PLANEARIO PARA ANSIEDAD – FORMATO LISTO PARA LLENAR
1. Datos del Paciente
• Nombre: _____________________________________________
• Fecha: _____________________
• Semana: ____________________
2. Nivel de Ansiedad Diario (0–10)
(Marca o escribe tu nivel de ansiedad cada día)
Nivel de
Día Situación del día Observaciones
ansiedad
_________________________ _____________________________
Lunes ______
_________ _____
_________________________ _____________________________
Martes ______
_________ _____
_________________________ _____________________________
Miércoles ______
_________ _____
_________________________ _____________________________
Jueves ______
_________ _____
_________________________ _____________________________
Viernes ______
_________ _____
_________________________ _____________________________
Sábado ______
_________ _____
_________________________ _____________________________
Domingo ______
_________ _____
3. Factores Desencadenantes de la Semana
(¿Qué cosas aumentaron tu ansiedad?)
4. Factores Protectores / Recursos Personales
(¿Qué te ayudó a sentirte mejor?)
5. Técnicas de Regulación Aplicadas
(Marca las que usaste y cómo funcionaron)
¿La
Técnica ¿Funcionó? (0–10) Comentarios
usaste? (✔)
____________________
Respiración 4-7-8 ☐ ____
______
Relajación de ____________________
☐ ____
Jacobson ______
Mindfulness / ____________________
☐ ____
Grounding ______
Reestructuración ____________________
☐ ____
cognitiva ______
____________________
Pausas activas ☐ ____
______
¿La
Técnica ¿Funcionó? (0–10) Comentarios
usaste? (✔)
Otra: ____________________
☐ ____
___________________ ______
6. Rutina de Hábitos Saludables
(Registra lo básico que influye en tu ansiedad)
Hábito Sí No Observación
Dormí 7–8 horas ☐ ☐ ________________________
Me hidraté bien ☐ ☐ ________________________
Hice actividad física ☐ ☐ ________________________
Comí a mis horas ☐ ☐ ________________________
Tuve contacto social ☐ ☐ ________________________
Evité cafeína/estimulantes ☐ ☐ ________________________
7. Meta de la Semana (1 meta clara y alcanzable)
Ejemplo: “Reducir mi ansiedad de 8 a 5 usando respiración 4-7-8 una vez al día.”
Mi meta:
8. Plan de Acción para la Meta
(Especificar acciones concretas)
• Acción 1: __________________________________________________
• Acción 2: __________________________________________________
• Acción 3: __________________________________________________
9. Registro de Logros / Avances
(Al final de la semana)
10. Reflexión Final
• ¿Qué aprendí esta semana?
• ¿Qué necesito mejorar?
• ¿Cómo me sentí emocionalmente?