PARAFIMOSIS.

La parafimosis o la tumefacción dolorosa del prepucio distal es el estado en el que el prepucio, una vez retraído sobre el
glande, no puede regresar a su posición normal. Hay un atrapamiento del glande por un anillo de constricción que
progresivamente empeora por el edema. La parafimosis es considerada una emergencia. Lo cual es importante diferenciar
del concepto de fimosis que es un estado en el que el prepucio contraído no puede ser retraído sobre el glande. Es menos
común que otros trastornos del pene, con una incidencia que varía entre el 0,2-1 %.

ETIOLOGÍA.

La causa más frecuente en cualquier rango de edad es la iatrogénica, se puede presentar en varones no circuncidados a
cualquier edad, sea por manipulación genital, intento de aseo, balanitis, colocación de sonda Foley, realización de un
procedimiento quirúrgico, como una cistoscopia y algunas muy raras como lesiones autoinfligidas o secundaria a la
erección. No devolver el prepucio retraído sobre el glande inmediatamente después de la retracción inicial puede provocar
parafimosis.

En pacientes pediátricos la principal causa de parafimosis es el traumatismo durante un examen físico por un servidor de
salud o por la impericia de algunos padres por la higiene del niño en la zona genital.

FISIOPATOLOGÍA.

La parafimosis se origina por la inflamación crónica del prepucio redundante, que conduce a contractura de la apertura
prepucial (fimosis) y a la formación de un anillo apretado de piel cuando se retrae el prepucio por detrás del glande. Este
anillo comprime la circulación sanguínea y linfática, provocando congestión venosa, edema y crecimiento del glande, que
hace que este trastorno empeore. A medida que esta condición progresa, pueden ocurrir oclusión arterial y necrosis del
glande. Por ello, la parafimosis debe tratarse como una urgencia urológica y reducirse de forma inmediata.

CUADRO CLÍNICO.
El cuadro se define por la tríada clásica de edema, anillo constrictivo e incapacidad de reducción, pero su presentación
puede variar en intensidad.
1. Signos Cardinales.

- Anillo Parafimótico: Presencia de una banda de tejido constrictivo proximal que impide llevar el prepucio hacia
adelante para cubrir el glande.
- Alteración del Glande: Se presenta edematizado (hinchado) y agrandado.
- Tumefacción: Inflamación marcada de la punta del pene debido al compromiso del retorno venoso y linfático.
- El Factor Dolor: Generalmente es un dolor intenso, pero es crucial recordar que puede estar ausente. La falta de dolor
no excluye el diagnóstico y, de hecho, es peligroso porque retrasa la consulta médica.

2. Signos de Gravedad y Progresión.

En pediatría, debemos vigilar estrechamente la evolución para detectar compromiso vascular o funcional:
- Compromiso Isquémico: Decoloración de la punta del pene. Un color rojo oscuro o azulado sugiere que el flujo
sanguíneo está seriamente afectado.
- Obstrucción Miccional: La incapacidad para orinar o la presencia de síntomas obstructivos es un signo de gravedad que
requiere intervención inmediata.
DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se basa en la observación directa de la triada: prepucio retraído, anillo
constrictivo y edema del glande. Con énfasis en lograr una historia clínica y un examen físico capaz de descartar
diagnósticos diferenciales e identificar la presencia de banderas rojas.

1. Anamnesis próxima: Dolor genital intenso y aumento de volumen del glande, pudiendo asociarse a irritabilidad,
disuria y obstrucción urinaria en períodos de evolución prolongados.
2. Anamnesis remota: Orientado a identificar posibles desencadenantes tales como: antecedente de higiene con
retracción del prepucio sin reposicionarlo de forma adecuada, o procedimientos genitourinarios en contexto de un niño
con fimosis (ej. sondeo, cistoscopía).
3. Examen físico: En el examen físico se debe concentrar en el pene, podemos detectar la presencia del prepucio y su
condición, del glande se debe valorar su color, si existe algún grado de necrosis sobre este, el grado de la constricción que
está ocasionando el anillo parafimotico y como adicional debemos revisar la piel del escroto (textura, color y turgencia),
el contenido del escroto y buscar, mediante la palpación, hipersensibilidad, hidrocele o tumor. De forma característica
encontraremos un glande aumentado de volumen, muy sensible a la palpación, y una banda de tejido constrictiva
proximal, formada por el prepucio inflamado. El cuerpo del pene se encontrará sin afección, y dependiendo del tiempo de
evolución, podremos encontrar signos de isquemia y presencia de globo vesical.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Debe realizarse el diagnóstico diferencial con aquellas patologías que generen congestión o edema peneano. Hay que
hacer diagnóstico diferencial con balanoprostitis, picaduras de insectos (lesión punteada con eritema y edema asimétricos,
asociada a prurito), angioedema (edema indoloro de desarrollo súbito), hematoma peneano y síndrome del torniquete (en
el bebé, un cabello o una fibra de algún tejido puede enrollarse inadvertidamente alrededor del pene provocando
congestión venosa y reducción del flujo linfático, que puede generar dolor, hinchazón y edema del pene).

TRATAMIENTO.

La prevención e intervención temprana son elementos clave en el tratamiento de la parafimosis. El tratamiento se basa en
el control del dolor, así como la reducción manual, que puede facilitarse asociando métodos que ayuden a reducir la
congestión y edema.

• Técnica de reducción manual: El tratamiento de la parafimosis consiste en la compresión del glande y el prepucio
hinchado y edematoso durante varios minutos antes de intentar la reducción. Esto permite que disminuya la hinchazón
edematosa del prepucio retraído antes de intentar volver a colocar el prepucio en su posición habitual del tejido edematoso
con un intento subsiguiente de retracción del prepucio tensado sobre el glande del pene. Es importante señalar, que la
única conducta que debe realizar el personal médico de la atención primaria y/o secundaria cuando reciben a estos
pacientes con parafimosis, es la reducción manual inmediata.

Las medidas dirigidas a disminuir el edema pueden facilitar esta maniobra de reducción. Entre las más usadas, se
encuentran: la colocación de gasas empapadas en suero hipertónico o la aplicación directa de azúcar granulado en la
zona, que debe ser retirado antes de la reducción manual, con el objetivo de reducir el edema.

• Maniobra de reversión: Colocar ambos dedos índices en el borde dorsal del pene, detrás del prepucio retraído, y ambos
pulgares en la punta del glande. Ejercer presión en forma uniforme y continua sobre el glande con los dedos pulgares,
mientras se hace tracción del anillo con los dedos índice y medio sobre el glande. Resulta útil aplicar hielo sobre el área
antes de la compresión, no por el edema si no como analgésico.

• Corrección quirúrgica: Cuando no sea posible la reducción manual, está indicada la corrección quirúrgica con carácter
urgente, con el objeto de eliminar el prepucio que actúa como constrictor. La técnica quirúrgica mayoritariamente
empleada es la circuncisión completa. Se recomienda la circuncisión electiva, como medida preventiva de nuevos
episodios de parafimosis, en aquellos casos que se haya logrado reducción manual en el momento agudo. La circuncisión,
desde un punto de vista quirúrgico, implica la eliminación del prepucio, la piel que cubre el glande del pene. Comienza
con una incisión circular en la piel del prepucio, cerca del surco coronal. Luego, se realiza una segunda incisión circular, a
una distancia corta de la corona del glande. Una vez realizadas las incisiones, se extirpa el segmento de piel entre ellas,
conocido como "manguillo". Finalmente, se unen los bordes de la piel con suturas de material reabsorbible como el catgut
o vicryl, utilizando puntos separados.

• Manejo del dolor: Debido al dolor, los pacientes requieren un bloqueo del nervio del pene, con una aguja de calibre 25
o calibre 27, infiltrando aproximadamente 2,5 ml de lidocaína al 1 % sin epinefrina en la base del pene en la unión del
pene y la piel suprapúbica en la posición de las 10 en punto, fuera de la línea media para evitar la vena dorsal superficial.
Se inyectan otros 2,5 ml en la posición de las 2 en punto. Inyecte la lidocaína justo en la profundidad de la fascia de Buck,
aproximadamente de 3 mm a 5 mm por debajo de la piel, asegurando una aspiración de sangre negativa antes de la
inyección.

COMPLICACIONES.
Si no se trata, esta afección puede tener consecuencias graves, incluida la estrangulación del glande y la necrosis tisular.
El atrapamiento del prepucio detrás del surco coronal actúa como un anillo constrictor, lo que provoca ingurgitación
venosa del glande con el consecuente edema que, en última instancia, puede comprometer el flujo arterial al glande.