Pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDACO)

1. ¿Por qué es importante realizar mediciones demostró mayor riesgo CV en los hombres diabéticos
ción sistemática de todos los hipertensos, fundamental-
mente por su costo (41-43).
con HTAGB (30-37).
de la presión arterial fuera del consultorio?
Hipertensión Arterial Oculta (HTAO)
Tabla 1. Definiciones de FGB, HTAGB, HTAO
La HTAO o enmascarada se define como valores de
Medir la PA es el procedimiento médico más simple e valores de PA más elevados por MAPA, a pesar de que PAC <140/90 mm Hg y valores de PAA de 24 hs ≥
importante para identificar a las personas en riesgo de la PAC se encuentre controlada (25). 130/80 mm Hg y/o PA diurna ≥ 135/85 mm Hg y/o PA FENÓMENO DE GUARDAPOLVO BLANCO
morbimortalidad prematura. En el Dublin Study Outcome se demostró que la medi- nocturna ≥120/70 mm Hg.
Dado que muchas estrategias preventivas se fundan en Para confirmar el diagnóstico debe demostrarse en un Paciente hipertenso tratado con promedio de PAC ≥140/90
ción ambulatoria de la PA predice la mortalidad total y la
mm hg y PAA diurna < 135/85 mm hg
un correcto control de la PA, una medición confiable es CV más allá de la PAC y de otros factores de riesgo CV, segundo MAPA a los 3+6 meses, es decir definir que el
imprescindible. y que la PA nocturna fue el predictor más potente en fenómeno es persistente o reproducible.
HIPERTENSIÓN DE GUARDAPOLVO BLANCO
La PAC se caracteriza por una gran variabilidad, por un hipertensos no tratados (26). La HTAO se presenta en 10-20% de la población gene-
error aleatorio que afecta a las lecturas casuales y por El estudio PAMELA, en 2051 sujetos de la población ral y es más frecuente en hombres añosos, tabaquistas, Paciente sin tratamiento antihipertensivo con:
un error sistemático en relación con una reacción de general, demostró que los diferentes métodos de medi- prehipertensos, en presencia de DOB, o asociada a
alerta del paciente, conocido como "fenómeno del guar- ción de la PA son complementarios y que el grado de múltiples factores de riesgo CV. Promedio de PAC Promedio de PAA por MAPA
dapolvo blanco”. correlación fue en ascenso desde la PAC, la MDPA, la También está relacionada con factores psicológicos
<130/80 mm Hg en el periodo
Por otra parte, las lecturas de la PAC no aportan PAA diurna, la de 24 horas y la nocturna, y con superio- como la tensión laboral y la respuesta hipertensiva de 24 hs y,
información sobre la PA durante las actividades ha- ridad de la PAS sobre la PA diastólica (PAD) y de los durante el estrés físico. <135/85 mm Hg en el periodo
bituales de un sujeto ni durante un largo período de valores nocturnos sobre los diurnos en la predicción de Un estudio realizado en nuestro país mostró que la diurno y,
tiempo. Finalmente en la traslación del conocimiento detección de hipertensión ortostática, definida como un ≥ 140/90 mm Hg <120/70 mm Hg en el periodo
los eventos CV fatales y no fatales (27).
científico el médico intenta realizar sus prácticas en la aumento de la PA sistólica >5 mmHg al pasar de la y nocturno.
Todos estos estudios avalan la superioridad de la PAA
medicina basada en la evidencia, pero existe marcada para predecir los eventos CV en población general, en posición sentada a la de pie, aumenta más de 3 veces la
Promedio de PAA por MPDA
divergencia entre las mediciones de la PAC que se hipertensos tratados y no tratados, en jóvenes o ancia- chance de tener HTAO (38).
realizan en los ensayos clínicos y las mediciones en el Para algunos autores la HTAO con los años evoluciona <135/85 mm Hg
nos y en hipertensos resistentes (19-27).
mundo real (1-3). a HTA establecida. Otros piensan que no es una entidad
Una de las formas de validar las mediciones fuera del en especial sino simplemente una forma de HTA no HIPERTENSIÓN OCULTA
consultorio es analizar su correlación con el daño de
Fenómeno del Guardapolvo
diagnosticada. Paciente sin tratamiento antihipertensivo con: (Si el paciente se
órgano blanco (DOB). Blanco (FGB) Los estudios que analizan el pronóstico muestran que encuentra en tratamiento antihipertensivo se denomina Hipertensión no controlada Enmascarada)
Devereux fue uno de los primeros en demostrar que la los sujetos con HTAO presentan el doble de riesgo que
PA Ambulatoria (PAA) se correlaciona más estrecha- La medición de la PAC puede desencadenar una los normotensos de sufrir un evento CV. Promedio de PAC Promedio de PAA por MAPA
mente, que la PAC, con la hipertrofia ventricular izquier- reacción de alerta y un aumento de la PA, con o sin Recientemente se describió un subgrupo de individuos
elevación de la frecuencia cardíaca (FC). ≥130/80 mm Hg en el periodo
da (HVI). con PAC normal y PAA elevada sólo a la noche (>120/70 de 24 hs y/o,
También se demostró mayor correlación con geome- Los estudios sugieren que el FGB, definido como la mm Hg) (Hipertensión nocturna aislada). Este subgrupo ≥135/85 mm Hg en el periodo
trías ventriculares y la regresión de la HVI con el diferencia entre PAC elevada y PAA normal en pacientes también tiene riesgo elevado de DOB y de eventos diurno y/o,
tratados no es un predictor de morbi-mortalidad CV < 140/90 mm Hg
tratamiento. (39,40). ≥120/70 mm Hg en el periodo
En jóvenes, la albuminuria se relaciona con la PAA y no (28,29). y nocturno.
Sólo se pueden diagnosticar con MAPA o con equipos
con la PAC, y lo mismo sucede con la velocidad de la de MDPA con capacidad para realizar mediciones Promedio de PAA por MPDA
onda del pulso (VOP). Hipertensión del Guardapolvo nocturnas.
En el estudio ELSA se demostró que, además de la Blanco (HTAGB) ≥135/85 mm Hg
edad, la PA sistólica (PAS) y la presión de pulso (PP) de
Costo-Efectividad
24 horas tienen la mejor correlación con el espesor
La HTAGB es definida como una PAC persistentemente
íntima media (EIM) carotídeo (4-18). elevada en sujetos no tratados en presencia de PAA Recientes estudios demuestran que la medición de la
Otra forma de validar las mediciones fuera del consulto- normal fuera del mismo. PA fuera del consultorio es costo-efectiva en compara-
rio es comparar el valor predictor de eventos duros. Uno Recientemente se la definió como una PAC ≥140/90 ción con reiterar las mediciones de la PAC para confir-
de los primeros estudios con MAPA y MDPA fue el mmHg y una PAA de 24 hs <130/80 mm Hg y/o con PA mar el diagnóstico de HTA y para considerar ajustar el
realizado en Ohasama, Japón. diurna <135/85 mmHg y/o una PA nocturna <120/70 tratamiento antihipertensivo en los pacientes con PAC
La PAA de 24 hs fue mejor predictor de la mortalidad mm Hg. no controlada (41-42).
cardiovascular (CV) que la PAC (19-21) La HTAGB afecta más comúnmente a las mujeres, El MAPA ahorró costos en todos los subgrupos estratifi-
Varios estudios han corroborado que en pacientes con tiende a aumentar con la edad y es más común en los cados por edad y sexo y cuando se evaluó con una
HTA resistente la PAA predice morbi-mortalidad CV hijos de hipertensos. Su prevalencia puede llegar al amplia gama de análisis de sensibilidad.
independientemente de otros factores de riesgo CV 20-25%.
(22-23).
Los costos del diagnóstico con el MDPA y el MAPA, en
En la mayoría de los estudios hay acuerdo acerca de comparación con el monitoreo de la PAC, se reducen
En 2003, Clement publicó un estudio donde se evaluó que la morbi-mortalidad CV es más baja en HTAGB que porque se evita el sobretratamiento de las personas con
por primera vez la PAA en hipertensos tratados y el en hipertensos verdaderos y similar a la de los normo- HTAGB. Por otra parte se ahorrarían las complicaciones
riesgo de eventos y, tras ajustar por todas las variables tensos. de un 10% de los pacientes con HTAO que no serían
incluida la PAC, los valores de PA elevados por MAPA Pero existen grupos de HTAGB con mayor riesgo CV tratados si no fuesen evaluados por MAPA.
fueron un factor de riesgo independiente para eventos que los normotensos (riesgo intermedio); además los Así, en una reciente publicación, la utilización del MAPA
cardiovasculares (24). HTAGB tienen mayor riesgo de progresar a HTA sosteni- significó un ahorro en costos de 22,6% en el transcurso
Verdecchia demostró que la tasa de eventos es signifi- da, y aquellos con factores de riesgo cardiometabólicos de 2 años.
cativamente menor en los pacientes con adecuado tienen mayor riesgo de progresión a la diabetes. La base Sin embargo, salvo la guía NICE británica, otras organi-
control ambulatorio de la PA que en los que tienen de datos del International Database of Ambulatory Blood zaciones todavía no recomiendan el MAPA en la evalua-

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Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Medición de la presión arterial fuera del consultorio MAPA - MDPA
2. ¿Cómo elegir entre MAPA y MDPA? 3. MAPA: ¿Cuál debe ser la metodología
adecuada para su realización?
Tradicionalmente las mediciones de la PA fueron Tabla 2. Indicaciones para MAPA y/o MDPA en
realizadas en el consultorio con un esfigmomanómetro base a los hallazgos clínicos y de la PAC
de escala de mercurio. Validación de equipos edad Británica de Hipertensión Arterial ([Link])
Este método, descripto hace más de un siglo, sigue o de la Sociedad Italiana de Hipertensión Arterial
siendo el patrón oro de las mediciones de la PA (de INDICACIONES INDISTINTAS PARA MAPA O MDPA La exactitud es un rasgo de vital importancia en la ([Link]). Es importante señalar
hecho la unidad de medida es el mm de Hg); sin embar- valoración de cualquier dispositivo para medir la PA. que para algunos equipos las validaciones pueden ser
go, por razones ambientales estos aparatos fueron HTA grado 1 sin DOB Para ello todo equipo debe ser sometido a protocolos diferentes de acuerdo a la página consultada.
reemplazándose por equipos aneroides u oscilométri- PA limítrofe de validación aceptados internacionalmente.
DOB con presión arterial normal en el consultorio El más popular es el protocolo internacional de la
cos. Metodología
Con la aparición del primer monitoreo ambulatorio de la Ausencia de DOB con HTA sostenida en el consultorio European Society of Hypertension (ESH-IP) que, desde
PA en los inicios de los años 60, se describen diferen- Considerable variabilidad de la PA en una visita su primera publicación en el año 2002, ha impulsado Personal: La técnica del MAPA debería estar en
tes categorías de PA de acuerdo a la concordancia o o entre distintas visitas mejoras en la calidad de fabricación de los dispositivos manos de personal familiarizado con la técnica tradicio-
no de las mediciones de la PA dentro y fuera del Sospecha de pseudo-resistencia al tratamiento oscilométricos, pero con un aumento de la violación de nal de medición de la PA, la selección del brazalete
consultorio: HTA, Normotensión, HTAGB e HTAO . protocolos (48). apropiado, conocimiento del funcionamiento del moni-
Estas 4 categorías pueden ser detectadas tanto por el INDICACIONES ESPECÍFICAS DEL MAPA El de la Association for the Advancement of Medical tor y manejo del software para la configuración inicial,
MAPA como por el MDPA. Instrumentation (AAMI) que, a diferencia del ESH-IP, captura y edición de los datos obtenidos del estudio.
Aunque existe un grado de superposición en sus Marcada disparidad entre la PAC y el MDPA testea 85 pacientes en distintas posiciones y exige la La interpretación y las conclusiones deben ser respon-
indicaciones pues ambos métodos están destinados a Evaluación de la PA durante la noche evaluación de tres dispositivos en condiciones ambula- sabilidad del médico.
aportar datos sobre los niveles de PA fuera del consul- Hipotensión ortostática torias, es un protocolo de validación con mayor dificul-
torio, en realidad su grado de acuerdo es moderado, es HTA durante el embarazo tad y costo.
Estudios con fármacos antihipertensivos Prueba: La sesión de prueba del monitor del MAPA
decir son complementarios y en forma ideal debería El protocolo de la British Hypertension Society (BHS), es clave para que el estudio sea técnicamente exitoso.
integrarse la información que aportan más que selec- con exigencias parecidas al protocolo AAMI, es poco
INDICACIONES ESPECÍFICAS DEL MDPA Para ello el personal a cargo debe disponer del tiempo
cionar entre uno de ellos. utilizado en la actualidad (49). necesario para poder instruir adecuadamente al
Así, en forma general, el MAPA además de evaluar la La mayor parte de los equipos de MAPA están validados
Necesidad de mejorar la adherencia al plan terapéutico paciente.
PA nocturna es un método automático más adecuado sólo en población adulta y en condiciones de reposo
Necesidad de controles reiterados y/o por períodos
La explicación se concentrará en dar información
para definir diagnósticos pero limitado en la disponibili- relativo. En poblaciones especiales (niños y adolescen-
prolongados ante ajustes o cambios del tratamiento.
referida a: frecuencia del inflado y disposición del brazo
dad y en la cantidad de días y estudios que pueden ser tes, embarazadas, ancianos, etc.) las validaciones durante el mismo, ubicación del monitor durante el
realizados. revisten ciertas características particulares que las período de reposo, registro en un diario del momento
En forma complementaria, el MDPA aunque depen- hacen más dificultosas. de acostarse y levantarse, del tiempo de siesta, de la
diente del registro del paciente y sin datos sobre la PA En niños y adolescentes son pocos los dispositivos calidad del sueño y del momento y tipo de la medica-
en la noche, permite el estudio de períodos prolonga- validados. Esto obedecería, a diferencia de lo que ción antihipertensiva ingerida.
dos, está ampliamente disponible y, acompañado de ocurre con los adultos, a dificultades vinculadas al Además, podrían registrarse síntomas y eventos
una adecuada educación, es una herramienta de valor tamaño del manguito, el consentimiento y la adherencia relevantes. Es preferible que el MAPA sea realizado
para mejorar la adherencia al tratamiento (44-47). al protocolo de validación, la fase elegida para definir la durante un día laborable.
Más allá de estas consideraciones generales, hay PA diastólica, etc. (50).
indicaciones en las cuales el MAPA y el MDPA pueden En la actualidad varios equipos han sido validados en Brazaletes: El brazo en el que se recomienda medir
usarse indistintamente (de acuerdo a disponibilidad y embarazadas y en preeclampsia. la PA es el no dominante para que no interfiera con la
experiencia) y otras en las cuales la indicación es espe- Si bien hubo discrepancia, habría acuerdo en que la actividad habitual del paciente.
cífica para un procedimiento (tabla 2). desaparición de los sonidos (fase V de Korotkoff) sería el El brazalete a utilizar debe cubrir 80-100% de la circun-
El diagnóstico de HTA acompañará al paciente toda su criterio auscultatorio para definir la PA diastólica en esta ferencia del brazo. Los dispositivos deben proveer
vida pero se basa en un parámetro fisiológico, la PA, población (51). brazaletes de distintos tamaños, puesto que la PA
con amplia variabilidad y transformado de variable En ancianos la validación de los equipos se enfrenta con puede ser sobreestimada o subestimada si se utiliza un
contínua en dicotómica (hipertenso-normotenso). la dificultad de que los resultados de los estudios se manguito inapropiadamente pequeño o grande, respec-
Así el diagnóstico está sujeto a errores, especialmente vean influenciados por condiciones que afectan a la tivamente (Tabla3).
en las cercanías del umbral de PA que define HTA distensibilidad arterial y, también, con enfermedades
(140/90 mmHg). como la arteriopatía de miembros superiores y las
De modo que es aconsejable confirmar el diagnóstico arritmias. Frecuencia de Mediciones: La frecuencia de
ante PAC con valores de PA limítrofe o de HTA grado 1, En la actualidad son escasos los equipos validados las mediciones durante las 24 hs debe ser, como
obteniendo un mayor número de mediciones fuera de en esta población particular, incluso un mismo equipo máximo, cada 15 minutos, para no interferir con la activi-
este escenario con cualquiera de los procedimientos, es aceptado por algunos protocolos y rechazado dad diaria, y no menor a cada 30 minutos, para no
MDPA o MAPA. por otros. contar con un número inadecuado de registros.
La valoración de la respuesta al tratamiento puede En razón de esta circunstancia y considerando la eleva- La frecuencia en el período de reposo no debe ser
efectuarse con ambos métodos; sin embargo, se da prevalencia de HTA en pacientes de edad avanzada, mayor que cada 30 minutos porque puede provocar
prefiere el MDPA debido al menor costo, mayor dispo- debería aceptarse el uso de equipos validados disturbios del sueño y oscurecer la interpretación del
nibilidad, comodidad y aceptación del método por en adultos, interpretando los resultados obtenidos estudio y el valor pronóstico de la PA nocturna.
parte del paciente. en un contexto clínico adecuado. La validación de
los equipos de MAPA puede ser consultada en Períodos: La forma más utilizada para identificar los
[Link], en las páginas de la Socie- períodos de vigilia y reposo es valerse de los horarios,

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Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Medición de la presión arterial fuera del consultorio MAPA - MDPA
registrados en el diario, coincidentes con los momen-
tos de acostarse y levantarse.
Tabla 3. Medidas de los brazaletes para la 4. ¿Cuáles son los parámetros que podemos
realización del MAPA
Otro método es utilizar los “horarios fijos” para definir
el día (09.00 a 21.00 hs) y la noche (01.00 a 06.00 hs). obtener del MAPA y cuál es su implicancia clínica?
Aquí, eliminar las dos franjas horarias de 21.00 a 01.00 Tipo de Perímetro Dimensiones
hs y de 06.00 a 09.00 hs, permite descartar del análisis brazalete braquial de la
las considerables variaciones de la PA existentes entre (cm) cámara (cm)
jóvenes y ancianos, y en culturas diferentes. Existe abundante información sobre diferentes tratados (63). Un aumento de la PA nocturna puede
Estas ventanas pueden ser de utilidad en estudios de Adulto – pequeño 17 – 26 12 x 22 parámetros del MAPA. indicar la presencia de condiciones patológicas como
investigación. Sin embargo, para ser utilizados en la práctica clínica el síndrome de apnea obstructiva del sueño, se ha
Adulto 24 - 32 16 x 30
En los pacientes que duermen siesta, considerarla deben demostrar consistencia en los resultados de asociado a DOB, y puede constituir un marcador de
como parte del día podría subestimar el porcentaje de Adulto grande 32 - 42 16 x 36 estudios epidemiológicos sobre pronóstico cardiovas- condiciones asociadas más que una causa de resulta-
descenso de la PA día/noche y alterar el patrón de cular, y su valor más allá de la PA de 24 horas y los do adverso (causalidad reversa) (63-64).
reposo, por lo cual es aconsejable eliminarla del análi- Adulto extra grande 38 - 50 16 x 42
factores de riesgo cardiovascular conocidos. Por otro lado, la hipotensión nocturna se ha implicado
sis del período diurno (44). Por otro lado, para el informe de los resultados es en la progresión del glaucoma con presión ocular
necesario disponer de valores de normalidad que normal (65).
Edición de Datos: La discusión sobre la edición Tabla 4. Requerimientos técnicos esenciales para surjan de criterios pronóstico, considerados los de La hipertensión aislada nocturna se asocia a DOB y
de los datos está concentrada en los artefactos y los la evaluación del MAPA mejor calidad metodológica. morbi-mortalidad CV y total (66-67).
valores extremos. Tradicionalmente, cuando se han comparado diferen-
Es conocido que la eliminación de datos extremos Tiempo de registro 24 Horas Promedios de Presión Arterial tes métodos de medición de la PA, el promedio diurno
puede alterar los resultados de los promedios de la PA es el preferido porque permite una fácil comparación
disminuyendo así la prevalencia de HTA. Sin embargo,
Frecuencia de registros c/15-30 minutos
Los promedios de PA (24 hs, diurnos y nocturnos) son con la PAC y con el promedio del MDPA, que también
si los artefactos en el trazado son excesivos, la Mediciones correctas ≥ 70 %
los parámetros más importantes que se obtienen del se realizan durante el día (68-69).
recomendación actual es repetir el estudio y no mani- Mediciones durante el día ≥ 20 MAPA. Sin embargo, para el diagnóstico de HTA, es importan-
pular los datos (52). La mayor capacidad de los promedios de 24 horas con te tener en cuenta los diferentes patrones consideran-
Mediciones durante la noche ≥7
respecto a la PAC para predecir futuros eventos do la PA diurna, la PA de 24 horas, que incluye el perío-
Requerimientos Técnicos: El MAPA, para que Eventos a registrar durante Definir período de vigilia y cardiovasculares fue demostrada por primera vez por do nocturno, y los casos de hipertensión aislada
sea considerado un estudio técnicamente satisfactorio, sueño por el diario del paciente Perloff y col en 1983 (55).
el estudio nocturna (70-74).
debe tener: a) número de registros válidos durante las o en su defecto considerando
A partir de ese momento un gran número de estudios
24 hs en al menos un 70% del total de mediciones períodos fijos
(09:00-21:00 y 01:00-06:00) han confirmado estos resultados (24-25,56-57). Ritmo circadiano
esperadas; b) un número mínimo de 20 registros El promedio de 24 horas ha demostrado una
Horario de siesta
válidos durante el día y de 7 durante la noche, definien- Horario de toma de medicación mayor correlación que la PAC con el DOB (índice de En condiciones normales la PA desciende durante el
do los períodos con “horarios fijos”; y c) en investiga- Horario de presentación de masa del ventrículo izquierdo y EIM carotideo) (58). sueño en forma secundaria a la disminución de la
ción, al menos 2 registros diurnos y 1 nocturno por síntomas o situaciones Un meta-análisis demostró que el MAPA posee similar actividad del sistema simpático y del sistema renina-
hora (53). particulares relevantes correlación que la PA domiciliaria con la HVI, pero angiotensina, entre otros.
Un resumen de los requerimientos técnicos esenciales significativamente superior que la PAC. Para cuantificar este descenso se han descripto distin-
para la evaluación de un MAPA se expresa en la Tabla 4. La PAS posee mayor correlación con el DOB y como tos patrones según el porcentaje de variación de la PA
predictor de morbi-mortalidad CV que la PAD. (47,59). o como cociente noche/día (37, 44, 72).
Medición ambulatoria de la presión El valor pronóstico de la PA de 24 horas ha sido
aórtica central demostrado tanto en la población general como en los • Patrón Dipper (Normal o conservado): descenso de
hipertensos tratados (24). la PAS y PAD durante el sueño de 10 a 20% (PA
En los últimos años se ha dado relevancia creciente a El promedio diurno refleja los valores de la PA del nocturna/PA diurna < 0,9 y > 0,8)
la Presión Aórtica Central (PAoC). Recientemente se ha paciente alejado del ambiente médico e inmerso en sus • Patrón Non-dipper (no conservado): descenso de la
validado con tonometría de pulso un dispositivo que, actividades habituales. PAS y/o PAD menor al 10% (PA noche/día > 0,9)
además de aportar los datos de un MAPA convencio- En casi todos los hipertensos los valores de la PA • Patrón Hiper-dipper (acentuado): descenso noctur-
nal, permite estimar la PAoC ambulatoria (54). durante este período son más bajos que los registrados no de la PAS y/o PAD superior al 20% (PA noche/día <
Su utilidad clínica aún está por demostrarse. en el consultorio, pero están influenciados por la activi- 0,8)
dad física y mental y el estrés ambiental, que afectan el • Patrón Inverse-dipper o riser (invertido): Cuan- do la
promedio de los registros y la variabilidad de la PA (60). PAS y/o PAD durante el sueño es superior a la diurna
Debe tenerse en cuenta que el descenso de la PA (PA noche/día > 1,0).
durante la siesta, a la cual puede sumarse el período Es de destacar que los puntos de corte son arbitrarios
postprandial (hipotensión), puede subestimar el valor y que la reproducibilidad del patrón es pobre y funda-
promedio diurno (44). mentalmente dependiente de la calidad de sueño
El promedio nocturno es superior al diurno para (75-77). Cuando el sueño se ve alterado por un lapso
predecir los riesgos de accidente cerebro vascular mayor de 2 horas del sueño habitual el ritmo circadiano
(ACV), mortalidad total y CV (27, 61-62). pierde su valor pronóstico.
Existen diferentes mecanismos propuestos para expli- Es por esto que existe una tendencia creciente a
car la superioridad nocturna sobre la diurna en el asignar mayor valor pronóstico a las cifras absolutas de
pronóstico: mediciones más estandarizadas (libres de la PA nocturna que al patrón del ritmo circadiano
la variabilidad de las actividades diarias), modulación propiamente dicho, aunque debe ser evaluado en el
del sistema nervioso simpático, sensibilidad barorrefle- contexto individual, teniendo en cuenta las actividades
ja alterada, mayor sodio–sensibilidad, disfunción endo- que realizó el paciente durante el día (actividad o
telial, uso de fármacos de acción corta en hipertensos reposo) y si el sueño nocturno fue adecuado (78).

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Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Medición de la presión arterial fuera del consultorio MAPA - MDPA
Variabilidad Presión de Pulso El índice de homogeneidad es la relación entre
el promedio de la reducción de la PA horaria durante las
El método clásico para evaluar la variabilidad es el La Presión de Pulso (PP) es la diferencia entre la PAS y 24 hs y el DS de tales valores. En comparación con el
desvío estándar (DS) de la PA de 24hs nocturna y PAD. Aumenta con la edad y en pacientes ancianos se índice valle-pico este índice es más reproducible y
diurna, definido como la raíz cuadrada de la varianza, relaciona con enfermedad coronaria (91-92). predice cambios inducidos por el tratamiento en
que refleja la variabilidad en torno a la media o prome- Varios estudios que evalúan la PP en el consultorio han relación al DOB, como la HVI y el EIM (112).
dio. demostrado que predice eventos en pacientes con
El DS es proporcional al valor promedio, constituyendo enfermedad cardíaca o renal y en población general. A
una limitación del método. diferencia de la PP en el consultorio, con la que existe Parámetros Reproduci Valor Utilidad Rol en
Para superar dicha limitación se ha propuesto el coefi- abundante evidencia científica, sólo 5 estudios evalua- MAPA bilidad Pronóstico Clínica Iinvestigación
ciente de variación calculado como (DS / promedio PA) ron el valor pronóstico de la PP evaluada por MAPA en Clínica
x 100, que independiza el DS del promedio (79). pacientes hipertensos y con enfermedad renal (93-98).
Por otro lado, este DS está influenciado también por la En el registro IDACO la PP contribuyó muy poco en la Promedio 24 hs +++ ++++ ++++ ++++
caída nocturna de la PA, que se ha intentado indepen- estratificación del riesgo más allá de los niveles de la PA Promedio diurno ++ +++ ++++ +++
dizar a través de estimación del DS que tiene en cuenta y de los factores de riesgo tradicionales, no agregando a Promedio Nocturno ++++ ++++ ++++ ++++
las horas de duración de los períodos diurno y noctur- la estratificación de riesgo en los menores 60 años. Ritmo circadiano ++ ++ +++ ++
no (DS ponderados) (80). En el anciano la PP es un factor de riesgo débil con
Variabilidad + ++ ++ ++++
La frecuencia (intervalo de tiempo) entre las medicio- niveles por debajo de 64 mm Hg, y pueda ser probable-
Carga Hipertensiva + + + +
nes influye en la estimación de la variabilidad; las medi- mente inocua (99).
ciones de la PA en forma intermitente con un intervalo Presión de Pulso +++ ++ ++ ++
≥ 15 minutos producen un aumento del DS intra-sujeto Índice de Rigidez Arterial Ambulatorio Ascenso Matinal ++ ++ ++ +++
y dificultan su análisis (81). Frecuencia ++ ++ ++ ++
El cálculo de la variabilidad agrega alrededor del 1% al Recientemente se ha propuesto un nuevo índice que cardiaca
valor pronóstico de la PA de 24 hs por lo que su evalúa la función vascular a través del MAPA.
Índice de rigidez ++ ++ - ++++
utilidad clínica es limitada (82-83). El Índice de Rigidez Arterial Ambulatorio - AASI
arterial (AASI)
(Ambulatory arterial stiffness index) muestra la relación
Incremento Matutino de la dinámica entre las PAS y PAD de 24 horas y está Índice valle-pico ++ - - ++++
Presión Arterial (Morning Surge) basado en el concepto de que en las arterias más Índice de +++ - - ++++
rígidas la PA sistólica aumenta en mayor medida que la homogeneidad
La mayor ocurrencia de eventos CV en las primeras PA diastólica (100).
horas de la mañana ha alentado la hipótesis de que El AASI se calcula como la pendiente de la línea de
estaría involucrada, fisiopatológicamente, la elevación regresión de la PAD sobre la PAS (101).
matinal de la PA. Está Independientemente asociado con la edad, la
El incremento matutino de la presión arterial (IMPA), tal PAS, la PP y de 24 horas, y muestra una asociación
como clásicamente se ha definido, guarda relación o se inversa con la disminución de la PA nocturna (102).
ve influenciado por el comportamiento de la PA noctur- La influencia del descenso nocturno de la PA y del
na (84). número de mediciones ha llevado a algunos autores a
Es así que a pesar de que algunos estudios han vincu- proponer diferentes maneras de calcularlo para resol-
lado un mayor IMPA con una mayor tasa de eventos ver este problema, como es el uso de la regresión
CV, otros lo han desestimado (27, 84-87). simétrica (103).
En forma similar al índice noche/día, el IMPA goza de Si bien está asociado a DOB y es predictor de eventos
escasa reproducibilidad. CV, de ACV y de mortalidad total, su utilidad clínica es
Además, los estudios epidemiológicos no muestran aún cuestionada (104, 105).
consistencia en la predicción de riesgo de eventos y
utilizan diferentes definiciones que dificultan su Frecuencia cardíaca
comparación.
Las contradicciones en el valor pronóstico y la ausen- Si bien el MAPA no es la herramienta ideal para evaluar
cia de límites de corte unánimes hacen que actualmen- la FC y posee marcadas limitaciones ante la presencia
te este índice sea de poca aplicabilidad clínica. de arritmias, dado el método oscilométrico de medida,
el análisis del promedio podría aportar datos relevantes
Carga hipertensiva en el contexto individual (106-110).

La carga hipertensiva es el porcentaje de lecturas de la MAPA y evaluación de la eficacia del

PA que exceden el valor límite definido para cada perío- tratamiento farmacológico
do de tiempo del MAPA (24 hs, diurno y nocturno).
Matemáticamente es dependiente del promedio de la Estos índices se utilizan fundamentalmente en inves-
PA y de su distribución (88). tigación farmacológica para evaluar la eficacia del
La carga hipertensiva es comúnmente incorporada en el tratamiento antihipertensivo en las 24 horas.
software del MAPA pero presenta limitaciones por lo El índice valle-pico es la relación entre la reducción
cual actualmente no es recomendada para uso clínico de la PA lograda por el tratamiento en el final del interva-
(44, 89-90). lo de dosificación y el pico de reducción de la PA. El
hecho que este índice tenga una gran variabilidad indivi-
dual no lo hace aconsejable para la práctica clínica (111).

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Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Medición de la presión arterial fuera del consultorio MAPA - MDPA
5. MAPA: ¿Cómo debería ser un informe tipo? 6. MDPA: ¿Cómo se realiza en la práctica?

Para una correcta interpretación del MAPA y para que la El Grupo de Trabajo de Monitoreo de la Presión Arterial Diferencia entre MDPA y mediciones adecuado (115). Idealmente, el equipo debe contar con 3
información sea de utilidad en la toma de decisiones de la Sociedad Europea de Hipertensión, en su informe ocasionales tallas de brazalete, ya que la recomendación de los
clínicas en el paciente individual es fundamental que se del 2013, considera que para eliminar la variación de la mismos según el perímetro del brazo es: grande entre 33
cumplan tres aspectos: en primer lugar utilizar un equipo interpretación asociada a la observación humana y para El MDPA es una práctica protocolizada, con equipos y 44 cm, regular o mediano entre 23 y 34 cm, y pequeño
con la precisión y validación del dispositivo en sí mismo simplificar la evaluación de los resultados del MAPA, el validados automáticos y mediciones estandarizadas entre 17 y 23 cm.
(hardware); en segundo lugar, el programa utilizado reporte de la interpretación debería ser generado por el que requiere el entrenamiento del paciente, con la
para el análisis de los datos y su presentación software de manera automática indicando la normalidad finalidad de aumentar la confiabilidad de las mediciones Entrenamiento del paciente
(software); y por último, la interpretación de los datos o anormalidad de los patrones y si el número de lecturas para la toma de decisiones clínicas (37).
con el informe final. dan validez técnica al estudio (44). Por el contrario las mediciones ocasionales de la PA El error de medición por parte del paciente suele ser
Por otro lado, para que los resultados de diferentes Mientras tanto, y frente a estas dificultades, esta Toma son las que realiza el paciente fuera del consultorio, en causa frecuente de fracaso de este procedimiento por lo
centros en nuestro país sean comparables es importan- de Posición ha elaborado un INFORME TIPO que varía condiciones y con equipos no supervisados. En diver- cual es necesario que el médico, o el personal capacita-
te utilizar los mismos criterios de edición y estandarizar según la indicación del estudio. sos estudios aleatorizados el MDPA presentó superiori- do, tomen el tiempo necesario para el entrenamiento del
el informe de los resultados. En este informe deberían figurar: los datos del Centro dad sobre la PAC como predictor de mortalidad y de paciente y/o un allegado en la técnica del MDPA. Es útil
Los médicos en la práctica diaria en muchos casos Médico, Hospital o Consultorio responsable del informe eventos CV, pero no las mediciones de PA ocasionales entregar las instrucciones, dadas en forma oral, también
tienen dificultades al enfrentar e interpretar informes del estudio solicitado; los datos del paciente, fecha de (113). por escrito.
colmados de datos, cuadros e histogramas, que no sólo realización, médico solicitante, metodología utilizada, Las indicaciones del registro estandarizado de PA son:
suelen ser confusos sino que también gozan de una porcentaje de lecturas exitosas y los valores promedio Equipos y brazaletes recomendados realizar 5 minutos de reposo previo a la medición y medir
dudosa utilidad clínica. de las presiones arteriales de 24 horas, PA promedio para el MDPA la PA en el brazo sostenido por un apoyo a la altura del
El informe debe constar de una parte, generada automá- diurna y PA promedio nocturna y sus respectivos corazón, en posición sentado, con la espalda apoyada y
ticamente por el software, que contenga un resumen valores de corte de normalidad o referencia. Las mediciones más confiables del MDPA se obtienen las piernas descruzadas, sin hablar ni mover el brazo
con la PAS, la PAD, la PA media y la FC en el periodo de En el caso de que el estudio fuera solicitado para la con equipos electrónicos automáticos y en segunda durante la medición. Medir la PA en el horario matutino
24 horas y por separado los períodos diurno y nocturno, evaluación diagnóstica, por lo tanto sin medicación instancia con los semi-automáticos. Si bien el tensió- y vespertino antes de las comidas y de la toma de la
con los respectivos DS y el número de lecturas de PA antihipertensiva (Anexo 1), y en función de los resultados metro de escala de mercurio ha sido el patrón de medicación si la hubiera. En lo posible se recomiendan
válidos incluidos en el análisis. de las PA y de los umbrales de corte aceptados, las referencia fue prohibido en nuestro país, según resolu- equipos con memoria y es útil indicar a los pacientes
Además, debe contener un gráfico con cada medición conclusiones podrán ser: ción ministerial N: 274/10, por sus efectos perjudiciales que anoten inmediatamente los resultados obtenidos,
de la PA en el eje vertical y la hora en el eje horizontal, • Normotensión o presión arterial normal en la contaminación ambiental. Los equipos aneroides ya que es frecuente encontrar discordancias entre las
con diferentes bandas del período de 24 hs, identifican- • Hipertensión arterial, aclarando cuando fuera no son recomendables para el MDPA ya que requieren lecturas que reportan y las que quedan almacenadas en
do los valores normales máximos durante el día y la necesario: ser calibrados con frecuencia y su técnica de registro la memoria.
noche. • Presión que se encuentra elevada: sistólica, auscultatoria no es sencilla para los pacientes. Es recomendable informar al paciente sobre:
El intervalo de sueño debe basarse en la información diastólica o ambas Se encuentran disponibles tres tipos de equipos • La variabilidad normal que presenta la PA con
aportada en el diario del paciente. Debe contener el • Periodo de elevación: diurna, nocturna o 24 hs. automáticos: de brazo, de dedo y de muñeca. Los que las sucesivas mediciones. Por lo cual debe
trazado de dos líneas que unan las PAS y PAD durante • Ejemplo: Hipertensión arterial sistólica diurna miden la PA a nivel de la arteria braquial son los más considerarse el valor de PA resultante del
todo el período de 24 hs con el fin de visualizar el En cambio si el estudio fuera pedido para la evaluación confiables tanto en la práctica clínica como en los traba- promedio de múltiples mediciones y no los
comportamiento de la PA. de la terapéutica antihipertensiva (Anexo 2) es funda- jos de investigación y por lo tanto los de elección para el valores extremos ocasionales.
La interpretación de los datos suministrados por el mental aclarar las drogas utilizadas, las dosis y el horario MDPA, siempre debe corroborarse que estén validados • El MDPA es una técnica que debe realizarse
software y el informe final deben ser sencillos y concre- de administración o la cantidad de veces administrada. (45,114). Los monitores de dedo y de muñeca no son con la periodicidad que indica el médico y no
tos para ser útiles en la práctica clínica. Los datos de En estos casos las conclusiones serán en función de los recomendados dado que la posición del miembro supe- resulta útil efectuarlo constantemente.
uso clínico más importantes son: promedio de PA de 24 promedios de las PA: rior y la vasoconstricción periférica pueden conducir a
hs, promedio de PA diurna y promedio de PA nocturna. • Hipertensión arterial adecuadamente controlada realizar lecturas erróneas. Sin embargo los equipos de
El patrón de ritmo circadiano expresado como porcen- • Hipertensión arterial inadecuadamente muñeca validados tienen un rol importante en los
taje, como elemento adicional, podría ser de utilidad en controlada. obesos en quienes las mediciones en el brazo son más Fig. 1
las conclusiones del informe; a pesar de su baja repro- En ambos casos es de buena práctica clínica calcular el dificultosas (45). Dado que los equipos empleados en el
ducibilidad es de indudable valor pronóstico y tiene descenso de la PA nocturna en relación a la PA diurna y, MDPA utilizan el método oscilométrico, esta técnica no MDPA
aplicación clínica a la hora de administrar drogas antihi- en función de ello, informar el ritmo circadiano que está indicada en pacientes con fibrilación auricular u Método confiable
pertensivas. Sin embargo, la variabilidad de corto plazo, podrá ser: otras arritmias con extrasístoles frecuentes. Otro aspec- Para diagnóstico y
la carga hipertensiva, el ascenso matutino así como tratamiento de la HTA
• Ritmo circadiano conservado con patrón to fundamental para obtener mediciones confiables es
otros índices, continúan siendo resorte de investigacio- normal o dipper utilizar un brazalete adecuado a la circunferencia
nes y, por el momento, no tiene utilidad clínica informar- • Ritmo circadiano acentuado o hiperdipper braquial del paciente. Para la elección correcta se debe INDICACIÓN DE EQUIPOS ENTRENAMIENTO
los. La interpretación final del MAPA puede ser realizada • Ritmo circadiano no conservado o no dipper recordar que el largo de la cámara de aire inflable del DE REGISTRO DE PA DEL PACIENTE
mediante el análisis de los datos ejecutado por un • Ritmo circadiano no conservado con patrón brazalete debe cubrir más del 80% de la circunferencia validados Emplear técnica
observador o generada automáticamente por el invertido o riser del brazo. La utilización de brazaletes de menor o mayor automáticos, estandar de registro
software del dispositivo. La decisión de iniciar, aumentar o disminuir un longitud puede dar lugar a sobreestimación o subesti- electrónicos, de la PA.
El riesgo, en el primer caso, es que la interpretación del tratamiento farmacológico antihipertensivo depende mación de los valores de PA, respectivamente. Aunque de brazo (poco Entregar instructivo
confiables de por escrito
MAPA podría ser el resultado de un equivocado análisis sólo del juicio clínico del médico solicitante. los brazaletes estandarizados son apropiados para la muñeca o dedo) Utilizar el protocolo
de los datos por parte de profesionales no familiarizados mayoría de los pacientes, en aquellos que tengan un elegir brazalete estandarizado
con el método, conduciendo de este modo a conductas brazo delgado (<24 cm) o grueso (>32 cm) sólo deben adecuado al
médicas inapropiadas. utilizarse los aparatos que dispongan de brazalete tamaño del brazo.

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Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Medición de la presión arterial fuera del consultorio MAPA - MDPA
7. MDPA: ¿Cómo debería ser un informe tipo dos evidenciando que el valor de corte para la PA domi-
ciliaria que acarrea un riesgo cardiovascular a 10 años
Evaluación de la hipotensión postpran-
dial por el MDPA
similar al estadío 1 de hipertensión en el consultorio es
y cómo interpretarlo? 130/85 mmHg (130). La hipotensión postprandial (HPP) es un fenómeno
Este valor de corte determinado por eventos es algo frecuentemente ignorado que se asocia con aumentos
inferior al actualmente establecido en las guías del de la morbi-mortalidad total y CV (133).
MDPA y es probable que, en un futuro no muy lejano, Se define como HPP a un descenso de la PAS >20
Los estudios que conforman la evidencia a favor del MDPA ofrece la ventaja, sobre el MAPA, de brindar las mismas modifiquen sus recomendaciones. mmHg dentro de las 2 hs de la ingesta (134).
MDPA se han llevado a cabo con diferentes protocolos información acerca de la hipertensión matutina aislada y Entre los participantes del estudio Ohasama se demos- La mayor parte de los estudios que evalúan HPP se han
de mediciones por lo que no existe una recomendación del incremento matutino de la PA de varios días y no tró un aumento de la mortalidad cardiovascular en realizado en condiciones de ingesta controlada, y,
unánime acerca del protocolo a utilizar; no obstante, sólo en 24 hs. aquellos sujetos con un promedio de la FC domiciliaria muchos de ellos, en pacientes institucionalizados
>70 lpm , aún con un promedio de PA normal, por lo que (135-136).
sobre la base de algunos lineamientos establecidos en En los hipertensos medicados el cociente mañana
las diferentes guías nacionales e internacionales, /noche brinda información acerca de la duración de la creemos que dicho parámetro debería incluirse rutina- En nuestro país se llevó a cabo un estudio de detección
pueden establecerse una serie de requisitos mínimos acción de los antihipertensivos (125). riamente en el informe del MDPA (131). de HPP a través del MDPA encontrando una prevalencia
que debería cumplir un protocolo de MDPA indicado por En cada una de las sesiones de medición la PA debería Otros parámetros que pueden obtenerse del MDPA más de 27,4% y detectándose como variables independien-
un centro o profesional. registrarse al menos dos veces para obtener lecturas allá de los promedios de la PA, como por ejemplo distin- temente asociadas a la HPP: la mayor edad, la mayor
En líneas generales deben preferirse siempre equipos más estables (126). tos índices de variabilidad de la PA, tienen actualmente PAS en consultorio, el menor índice de masa corporal y
con memoria y los informes deben elaborarse en base a En múltiples estudios (aunque no en forma unánime), un rol puramente experimental (132). el antecedente de enfermedad cerebro-vascular (137).
los registros de la PA almacenados en la misma ya que incluso en nuestro país, se ha establecido que las lectu- Al igual que el informe del MAPA, el informe del MDPA En dicho estudio se midió la PA antes y después del
en algunos estudios se ha detectado una discordancia, ras de la PA obtenidas en el primer día de monitoreo son debe contener datos del Centro Médico, Hospital o almuerzo, que, junto con el desayuno, se ha descripto
que puede llegar hasta un 35%, entre el auto-reporte más elevadas e inestables que en los días subsiguien- Consultorio responsable del informe del estudio; los como una de las comidas que conllevan un mayor
que realizan los pacientes y los registros almacenados tes, por lo que este primer día se considera un período datos del paciente, fecha de realización, médico solici- descenso de la PA (138).
en el equipo (116). de entrenamiento del paciente y se descarta para calcu- tante, metodología utilizada, número de lecturas El MDPA ofrece la ventaja de medir la caída postpran-
Respecto de en qué brazo deberían realizarse las medi- lar los promedios que se analizarán a la hora de elaborar satisfactorias, número de lecturas fuera del horario. dial de la PA durante varios días, habiéndose demostra-
ciones, las opiniones son diferentes según la guía que se el informe del MDPA (127). En los resultados debe figurar el promedio de todas las do que tan sólo un episodio ya es predictor de mortali-
considere. En conclusión, para alcanzar un poder pronóstico mediciones de la PA, el promedio de las PA descartan- dad (139).
Las guías americanas proponen, en forma análoga al óptimo se recomienda un protocolo de MDPA con al do las del primer día, el promedio matutino y el prome-
MAPA, utilizar el brazo no dominante mientras que las menos 12 lecturas, con al menos 2 mediciones (con 1-2 dio vespertino.
guías europeas recomiendan medir la PA en ambos minutos de diferencia) matutinas y 2 vespertinas, duran- En el caso de que el estudio fuera solicitado para la
brazos en la primera consulta y, de existir una diferencia te al menos 3 días (idealmente 7), descartando las medi- evaluación terapéutica deberán figurar todos los medi-
consistente y significativa entre ambos (>10 mmHg para ciones del primer día para el análisis de los resultados y camentos, dosis y horarios. Las conclusiones varían
la PA sistólica y/o >5 mmHg para la diastólica), utilizar el la elaboración de las conclusiones del estudio. según el pedido del estudio. Para la evaluación diagnós-
brazo de mayor PA para realizar el MDPA (114,117). tica ver el anexo 3 y para la evaluación terapéutica ver el
Dado que se ha establecido que una diferencia inter- Valores de corte anexo 4.
braquial de la PA de esta magnitud se asocia a una
mayor morbi-mortalidad y que reducciones de la PA de Los valores de corte actualmente recomendados en las
10 mmHg podrían prevenir miles de eventos cardiovas- diferentes guías emanan fundamentalmente de meta-
culares, elegir el brazo de mayor PA si hay diferencias análisis y de estudios de observación que pueden
significativas parecería tener mayor sustento por lo que dividirse en dos grandes grupos de acuerdo a que, para
la postura de este documento adhiere a la perspectiva establecer el punto de corte, hayan utilizado criterios
europea (118-119). estadísticos (2 DS, percentilo 95, etc.) o clínicos
También han sido temas de debate cuántas mediciones (mortalidad, eventos cardiovasculares). Dentro del
deberían indicarse, en cuántos días, y si deberían primer grupo el valor de corte varió entre 125-137/79-89
descartarse o no las mediciones del primer día. mmHg y dentro del segundo entre 125-138/83-85
La reproducibilidad del MDPA claramente depende del mmHg (114).
número de mediciones que se promedien (120). Sin El estudio HOMED-BP diseñado para evaluar el valor de
embargo, independientemente del número de medicio- PA domiciliaria en relación al pronóstico no alcanzó el
nes, el MDPA es un importante predictor del riesgo poder suficiente para responder al interrogante (128).
cardiovascular inclusive con tan sólo dos o tres lecturas El valor de corte aceptado en la actualidad para consi-
y, por una cuestión de calidad de vida del paciente y de derar elevado el promedio de PA se ha establecido por
optimizar su adherencia al protocolo del MDPA, debería consenso de expertos y es 135 mmHg para la PAS y 85
indicarse el menor número de mediciones que tengan mmHg para la PAD, tanto en fase diagnóstica como
valor pronóstico, más allá del cual, dicho valor no se terapéutica.
incremente significativamente (121). En los últimos años se ha venido construyendo una base
En este sentido Stergiou y col. determinaron que se de datos internacional de grandes dimensiones
necesitan al menos 12 lecturas a lo largo de 3 días para (International Database of the HOme blood pressure in
que la reproducibilidad del MDPA sea superior a la de la relation to Cardiovascular Outcomes (IDHOCO), que
PAC (122). registra los valores de la PAC y en el domicilio, las carac-
También se ha establecido el valor pronóstico de la terísticas basales de los pacientes y la ocurrencia de
hipertensión matutina aislada y de la diferencia de PA eventos con el objetivo de establecer los valores de
matutina-vespertina, por lo que parece razonable que el corte más apropiados del MDPA para predecir puntos
protocolo del MDPA incluya mediciones en al menos finales duros (129).
estos dos momentos del día (123-124). En este sentido el Recientemente se han publicado los primeros resulta-
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8. ¿Cuáles son las ventajas y limitaciones del 9. ¿Cuál es el rol actual y en el futuro del
MAPA y del MDPA? MAPA y del MDPA en investigación clínica?

Durante 100 años se construyó la realidad de los pacien- • Escasa aceptación del paciente, por las Estudios Epidemiológicos 5. La transformación de un paciente con patrón non
tes con hipertensión arterial desde las cifras del consul- molestias producidas por el inflado del dipper a patrón dipper, así como también la mejoría del
torio médico. Pero la distorsionada visión del consultorio manguito, en especial en la noche. El MAPA permite por el número de mediciones obtener ascenso matinal brusco de la PA luego de un tratamien-
nos lleva a sobre-diagnosticar un 20 a 25 % de personas • Interferencia en las mediciones dada por datos más reproducibles que la medición de consulto- to farmacológico ¿mejora el pronóstico CV?
con hipertensión de guardapolvo blanco y a infra- la actividad física, que puede disminuir rio. Datos de la base IDACO, determinan la correspon-
diagnosticar un 10-20 % de hipertensión oculta. En las la confiabilidad de los resultados. Esta mención dencia de los valores de corte del MAPA con eventos 6. El descenso exagerado de la PA (patrón hiperdipper)
últimas décadas, han surgido metodologías y dispositi- también puede considerarse una ventaja, CV, el valor pronóstico de la PA nocturna comparada ¿aumenta el riesgo CV en pacientes post IAM o post
vos para las tomas de presión -automática o semi- pues el MDPA sólo toma en reposo. con la diurna y de la variabilidad de la PA a corto plazo, ACV?
automática- fuera del consultorio. entre otros parámetros (140-142).
Estos métodos de medición automática en ausencia de MDPA: Asimismo uno de los estudios en curso, con más de 7. ¿Se tendrían que modificar los valores de normali-
un operador y fuera del ambiente de la consulta, tienen • El tiempo para educar al paciente y la 45.000 pacientes de 41 países, Registro ARTEMIS, dad del MAPA y MDPA en pacientes con alto riesgo
la gran ventaja de poder obtener un gran número de necesidad de su colaboración y confiabilidad permitirá obtener posiblemente información relevante en cardiovascular (coronarios, diabéticos, ancianos)?
mediciones que, comparadas con la PAC, representan para obtener y registrar las mediciones, diferentes poblaciones. En forma análoga a la base
con mayor fiabilidad la PA real. Además, permiten sin cambiarlas IDACO para el MAPA, la base IDHOCO para MDPA , 8. ¿Los valores de normalidad del MAPA son los
obtener valores con mayor reproducibilidad, mayor • Como es una práctica en general no reconocida cuenta ya con algunas publicaciones respecto del valor mismos en mujeres que en los hombres? ¿es lo mismo
correlación con el daño de órgano blanco y mayor valor por el sistema de salud, se dependerá de la pronóstico de la PA domiciliaria, así como de la HTAGB en mayores de 80 Años?
pronóstico que las mediciones convencionales. capacidad económica para adquirir el aparato o y la HTAO (130,143).
del cobro de aranceles por parte del médico. 9. ¿Constituye un valor pronóstico el conocimiento de
Ventajas comparativas de cada • Falta de información durante la deambulación y Estudios Farmacológicos los promedios de la PA durante las diferentes etapas de
método el sueño (aunque ya hay disponibles gestación del embarazo?, ¿a qué valores promedios
dispositivos que miden en la noche con Los beneficios del MAPA, en la evaluación de la eficacia obtenidos por MAPA la paciente debería comenzar
MAPA: programación previa del tratamiento antihipertensivo, se encuentran bien tratamiento farmacológico?
• Permite contar con mayor cantidad de • Posible uso de equipos no validados o establecidos y su uso debería ser recomendado en la
registros. descalibrados. investigación clínica y farmacológica ya que permite 10. ¿Existe un valor objetivo de tratamiento?
• Se reducen los errores relacionados con el • Cambios del tratamiento sin indicación evaluar también el seguimiento de un número de
observador y se evita el redondeo o la del médico. diferentes parámetros dentro de las 24 hs.
manipulación de las cifras. • Ansiedad por mediciones excesivas, Importantes estudios han permitido definir la respuesta
• Mejor indicador pronóstico que la PAC sobre todo en pacientes obsesivos. terapéutica en las 24 hs y su diferencia con la medición
• Evalúa la PA nocturna y los patrones de ritmo • Algunos dispositivos no pueden utilizarse de consultorio (144-147).
circadiano. en pacientes con arritmias. Subestudios de ensayos clínicos de HTA han aportado
• Realiza mediciones tanto en reposo como en información complementaria a la PAC pero, en muchos
actividad. casos, las subpoblaciones seleccionadas no son repre-
Tabla 5. Evaluaciones del MDPA y MAPA sentativas del estudio original (ej. estudio HOPE que
MDPA: eran de mayor riesgo CV). Los ensayos deberían demos-
• Permite mediciones durante el día, varios días, trar no solo los efectos sobre la PAC sino también sobre
MDPA MAPA
semanas y meses. la PAA.
• Permite evaluar los efectos del tratamiento y los Disponibilidad y costo +++ +
cambios en el mismo Diagnóstico +++ ++++ Preguntas que requieren información
• Las mediciones no están o están menos adicional
afectadas por la reacción de alarma. Pronóstico de eventos +++ ++++
• Buena reproducibilidad cardiovasculares 1. ¿Los parámetros que brinda el MAPA mejoran el
• Brinda mayor información pronostica que Relación con lesión en +++ ++++ pronóstico en pacientes tratados y controlados por
la PAC. órgano blanco consultorio? Si bien existe alguna evidencia al respecto,
• Involucra al paciente en el cuidado de su deben demostrase mayor consistencia en los resultados.
Ritmo circadiano e HTA + ++++
enfermedad. nocturna
• Mejora la adherencia al tratamiento. 2. ¿Cuáles son considerados valores de normalidad de
• Mejora las tasas de control de la HTA Control a largo plazo ++++ +
la variabilidad a corto plazo y largo plazo y qué relación
• Menor costo Diagnóstico de HTAGB ++++ ++++ pronóstico presentan?
• Mayor aceptación del paciente y HTAO
3. Evaluar carga hipertensiva, seguimiento, valores
Limitaciones de cada método Diagnóstico de HTA ++ ++++
resistente promedios y pronóstico.

MAPA: 4. La evaluación de los diferentes patrones nocturnos

• Costo más elevado, si bien el mismo se halla (dipper, non dipper, hiperdipper) ¿representan el mismo
bajo cobertura de la mayoría de las obras valor pronóstico en un paciente con valores tensionales
sociales y sistemas de medicina prepaga. de normotensión durante las 24 hs?
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Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Medición de la presión arterial fuera del consultorio MAPA - MDPA
 adecuado. La PA del MAPA es más elevada que la PAC, Tabla 9. Definición de Hipertensión Arterial
10. ¿Cuál es la utilidad del MAPA y del MDPA debido probablemente a la mayor actividad física por MAPA
durante el día. Por lo tanto la comparación con las
en pediatría? tablas de PA utilizadas en el consultorio puede resultar
CLASIFICACIÓN PAC MAPA
en un sobrediagnóstico de HTA (151). Existen datos de
referencia provistos por el grupo alemán de hiperten- PRESIÓN NORMAL < Po 90 < Po 95
sión pediátrica utilizando un equipo oscilométrico, que HTA de GUARDAPOLVO ≥ Po 95 < Po 95

El MAPA es una herramienta indispensable para el son los disponibles para MAPA (174-175). Se basan en BLANCO
manejo de la HTA en pediatría. Permite confirmar el Hipertensión nocturna aislada: la única forma percentilos de PA por sexo y talla, aunque también se PREHIPERTENSIÓN ≥ Po 90 y ≤ Po 95 o < Po 95
diagnóstico de HTA, diferenciarlo de la HTAGB y de diagnosticarla es por MAPA. La HTA nocturna tiene han publicado tablas por edad. Es preferible utilizar las ≥120/80 mm Hg
diagnosticar la HTAO. Además el MAPA, al igual que en importante valor pronóstico tanto en adultos como en tablas por talla ya que es un importante determinante HIPERTENSIÓN OCULTA < Po 95 > Po 95
las personas adultas, ha demostrado ser superior a las niños principalmente diabéticos, con insuficiencia renal de la PA en los niños. También hay que señalar que las HIPERTENSIÓN > Po 95 > Po 95
mediciones de la PAC, ya que tiene mayor reproducibili- crónica y en trasplantados (67,165-168). Se le debería dar tablas fueron realizadas con niños de talla 120 cm o
dad, predice DOB y es útil en la determinación del la misma importancia que a la HTA diurna y considerarse mayor, por lo cual no hay tablas de referencia para
comportamiento nocturno de la PA (148-150) (Tabla 6). como HTAO (47). El MAPA es bien tolerado por los niños niños pequeños (Tabla 8). no es concluyente. Se ha reportado que con aparatos
y adolescentes, hay trabajos incluso en lactantes, es oscilométricos semiautomáticos se puede obtener un
Tabla 8: Presión Arterial Sistólica y Diastólica número confiable de mediciones, ya sea con automoni-
Hipertensión de Guardapolvo Blanco: PAC más reproducible que la PAC y presenta una buena Ambulatoria en Varones y Mujeres toreo en los adolescentes o por los padres en los niños
elevada en 3 o más ocasiones (≥ percentilo 95), pero relación costo-beneficio cuando se utiliza en la evalua-
normal fuera del mismo (151).Se ha reportado un amplio ción inicial de pacientes pediátricos, principalmente por menores.
Varones Mujeres
rango de prevalencia de HTAGB en pediatría, estimán- prevenir el sobrediagnóstico y la realización de estudios Se han publicado tablas con valores normales para sexo
Día Noche Día Noche y talla en niños de 6 a 18 años, pero el número de
dose en varios estudios entre el 30-40% (149). innecesarios (148-151, 169-172). Percentilos
Talla sujetos evaluados es bajo (179).
La selección del manguito de tamaño apropiado de (cm) 90 95 90 95 90 95 90 95
Hipertensión Oculta: la PAC es normal y alta acuerdo a las guías publicadas es fundamental: el A diferencia de los adultos, en quienes el promedio de la
120 121/79 124/81 104/62 106/64 119/80 121/82 106/64 109/66 PA domiciliaria no difiere de la presión ambulatoria
fuera del mismo. Es difícil de detectar pero puede manguito debe cubrir el 80% de la circunferencia y 2/3 125 121/79 124/81 105/62 108/64 120/80 122/82 106/64 110/66
sospecharse cuando hay registros previos elevados. Se de la distancia acromion- olécranon (Tabla 7). Aunque 130 122/79 125/81 106/62 110/64 120/80 123/82 107/64 111/66 diurna, en los niños la presión ambulatoria diurna es
ha reportado una prevalencia del 7,6 al 15% de HTAO, la PAC se toma habitualmente en el brazo derecho, 135 122/79 125/81 108/63 111/65 121/80 124/82 108/63 111/66 significativamente más alta que la presión domiciliaria,
140 123/79 126/81 108/63 113/65 122/80 125/82 108/63 112/66 probablemente debido al alto nivel de actividad física
no parece diferir en niños mayores o menores de 15 para el MAPA se utiliza el brazo no dominante 145 124/79 127/81 111/63 115/65 123/80 126/82 109/63 113/66
años y podría ser más común en obesos (152-154). La (habitualmente izquierdo) para evitar la interferencia 150 125/79 129/81 112/63 116/65 125/80 128/82 110/63 113/66 diurna en los niños (180).
HTAO también debe sospecharse en pacientes con con el trabajo escolar, a menos que el niño tenga una 155 127/79 130/81 113/63 117/66 126/80 129/82 111/63 114/66 La reproducibilidad es mejor que la de la PAC y equipa-
160 129/79 132/81 114/64 118/66 127/80 129/82 111/63 114/65 rable a la del MAPA (181). Se recomienda, al igual que en
enfermedades de riesgo CV elevado como los diabéti- coartación de aorta o una fístula arterio-venosa en ese 165 131/80 135/82 116/64 119/66 127/80 130/82 111/63 114/65
cos, renales crónicos, coartados de aorta operados, y brazo. Lo ideal es realizar el estudio en un día normal, 170 134/80 137/82 117/64 120/66 128/80 130/82 111/63 114/65 los adultos, 2 mediciones a la mañana y 2 a la noche
175 136/81 139/83 118/64 121/66 128/80 130/82 111/62 114/65 durante al menos 3 días con un monitor validado para
en todas aquellas enfermedades con riesgo de desarro- es decir que el paciente realice sus actividades habitua- 180 138/81 141/83 119/64 122/66 ---- ---- ---- ----
llar HTA, así como en pacientes insuficientemente les, evitando deportes de contacto y natación. Se 185 140/82 143/84 120/64 123/66 ---- ---- ---- ---- uso en pediatría. También se sugirió que el MDPA es
tratados. Su diagnóstico es importante, ya que los realiza un registro de las horas de sueño y actividades capaz de detectar a la HTAGB y a la HTAO y predecir
Presión arterial en mmHg. Datos tomados de (174). DOB (154,181).
hipertensos ocultos tienen compromiso de órgano realizadas. Se han demostrado errores en la clasifica- Mediciones realizadas con monitor Spacelabs.
blanco similar al de los hipertensos establecidos ción de la PA cuando se utilizan horarios fijos de sueño Dentro de las desventajas del MDPA se encuentra el no
(153-158).
en lugar del diario de actividades del paciente, inclu- poder evaluar la PA nocturna y el ritmo circadiano, y
Tanto en la HTAGB como en la HTAO se recomienda yendo horario de siesta (173). que la toma diaria de PA en pediatría puede representar
repetir el MAPA para confirmar el diagnóstico de daño Se define HTA por MAPA cuando el promedio de la PAS una carga de ansiedad familiar ante presiones elevadas
de órgano blanco. La presión ambulatoria ha demostra- Tabla 7: Tamaños de los manguitos utilizados en niños y y/o PAD diurna o nocturna es mayor o igual al percentilo del niño.
do ser superior a la de consultorio para detectar pacien- adolescentes 95 para sexo y talla (Tabla 9). En conclusión, el MDPA en pediatría no puede ser
tes en riesgo de DOB. En niños existe una fuerte correla- El monitor se programa para obtener lecturas cada Cabe aclarar que en los adolescentes de mayor talla el recomendado de rutina con la evidencia actual y las
ción de la presión ambulatoria con la masa ventricular 15-20 minutos de día y cada 20-30 minutos de noche. El percentilo 95 muchas veces es superior a los niveles de decisiones de tratamiento no deberían basarse en
izquierda y con el EIM carotídeo (159-164). 70% de las mediciones deben ser exitosas, u obtener al corte de PA utilizados en adultos, por lo tanto en esos dichas mediciones.
menos una lectura por hora para considerar el estudio casos se utilizan los valores de adultos, vale decir PA
Tabla 6: Indicaciones de MAPA en niños y diurna ≥ 130/85 mm Hg, PA nocturna ≥ 120/70 mm Hg y
adolescentes PA de 24 hs ≥ 130/80 mm Hg.
En el informe debería clasificarse la PA diurna y nocturna
Tamaños Ancho de Largo de Circunferencia de acuerdo a los percentilos y/o niveles del adulto, y la
de la cámara la cámara braquial
Confirmar el diagnóstico de HTA realizado inflable inflable máxima presencia de ritmo circadiano (la caída de la PA entre
en consultorio manguitos (cm) (cm) (cm) 10% y 20% en el sueño se considera como patrón
• Descartar HTAGB
Evaluar la presencia de HTAO dipper normal).
• Cuando hay sospecha clínica Niño 8 14 12 - 20
(pequeño)* El Consenso Americano en MAPA sugiere utilizar la
• En enfermedades con riesgo de HTA: pacientes
diabéticos, renales, obesos, con coartación de carga de PA (% de tomas por encima del percentilo 95)
aorta operada, etc. Niño (adulto 9 18 17 - 26 para diferenciar la hipertensión estadio 1 (carga entre
Identificar patrones alterados de la PA pequeño)**
25-50%) y estadio 2 (carga > 50%) (176).
• HTA diurna
• Patrón non dipper Adulto 14 24 24 - 32 La carga de PA fue en un momento considerada como
• HTA nocturna aislada predictor de DOB en los adultos, pero un análisis recien-
Evaluar la eficacia del tratamiento antihipertensivo Brazo 16 38 > 32
• Confirmar el control de la PA grande te no pudo demostrar su valor predictivo, por lo que no
• Identificar HTA resistente (obesos) se incluye en el informe (177-178).
Otras
• Ensayos clínicos
*se utiliza en niños hasta aproximadamente los 3 años; Monitoreo domiciliario de la PA (MDPA):
** para niños entre 3 y 6 años. A partir de los 6-7 años se utiliza La evidencia de la utilidad clínica del MDPA en los niños
el mango del adulto.
20 21
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Medición de la presión arterial fuera del consultorio MAPA - MDPA
ANEXO 1 ANEXO 3

MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL (MAPA) MONITOREO DOMICILIARIO DE PRESIÓN ARTERIAL (MDPA)
ESTUDIO PARA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA ESTUDIO PARA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Nombre y Apellido: Fecha de Nacimiento: Nombre y Apellido: Fecha de Nacimiento:

Fecha de realización: Médico Solicitante: Período en que se realizó el estudio: Médico Solicitante:
Obra social: Obra social:
Metodología: Metodología: Protocolo de 7 días
Se efectuó un Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) o Presurometría de 24 horas con un equipo Se efectuó un Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial (MAPA) con un equipo automático oscilométrico
calibrado y validado. Se realizaron mediciones de la presión arterial en brazo no dominante cada 15 calibrado y validado. Se realizaron mediciones por duplicado de la presión arterial durante 7 días, por la mañana
minutos durante el día y cada 30 minutos durante la noche. Se ajustó el horario del período diurno y nocturno según informe del y por la noche. Se utilizó el brazalete de acuerdo a la circunferencia braquial del paciente. Estudio efectuado sin medicación antihipertensiva.
paciente. Se utilizó el brazalete de acuerdo a la circunferencia braquial del paciente. Estudio satisfactorio con un % de lecturas
exitosas. Estudio efectuado sin medicación antihipertensiva. Número de lecturas satisfactorias:
Número de lecturas fuera de horario:
Valores de la presión arterial:
Valor obtenido Valores de referencia
Promedio de 24 hs. ___/__ mmHg. Menor a 130/80 mmHg. Valores de la presión arterial:
Valor obtenido Valores de referencia
Promedio diurno ___/__ mmHg. Menor a 135/85 mmHg.
Promedio nocturno ___/__ mmHg. Menor a 120/70 mmHg. Promedio total ___/__ mmHg. Menor a 135/85 mmHg
Promedio descartando el primer día ___/__ mmHg. Menor a 135/85 mmHg.
Conclusiones: Promedio matutino (4-12 hs) ___/__ mmHg. Menor a 135/85 mmHg
Promedio vespertino (20-24 hs) ___/__ mmHg. Menor a 135/85 mmHg
• Presión Arterial normal • El ritmo circadiano de la presión arterial está no conservado (……%)
• Hipertensión Arterial • El ritmo circadiano de la presión arterial está no conservado con
• Hipertensión Arterial Sistólica Aislada patrón invertido (……%) Conclusiones: Oservaciones:
• Hipertensión Arterial Nocturna Aislada
• El ritmo circadiano de la presión arterial está conservado Observaciones: • Presión Arterial Normal • Ver informe adjunto
con patrón normal (…..%) • Ver informe adjunto • Hipertensión Arterial “Metodología del informe” avalada por la Toma de Posición de MAPA – MDPA 2014
• El ritmo circadiano de la presión arterial está conservado • Hipertensión Arterial Sistólica Aislada de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. [Link]
con patrón acentuado (……%)
“Metodología del informe” avalada por la Toma de Posición de MAPA – MDPA 2014 • Hipertensión Arterial Diastólica Aislada
de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. [Link]

ANEXO 2 ANEXO 4

MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL (MAPA) MONITOREO DOMICILIARIO DE PRESIÓN ARTERIAL (MDPA)
ESTUDIO PARA EVALUACIÓN TERAPÉUTICA ESTUDIO PARA EVALUACIÓN TERAPÉUTICA

Nombre y Apellido: Fecha de Nacimiento: Nombre y Apellido: Fecha de Nacimiento:

Fecha de realización: Médico Solicitante: Período en que se realizó el estudio: Médico Solicitante:

Obra social: Obra social:

Metodología: Protocolo de 7 días

Metodología:
Se efectuó un Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial (MAPA) con un equipo automático oscilométrico
Se efectuó un Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) o Presurometría de 24 horas con un equipo calibrado y validado. Se realizaron mediciones por duplicado de la presión arterial durante 7 días, por la mañana
calibrado y validado. Se realizaron mediciones de la presión arterial en brazo no dominante cada 15 minutos du- y por la noche. Se utilizó el brazalete de acuerdo a la circunferencia braquial del paciente. Estudio efectuado con medicación antihipertensiva.
rante el día y cada 30 minutos durante la noche. Se ajustó el horario del período diurno y nocturno según informe del paciente. Se
utilizó el brazalete de acuerdo a la circunferencia braquial del paciente. Estudio satisfactorio con un % de lecturas exitosas. Medicación antihipertensiva Dosis Cantidad por día
Estudio efectuado con medicación antihipertensiva.
Medicación antihipertensiva Dosis Cantidad por día

Número de lecturas satisfactorias:

Número de lecturas fuera de horario:
Valores de la presión arterial:
Valor obtenido Valores de referencia Valores de la presión arterial:
Promedio de 24 hs. ___/__ mmHg. Menor a 130/80 mmHg. Valor obtenido Valores de referencia
Promedio diurno ___/__ mmHg. Menor a 135/85 mmHg. Promedio total ___/__ mmHg. Menor a 135/85 mmHg
Promedio nocturno ___/__ mmHg. Menor a 120/70 mmHg. Promedio descartando el primer día ___/__ mmHg. Menor a 135/85 mmHg.
Promedio matutino (4-12 hs) ___/__ mmHg. Menor a 135/85 mmHg
Conclusiones: Promedio vespertino (20-24 hs) ___/__ mmHg. Menor a 135/85 mmHg
• Hipertensión Arterial adecuadamente controlada • El ritmo circadiano de la presión arterial está no conservado (……%)
• Hipertensión Arterial inadecuadamente controlada • El ritmo circadiano de la presión arterial está no conservado con
• El ritmo circadiano de la presión arterial está conservado patrón invertido (……%) Conclusiones: Observaciones:
con patrón normal (…..%) • Ver informe adjunto • Hipertensión Arterial adecuadamente controlada • Ver informe adjunto
• El ritmo circadiano de la presión arterial está conservado • Hipertensión Arterial inadecuadamente controlada “Metodología del informe” avalada por la Toma de Posición de MAPA – MDPA 2014
con patrón acentuado (……%) “Metodología del informe” avalada por la Toma de Posición de MAPA – MDPA 2014
de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. [Link] de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. [Link]

22 23
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Medición de la presión arterial fuera del consultorio MAPA - MDPA
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Podemos afirmar que las mediciones de la PA en el profesional de la salud para entrenar adecuadamen- Ambulatory Blood Pressure Monitoring. J Hypertens. 2013 Sep;31(9):1731-68
consultorio “son necesarias pero no suficientes” te al paciente en esta técnica y para involucrarlo en 45. Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, Krakoff LR, Artinian NT, Goff D. Call to action on use and
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HTA. PAC, MAPA y MDPA son considerados actual- modelos profesionales (menor paternalismo) y de Association. Hypertension 2008; 52(1):10-29.
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mente métodos complementarios y no competitivos, cuidado de la salud (modelos de auto-cuidado). La guidelines. on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood
brindan información de la PA en diferentes contextos elección entre el uso del MAPA o del MDPA depende Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability.
y lapsos. Sin embargo dado la gran disponibilidad de de su disponibilidad, del ámbito profesional Journal of Hypertension 2014, 32:1359–1366
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randomizados, del beneficio del tratamiento antihi- las preferencias del paciente, que sin desconocer su 48. Hodgkinson JA, Sheppard JP, Heneghan C y col. Accuracy of ambulatory blood pressure
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pertensivo la PAC continúa siendo el patrón están- relevancia, deben ser contextualizados en las 49. O’Brien E, Atkins N, Stergiou G y col; Working Group on Blood Pressure Monitoring of
dar. El MAPA actualmente es de mayor relevancia en diferentes realidades de nuestro país. Este docu- the European Society of Hypertension. European Society of Hypertension International
Protocol revision 2010 for the validation of blood pressure measuring devices in
la fase diagnóstica de la HTA para una correcta mento tiene como objetivo revisar y estandarizar adults. Blood Press Monit 2010; 15:23-38.
categorización del paciente, y en la evaluación de la nuestras prácticas profesionales sin desconocer 50. Lurbe E, Sorof J, Daniels S. Clinical and research aspects of ambulatory blood
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