 Aproximadamente el 8% de los habitantes de países occidentales desarrollan apendicitis en

algún momento de su vida, cuya incidencia es mayor entre los 10-30 años de edad.
 La apendicitis constituye la urgencia mas frecuente en cirugía general. En todo el mundo, la
apendicitis perforada es la principal causa quirúrgica general de muerte

ANATOMÍA
 El apéndice, el íleon y el colon ascendente
derivan del intestino medio primitivo.
 El apéndice aparece por primera vez hacia la
octava semana de gestación formando una
evaginación del ciego que va girando
gradualmente hasta alcanzar una posición más
medial al girar el intestino y fijarse el ciego en el
cuadrante inferior derecho.
 El apéndice está irrigado por la arteria
apendicular, rama de la arteria ileocólica.
 En el adulto, la longitud promedio del apéndice
es 6 a 9 cm; sin embargo, puede tener una
longitud variable que va de < 1 a > 30 cm. El
diámetro externo varía entre 3 y 8 mm, en tanto que el diámetro luminal varía entre 1 y
3mm.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNIA
El principal factor etiológico es: La obstrucción de la luz consecutiva a fecalitos
Menos frecuente: hipertrofia de tejido linfoide, tumores, semillas de verduras o frutas y
parásitos intestinales.

La obstruccion proximal de la luz apendicular, produce

una obstruccion de asa cerrada, y la secrecion normal
continuada por la mucosa apendicular produce una
Distencion

La distencion estimula las terminaciones nerviosas de las

fibras viscerales aferentes estiradas y produce: Dolor vago,
sordo difuso en la parte media del abdomen o porcion baja
del epigastrio

La distencion aumeta por la secrecion continuada de la

mucosa y la multiplicacion de las bacterias presentes en el
apendice, esto lleva a: Nauseas refleja, vómitos y aumento
de dolor visceral

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 El proceso inflamatorio afecta la serosa del apéndice y a su vez el
peritoneo parietal, esto produce el cambio caracteristico del dolor hacia
la Fosa Iliaca Derecha

La mucosa del apendice es suceptible a la alteracion de la irrigacion

sanguinea, lo que permite la invacion por bacterias

A medida que ocurre la distencion, invasion bacteriana, afeccion de los

vasos y avance al infarto, ocurre la Perforación, por lo general en el
borde antimesenterico distal al punto de obstruccion.

La microflora del apéndice inflamado es diferente de la que se observa en el apéndice normal

o 60% de los aspirados de apendicitis tienen anaerobios en comparación con el 25% de
los aspirados con apendicitis normales
o Podemos encontrar: Escherichia coli, Streptococcus viridans, Bacteroides y
Pseudomonas
o Los pacientes con gangrena o apendicitis perforada al parecer tienen más invasión de
los tejidos por bacteroides.
o En los pacientes con apendicitis aguda sin perforar, los cultivos del líquido
peritoneal son negativos a menudo y tienen una utilidad limitada. En los pacientes
con apendicitis perforada, los cultivos del líquido peritoneal suelen ser positivos y
revelan la presencia de bacterias cólicas con una sensibilidad predecible.

PRESENTACION CLÍNICA
Se manifiesta con dolor que al inicio es de tipo visceral difuso y más tarde se vuelve más
circunscrito a medida que se irrita el peritoneo
Síntomas:
o Inicia con dolor periumbilical y difuso que tarde o
temprano se sircunscribe a la fosa iliaca derecha (FID).
o También se acompaña de síntomas de tubo digestivo
como: náuseas y anorexia. Los síntomas digestivos que
aparecen antes del inicio del dolor pueden indicar una
causa diferente como gastroenteritis.
o La diarrea puede presentarse asociada a la perforación,
sobre todo en niños.
o Algunos pacientes manifiestan síntomas urinarios o
hematuria microscópica, debido quizá a la inflamación de
los tejidos periapendiculares próximos al uréter o la
vejiga, y todo esto puede resultar muy engañoso.
o Otros pueden sufrir una obstrucción del intestino
delgado como consecuencia de la inflamación regional de
los tejidos contiguos. Por consiguiente, es necesario
considerar la apendicitis como una posible causa de
obstrucción intestinal, especialmente en los pacientes
que no se han sometido previamente a ninguna
intervención abdominal.

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 Signos:
o En las primeras etapas del cuadro clínico, los signos vitales pueden tener alteración
mínima. La temperatura y el pulso pueden ser normales o estar un poco elevadas.
o Los cambios de mayor magnitud puede indicar que a ocurrido una complicación y que
debe considerarse otro diagnostico
o Datos físicos
 Aparición de irritación peritoneal
 Las personas con apendicitis se mueven con más lentitud y prefieren
permanecer acostados (quietos en la cama) por la irritación peritoneal.

 Al explorar su abdomen suele observarse una disminución de los ruidos

intestinales y sensibilidad focal, con reacción de defensa muscular voluntaria.
 Dolor a la palpación abdominal que es máximo en el punto de McBurney o
cerca del mismo
 En la palpación profunda se puede sentir resistencia muscular en la (FID),
cuando se libera rápidamente la presión ejercida con la mano exploradora, el
paciente siente dolor súbito, llamado “Dolor de Rebote”
 Signos de dolor:
 Cualquier movimiento, como la tos (signo de Dunphy) puede acentuar el
dolor.
 Dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior
izquierdo (signo de Rovsing)
 Dolor durante la rotación interna de la cadera (signo del Obturador;
indica una posible apendicitis pélvica)
 Dolor durante la extensión de la cadera derecha (signo del Iliopsoas,
típico de la apendicitis retrocecal).

(Signo del Obturador)

 Si se perfora el apéndice, el dolor abdominal se hace muy intenso

y más difuso, y aumenta el espasmo de los músculos
abdominales, produciendo rigidez. Aumenta la frecuencia
cardíaca y la temperatura supera los 39 °C. El paciente puede (Signo del Iliopsoas)
parecer muy enfermo y necesitar un breve ciclo de reanimación
hídrica y antibioterapia antes de proceder a inducir la anestesia. En ocasiones, el dolor
puede disminuir ligeramente al romperse el apéndice debido al alivio de la distensión
visceral, aunque no es frecuente observar un verdadero intervalo sin dolor.

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Laboratorio:
o La leucositosis leve suele presentarse en pacientes con apendicitis aguda, no
complicada u por lo general se acompaña de un aumento de los polimorfonucleres
o Cuando los niveles de leucocitos son >18000/mmᶾ, plantean la posibilidad de una
apendicitis perforada con o sin absceso.
o Incremento de concentraciones de proteína C reactiva (PCR), indicador potente de
apendicitis, sobre todo de apendicitis complicada
o El examen general de orina puede ser útil para descartar infecciones de vías urinarias.
Sistemas de calificación

Estudios de imágenes
o Radiografía simple de abdomen: Pueden mostrar la presencia de fecalito y carga fecal
en el ciego que acompaña a la apendicitis: pero raras veces son útiles para
diagnosticar apendicitis aguda, sin embargo pueden ser útil para descartar otras
lesiones.
o Radiografía torácica: Es útil para descartar dolor
referido por un proceso neumónico en el lóbulo
inferior derecho.
o Ecografía con compresión gradual: Es económica,
se puede efectuar con rapidez, no precisa medio
de contraste y se puede realizar en pacientes
embarazadas. En el estudio ecográfico, el
apéndice se identifica como un asa intestinal de
extremo ciego, no peristáltica que se origina en el
ciego.
 Con compresión máxima se mide el
diámetro del apéndice en dirección
anteroposterior. El engrosamiento de la
pared apendicular y la presencia de líquido
periapendicular son muy indicativos de Ecografía de un apéndice normal (arriba) en la que
apendicitis. La demostración de un se puede apreciar el espesor reducido de la pared
apéndice fácilmente comprimible que mide en los planos frontal (izquierda) y longitudinal
< 5 mm de diámetro descarta el (derecha).
diagnóstico de apendicitis. En la apendicitis se produce una distensión y un
aumento del espesor de la pared (abajo, derecha)
 La ecografía tiene la misma eficacia en
y un aumento del flujo sanguíneo, lo que da lugar a
niños y en mujeres embarazadas, aunque lo que se conoce como imagen en anillo de fuego.
su aplicación es limitada en las etapas
avanzadas del embarazo.
@medinotas_
 o Tomografía: El apéndice inflamado tiene aspecto
dilatado (> 5 mm) y la pared esta engrosada.
 Suele haber signos de inflamación que pueden
consistir en líneas de grasa periapendicular,
mesoapendice engrosado, flemon periapendicular
y liquido libre.
 Los fecalitos a menudo se visualizan; sin
embargo, su presencia no es patognomonica de
apendicitis.
 La CT también es una técnica excelente para
identificar otros procesos inflamatorios que se
encubren como apendicitis.
o Laparoscopia
 Permite examinar directamente el apéndice y explorar la cavidad abdominal
para identificar otras posibles causas de dolor.
 Se emplea esta técnica sobre todo para las mujeres en edad fértil cuando la
ecografía o la TC pélvicas preoperatorias no permiten establecer un diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El principal diagnostico diferencial es el Abdomen Agudo

El diagnostico diferencial de apendicitis aguda depende de cuatro factores principales:
o Ubicación anatómica del apéndice inflamado
o Etapa del proceso
o Edad
o Genero del paciente
Pacientes pediátricos:
o En los niños de edad preescolar, el diagnóstico
diferencial debe incluir la intususcepción, el
divertículo de Meckel y la gastroenteritis aguda (suele
cursar inicialmente con dolor abdominal y diarrea, sin
fiebre ni leucocitosis).
o Sin embargo la adenitis mesentérica aguda es la
enfermedad que más a menudo se confunde con
apendicitis aguda en niños (nos podemos apoyar de
ecografías para el dx). Es conveniente la observación Adenitis Mesentérica (inflamación de
por varias horas si se sospecha de esta enfermedad ya
nódulos linfáticos del mesenterio)
que cede en forma espontanea.
o También hay que considerar en los niños la posibilidad de una enfermedad intestinal
inflamatoria, especialmente si han sufrido previamente episodios recurrentes de dolor
abdominal. A estas edades son frecuentes el estreñimiento y el dolor funcional .
Pacientes ancianos
o La diverticulitis, obstrucción intestinal, neoplasias malignas
de tubo digestivo y aparato reproductor, ulceras perforadas y
colesistitis
o El carcinoma perforante del ciego o de una porción del
sigmoides superpuesta en la porción baja del abdomen puede
ser imposible de distinguir de la apendicitis.
o Estas entidades se consideran sobre todo en ancianos.
o La TC suele ser útil en el Dx en pacientes mayores con dolor
en la FID y cuadros clínicos atípicos

@medinotas_
 Pacientes femeninos
Las enfermedades de los órganos reproductores internos, pueden hacernos confundir con una
apendicitis. En orden descendente de frecuencia:
 Enfermedad inflamatoria pélvica (la infeccion suele ser bilateral, pero si está circunscrita a la
trompa derecha, puede simular una apendicitis aguda)
 Rotura del folículo de Graaf
 Abscesos tuboováricos
 Torsión de quiste o tumor de ovario (cuando los quistes
del lado derecho se rompen o presentan torsión, las
manifestaciones son similares a una apendicitis. Pueden
presentar dolor en FID, dolor a la palpación, rebote,
fiebre, leucocitosis. Hacemos el diagnostico con ecografía
y TC. En caso de torsión precisa de tto quirúrgico de
urgencia, debido a que si la torsión es completa o crónica
el pedículo experimenta trombosis y el ovario y la trompa se vuelven gangrenosos y precisan
resección).
 Endometriosis
 Embarazo ectópico roto (la rotura de trompa derecha o
embarazo ováricos puede asemejar a una apendicitis,
los pact pueden presentar antecedentes de
menstruaciones anormales, sea amenorrea durante
uno o dos ciclos, aparición de dolor en FID. El
descubrir una masa pélvica y un incremento de las
concentraciones de gonadotropina corionica humana
son signos caracteristicos. La presencia de sangre y
tejido decidual es patognomónico).

Pacientes inmunodeprimidos
o La frecuencia de apendicitis aguda en pacientes infectados con el VIH es de 0.5%
según estudios.
o La presentación de la apendicitis es similar en pacientes no infectados. Pueden
presentar: fiebre, dolor periumbilical irradiado a la FID, dolor a la palpación, rebote,
o El riesgo de perforación del apéndice es mayor en estos pacientes.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la mayoría de
los pacientes con apendicitis
aguda consiste en la resección
quirúrgica inmediata del
apéndice. Normalmente basta un
período breve de reanimación
para garantizar la seguridad
durante la inducción de la
anestesia general.

Los antibióticos preoperatorios

deben cubrir la flora cólica
aerobia y anaerobia.
 En los pacientes con apendicitis no perforada, una única dosis preoperatoria de
antibióticos permite reducir las infecciones postoperatorias de la herida y la formación de
abscesos intraabdominales.
 En los pacientes con apendicitis perforada o gangrenada, se debe administrar antibióticos
IV postoperatorios hasta que el paciente deja de tener fiebre.

@medinotas_
 En varios estudios prospectivos aleatorizados se han comparado las apendicectomías
laparoscópica y abierta, y las diferencias generales en los resultados obtenidos han sido
pequeñas.

Apendicectomia Laparoscópica
 Los pacientes obesos experimentaban menos dolor y permanecían hospitalizados menos
tiempo que tras la apendicectomía abierta. Los pacientes con apendicitis perforada sufrían
menos infecciones de la herida tras la resección laparoscópica del apéndice.
 Los pacientes tratados por vía laparoscópica tenían mejores puntuaciones de calidad de vida
2 semanas después de la cirugía y menores porcentajes de rehospitalización.
 En los pacientes en los que el diagnóstico sigue siendo incierto tras la evaluación
preoperatoria, resulta muy útil la laparoscopia diagnóstica, ya que permite al cirujano
examinar el resto del abdomen (incluyendo la pelvis) para buscar otras anomalías.
 Se opta por la apendicectomía laparoscópica para la mayoría de los pacientes, especialmente
en las mujeres fértiles, los pacientes obesos y los casos de diagnóstico incierto.

Si se ha obtenido una TC preoperatoria, el cirujano debe

revisarla para poder disponer de información muy útil sobre
la posición del apéndice respecto del ciego.

Después de inyectar un anestésico local, colocamos una

puerta de 10 mm en el ombligo y después una puerta de 5
mm en la línea media de la región suprapúbica y otra
puerta de 5 mm a mitad de camino entre las dos primeras y
a la izquierda del músculo recto del abdomen.

El cirujano y el ayudante se colocan a la izquierda del paciente y

mueven el laparoscopio de 5 mm y 30° a la puerta central. Con el
paciente colocado en posición de Trendelenburg y apoyado sobre
el lado izquierdo, apartamos con cuidado el íleon terminal en
sentido medial y seguimos las tenias del ciego en sentido caudal A
hasta localizar el apéndice, y a continuación levantamos este
último. Después, dividimos el mesoapéndice con un bisturí
armónico de5 mm o Liga-Sure, o entre dos pinzas, dependiendo
del grosor de este tejido.

Generalmente, nosotros rodeamos el apéndice

con dos Endoloops absorbibles muy fuertes, fijados a la base del
apéndice, y luego colocamos un tercer Endoloop a 1 cm en sentido
distal y seccionamos el apéndice

Cuando la base es dura y friable, utilizamos una grapadora

endoscópica de 30 mm para dividir el apéndice. No obstante, en la
mayoría de los casos no está justificado el excesivo coste adicional
de la grapadora. Hay que aspirar inmediatamente cualquier
vertido de líquido y extirpar igualmente cualquier apendicolito que B C
pueda encontrarse con el objeto de prevenir la formación de
abscesos postoperatorios. A continuación, se introduce el
apéndice en una bolsa para muestras y se extirpa junto con la
puerta a través de la herida umbilical
D
Por último, se cierra la aponeurosis en el trocar de 10 mm y
se procede al cierre primario de todas las heridas. Tras la
cirugía, se prescribe a los pacientes una dieta sin restricciones y analgésicos orales. La mayoría de
los pacientes con apendicitis no perforada pueden volver a sus casas 24h después de la
intervención.

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Apendicectomia abierta
 La apendicectomía abierta suele ser muy fácil de realizar a través de una incisión transversal
(de Davis-Rockey) en el cuadrante inferior derecho o de una incisión oblicua (de McArthur-
McBurney). Cuando existe un flemón de gran tamaño o el diagnóstico es incierto, se puede
usar una incisión subumbilical en la línea media. Cuando no hay complicaciones, preferimos
una incisión transversal, con separación del músculo, lateral al recto del abdomen, sobre el
punto de McBurney. Se puede reducir el dolor postoperatorio administrando un anestésico
local antes de practicar la incisión.

Una vez que se penetra en el peritoneo, se

identifica el apéndice inflamado por su
consistencia firme y se moviliza hacia el
campo operatorio.

Se debe manipular con mucho cuidado los

tejidos inflamados para limitar el riesgo de
rotura durante la intervención. En los casos
difíciles, se puede ampliar la incisión y
seguir la trayectoria de las tenias cólicas
para facilitar la localización y la movilización
del apéndice. Seguidamente se pinza, se
secciona y se liga el mesoapéndice.

Hay que esqueletizar la base del apéndice en

su unión con el ciego. Se aplica una ligadura
fuerte y absorbible alrededor de la base A
apendicular, y se pinza y secciona la pieza.

Seguidamente, se aplica una sutura A

absorbible en bolsa de tabaco o en Z en la
pared cecal

Se invierte el muñón apendicular formando

un pliegue en la pared del ciego

Si la base apendicular y el ciego adyacente

están muy indurados, se practica una C
resección ileocecal. En la mayoría de los
casos, se cierra la herida por primera
intención, ya que el porcentaje de infecciones
no llega al 5%. B

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Bibliografía:
1. Schwartz: PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 9ª. Edición. Editorial Mc Graw Hill
2. Sabiston: CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO. 19ª. Edición. Editorial Elsevier

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