Revista mexicana de ciencias farmacéuticas
versión impresa ISSN 1870-0195
Rev. mex. cienc. farm vol.43 no.2 Ciudad de México abr./jun. 2012
Colesterol: Función biológica e implicaciones médicas
Octavio Maldonado Saavedra,1 Israel Ramírez Sánchez,2 José Rubén García Sánchez,2 Guillermo
Manuel Ceballos Reyes,2 Enrique Méndez Bolaina1,3
1
CIB-Doctorado en Ciencias Biomédicas-UV., 2
SEPI-Escuela Superior de Medicina-IPN., 3
Facultad de
Ciencias Químicas-Universidad Veracruzana.
Introducción
El colesterol (3-hidroxi-5,6 colesteno) es una molécula indispensable para la vida, desempeña funciones
estructurales y metabólicas que son vitales para el ser humano. Se encuentra anclado estratégicamente
en las membranas de cada célula donde modula la fluidez, permeabilidad y en consecuencia su
función.1 Esta regulación implica que el contenido en colesterol de las membranas modifica la actividad de
las enzimas ancladas en ellas, así como la de algunas proteínas transportadoras y de receptores de
membrana.2 El colesterol proviene de la dieta o es sintetizado por nuestras células (principalmente en los
hepatocitos); es precursor de otras biomoléculas fisiológicamente importantes tales como, las
hormonas esteroideas (andrógenos, estrógenos, progestágenos, glucocorticoides y
mineralocorticoides), ácidos biliares y la vitamina D.3,4 Sin embargo, la acumulación excesiva de
colesterol en nuestros tejidos y altas concentraciones en sangre (hipercolesterolemia), pueden tener
consecuencias patológicas altamente prevalentes en la población Mexicana. Esto es particularmente cierto
para las células endoteliales que forman la pared arterial, donde la acumulación de colesterol inicia la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica.5 Numerosos estudios epidemiológicos y retrospectivos
han mostrado una relación directa entre el colesterol total y el colesterol unido a Lipoproteínas de Baja
Densidad (C-LDL) con la morbilidad y mortalidad debida a causas cardiovasculares. 6,7 El efecto
concomitante en la inhibición de la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa (HMG-
CoAR) y de la absorción de colesterol a nivel intestinal, mediante estatinas y ezetimiba, respectivamente,
maximizan el descenso del C-LDL, relacionado con una reducción de las complicaciones cardiovasculares
como la hipertensión, la ateroesclerosis y muerte por complicaciones coronarias. 8,9
El objetivo de esta revisión es la recopilación y el aporte de un compendio de información amplia,
relevante y actualizada que aborda el importante papel que juega el colesterol en nuestro organismo, así
como la relación del curso patológico que se presenta (hipercolesterolemia, ateroesclerosis e infarto) por
la acumulación excesiva de colesterol en la pared endotelial, producto de la ingesta de dietas ricas en
grasa o por un carácter de índole genético, conocido como Hipercolesterolemia Familiar. Se analizarán
aspectos dietéticos y farmacológicos que ayudan a disminuir los niveles de colesterol plasmático.
El colesterol (ver Figura 1) presente en nuestro organismo, se obtiene principalmente de dos fuentes: De
la dieta (colesterol exógeno) y la síntesis endógena (colesterol endógeno). Prácticamente todos los tejidos
que contienen células nucleadas son capaces de sintetizar colesterol. La fracción microsómica (retículo
endoplásmico) del citosol es responsable de susíntesis. 10
La tasa de síntesis de colesterol es regulada por la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A
reductasa (HMG-CoAR),11 cuya actividad es controlada por el flujo de colesterol intestinal hacia el
hígado. La acetil-CoA proporciona todos los átomos de carbono para la síntesis del colesterol, la cual
puede dividirse en cinco etapas:
1. Síntesis de mevalonato, un compuesto de seis carbonos, a partir de acetil-CoA.
2. Formación de unidades isoprenoides por pérdida de CO2 del mevalonato.
3. Condensación de seis unidades isoprenoides para formar el intermediario, escualeno.
4. Cierre del escualeno para la formación cíclica del esteroide precursor, conocido como lanosterol.
5. El colesterol se forma del lanosterol después de varios pasos posteriores que incluyen la pérdida
de tres grupos metilo.12,13
HOMEOSTASIS DEL COLESTEROL
El colesterol es sintetizado principalmente en el hígado a través de una amplia serie de reacciones. En
la Figura 2 se esquematizan las interacciones entre los tejidos periféricos, el hígado y el intestino en el
mantenimiento de la homeostasis del colesterol. El hígado representa un papel central en la regulación del
metabolismo del colesterol y de las cifras séricas de C-LDL. En situaciones de equilibrio homeostático, la
cantidad de colesterol excretada diariamente en las heces (unos 1 100 mg, procedentes de la dieta, la bilis
y la descamación epitelial intestinal) es igual a la suma del sintetizado por los tejidos (unos 800 mg) y del
aportado por las comidas (unos 300 mg).30
El equilibrio del colesterol es regulado por mecanismos de retroalimentación entre las vías endógena y
exógena del metabolismo del colesterol. Una reducción de la entrada de colesterol intestinal por inhibición
de su absorción aumenta la actividad de la HMG-CoAR e intensifica la síntesis de colesterol. En cambio,
una captación intestinal elevada de colesterol inhibe la HMG-CoAR, reduce la síntesis hepática y produce
una regulación a la baja de los rLDL, por medio de la reducción de la captación de LDL y el aumento sus
concentraciones plasmáticas.31
Por el contrario, cuando existe una depleción de colesterol, los rLDL son regulados a la alza y dan lugar a
un aumento de la eliminación de partículas de LDL de la sangre así como a una disminución de las
concentraciones plasmáticas de C-LDL. Este equilibrio determina que para obtener una eficacia máxima en
la reducción del colesterol sea necesario un doble mecanismo de acción, por un lado inhibiendo la síntesis
de colesterol mediante bloqueo de la HMG-CoAR y, por otro, bloqueando la absorción del colesterol
intestinal.31,32
Transporte de colesterol: lipoproteínas
Los lípidos plasmáticos (triglicéridos, ésteres del colesterol, fosfolípidos y colesterol libre), son insolubles
en medios acuosos como la sangre, de tal forma que deben ser empaquetados en partículas de
lipoproteína para su transporte. Cerca del 70% del colesterol se encuentra unido a lipoproteínas
plasmáticas en forma de ésteres de colesterol. Las lipoproteínas son ensamblados macromoleculares de
proteínas y lípidos.33
Las lipoproteínas cuentan con distintas densidades, esto se debe a la proporción relativa de lípidos y
proteínas que posee cada partícula.
Dentro de las lipoproteínas de mayor importancia clínica encontramos las de alta densidad (HDL, del
inglés, High-Density Lipoprotein), de baja densidad (LDL, del inglés, Low-Density Lipoprotein), de muy baja
densidad (VLDL, del inglés, Very Low-Density Lipoprotein), de densidad intermedia (IDL, del inglés,
Intermediate-Density Lipoprotein), la lipoproteína (a) [Lp(a)] y los quilomicrones (QM).
Los quilomicrones son partículas lipoproteicas de gran tamaño que se sintetizan en los enterocitos, están
constituidos por ~90% triglicéridos, 7% de fosfolípidos, 1% colesterol, y un 2% de proteínas
especializadas, mayoritariamente apo B-48. Esta apoproteína pertenece a la misma familia de la B-100, de
hecho, la apo B-48 y la apo B-100 están codificadas por el mismo gen, solo que la apo B-48 contiene el
48% de la longitud total de la apo B-100 y se expresan en lugares diferentes. La apo B-48 se sintetiza en el
intestino delgado, le confiere soporte estructural a los quilomicrones y permite su secreción desde el
hígado. La apo B-100 es sintetizada en el hígado, y se encuentra en las VLDL, IDL y HDL. 35
Los lípidos (vía exógena) de la dieta son absorbidos en el intestino por los quilomicrones, que son
secretadas en la linfa y pasan a la sangre a través del conducto torácico. Posteriormente los
quilomicrones, se someten a la lipólisis rápida por parte de la Lipoproteína Lipasa (LPL) en los lechos
capilares extrahepáticos, un proceso que elimina algunos de los TG y deja pequeños remanentes de
quilomicrones que internalizan el resto de los lípidos de la dieta al hígado. En la vía endógena, el hígado
utiliza los remanentes de quilomicrones, lípidos y colesterol endógeno para producir las partículas de
VLDL.36,37
Las VLDL son lipoproteínas ricas en triglicéridos de origen endógeno, se sintetizan en el hígado .
Las VLDL son lipoproteínas ricas en triglicéridos de origen endógeno, se sintetizan en el
hígado. Contienen entre 10-15% del colesterol plasmático, fosfolípidos y un conjunto característico de
apolipoproteínas: Apo B-100, apo C-I, apo C-II, apo C-III y apo E. Estas lipoproteínas son transportadas por
la sangre desde el hígado hasta el músculo y el tejido adiposo, donde la LPL se activa gracias a la apo C-II,
hidrolizando los triglicéridos de las VLDL, liberando ácidos grasos libres que pueden ser almacenados por
los adipocitos. La pérdida de triglicéridos y algunas de sus apolipoproteínas, convierte a las VLDL en
LDL.39 Las C-LDL son sintetizadas en el hígado: Tienen una concentración alta de colesterol y moderada de
fosfolípidos, y no contienen triglicéridos. Su apolipoproteína asociada de mayor importancia es apo B-100,
indispensable para unirse a su rLDL. Nuestro organismo cuenta con receptores específicos para las LDL en
casi todas las membranas celulares, que identifica, capta e interioriza las LDL. Debido a su alta
aterogenicidad, es de gran interés clínico, típicamente representa entre 60-70% del colesterol sérico total
y su función es transportar el colesterol desde el hígado hacia los tejidos periféricos. 40
El C-HDL es conocido por ser protector contra las enfermedades cardiovasculares, extrae colesterol de las
lesiones ateroscleróticas y lo transporta hasta el hígado para su posterior metabolismo y eliminación
intestinal junto con las heces. El C-HDL se produce en el hígado y en el intestino. La principal proteína de
las HDL es la apo A-I (peso molecular 28 000 Da), encargada del destino de las HDL.
La lipoproteína (a) [Lp(a)], contiene una gran cantidad de ésteres de colesterol y fosfolípidos, su
composición es muy similar a la LDL, pero la diferencia esencial entre ambas radica en que la Lp(a)
presenta una apo que está unida a la apo B-100 por un puente disulfuro, y es estructuralmente parecida al
plasminógeno, esta similitud estructural le confiere la capacidad de unirse con la fibrina y a las proteínas
de las membranas celulares. La Lp(a) puede interferir con la fibrinólisis, así como favorecer los depósitos
de lípidos y estimular el crecimiento de células musculares lisas, lo cual favorece la aterogénesis, por lo
que constituye un factor genético de riesgo para la ateroesclerosis. 47,48
ATEROESCLEROSIS Y COLESTEROL SÉRICO: DISRUPCIÓN ENDOTELIAL
La relación entre los altos niveles de colesterol, la ateroesclerosis y la disfunción endotelial ha sido
ampliamente estudiada.49,50 Las concentraciones séricas elevadas de Colesterol Total (CT), C-LDL y C-VLDL
y concentraciones séricas bajas de C-HDL se correlacionan con la extensión de estas lesiones
ateroscleróticas. Las primeras lesiones ateroscleróticas, son las estrías grasas, las cuales pueden ya
manifestarse en la aorta y en la arteria coronaria durante las primeras décadas de vida y consisten
básicamente en una acumulación de grasas de tipo LDL en la íntima vascular debido a la disfunción
endotelial.51
Es evidente que una inadecuada alimentación se encuentra íntimamente ligada a la prevalencia de los
trastornos cardiovasculares. La principal fuente externa del colesterol son los alimentos de origen animal
como la carne, las grasas, el huevo y la leche. El exceso en la ingesta de colesterol causa que su
concentración aumente en el suero de la sangre y que se acumule en el cuerpo favoreciendo la
ateroesclerosis. Aunado a este importante factor, la obesidad, hipertensión, Diabetes mellitus (DM2),
tabaquismo, una vida sedentaria e incluso factores socio-económicos, incrementan el riesgo de padecer
problemas cardiovasculares a edades tempranas.
Por otro lado, no siempre el consumo de alimentos ricos en grasas e inadecuados estilos de vida son los
responsables de altos niveles séricos de colesterol, por lo tanto, el tratamiento eficaz de intervención
puede ser problemático cuando se presentan condiciones genéticas, tal es el caso de la
Hipercolesterolemia Familiar, la cual, es un ejemplo paradigmático de ateroesclerosis precoz in vivo
dependiente del C-LDL.66
Hipercolesterolemia
La dislipidemia más frecuente e importante por su trascendencia etiopatogénica en las enfermedades
cardiovasculares, es la hipercolesterolemia, esta condición se define como la presencia de niveles
excesivamente elevados de colesterol en sangre. La hipercolesterolemia se caracteriza clínicamente por
niveles séricos elevados de colesterol (>240 mg/dL) y elevación de LDL (>190 mg/dL) (ver Tabla 1).65,67
Existen distintas clasificaciones para las hiperlipidemias con diversas variaciones y aunque no existe
ninguna completamente satisfactoria, hemos elegido para esta revisión la más utilizada: De acuerdo a
criterios etiopatogénicos las hipercolesterolemias se clasifican en:
A. Primarias: Base genética o familiar causante de los trastornos lipoproteicos.
B. Secundarias: La base de la alteración lipoproteica, está asociada a una enfermedad adyacente.
Hipercolesterolemias primarias
La Hipercolesterolemia Autosómica Dominante (ADH del inglés: Autosomal Dominant
Hypercholesterolemia) que referimos comúnmente como Hipercolesterolemia Familiar (HF), se
caracteriza clínicamente por una elevación constitutiva, de los niveles plasmáticos de C-LDL.68
La HF es un desorden genético con un patrón de herencia autosómico dominante, con una alta prevalencia
en la población general, 1 en 500 son portadores heterocigotos y 1 en 1 millón son homocigotos, aunque
esta prevalencia puede variar en diferentes poblaciones. 69
La HF es causada principalmente por mutaciones en el gen receptor de LDL (rLDL), y menos
frecuentemente por mutaciones en los genes para la apo B y la de más reciente identificación
PCSK9.70 Esta condición da lugar a un aumento en los niveles plasmáticos de C-LDL. Hasta la fecha, más
de 800 mutaciones funcionales diferentes del gen del rLDL se han descrito en todo el mundo. La esperanza
de vida se acorta de 20 a 30 años en pacientes con HF y la muerte súbita e infarto de miocardio son las
principales causas de muerte.71
La Hiperlipidemia Familiar Combinada (HLFC) es una dislipidemia común que conlleva un alto riesgo
de enfermedad cardiovascular. La prevalencia de HLFC en la población general se ha informado
aproximadamente de hasta 6%, mientras que en las familias con tasas prematuras de enfermedades
cardíacas coronarias tienen una prevalencia de 15 a 20%. 78 De hecho, se estima que aproximadamente
una de cada cinco pacientes que sobrevivieron un infarto de miocardio prematuro es un portador HLFC.
Aunque la transmisión sigue un patrón hereditario autosómico dominante, un único gen o conjunto de
genes no ha sido identificada para la HLFC.
Los estudios metabólicos indican que el defecto principal en HLFC es el aumento en la tasa de producción
de lipoproteínas ricas en triglicéridos, principalmente las VLDL derivadas del hígado, con la consiguiente
hiperlipidemia caracterizada por incrementos plasmáticos de triglicéridos y colesterol. 79 La HLFC comparte
algunas características con el síndrome metabólico, ambas entidades pueden tener niveles elevados de
triglicéridos, con LDL pequeñas y densas, sin embargo, típicamente en la HLFC se encuentran
concentraciones altas de apo B. Se ha reportado que el patrón cambiante de esta dislipidemia
(hipertriacilgliceridemia con hipoalfalipopro-teinemia o aumento de C-LDL guarda una estrecha relación
con la cantidad total de grasa visceral y de resistencia a la insulina. Para establecer el diagnóstico con
certidumbre se requiere el estudio del mayor número posible de miembros de la familia. La ausencia de
xantomas es un requisito indispensable para considerar un caso como afectado, pero deben tomarse otras
consideraciones para el diagnóstico, por ejemplo, la concentración de la apo B-100 generalmente se
encuentra por encima del percentil 90 para el grupo étnico correspondiente. La elevación de C-LDL y/o de
los triglicéridos es moderada (pocas veces supera 300 mg/dL), sin embargo, al combinarse con otras
causas de dislipidemia pueden observarse niveles extremadamente altos de colesterol y/o
triglicéridos.77 La estrategia farmacológica sigue las siguientes condiciones: Si predomina la elevación del
CT sobre los TG, el tratamiento de elección son las estatinas. Si predominan los TG (cifras >500 mg/dL)
sobre el CT el tratamiento son los fibratos. En ocasiones es necesario el tratamiento combinado,
dependiendo del riesgo cardiovascular del paciente. 80
El hipercolesterolemia tipo B (Apo B Defectuosa Familiar, FDB, del inglés, Familiar Defective
Apolipoprotein B) es otro defecto genético que altera el transporte de colesterol, es una enfermedad
autosómica codominantes, debida a mutaciones en el gen de la apo B-100.
El término "dislipemias secundarias" se utiliza para describir las alteraciones cuantitativas y/o cualitativas
en el metabolismo de las lipoproteínas asociadas a una enfermedad adyacente. Constituyen la mayoría de
los casos de dislipidemia en adultos. La causa más frecuente es el estilo de vida sedentario con ingesta
elevada de grasas saturadas y colesterol; otras causas son la DM2, el consumo excesivo de alcohol, la
insuficiencia renal crónica, el hipotiroidismo, la cirrosis hepática primaria y algunos fármacos como las
tiacidas, retinoides, antirretrovirales, estrógenos, progestágenos y glucocorticoides. 84 Al igual que las
dislipidemias primarias, las dislipidemias secundarias involucran cambios en el metabolismo lipídico, lo
que significativamente aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares, así como para otras
complicaciones específicas de la enfermedad. Por ejemplo, la dislipidemia asociada a enfermedades
renales crónicas puede acelerar el deterioro de la función renal en pacientes con insuficiencia renal,
mientras que la dislipidemia diabética puede aumentar el riesgo de pancreatitis aguda en individuos
genéticamente predispuestos.
Por otra parte, puesto que la mejora de la enfermedad subyacente (sí es posible) da lugar generalmente a
la corrección (al menos en parte) de anormalidades en los lípidos, la correcta identificación de una causa
secundaria de la dislipidemia puede ayudar a evitar el tratamiento hipolipemiante innecesario. 80,85
FACTORES DIETÉTICOS Y FARMACOLÓGICOS
Modificación de estilo de vida
En los pacientes con HF, deben implementarse modificaciones en el estilo de vida para reducir el C-LDL y
factores de riesgo de enfermedad cerebro vascular, a pesar de que el grado de reducción de C-LDL es
modesto y variable siendo aproximadamente de 10%. Una dieta que contiene menos de 7% de grasa
saturada y menos de 200 mg de colesterol debe ser aconsejado. Aunque existen distintos puntos de vista,
hay consenso en que deben consumirse preferentemente frutas y vegetales frescos, que son ricos en
nutrientes como vitaminas y minerales, y abundantes en fibra dietética que comprende la parte de los
carbohidratos que no se absorben y, por tanto, aportan pocas calorías.
Los pacientes deberían ser alentados a lograr y mantener un peso saludable a través de la actividad física
y una adecuada ingesta de calorías. El consumo de alcohol y el tabaquismo debe ser restringido ya que se
asocian con las enfermedades cardiovasculares en pacientes con hipercolesterolemia. 86,87
FITOESTEROLES
Los fitoesteroles y sus formas reducidas, los fitoestanoles, son esteroles de origen vegetal ampliamente
distribuidos en la naturaleza y cuya estructura es muy similar a la del colesterol (ver Figura 4).
Desde hace años se conoce que estos esteroles producen efectos hipocolesterolémicos cuando son
ingeridos en el rango de 1-3 g/día, por lo cual se les considera como importantes aliados en la prevención
de las enfermedades cardiovasculares, siendo su consumo indicado para individuos con
hipercolesterolemias leves o moderadas. El efecto hipocolesterolémico de los fitoesteroles y de los
fitoestanoles es atribuido a tres acciones metabólicas: a) Inhibición de la absorción intestinal de colesterol
por competencia en la incorporación del colesterol a las micelas mixtas, 88 b) disminución de la
esterificación del colesterol en los enterocitos al inhibir la actividad de la enzima ACAT2 y, c) estimulación
del eflujo de colesterol desde los enterocitos hacia el lumen intestinal al aumentar la actividad y la
expresión de un transportador de tipo ABC. La acción conjunta de los esteroles y/o estanoles sobre estos
mecanismos produce una disminución del colesterol total plasmático y del C-LDL, sin modificar los niveles
del C-HDL. Por su efecto reductor del colesterol, estos compuestos se han incorporado a margarinas y
productos lácteos y se han introducido en la cadena alimentaria como alimentos funcionales para el
tratamiento de la hipercolesterolemia moderada.27,89
PROBIÓTICOS
La flora intestinal está directamente relacionada con la salud del hospedero. Actualmente es posible
manipular la flora intestinal para asegurar efectos benéficos sobre la salud humana. Esta manipulación se
logra gracias a los Probióticos, cuyas bacterias vivas incorporadas a ciertos alimentos, son capaces de
alcanzar el intestino delgado y colon. De esta manera se incrementa tanto la densidad bacteriana y la
actividad metabólica de la flora intestinal. Dentro de los efectos benéficos, se ha logrado disminuir la
intolerancia a la lactosa, prevenir o disminuir diarreas infecciosas, prevenir el desarrollo de cáncer de
colon y desarrollar un efecto inmunoprotector. En el mismo sentido, se sabe que diversas bacterias de la
flora intestinal (Lactobacillus acidophilus ATCC 43121, Lactobacillus plantarum 9-41-A, Lactobacillus
fermentum M1-16, Lactobacillus casei ASCC 292) poseen un efecto hipocolesterolemiante.90,91,92
Desde que Mann y Spoerry93 descubrieron los efectos hipocolesterolémicos de la leche fermentada por
nativos de la tribu Massai, la relación entre las bacterias ácido lácticas y el colesterol sérico se ha
convertido en un foco de gran interés. El mecanismo de acción hipocolesterolemiante no está totalmente
establecido, sin embargo, se han propuesto varias hipótesis para explicar estos resultados: (1) Las
bacterias intestinales metabolizan colesterol por lo que reduce la cantidad de colesterol disponible para la
absorción, (2) parte del colesterol puede ligarse a la superficie bacteriana celular o incorporarse en las
membranas celulares bacterianas o convertido en coprostanol por la colesterol reductasa, que es
producida por cepas de lactobacilos, (3) la inhibición de la formación de micelas por ciertas cepas
probióticas, (4) los ácidos grasos de cadena corta producidos durante la fermentación selectiva de los
alimentos por la microflora bacteriana intestinal, puede disminuir los niveles de colesterol en plasma por la
competición de micelas, y (5) algunas especies de bacterias tienen la capacidad de desconjugar las sales
biliares, obligando al organismo a producir más sales biliares y por ende, se incrementa el consumo de
colesterol endógeno, el cual es la materia prima de las sales biliares. Estas alternativas se consideran para
pacientes con reacciones alérgicas a los compuestos de medicamentos hipolipemiantes, aunado a que
evitan los efectos adversos que estos pudieran tener.93,94
LA HIPERCOLESTEROLEMIA Y TERAPIAS FARMACOLÓGICAS
Actualmente los fármacos de primera elección para el tratamiento de pacientes en que predomina el
incremento plasmático de colesterol son las estatinas.
Las estatinas son inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (HMG-CoAR),
mejor conocidos como estatinas que actúan mediante la interferencia de la síntesis del ácido
mevalónico a partir de la HMG-CoAR, lo que limita la síntesis de colesterol.
Las estatinas son poderosos fármaco hipolipemiantes, que a la vez son generalmente bien toleradas.
Actúan inhibiendo parcial y temporalmente a la reductasa de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A y con
ello disminuyen la síntesis de novo del colesterol en el hepatocito.96 De las estatinas disponibles en
México, la de mayor uso y efectividad es la pravastatina, ampliamente estudiada, que en grandes
ensayos clínicos controlados ha demostrado su efectividad para disminuir los niveles séricos de colesterol,
así como la disminución de nuevos eventos de síndrome coronario agudo y muerte secundaria debida a
cardiopatía isquémica. Además, reduce la placa ateromatosa, disminuye hasta 16% el colesterol total y
22% las LDL después de ocho semanas de tratamiento con 10 mg/día.
La pravastatina es segura y efectiva, absorbiéndose rápidamente y alcanzando niveles plasmáticos
máximos a las 1 a 1.5 horas posterior a su ingestión, se metaboliza en hígado y se excreta por orina (20%)
y heces (70%). Está contraindicada en falla hepática y reacciones adversas, así como en embarazo y
lactancia. La dosis usual es de 10 o 20 mg al día.97
Las resinas, la niacina, fibratos, entre otros, han sido los fármacos que clásicamente se han asociado con
las estatinas para incrementar su eficacia sobre los valores del colesterol. No obstante, suelen presentar
efectos secundarios con frecuencia, lo que dificulta que se alcancen las dosis necesarias para la obtención
de los objetivos terapéuticos en pacientes de alto riesgo coronario. 98 En la Tabla 2 se presenta el
mecanismo de acción, efectos sobre los lípidos y efectos adversos, de las terapias actualmente utilizadas
para la disminución de los niveles de colesterol plasmático.
HDL lipoproteínas de alta densidad, HMG-CoA 3-hidroxi-3metilglutaril coenzima A, LDL lipoproteínas de
baja densidad; LDLR receptor de lipoproteína de baja densidad, PPAR-α peroxisoma proliferador activado
del receptor-α, TG triglicéridos.
La ezetimiba es un fármaco que se indica generalmente en la hipercolesterolemia primaria. A través de
su prescripción y su consumo se reducen los niveles de CT y de LDL. La ezetimiba es un potente
inhibidor de la absorción del colesterol, destacable por su eficacia, seguridad y grado de desarrollo
clínico.30 Los inhibidores de la absorción del colesterol a diferencia de los fitoesteroles, que deben ingerirse
en dosis altas (gramos), la ezetimiba es activa (y más eficaz) en dosis muy pequeñas (miligramos).
También difiere de otros agentes hipolipemiantes que actúan en el intestino, como las resinas de
intercambio aniónico, que estimulan el catabolismo del colesterol al fijar ácidos biliares, esto por
interacción física, lo que requiere dosis de gramos (hasta 24 g al día en el caso del Questran: Resina de
colestiramina) para impedir su reabsorción.8,9,100
La ezetimiba actúa inhibiendo el transporte activo del colesterol mediado por el receptor
Niemann-Pick C1. Este mecanismo disminuye el aporte de colesterol al hígado, aumentando la
sobreexpresión de receptores hepáticos de LDL y conduce a una reducción del C-LDL de
aproximadamente 18-20%, con mínimos cambios sobre C-HDL (aumento 1–3%), una reducción
de los TG menor del 10% y sin ningún efecto secundario grave.101
TERAPIA COMBINADA
Como se mencionó anteriormente, la ezetimiba reduce la llegada de colesterol al hígado determinando un
aumento compensatorio de la síntesis y las estatinas inhiben marcadamente la síntesis, oponiéndose al
marcado efecto contra regulador hepático.
Por lo tanto, la administración conjunta de ambos fármacos tiene efectos sinérgicos en la reducción de la
colesterolemia. La coadministración de la ezetimiba y estatinas es una nueva modalidad de tratamiento
hipocolesterolemiante altamente eficaz y seguro, que permite alcanzar los objetivos de C-LDL en una
proporción mucho mayor de pacientes de alto riesgo coronarios. 102,103
Los resultados de cuatro estudios en fase III en los que se compararon los efectos del tratamiento con una
estatina administrada a dosis crecientes hasta la máxima recomendada (lovastatina y pravastatina:
10, 20 o 40 mg; simvastatina y atorvastatina: 10, 20, 40 y 80 mg) y los de la administración conjunta
de ezetimiba, 10 mg/día (añadida a cada una de las dosis de cada estatina) durante 12 semanas han
precisado claramente que la eficacia de la coadministración de ezetimiba con cualquier dosis de estatina
es superior a la de la estatina de manera individual. En estos cuatro estudios se incluyeron a un total de 2
382 pacientes con hipercolesterolemia primaria (C-LDL entre 145 y 250 mg/dL), y en todos ellos la mayor
eficacia de la coadministración se observó con todas las dosis de estatina. Además, la administración
concomitante de 10 mg de ezetimiba al día con la dosis más baja de cada estatina sería tan eficaz o más
en la reducción del C-LDL que la monoterapia con estatinas a la dosis más alta. 104,105,106
Finalmente, es importante recalcar que, todas las estrategias para mantener los niveles de colesterol en
valores recomendables, tanto las no farmacológicas que incluyen cambios en los hábitos alimenticios y en
el estilo de vida, y las farmacológicas, mejorarían la calidad de vida de los pacientes con problemas de
colesterol; los fármacos no curan la hipercolesterolemia, sólo contribuyen a mejorar los resultados dentro
de un tratamiento integral, disminuyendo la síntesis endógena o bloqueando la absorción de grasa, la
farmacoterapia bajo ninguna circunstancia sustituirá al tratamiento integral con modificación de la dieta y
el estilo de vida.
CONCLUSIONES
El colesterol forma parte de las membranas celulares y es precursor de hormonas esteroideas, ácidos
biliares y de la formación de la vitamina D. A pesar de su importancia biológica, es evidente que elevadas
concentraciones plasmáticas de colesterol ocasionan alteraciones profundas, tales como, el
hipercolesterolemia, la cual promueve, la disfunción endotelial causada por la ateroesclerosis. La evolución
del ateroesclerosis representa el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares.
La hipercolesterolemia en general, es un problema grave de Salud Pública que requiere de estudios más
detallados en cuanto a la homeostasia del colesterol, ya que la implementación de nuevas estrategias
dietéticas, farmacológicas o cambios en el estilo de vida, permitirán mantener en niveles recomendables
el colesterol plasmático.
La administración conjunta de ezetimiba y estatinas es una nueva alternativa eficaz y segura que permite
reducir significativamente los niveles de C-LDL, que cuando se administran por separado. El efecto
terapéutico de estos dos fármacos logra disminuir en gran medida la incidencia de las enfermedades
cardiovasculares; finalmente, todas las estrategias para mantener los niveles de colesterol en valores
recomendables, tanto las no farmacológicas que incluyen cambios en los hábitos alimenticios y en el estilo
de vida, y las farmacológicas, mejorarían la calidad de vida de los pacientes con problemas de colesterol,
finalmente es importante recalcar que la farmacoterapia no sustituye al tratamiento integral con
modificación de la dieta y el estilo de vida.