ASCITIS
Acumulación de líquido en la cavidad abdominal.
El requisito para su formación en la cirrosis es la hipertensión portal por el aumento de
la resistencia al flujo portal en el hígado.
Desencadena:
- Vasodilatación arterial esplácnica, por mediadores: Óxido nítrico, monóxido de
carbono y canabinoides endógenos
- Aumento cardiaco
En etapas avanzadas de la cirrosis, esta vasodilatación incrementa la presión capilar y
aumento de la formación d
e linfa excede la capacidad de absorción y aumenta el grado de ascitis.
1) Disminuye la presión arterial
2) Aumenta la frecuencia cardiaca por la hipovolemia arterial efectiva: no se logra
compensar el underfilling arterial.
3) Se produce activación de factores vasoconstrictores (SNS y SRAA) y retención
renal de agua, sodio y factores antidiuréticos (ADH)
4) Se altera excreción de agua libre y provoca ascitis e hiponatremia
5) Desarrollo del síndrome hepatorrenal
El líquido ascítico por hipertensión presenta valores bajos de proteínas totales y de
albumina. Se tiene una gradiente albumina sérica en el líquido mayor o igual a 1.1, a
diferencia de la ascitis no provocada por ese mecanismo con gradiente menor de 1.1.
Peritonitis bacteriana espontánea
Complicación de la ascitis, implica la infección del líquido ascítico en ausencia de
perforación de una víscera hueca u otro foco inflamatorio intraabdominal.
Translocacion bacteriana desde el intestino hasta los linfáticos mesentéricos, las
bacterias alcanzan la circulación sistémica evitando células de Kupffer.
Presencia de bacteriemias transitorias que colonizan el líquido ascítico.
Es fundamental el diagnóstico y tratamiento temprano.
El diagnostico se establece con recuento de polimorfunucleares neutrófilos >250 /mm3
y un cultivo positivo del líquido
EL PACIENTE CON ASCITIS
Acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal
En condiciones normales: presión 5-10 mm Hg y cantidad de líquido seroso de 25-50
ml. Lubrica, permite el deslizamiento sin fricción de las vísceras abdominales y tiene
capacidad antimicrobiana.
Necesario conocer la etiología
- 80-85% enfermedad hepática crónica
- Diagnostico diferencial:
o Insuficiencia cardiaca
o Tuberculosis
o Enfermedades neoplásicas con afectación peritoneal
ETIOPATOGENIA:
1) Ascitis por hipertensión portal:
a. Vasodilatación arterial esplácnica que lleva a dos efectos principales en la
producción de ascitis
i. incremento de la presión capilar esplácnica e Incremento de
permeabilidad, qie aumenta la formación de linfa
ii. Se desencadena el SNS, SRAA y ADH, se provoca la retención de NA
y H2A, lleva incremento de volumen plasmático y gasto cardiaco
b. Los puntos de partida para la formación de ascitis son los sinusoides
hepáticas
c. Los nódulos regenerativos y la fibrosis comprimen las venas hepáticas, se
obstruye el flujo sanguíneo de salida e incrementa la presión hidrostática
sinusoidal.
d. Se producirá el paisaje de líquido desde los sinusoides a los linfáticos
hepáticos, con retorno del líquido al espacio vascular por el conducto
torácico.
e. Flujo se incrementa a 20 l/día
f. La hipoalbuminemia es factor importante en la formación de la ascitis en
etapas avanzadas ya que se disminuye la presión coloidosmotica
intravasculares
g. Hipertensión arterial= gradiente superior a 12 mmHg
h. Otras complicaciones
i. Hemorragia por varices
ii. Encefalopatía hepática
iii. Ictericia
2) Ascitis por enfermedad maligna
a. Depende de la ubicación de rumor
i. Carcinomatosis peritoneal: vinculación a liquido rico en proteínas por
células tumorales que tapizan el peritoneo.
ii. Ascitis quilosa en linfoma: obstrucción de nódulos linfáticos y su
ruptura
iii. Ascitis posterior a cirugía abdominal: compromiso de retroperitoneal
los linfáticos se lesionan y producen un filtrado de linfa hacia la cavidad
3) Ascitis por obstrucción en drenaje venoso hepático
a. Ascitis secundaria a enfermedad cardiaca avanzada
b. Causas: enfermedad isquémica, miocardiopatías, valvulopatias,
hipertensión pulmonar y pericarditis constrictiva.
c. Mecanismo: congestión crónica de las sinusoides hepáticas, fibrosis
perivenular e hipertensión portal.
d. Necesario manejo de ascitis y enfermedad cardiaca que la ocasiono.
4) Ascitis pancreática
a. Complicación de una pancreatitis aguda grave, rotura del conducto
pancreático o seudoquiste o traumatismo abdominal
b. Cirrosis alcohólica
c. El líquido pancreático en la cavidad peritoneal genera irritación química del
peritoneo y exudación de líquido ascítico.
d. Liquido ascítico parecido al de hipertensión portal, pero con valor elevado
de amilasa.
5) Ascitis biliar
a. Complicacion de la perforación de la vesícula, de los conductos biliares o
posterior a una cirugía del tracto biliar.
b. Mecanismo: Irritacion química del peritoneo, con exudación de líquido
dentro de la cavidad peritoneal.
6) Enfermedades del tejido conjuntivo
a. La Serositis y ascitis pueden estar presentes en enfermedades como LES,
poliarteritis y esclerodermia.
b. Fiebre mediterránea
c. Pacientes suelen presentar dolor abdominal y fiebre: la sinovitis y pleuritis
pueden acompañar al cuadro clínico.
7) Síndrome nefrótico
a. Consecuencia de los bajos niveles de proteínas, disminución del volumen
arterial de proteínas, disminución del volumen arterial efectivo activa el
SRAA generando retención de NA y H2O
ENFOQUE DIAGNOSTICO
Anamnesis
Debe centrarse en posibles causas
Factores de riesgo de enfermedades hepáticas
- Consumo de alcohol
- Enfermedades virales: habitos sexuales, drogas, tatuajes, acupuntura o
piercings.
- Esteatohepatitis no alcohólica: peso habitual, estilo de vida y presencia de
síndrome metabólico
- Antecedentes familiares: enfermedades autoinminitarias, hemocromatosis o
enfermedad de Wilson.
Principales síntomas de la enfermedad:
- Incremento de la circunferencia abdominal
- Edema en extremidades inferiores
- Función respiratoria y calidad de vida afectadas.
- Disnea por la distensión abdominal o presencia de hidrotórax
- Disfunción diastólica
- El aumento de la tensión abdominal puede producir la protrusión de las hernias.
Historia de cáncer hará sospechar una ascitis maligna con presencia de dolor
Examen físico
Distensión abdominal: signo de escasa especificidad, en una etapa inicial la
percusión de los flancos, con matidez desplazable mediante los cambios
posturales, puede diferenciar la presencia o no de ascitis. Se debe acumular
1500 ml de líquido ascítico en la cavidad abdominal
Estigmas de enfermedad hepática crónica: eritema palmar, arañas vasculares,
colaterales venosas y esplenomegalia.
Signo de la cabeza de medusa
Palpación de nódulo en la región umbilical (nódulo de la hermana María José)
Distensión de las venas del cuello: origen cardiaco
Exámenes complementarios
Evaluación del líquido ascítico
Paracentesis; realizarse a todo paciente que presente ascitis, los sitios de
punción mas recomendados son los flancos (fosa iliaca izquierda)
Para el estudio se extraen 20-50 ml de líquido que se distribuyen en cuatro
frascos
Aspecto macroscópico del liquido ascítico
Posterior a la paracentesis, el liquido ascítico es color amarillento y transparente con
la presencia de bilirrubina
Puede tener aparición turbia y opacidad por el incremento de numero de neutrófilos
Los líquidos rojizos pueden deberse a una punción traumática o hemoperitoneo,
tienden a coagularse a menos que se transfiera a un tubo que contenga
anticoagulante
Liquido color marrón oscuro: con bilirrubina indicar perforación biliar
Aspecto de té: ascitis pancreática
Purulenta: infección abdominal
Análisis citoquimico del líquido ascítico
Concentracion total de proteínas y albumina.