitación luego de la cirugía
es clínicamente relevante para acelerar la recuperación pero no modifica
ni la recuperación funcional ni la recurrencia de síntomas.

122
Enfermedad de De Quervain
Bajo circunstancias inusuales de dolor persistente en la muñeca y
limitación de la función, la cirugía puede ser una opción de tratamiento
de esta enfermedad. La cirugía sin embargo, lleva riesgos y
complicaciones posibles incluyendo daño del nervio radial en la muñeca
porque esta en el área de incisión.
El primer compartimiento dorsal de la muñeca puede presentar diversas
variaciones anatómicas que deben tenerse en cuenta para asegurar la
completa liberación tendinosa durante la intervención.

El EPB es siempre más delgado que el APL y está ausente en un 5-7% de

las personas. El APL tiene usualmente 2 y a veces más porciones
tendinosas que se insertan variablemente en la base del primer
metacarpiano, trapecio, ligamento volar del carpo, oponente del pulgar o
APB. En aproximadamente un 25% de las personas el primer
compartimiento dorsal de la muñeca está subdividido por un septo en
dos correderas, la más cubital para el EPL y la más radial para el APL. En
ocasiones existe una tercera corredera conteniendo tendones
aberrantes.
La relación entre la arteria radial y el nervio con el primer
compartimiento dorsal también debe tenerse en cuenta para evitar
lesionar estas estructuras durante la operación.

Epicondilitis
Piligian y cols en su revisión publicada en el año 2000 anota que algunos
autores consideran la intervención quirúrgica para epicondilitis lateral
cuando el tratamiento conservador y la intervención del sitio de trabajo
han fallado. Bennet, la recomienda después de un año de síntomas
persistentes y refiere efectividad en “series seleccionadas”, enfatizando
en el manejo clínico y laboral postopertorio. Herrington y Morse sugieren
que esta aproximación es una opción pobre y raramente exitosa. En
epicondilitis medial, la indicación quirúrgica es aun menos frecuente

4.6 Rehabilitación

4.6.1 ¿Cuáles son los componentes de un programa de rehabilitación laboral?

Recomendación
Un programa de rehabilitación laboral debe tener un abordaje
multidisciplinario e incluir los siguientes componentes:
 Clínico 123
 Ocupacional
 Funcional y Fisiológico
del programa.
El objetivo de la rehabilitación después de una lesión por DME consiste
en ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de
funcionalidad e independencia y a mejorar su calidad de vida general
tanto en el aspecto físico como en los aspectos psicológico y social.
Se recomienda tener en cuenta los siguientes pasos para los
programas de rehabilitación laboral:
 Identificación del caso.
 Evaluación clínica del sujeto y ergonómica del puesto de trabajo.
 Seguimiento de la rehabilitación integral.
 Retroalimentación a través de indicadores.

Nivel de evidencia

Existe evidencia de los programas de rehabilitación laboral Nivel 4

para los DME

Existe evidencia de los programas de rehabilitación Nivel 1+

funcional para los DME

Grado de la recomendación
C consensos u opiniones de expertos.
A Para el componente funcional de los programas de rehabilitación en
trabajadores que sean pacientes postquirúgicos de STC

Resumen crítico de la evidencia

Aunque la evidencia en programas de rehabilitación laboral es poca, se
plantea la recomendación con base en consenso de expertos y siguiendo
como documento soporte el Manual guía de Rehabilitación Colombiano y
algunos documentos encontrados que demuestran la efectividad de
realizar programas integrales para rehabilitación; no solo incluyendo la
funcional, sino también el reintegro laboral con las modificaciones
necesarias en el puesto de trabajo, controlando los factores de riesgo
desencadenantes de los DME según el caso
Existe evidencia de los programas de rehabilitación funcional y el
retorno al trabajo. El estudio realizado por Gimeno D y cols (2005), con
el objetivo de medir el rol de un abordaje de rehabilitación funcional de
corto tèrmino comparado con el ejercicio en casa, demostró que el
efecto de la intervención se vio reflejado solo en una variable, el retorno
al trabajo y su estimación fue precisa. Promedio del grupo de
rehabilitación 32,10 ± 10,72 días y el grupo control 42,16± 13,39 días. P
<0,006. Estos resultados coinciden conlos hallazgos de Provinciali et al (2000)

Katz J y cols (2005) concluyen en su estudio cross-sectional que las

estrategias para la reducción del ausentismo luego de la liberación del
124
túnel carpiano, debe

125
tener un abordaje multidimensional tanto del trabajador como del lugar
del trabajo, intervenciones educativas y comportamentales para
mejorar la autoeficacia (Loring et al, 1989) e intervenciones en el lugar
de trabajo dirigidas a la cultura organizacional

Estos mismos autores sugieren con el análisis de sus resultados que

mejorar la confianza que los trabajadores tienen en ser capaces de
funcionar bien a pesar de los síntomas puede ser más importante para el
éxito de los programas de rehabilitación que en mejoramiento del nivel
de los síntomas.

El Manual guía de Rehabilitación Colombiano, plantea el programa de

rehabilitación en etapas o pasos los cuales consisten en:

ETAPA I.

IDENTIFICACIÓN DE CASOS PARA INGRESAR EN EL PROGRAMA DE

REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS OCUPACIONALES

Al programa de rehabilitación se debe incluir a todos los trabajadores

que presenten una alteración en su sistema músculoesquelético
temporal o permanente que altere su capacidad en la ejecución de su
actividad laboral

ETAPA II

EVALUACIÓN DE CASO

Para la evaluación de los casos, se parte de las actividades diagnósticas:

 Diagnóstico clínico
 Diagnóstico del requerimiento del puesto de trabajo, el cual se
realiza por medio del análisis integral de las tareas a través de la
descripción de las condiciones de trabajo en requerimientos de
manejo de carga, postura, fuerza y repetición, así como, todos los
aspectos organizacionales de la tarea y aspectos ambientales.
 Con base, en los dos diagnósticos anteriores, construir el perfil del
cargo vs. el perfil del trabajador, buscando modificar el trabajo de
acuerdo con las características clínicas de trabajador.
 Realizar el pronóstico funcional del segmento afectado del
miembro superior del trabajador con base en la información
recolectada durante los procesos de evaluación
 Diseñar el plan de rehabilitación especifico a nivel de
rehabilitación funcional, profesional y social del trabajador,
definiendo las actividades necesarias, ya sea de readaptación o
reinserción laboral.
 Para aquellos casos que no pueden cumplir con la reinserción
laboral, debido a que la capacidad funcional no cumple con las
exigencias del puesto de trabajo, se debe plantear alternativa
126
ocupacional que incluya las

127
 capacidades residuales de la incapacidad e intereses del trabajador
para seguir con el desarrollo personal, laboral y social del
trabajador afectado.

ETAPA III

MANEJO DE REHABILITACIÓN INTEGRAL

Plantear las medidas de la rehabilitación funcional y profesional del

trabajador, que incluya las siguientes actividades:
 Plantear el programa terapéutico dirigido a obtener la máxima
funcionalidad del segmento comprometido incluyendo el manejo
médico y la formulación de prótesis necesarias para facilitar el
desempaño funcional, ocupacional y social del trabajador
(rehabilitación Funcional)
 Realizar desde salud ocupacional los ajustes necesarios para el
reintegro del trabajador, a través del desarrollo y la recuperación
de habilidades, actitudes, hábitos seguros y destrezas para
desempeñar la actividad laboral. Así mismo, se realizarán las
adaptaciones físicas necesarias para el desempeño normal y
adecuado de la actividad laboral.

ETAPA IV

RETROALIMENTACIÓN DEL SISTEMA

La retroalimentación del proceso se debe hacer a través:
 Procesos de verificación del desempeño del trabajador en su
actividad desde términos de seguridad y confort
 Verificar procesos de productividad del trabajador
 Verificar el programa de rehabilitación, con base en instrumentos
de evaluación y seguimiento del mismo, para realizar ajustes
necesarios, encaminados al puesto de trabajo o al desempeño del
trabajador.

128
4.6.2 ¿Existe alguna recomendación en cuanto a la duración de las
incapacidades en los síndromes de Hombro Doloroso relacionados con el
Trabajo?

Recomendación

El médico indicará una incapacidad laboral considerando cada caso en

particular, enfermedades concurrentes y otros factores sociales y
médicos que puedan afectar la recuperación.

Un DME de miembros superiores relacionado con el trabajo, clasificado

clínicamente como leve y escasa limitación funcional y factores
agravantes, puede regresar casi inmediatamente (entre 0 a 3 días de
incapacidad) a trabajo modificado siempre y cuando se realicen las
siguientes acciones:

• Restricciones y modificaciones del puesto que controlen

efectivamente la exposición a factores de riesgo desencadenantes o
relacionados con la lesión.
• Restricciones que tomen en consideración el lado contralateral, con
el fin de prevenir lesiones en la extremidad no afectada.

Cuando los trabajadores no se pueden integrar a trabajos modificados

con control efectivo del riesgo, las incapacidades fluctuarán

Nivel de evidencia

Los casos leves, sin factores concomitantes y con la Nivel 4

posibilidad de integrarlos al trabajo con control de la
exposición del riesgo, requieren menos tiempos incapacidad

Existe evidencia de las características a tener en cuenta Nivel 3

para el reintegro laboral de los trabajadores con DME.

Grado de Recomendación C

Resumen Crítico de la Evidencia

En el Occupational Medicine GuideLines publicado por el American

College of Occupational and Enviromental Medicine (ACOEM), se
proponen las metas de incapacidad obtenidas por concenso de los
miembros del ACOEM en el año 1996 y reafirmadas en el 2002. Estos
parámetros se proponen para pacientes sin comorbilidad ni factores
agravantes, incluyendo aspectos legales o laborales.

129
Estos parámetros deben ser considerados como metas, orientadas desde
la perspectiva de la recuperación fisiológica. Existen factores clave que
pueden afectar el pronóstico de incapacidad tales como la edad y el tipo
de trabajo.

Los factores relacionados con la estación de trabajo pueden ser

determinantes, especialmente si el trabajo usual del paciente involucra
actividades que empeoran la condición de salud. El médico aclarará al
paciente las actividades específicas del trabajo que pueden agravar el
cuadro y que las restricciones laborales están orientadas a permitir la
recuperación espontánea o el desarrollo de tolerancia a la actividad
mediante el ejercicio

Al comparar estas metas de incapacidad con las recogidas y reportadas

por el CDC NHIS, se observa que estas son mucho mayores,
especialmente en los casos de epicondilitis, como se muestra a
continuación.

DME MMSS Meta recomendada de Datos de NIH

Incapacidad por el ACOEM
Con Sin Mediana (Casos con
modificación de modificación pérdida de tiempo
actividad de actividad
STC 0 – 3 días 7 – 14 días 15 días
Enfermedad de
0 – 3 días 7 – 14 días 14 días
De Quervain
Epicondilitis 1 día 7 días 22 días

Convenciones ACOEM: American Collage of Occupational and

Enviromental Medicine.
NIH: National Health Interview Survey, reportado en la 8a edición del
Ofitial Dissability Guideline (ODG) 2002

Si bien no se pueden comparar los datos obtenidos por el NIH en cuanto

a la experiencia en incapacidades, con los casos colombianos dadas las
diferencias en la población y disponibilidad de recursos médicos, las
metas propuestas por la ACOEM podrían ser aplicables puesto que se
fundamentan en la evolución fisiológica de los casos.

Se revisaron tres estudios que muestran el desenlace ante

recomendaciones de reintegro laboral, encontrando lo siguiente:
Pacientes que reciben una compensación posoperatoria, mujeres, y
aquellos quienes están sometidos a factores de riesgo de carga física en
el lugar de trabajo (expuestos a niveles altos de flexión y rotación de las
manos y las muñecas), se demostró que presentan un retorno al trabajo

130
más lento.

131
Estos estudios Provinciali y col (2000), Loreto, (1998) Gimeno (2005)
afirman que para reintegrar o reincoporar a los trabajadores con DME, se
debe tener en cuenta que el tiempo medio de retorno son 5 semanas y
que al momento de realizarlo es necesario:
 Evitar la exposición a los factores de riesgo de repetición mayor a
3 horas día y posiciones extremas de flexión, extensión, pronación,
supinación de muñeca y mano.
 Controlar los factores psicosociales del trabajo

132
133
 APENDICES
APÉNDICE 1
LISTA DE CHEQUEO PARA ESTUDIOS
Patología: Fecha:
Nombre de quien realiza la evaluación:
Referencia del artículo
Determine a cuál grupo de estudio corresponde el artículo que va a evaluar enseguida, teniendo en cuenta lo siguiente:
¿Qué pregunta trataron de resolver los autores?
 Causalidad o riesgo: ¿se asocia la exposición a uno o varios factores con el riesgo de presentar un desenlace no deseado?
 Diagnóstico: ¿llevaría el empleo de una prueba (clínica o paraclínica) a un aumento en la probabilidad de detectar
o descartar la patología de interés?
 Intervención: ¿lleva el uso de la intervención a una reducción en el riesgo de padecer la patología de interés en sujetos
libres de ella, o presentar resultados indeseables en quienes ya la padecen?
 Pronóstico: ¿cuáles son las consecuencias –buenas o malas- para los individuos que padecen la patología de interés?
¿Qué tipo de estudio se adelantó? (ensayo controlado, cohorte, meta-análisis, casos y controles, corte transversal, etc.)
ESTUDIOS DE PREVENCIÓN O INTERVENCIÓN RESPUESTA/COMENTARIOS
Validez interna: ¿Fue ¿Fue aleatoria la asignación de los grupos de intervención y de control?
apropiado el estudio para ¿La aleatorización se hizo de forma ciega?
la
pregunta de investigación ¿Se hizo el análisis de los participantes en los grupos en los cuales fueron
y
se adelantó aleatorizados?
correctamente?
Al iniciar el estudio, ¿los grupos de intervención y control tenían
pronóstico similar?
¿Desconocían los participantes los grupos a los cuales fueron asignados?
¿Desconocían los investigadores la asignación de los grupos?
¿Desconocían los evaluadores del desenlace la asignación de los grupos,
es decir,
se hizo evaluación ciega del desenlace?
¿Fue completo el seguimiento?
Evaluación de la ¿Qué tan grande fue el efecto de la intervención?
importancia de los ¿Qué tan precisa fue la estimación del efecto de la intervención?
resultados Riesgo relativo (RR)
Intervalo de confianza.
Si éste no aparece, busque el valor de p
Validez externa: ¿Qué tan ¿Fueron los participantes del estudio similares a los que hacen parte de la
aplicables son los población de mi interés?
resultados
del estudio a la población ¿Fueron considerados todos los hallazgos clínicamente importantes?
de
mi interés? ¿Son superiores los posibles beneficios de la intervención a los riesgos y a
los
costos asociados?
¿Qué nivel de evidencia aporta este estudio?
 LISTA DE CHEQUEO PARA ESTUDIOS

Patología: Fecha:
Nombre de quien realiza la evaluación:
Referencia del artículo
Determine a cuál grupo de estudio corresponde el artículo que va a evaluar enseguida, teniendo en cuenta lo siguiente:
¿Qué pregunta trataron de resolver los autores?
 Causalidad o riesgo: ¿se asocia la exposición a uno o varios factores con el riesgo de presentar un desenlace no
deseado?
 Diagnóstico: ¿llevaría el empleo de una prueba (clínica o paraclínica) a un aumento en la probabilidad de
detectar o descartar la patología de interés?
 Intervención: ¿lleva el uso de la intervención a una reducción en el riesgo de padecer la patología de interés en
sujetos libres de ella, o presentar resultados indeseables en quienes ya la padecen?
 Pronóstico: ¿cuáles son las consecuencias –buenas o malas- para los individuos que padecen la patología de interés?
¿Qué tipo de estudio se adelantó? (ensayo controlado, cohorte, meta-análisis, casos y controles, corte transversal, etc)
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO RESPUESTA/COMENTARIOS
Validez interna ¿Hubo una comparación ciega e independiente con un
estándar de referencia (prueba de oro)?
¿La muestra del estudio incluyó un espectro apropiado
de sujetos similares a aquellos en los cuales se aplicará
la prueba?
¿Se descartó que los resultados de la prueba que se
examina hayan tenido influencia en la decisión de
aplicar a los pacientes
la prueba de oro como prueba confirmatoria?
¿Se describen los métodos de la prueba en suficiente
detalle para permitir su reproducción?
Evaluación de la ¿Se presentan las razones de probabilidades o los datos
importancia de los necesarios para calcularlas?
resultados
Validez externa ¿Serán satisfactorias en nuestro medio la
reproducibilidad de la prueba y de la interpretación de
los resultados?
¿Son aplicables los resultados del estudio a mi población
de
interés?
¿Cambiarán los resultados el manejo que haga de la
patología?
¿Estarán mejor los sujetos de mi población de interés
con la aplicación de la prueba?
¿Qué nivel de evidencia aporta este estudio?
 LISTA DE CHEQUEO PARA ESTUDIOS

Patología: Fecha:
Nombre de quien realiza la evaluación:
Referencia del artículo :
Determine a cuál grupo de estudio corresponde el artículo que va a evaluar enseguida, teniendo en cuenta lo siguiente:
¿Qué pregunta trataron de resolver los autores?
 Causalidad o riesgo: ¿se asocia la exposición a uno o varios factores con el riesgo de presentar un desenlace no
deseado?
 Diagnóstico: ¿llevaría el empleo de una prueba (clínica o paraclínica) a un aumento en la probabilidad de
detectar o descartar la patología de interés?
 Intervención: ¿lleva el uso de la intervención a una reducción en el riesgo de padecer la patología de interés en
sujetos libres de ella, o presentar resultados indeseables en quienes ya la padecen?
 Pronóstico: ¿cuáles son las consecuencias –buenas o malas- para los individuos que padecen la patología de interés?
¿Qué tipo de estudio se adelantó? (ensayo controlado, cohorte, meta-análisis, casos y controles, corte transversal, etc)

ESTUDIOS DE PRONÓSTICO RESPUESTA/COMENTARIOS

Validez interna ¿Hubo una muestra representativa y bien definida de
pacientes en un estadio similar de la patología?
¿Fue el seguimiento suficientemente largo y completo?
¿Se utilizaron criterios objetivos y no sesgados de
desenlace?
¿Se hizo ajuste para factores pronósticos importantes?
Evaluación de la importancia ¿Qué tan alta es la probabilidad de los eventos del
de los resultados desenlace en un período de tiempo especificado?
¿Qué tan precisas son las estimaciones de
probabilidad?
Validez externa ¿Fueron los pacientes estudiados similares a los
sujetos de mi población de interés?
¿Llevarán los resultados a seleccionar o evitar
directamente
la intervención?
¿Se utilizan los resultados para tranquilizar o
aconsejar a los pacientes?
¿Qué nivel de evidencia aporta este estudio?
127
 APÉNDICE 2

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL (GATIs)

(Adaptado del instrumento AGREE2)

Proyecto: “Elaboración y validación de cinco guías de atención integral basadas

en la evidencia para las cinco principales causas de morbilidad profesional en
Colombia”,

Esta es una herramienta de evaluación basada en el instrumento

AGREE3
(APPRAISSAL OF GUIDELINES RESEARCH & EVALUATION), con las
modificaciones pertinentes para poder evaluar las guías de atención
integral en el área ocupacional.

Escala de respuestas
1. Muy en desacuerdo
2. En desacuerdo
3. De acuerdo
4. Muy de acuerdo

ESTRUCTURA DEL INSTRUMENTO

Este instrumento incluye la evaluación de los seis puntos
mencionados y explicados a continuación.

ALCANCE Y OBJETIVO
1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente
descrito(s).

2. Lo(s) aspectos(s) relacionados con promoción, prevención, atención

y rehabilitación están cubierto(s) por la guía.

3. El grupo poblacional (población objeto) a quien se pretende aplicar la

guía está específicamente descrito.

4. El grupo que desarrolló la guía incluyó individuos de todos los

grupos profesionales relevantes.

5. Los usuarios (población usuaria) de la guía están claramente definidos.

RIGOR EN LA ELABORACIÓN
6. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.

7. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.

2
The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version, [Link]

3
Herramienta genérica diseñada principalmente para ayudar a productores y usuarios de guías de
128
práctica clínica, en la evaluación de la calidad metodológica de éstas)

129
8. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están
claramente descritos.

9. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios

en salud, los efectos secundarios y los riesgos.

10. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones
y las evidencias en las que se basan.

[Link] incluye un procedimiento para actualizar la guía.

CLARIDAD Y PRESENTACIÓN

[Link] recomendaciones son específicas y no son ambiguas.

13. Las distintas opciones en promoción, prevención, diagnóstico

tratamiento y rehabilitación de la enfermedad o condición se presentan
claramente.

[Link] recomendaciones clave son fácilmente identificables

APLICABILIDAD
15. Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de
aplicar las recomendaciones

16. Han sido considerados los costos potenciales de la aplicación

de las recomendaciones.

17. La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de

realizar monitorización y/o auditoria.

INDEPENDENCIA EDITORIAL
[Link] guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora.

19. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del

grupo de desarrollo.

EVALUACIÓN GLOBAL
¿Recomendaría esta Guía para su uso en la práctica?

Muy recomendada
Recomendada (con condiciones o modificaciones)
No recomendada

COMENTARIOS

130
APÉNDICE 3 MATRIZ DE RESPONSABILIDADES.

Las recomendaciones que se presentaron a lo largo del documento se resumen de manera esquemática en
la siguiente matriz funcional de responsabilidades, cuyo alcance está definido por la legislación Nacional.
Las responsabilidades se orientan a las entidades del sistema de seguridad social del régimen contributivo
asalariado, sin embargo, ellas aplican a las entidades equivalentes de los otros regímenes y pueden ser acogidas por
ellos.

Para aquellas recomendaciones en las cuales la implementación sea objeto de una sola disciplina, se especifica el
profesional que interviene, pero para aquellas recomendaciones en las que puedan participar distintos áreas del
conocimiento se utilizó la sigla SGC, que significa que los profesionales responsables de implementar las
recomendaciones estarán establecidos por los estándares de calidad determinados por el sistema.

Adicionalmente en el título de la tabla se utilizarán las siguientes siglas: NE: Nivel de evidencia, GR: Grado de
recomendación, ENT: Entidades, PROF: Profesionales

FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE/GR ENT PROF

Considere para la identificación y la evaluación de los factores de riesgo para

los DME aquellos que han demostrado mayor asociación como: movimiento
Empre
Identificación de repetitivo, fuerza, posiciones forzadas, vibración, sus propiedades de
sa
peligros y exposición y organización del trabajo. Para el STC la exposición a la
2+/ A con SGC
evaluación de combinación de factores de riesgo (postura-fuerza, repetición-fuerza) y
asesor
riesgos repetitividad o fuerza. Para la tendinitis de la mano y la muñeca la combinación
í a de
de factores de riesgo postura, fuerza y movimiento y para la epicondilitis la
la ARP
combinación de factores de riesgo (postura-fuerza, repetición-fuerza) y trabajo
fuerte (Recomendación 7.1.1)

131
FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE/GR ENT PROF

Se recomienda que para la identificación de factores de riesgo ocupacional

asociados con los DME, se utilicen estrategias como:
 Auto reportes que sirvan como diagnóstico precoz de las condiciones de
riesgo, posteriormente se debe utilizar listas de chequeo orientadas al
Empre
reconocimiento de peligros como posturas, fuerzas, repetición, vibración
sa
y temperatura extrema.
4/C con SGC
 Encuestas de morbilidad sentida de los trabajadores expuestos.
asesor
Una vez identificada y seleccionada la situación de trabajo peligrosa, se realiza
í a de
la evaluación de la actividad laboral incluyendo la descripción del proceso,
la ARP
requerimientos específicos de carga física, condiciones ambientales,
organizacionales y psicosociales pertinentes, recursos para el trabajo
(herramientas, equipos, materiales, etc) y otros, que permitan detectar
factores de riesgo, potenciadores y moduladores para DME.
(Recomendación 7.1.2)
Los programas de prevención se fundamentan en el control de riesgos
Intervenciones específicos e incluirán los siguientes aspectos: Identificación, evaluación y control Empre
para el control de de los riesgos presentes en el puesto de trabajo, Promoción de estilos de vida y trabajo sa
2+,3,4/
los factores de saludables, Correcta vigilancia médica Se recomienda implementar estos con SGC
B, C
riesgo programa en las empresas de aquellas actividades en las cuales se ha asesor
encontrado una mayor prevalencia de este tipo de desórdenes o sea conocida í a de
la presencia de los factores de riesgo (Recomendación la ARP
7.2.1)
Para el control de los factores de riesgo causantes de DME en la fuente, diseñe
Empre
y/o rediseñe buscando la óptima adaptación entre las capacidades humanas y
4/C say SGC
las exigencias del puesto de trabajo. Para el diseño de los sistemas de trabajo
ARP
los siguientes factores considere la Recomendación 7.2.2
Aplique los controles de ingeniería en forma frecuente para prevenir los DME; Empre
estos deben contemplar la evaluación del puesto de trabajo, así como el sa
seguimiento a las modificaciones efectuadas con el control. Los controles de 4/C con SGC
ingeniería son los métodos asesor
preferidos para reducir o eliminar los riesgos de manera permanente. Los í
controles organizacionales deben contemplar factores psicosociales. a de
(Recomendación 7.2.3) la
132
 ARP

133
FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE/GR ENT PROF

Se recomienda que como medida preventiva de los DME, se tengan en cuenta Empre
las siguientes variables de prevención para un buen diseño de los puestos de sa
trabajo: Postura de trabajador, altura del plano de trabajo, zonas de alcances, 4/C con SGC
dispositivos que mejoren la posición del trabajador (Apoya – muñecas, asesor
mouse, apoya – pies, entre otras), í a de
herramientas manuales. (Recomendación 7.2.4) la
ARP
Se recomienda que se generen programas de rotación buscando disminuir Empre
tiempos de exposición así como programas de pausas activas que busquen el sa
control de los DME 4/C con SGC
. (Recomendación 7.2.5) asesor
í
a de
la
ARP
Se recomienda incluir en el programa de vigilancia vigilancia médica específica
para la detección temprana de síntomas dolorosos en miembros superiores o Empre
Vigilancia de la DME relacionados con el trabajo, a los trabajadores cuya actividad laboral se sa
salud de los caracteriza por tareas manuales prolongadas y repetitivas, ejercitación fuerte, 2+,3/B con SGC
trabajadores posturas estáticas o forzadas, vibración, estrés físico localizado, temperaturas asesor
bajas; si las exposiciones son intensas y particularmente cuando se presenta í a de
exposición simultánea a varios factores de riesgo. . la ARP
(Recomendación 7.3.1)
En la evaluación de susceptibilidad de un individuo a presentar DME de
miembros superiores, es importante que los profesionales de la salud tomen en
Empre
consideración factores de riesgo individuales tales como la edad, el género,
sa
actividad física, el hábito de fumar, fuerza física y aspectos antropométricos,
2+,4/B,C con SGC
particularmente el índice de masa corporal.
asesor
Así mismo se considerarán las actividades extralaborales que impliquen
í a de
factores de riesgo por carga física tales como labores domésticas, pasatiempos,
la ARP
práctica deportiva y hábitos de tiempo libre. . (Recomendación 7.3.2)
Aplique encuestas de morbilidad sentida por segmento corporal, incluyendo Empre
preguntas con respecto a percepción de riesgo en el trabajo y condiciones sa
134
individuales de riesgo, para detectar tempranamente personas susceptibles y 4,2+ con SGC
trabajadoras sintomáticas. . (Recomendación 7.3.3) +/A, asesor
C í
a de
la
ARP

135
FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE/GR ENT PROF

Las evaluaciones médicas de preempleo, ocupacionales periódicos anuales o

de seguimiento y postocupacionales para trabajadores expuestos al riesgo y los
Empre
exámenes postincapacidad, reintegro o reubicación en puestos con riesgo por
sa
carga física para miembros superiores, se orientarán a la detección de
2+ con
condiciones individuales de riesgo, presencia de morbilidad asociada y Médico
+,4/ asesor
capacidad funcional. Realice valoración médica individual a los trabajadores
B, C i a de
que han sido clasificados como susceptibles por presencia de condiciones
ARP-
individuales de riesgo y a aquellos trabajadores definidos como sintomáticos,
EPS
considérelos casos probable y practíqueles valoración médica
específica.
(Recomendación 7.3.4)
El diagnóstico de los DME de miembros superiores relacionados con el trabajo
se realiza a través de la valoración médica sistemática del individuo
sintomático.
El diagnóstico se fundamenta en grupos de síntomas y signos cuya asociación
establece el diagnóstico clínico y la historia de exposición a factores de riesgo
Empre
específicos lo relaciona con la ocupación o el trabajo. No se requiere estudios
sa–
paraclínicos complementarios en los casos clásicos. El médico incluirá en la 2+,4/B, C Médico
EPS-
historia clínica el mecanismo de la lesión, descripción de los síntomas,
EPS
compromiso funcional actual, tratamientos a la fecha, antecedentes médicos,
antecedentes familiares, hábitos y la historia ocupacional.
Diagnóstico En el examen físico se incluye la inspección de la postura, marcha, evaluación
osteomuscular y neurológica del cuello, la espalda superior y las extremidades
superiores, tanto la comprometida como la contralateral. Se incluirán pruebas
específicas según el segmento comprometido y la sospecha clínica. .
(Recomendación 7.4.1)
Explore los signos de alarma descritos en la guía cuando se enfrente ante la
Empre
sospecha de un cuadro clínico compatible con las patologías asociadas. Ante la
4/C sa– Médico
presencia de cualquiera de estos síntomas y signos de alarma remita al
EPS-
paciente a evaluación médica especializada o manejo quirúrgico según el caso.
. (Recomendación 7.4.2)
El diagnóstico de los DME de miembros superiores relacionados con el trabajo
es clínico. Sin embargo, en casos crónicos, atípicos, con signos
136
neurológicos, antecedentes 1b,2,4/A EPS SGC
traumáticos o con patología articular adicional pueden requerirse ayudas
diagnósticas como Rayos X, TAC, RM, Electrodiagnóstico o laboratorio clínico.
(Recomendación 7.4.3)

137
FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE/GR ENT PROF

Oriente el tratamiento médico de los DME de miembros superiores relacionados

con el trabajo de forma conservadora, tomando como metas: control del dolor,
EPS –
reposo del segmento y mejoría y preservación de la capacidad funcional del 2+,1+,
Empre Médico
mismo. Los casos de STC leves o moderados inician su manejo con tratamiento 3/ B,
sa
conservador. Si las medidas conservadoras no tienen buenos resultados, se C
piensa en conductas más agresivas como
Tratamiento infiltraciones ó cirugía (Recomendación 7.5.1)
Infiltraciones de Corticosteroides: Antes de indicar las infiltraciones de
corticoesteroides se deben consideran los riesgos relativos al procedimiento. 2+,3/B EPS Médico
Este método terapéutico debe ser realizado por médico especialista
Manejo Quirúrgico No debe considerarse el manejo de primera elección en las
DME de Miembros superiores relacionadas con el trabajo. Todo paciente
2+,4/B, C EPS Médico
sometido a cirugía requiere manejo de rehabilitación postoperatorio y control
de exposición al riesgo mediante indicación de restricciones laborales o control
del riesgo.
Implemente programas de rehabilitación laboral con abordaje multidisciplinar
que incluya los siguientes componentes: Clínico, Ocupacional, Funcional y
Fisiológico, Educativo y comportamental, Ergonómico y organizacional que
incluya factores psicosociales. Se recomienda tener en cuenta los siguientes 1+,4/A,C ARP SGC
pasos para los programas de rehabilitación laboral: Identificación del caso,
Evaluación clínica del sujeto y ergonómica del puesto de trabajo. Seguimiento
Rehabilitación
de la rehabilitación integral., Retroalimentación a través de
indicadores
El médico indicará una incapacidad laboral considerando cada caso en
particular, enfermedades concurrentes y otros factores sociales y médicos que ARP –
puedan afectar la recuperación. Un DME de miembros superiores relacionado 3,4/C Empre Médico
con el trabajo, clasificado sa
clínicamente como leve y escasa limitación funcional y factores agravantes,
puede regresar casi inmediatamente (entre 0 a 3 días de incapacidad)

138
APÉNDICE 4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS DME DE
MIEMBROS SUPERIORES RELACIONADAS CON EL TRABAJO

DME Síntomas Hallazgos en Criterios

el Diagnósticos
Examen Físico Sugeridos
STC Parestesias o Hipoestesia en Sintomatología
adormecimiento en las la especifica en
manos de predominio región del mediano territorio del
nocturno. Durante el día Signo de Tinel mediano
se relacionan con la Signo de Phalen y
actividad. Signo de Combinación de dos
Dolor en la muñeca, a compresión de o más signos
veces en el territorio del Durkan positivos.
mediano. No es Discriminación de
considerado el síntoma dos puntos Electrodiagnóstico
cardinal. Vibración 256 confirmatorio.
Signo de Flick cps En casos
Sensación de debilidad severos
para agarres, oposición Hipotrofia
del pulgar. Pueden de
eminencia tenar
encontrarse Debilidad para
síntomas la
abducción y
vasomotores asociados oposición
del pulgar.
Enfermedad Dolor e inflamación el la Dolor a la palpación Dolor en la cara
de De tabaquera anatómica. de la tabaquera radial de la
Quervain Dolor en la cara radial de anatómica. muñeca.
la muñeca que se irradia Dolor exacerbado Y
a la mano y al antebrazo por la abducción Palpación dolorosa
El dolor se exacerba por y/o extensión activa de la cara radial de
la abducción y extensión del pulgar. la muñeca.
del pulgar. Se palpa Y
crepitación a lo Signo de Finkelstein
largo de la cara positivo.
radial del
antebrazo.
Signo de Finkelstein
positivo
Epicondilitis Dolor en la cara lateral Dolor a la Dolor o ardor del
lateral del codo exacerbado por palpación del codo.
movimientos repetidos de epicóndilo lateral Y
la muñeca. Dolor localizado enDolor a la palpación
Dolor procedente de la de
el epicóndilo lateral la región
cara lateral del codo con la extensión epicondilar lateral
Debilidad del agarre resistida de la Y
muñeca. Dolor localizado en
Dolor lateral del el epicóndilo lateral
codo exacerbadocon la extensión
resistida
por movimientos de la muñeca.
repetidos de la
muñeca.

139
Epicondilitis Dolor en la cara medial Dolor a la Dolor o ardor del
medial del codo exacerbado por palpación del codo.
movimientos repetidos de epicóndilo medial Y
la muñeca. Dolor localizado en Dolor a la palpación
Dolor procedente de la el epicóndilo lateral de la región
cara medial del codo con la flexión epicondilar medial
Debilidad del agarre pero resistida de la Y
menor que en la muñeca. Dolor localizado en
epicondilitis lateral el epicóndilo
medial con
la flexión resistida
de la muñeca.

140
Contraportada

Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo

científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en
Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta
esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor
frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los
actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de
Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATI -
SO): 1) GATI para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con
movimientos repetitivos de miembros superiores; 2) GATI para
hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo; 3)
GATI para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados
con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el
lugar de trabajo; 4) GATI para hombro doloroso relacionado con factores
de riesgo en el trabajo; y 5) GATI para neumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado

desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el
diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores
en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales
objeto de las GATI - SO.

Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos

Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos
Profesionales.

141