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CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
EVOLUCIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LOS
SÍNDROMES CORONARIOS CRÓNICOS
PRESENTACIONES CLÍNICAS
EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL DEL PACIENTE
CON SOSPECHA DE SÍNDROME CORONARIO CRÓNICO
ESTIMACIÓN DE LA PROBABILIDAD CLÍNICA
PRETEST DE ENFERMEDAD CORONARIA OBSTRUCTIVA (RF-CL)
SELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
ANOCA E INOCA: REDEFINIENDO LA
“CORONARIOGRAFÍA NORMAL”
TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS CRÓNICOS
SEGUIMIENTO Y REEVALUACIÓN
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
INTRODUCCIÓN
Los síndromes coronarios crónicos (SCC) constituyen una de las manifestaciones
más frecuentes de la cardiopatía isquémica y representan una causa relevante de
morbimortalidad cardiovascular a nivel mundial. Tradicionalmente, estos cuadros
fueron conceptualizados como una entidad relativamente “estable”, caracterizada
por la presencia de estenosis ateroscleróticas fijas en arterias coronarias epicárdicas
de mediano o gran calibre, responsables de isquemia miocárdica inducible y angina
de esfuerzo.
Sin embargo, la evidencia acumulada en los últimos años ha llevado a un cambio
significativo en el paradigma fisiopatológico. Actualmente, los SCC se entienden
como un continuo dinámico de la enfermedad coronaria, en el cual pueden alternarse
períodos de estabilidad clínica con episodios de desestabilización aguda.
En este contexto intervienen múltiples mecanismos fisiopatológicos,
tanto estructurales como funcionales, que afectan al árbol coronario y al miocardio.
En este nuevo marco conceptual, la isquemia miocárdica no se explica exclusivamente
por la presencia de estenosis coronarias obstructivas. Alteraciones en la vasomoción
coronaria epicárdica, la disfunción microvascular coronariay otros mecanismos
extracoronarios pueden generar isquemia y síntomas anginosos incluso en ausencia
de lesiones obstructivas significativas.
Este enfoque ha permitido reconocer entidades previamente subestimadas, como
la angina y la isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva (ANOCA/INOCA),
actualmente consideradas condiciones clínicas relevantes con implicancias
diagnósticas, terapéuticas y pronósticas propias.
Las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2024) proponen
abandonar la visión simplificada de la enfermedad coronaria crónica y adoptar
un enfoque integral, basado en:
• Probabilidad clínica de enfermedad coronaria,
• Identificación del mecanismo fisiopatológico predominante
• Individualización del diagnóstico y del tratamiento.
Este abordaje busca optimizar tanto la calidad de vida como el pronóstico
cardiovascular de los pacientes.
EVOLUCIÓN FISIOPATOLÓGICA
El entendimiento actual de los síndromes coronarios crónicos (SCC) se basa en
un modelo multidimensional y dinámico, en el cual la isquemia miocárdica resulta
de la interacción de alteraciones en distintos niveles del sistema cardiovascular.
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Mecanismo Alteraciones Consecuencias Puntos clave
fisiopatológico principales clínicas
Estenosis
ateroscleróticas
focales o
Lesiones no
enfermedad
Reducción del obstructivas
Enfermedad aterosclerótica
flujo coronario pueden tener
coronaria difusa; anomalías
y aparición relevancia
epicárdica estructurales
de isquemia funcional; el
(macrovascular) (puentes vasoespasmo
miocárdicos, miocárdica,
especialmente puede provocar
anomalías
durante el estrés isquemia incluso
coronarias,
sin aterosclerosis
aneurismas);
significativa
vasoespasmo
coronario epicárdico
Alteraciones
funcionales Base
(disminución de fisiopatológica
la vasodilatación, Limitación del
de muchos
vasoconstricción flujo miocárdico
Disfunción casos de angina
inapropiada) y y aparición de is-
microvascular microvascular y
estructurales quemia sin este-
coronaria ANOCA/INOCA;
(remodelado nosis epicárdica
más frecuente en
arteriolar, significativa
mujeres
rarefacción capilar,
fibrosis perivascular)
Factores precipi-
Vasoconstricción Episodios de angina tantes: tabaco, co-
Vasoespasmo
transitoria en reposo, nocturna caína, sustancias
coronario simpaticomiméti-
epicárdica o o desencadenada
microvascular por frío o estrés cas; puede coexis-
tir con ateroscle-
rosis
Anemia, taquicardia
persistente,
hipertensión, Desequilibrio Pueden actuar
Factores
hipertrofia entre aporte de forma aislada
extracoronarios
ventricular y demanda o potenciar otros
y miocárdicos
izquierda, fibrosis de oxígeno mecanismos de
miocárdica, miocárdico isquemia
disfunción diastólica
Requiere un en-
Coexistencia foque diagnósti-
de enfermedad Heterogeneidad co individualizado
Modelo epicárdica, clínica y variabilidad basado en sínto-
fisiopatológico disfunción en la respuesta al mas, probabilidad
integrador microvascular y tratamiento clínica y mecanis-
vasoespasmo mo predominante
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PRESENTACIONES CLÍNICAS
A diferencia del síndrome coronario agudo, cuya presentación suele ser
más súbita y claramente identificable, los síndromes coronarios crónicos
(SCC) pueden manifestarse de forma variable, intermitente y en ocasiones
poco específica. La presentación clínica no siempre permite identificar con
precisión el mecanismo fisiopatológico subyacente de la isquemia, ya que
síntomas similares pueden corresponder a: enfermedad coronaria
epicárdica obstructiva, disfunción microvascular coronaria, vasoespasmo
coronario, o a la combinación de varios de estos mecanismos.
Escenarios clínicos más frecuentes
Escenario clínico Características principales Puntos clave
Angina inducida por Síntomas reproducibles Modelo clásico de
esfuerzo con con ejercicio o estrés cardiopatía isquémica.
enfermedad emocional por estenosis Mejora con reposo o
coronaria obstructiva coronaria nitratos
Fase estabilizada Pacientes con anteceden- Aunque estén estables,
tras síndrome coro- te de IAM, angina inesta- mantienen alto riesgo
nario agudo o revas- ble, ICP o cirugía de revas- cardiovascular
cularización cularización
Disfunción ventricular Manifestación como dis- La isquemia puede ser
izquierda o insuficien- función sistólica o diastóli- silenciosa; síntomas fre-
cia cardíaca de origen ca del VI cuentes: disnea, fatiga,
isquémico intolerancia al ejercicio
Pacientes asintomá- Hallazgos anatómicos o Cada vez más frecuen-
ticos con evidencia funcionales en estudios te por expansión de las
de enfermedad coro- realizados por otros moti- técnicas de imagen car-
naria vos diovascular
Angina o isquemia Síntomas compatibles con Asociado a disfunción
sin enfermedad co- isquemia pero sin esteno- microvascular o vasoes-
ronaria obstructiva sis coronarias significativas pasmo; frecuente en
(ANOCA / INOCA) mujeres
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Variabilidad clínica y evolución natural
El curso de los SCC es variable e impredecible, con posibles transiciones entre
períodos de estabilidad clínica y episodios de descompensación aguda a lo largo de
la vida del paciente. Un mismo individuo puede presentar diferentes formas clínicas
de SCC en distintos momentos, e incluso evolucionar hacia un síndrome coronario
agudo. Es importante considerar que:
• La intensidad de los síntomas no se correlaciona necesariamente con la gravedad
de la enfermedad coronaria obstructiva.
• La angina puede presentarse en reposo sin implicar una estenosis fija severa,
particularmente en casos de vasoespasmo coronario.
• La isquemia miocárdica puede ser silente, especialmente en pacientes con diabetes
mellitus, neuropatía autonómica o estilos de vida sedentarios.
Diferencias según sexo y edad
Las guías actuales destacan diferencias relevantes en la presentación clínica entre
hombres y mujeres. Las mujeres con sospecha de SCC suelen: presentarse a mayor
edad, tener mayor carga de factores de riesgo y comorbilidades, consultar con mayor
frecuencia por síntomas no anginosos (disnea, fatiga), presentar mayor prevalencia
de disfunción microvascular coronaria y ANOCA/INOCA. Aunque la prevalencia de
dolor torácico es similar entre hombres y mujeres, la expresión clínica suele ser
menos específica en mujeres, lo que puede contribuir a retrasos diagnósticos y
subtratamiento
EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA
La evaluación clínica inicial constituye el primer y más importante paso en el abordaje
diagnóstico de los pacientes con sospecha de síndrome coronario crónico (SCC). Su
objetivo principal es:
• Identificar si los síntomas pueden corresponder a isquemia miocárdica,
• Descartar condiciones cardiovasculares inestables,
• Orientar de forma racional la necesidad de estudios complementarios.
La evaluación debe basarse en una descripción detallada e individualizada de los
síntomas, integrando: edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades.
Este enfoque ha reemplazado la antigua clasificación de angina típica, atípica o
dolor no anginoso, actualmente en desuso en las guías modernas.
Objetivos de la evaluación inicial
La evaluación clínica inicial persigue cuatro objetivos fundamentales:
• Diferenciar causas cardíacas de causas no cardíacas del dolor torácico u otros
síntomas.
• Excluir un síndrome coronario agudo u otra condición cardiovascular inestable.
• Identificar comorbilidades o factores extracoronarios que puedan contribuir a la
isquemia miocárdica.
• Estimar la probabilidad clínica de enfermedad coronaria obstructiva, lo cual
orientará la indicación de estudios diagnósticos adicionales.
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Historia clínica
La historia clínica detallada es la piedra angular del proceso diagnóstico.
Aunque el dolor torácico continúa siendo el síntoma cardinal de los SCC, una
proporción significativa de pacientes no presenta angina clásica. Estudios
actuales muestran que:
• 10–25 % presentan dolor torácico con características clásicas.
• 57–78 % refieren síntomas atípicos.
• 10–15 % consultan por disnea de esfuerzo como síntoma predominante.
Características del dolor torácico
En lugar de clasificar el dolor como típico o atípico, se recomienda analizar sus
características clínicas, ya que estas modifican la probabilidad de enfermedad
coronaria.
Aumenta la Reduce la
Característica probabilidad de SCC probabilidad de SCC
Opresión, presión, constric- Dolor punzante, desgarra-
Tipo de dolor
ción o pesadez torácica dor o pleurítico
Retroesternal con irradia- Dolor bien localizado o pre-
Localización ción a cuello, mandíbula, dominio en hemitórax de-
hombros o brazo izquierdo recho
Duración Episodios breves (5–10 min) Muy breve (segundos) o
muy prolongado
Esfuerzo físico, estrés emo- No relacionado con el es-
Desencadenantes
cional, frío, comidas copiosas fuerzo
Factores de alivio Reposo o nitroglicerina su- Antiácidos, cambios postu-
blingual rales o inspiración profunda
Reproducibilidad No reproducible con la pal- Reproducible con palpación
pación o movimientos
Es importante destacar que la ausencia de dolor torácico típico no excluye un SCC,
particularmente en: mujeres, adultos mayores, pacientes con diabetes mellitus,
personas con estilos de vida muy sedentarios.
Disnea como equivalente anginoso
La disnea de esfuerzo puede constituir el síntoma predominante de isquemia
miocárdica, especialmente en pacientes con: disfunción ventricular izquierda,
enfermedad microvascular, comorbilidades cardiometabólicas.
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Características sugestivas de origen isquémico
• Aparición durante el esfuerzo físico
• Resolución rápida al cesar la actividad
• Asociación con fatiga, opresión torácica o disminución de la tolerancia al ejercicio
• Por el contrario, la disnea que:
• Predomina en reposo,
• Se acompaña de sibilancias o tos
• Mejora lentamente con broncodilatadores
sugiere una etiología respiratoria.
Evaluación de factores de riesgo y antecedentes
Los factores de riesgo cardiovascular deben documentarse sistemáticamente, ya
que influyen directamente en la probabilidad clínica de enfermedad coronaria
obstructiva.
Factores de riesgo cardiovasculares
• Historia familiar de enfermedad coronaria precoz
• Tabaquismo actual o previo
• Hipertensión arterial
• Dislipemia
• Diabetes mellitus
• Enfermedad renal crónica
• Sedentarismo y obesidad
También se deben investigar antecedentes de:
• Síndrome coronario agudo previo
• Revascularización coronaria
• Insuficiencia cardíaca
• Arritmias
• Enfermedad vascular no coronaria.
Exploración física
El examen físico puede ser normal en muchos pacientes con SCC, pero aporta
información relevante para: detectar comorbilidades, identificar diagnósticos
alternativos, evaluar el impacto hemodinámico de la enfermedad.
La exploración debe incluir
• Medición de presión arterial y frecuencia cardíaca
• Índice de masa corporal
• Auscultación cardíaca (soplos valvulares o signos de insuficiencia cardíaca)
• Evaluación del ritmo cardíaco
• Búsqueda de signos de anemia o enfermedad tiroidea
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• Evaluación de enfermedad vascular periférica (pulsos periféricos, auscultación
carotídea y femoral).
Identificación de situaciones inestables
La aparición reciente de síntomas anginosos o el aumento progresivo en
frecuencia o intensidad del dolor torácicodebe hacer sospechar un síndrome
coronario agudo.
Otros signos de alarma incluyen:
• Angina en reposo
• Síncope
• Insuficiencia cardíaca
• Arritmias.
En estos casos, el paciente debe ser evaluado de forma urgente en un servicio de
emergencia, con:
• Electrocardiograma inmediato
• Determinación de biomarcadores de daño miocárdico siguiendo los algoritmos
diagnósticos correspondientes para síndrome coronario agudo.
Estudios iniciales básicos
En el contexto ambulatorio, la evaluación inicial de pacientes con sospecha
de síndrome coronario crónico (SCC)debe incluir estudios básicos orientados a
confirmar o descartar isquemia miocárdica y a identificar comorbilidades relevantes.
Los estudios recomendados incluyen:
• Electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo.
• Paraclínica básica, orientada a detectar: anemia, alteraciones metabólicas, disfunción
renal, perfil lipídico
• Ecocardiograma transtorácico en reposo, para evaluar: función ventricular,
alteraciones segmentarias de la contractilidad, valvulopatías, diagnósticos
alternativos.
En casos seleccionados, pueden añadirse: radiografía de tórax, pruebas de función
pulmonar, especialmente cuando la disnea es el síntoma predominante.
ESTIMACIÓN DE LA PROBABILIDAD CLÍNICA PRETEST DE ENFERMEDAD
CORONARIA OBSTRUCTIVA (RF-CL)
La estimación de la probabilidad clínica pretest de enfermedad coronaria
obstructiva constituye un paso fundamental en la evaluación diagnóstica de
los síndromes coronarios crónicos (SCC). Su objetivo es:
• Identificar qué pacientes se beneficiarán de estudios diagnósticos adicionales.
• Definir qué prueba diagnóstica es más adecuada en cada caso.
• Evitar estudios innecesarios o potencialmente dañinos.
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Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2024) recomiendan utilizar
la probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo (RF-CL), que reemplaza
los modelos tradicionales basados únicamente en: edad, sexo, características del
dolor torácico. El nuevo enfoque utiliza una evaluación clínica integrada que incluye:
síntomas, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades.
Fundamentos del modelo RF-CL
El modelo se basa en tres componentes principales:
1. Características de los síntomas, evaluadas mediante una escala estructurada.
2. Número de factores de riesgo cardiovascular presentes.
3. Edad y sexo del paciente, que modulan el riesgo basal.
La combinación de estos elementos permite estimar la probabilidad de enfermedad
coronaria obstructiva, expresada en porcentaje.
Evaluación de los síntomas
Escala de síntomas propuesta por ESC
La ESC propone una escala que cuantifica las características del dolor torácico y la
presencia de disnea de esfuerzo.
Puntuación de síntomas
Característica Puntaje
Dolor opresivo retroesternal con irradiación a cuello,
mandíbula o brazo 1
Empeora con esfuerzo físico o estrés emocional 1
Alivia con reposo o nitratos en ≤5 minutos 1
Disnea de esfuerzo 2
El dolor torácico suma entre 0 y 3 puntos, mientras que la disnea de esfuerzo aporta
2 puntos adicionales.
Factores de riesgo de enfermedad coronaria
El segundo componente del modelo RF-CL corresponde al número de factores de
riesgo cardiovascular presentes.
Factores considerados
• Historia familiar de enfermedad coronaria precoz (Varones <55 años / mujeres <65
años)
• Tabaquismo actual o previo
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
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Cada factor contribuye de forma incremental a aumentar la probabilidad clínica de
enfermedad coronaria obstructiva.
Integración clínica y categorías de probabilidad
La combinación de: escala de síntomas, número de factores de riesgo, edad y sexo,
permite estimar la probabilidad clínica (RF-CL).
Categorías de probabilidad clínica
Categoría Probabilidad
Muy baja ≤5%
B
aja >5–15%
Moderada >15–50%
Alta >50–85%
Muy alta >85%
Esta clasificación tiene impacto directo en la estrategia diagnóstica y terapéutica.
Implicancias clínicas según categoría de riesgo
Muy alta
Categoría de Probabilidad Conducta diagnóstica Consideraciones
probabilidad estimada recomendada clínicas
Buscar diagnósticos al-
No se recomiendan
ternativos y optimizar
Muy baja ≤5% pruebas diagnósticas
factores de riesgo cardio-
adicionales de rutina
vascular
Reevaluación clíni-
Un ECG de esfuerzo ne-
ca. Considerar prue-
Baja >5–15% gativo puede reclasificar
bas solo si los síntomas
al paciente a riesgo muy
persisten o generan in-
bajo
certidumbre
Puede utilizarse an-
gio-TC coronaria o prue-
Moderada >15–50% Realizar estudios diag-
bas funcionales de is-
nósticos no invasivos
quemia (eco estrés,
SPECT, RMC)
Pruebas de imagen no Se prefiere imagen fun-
Alta invasivas para confir- cional para estimar
>50–85%
mar diagnóstico y eva- la carga isquémica
luar riesgo
Puede considerarse co- Especialmente si existen
ronariografía invasi- síntomas severos, angi-
Muy alta >85%
va como primera estra- na refractaria o alto ries-
tegia diagnóstica go clínico
Ajuste individual de la probabilidad clínica
La probabilidad clínica no debe interpretarse de forma rígida y debe ajustarse según:
• Hallazgos del ECG en reposo (ondas Q, trastornos de conducción),
• Resultados del ecocardiograma (disfunción ventricular, alteraciones segmentarias),
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• Comorbilidades relevantes,
• Preferencias del paciente y contexto clínico.
Consideración epidemiológica
Se estima que aproximadamente 85% de los pacientes con síntomas de nueva
aparición y sospecha de SCC se clasifican en categorías de probabilidad muy baja o
baja. En estos casos:
• La incidencia de eventos cardiovasculares a largo plazo es muy baja,
• Un enfoque conservador evita pruebas innecesarias y potencialmente dañinas.
SELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
La selección de las pruebas diagnósticas en los síndromes coronarios crónicos
(SCC) debe realizarse mediante una estrategia escalonada, guiada por:
• Probabilidad clínica pretest de enfermedad coronaria obstructiva (RF-CL)
• Contexto clínico del paciente
• Disponibilidad de recursos
• Experiencia del centro asistencial.
Las pruebas diagnósticas tienen como objetivos:
• Confirmar o descartar enfermedad coronaria obstructiva.
• Identificar el mecanismo fisiopatológico de la isquemia miocárdica.
• Estratificar el riesgo de eventos cardiovasculares futuros.
• Guiar la indicación de tratamiento médico o revascularización.
Las guías ESC 2024 recomiendan priorizar técnicas de imagen anatómica o
funcional, relegando el electrocardiograma de esfuerzo a situaciones específicas.
Indicaciones
Prueba Qué evalúa principales Ventajas Limitaciones
Anatomía coro- Probabilidad clínica Alto valor pre- Requiere fre-
Angio-TC naria, luz arte- baja o moderada; dictivo nega- cuencia car-
coronaria) rial, placas y es- síntomas de nueva tivo; excelente díaca baja y
tenosis aparición; sin enfer- para descartar ritmo regu-
medad coronaria enfermedad lar; radiación y
conocida coronaria obs- contraste yo-
tructiva; detecta dado; puede
enfermedad no sobreestimar
obstructiva; no estenosis mo-
invasiva deradas
Isquemia indu- Probabilidad mo- Amplia dispo-
Ecocar- cible median- derada o alta; eva- nibilidad; bajo Dependien-
diografía te alteraciones luación de carga costo relativo; te del opera-
de estrés segmentarias isquémica; segui- sin radiación dor; calidad de
de la contracti- miento de enfer- ionizante; pue- imagen varia-
lidad medad coronaria de realizarse a ble
conocida pie de cama
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Gam- Perfusión Probabilidad mo- Amplia vali- Radiación io-
magrafía miocárdica re- derada o alta; im- dación clínica; nizante; me-
de perfu- gional; áreas posibilidad para buena capaci- nor resolución
sión mio- de isquemia y ejercicio adecua- dad para estra- espacial fren-
cárdica necrosis do; evaluación pro- tificación del te a otras téc-
(SPECT) nóstica riesgo nicas
Resonan- Alta resolu- Menor dis-
cia mag- Probabilidad mo- ción espacial; ponibilidad;
Perfusión, derada o alta;
nética información mayor costo;
función ven- evaluación deta-
cardíaca anatómica, contraindica-
tricular y ca- llada de función
(RMC) de funcional y ti- ciones espe-
racterización ventricular o fi-
estrés sular integra- cíficas como
tisular en un brosis; alternati-
mismo estu- da; excelente dispositivos
va cuando otras valor pronós- no compati-
dio pruebas no son tico; sin radia- bles o claus-
concluyentes ción ionizante trofobia
Menor sensi-
bilidad y es-
Respues- Probabilidad clí- pecificidad
Electro- nica baja; contex- Ampliamen-
ta clínica, para enfer-
cardiogra- tos con acceso te disponible;
eléctrica y medad coro-
ma de es- limitado a ima- simple; bajo
funcional al naria obstruc-
fuerzo gen; valoración costo
ejercicio tiva; escaso
funcional y pro- valor si el ECG
nóstica básica basal no es
interpretable
Probabilidad clí-
nica muy alta; Evaluación
Electro- Anatomía co- síntomas seve- Invasiva; re-
ronaria y re- anatómica di-
cardiogra- ros o refractarios; quiere con-
recta; permite
ma de es- percusión fun- pruebas no inva- valoración fun-
traste; riesgo
fuerzo cional de las sivas de alto ries- de compli-
estenosis me- cional invasiva;
go; sospecha de caciones del
diante FFR/iFR útil para plani-
enfermedad co- procedimien-
ficar revascula-
ronaria extensa o to
rización
tronco coronario
izquierdo
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Una vez realizadas las pruebas diagnósticas apropiadas según la probabilidad clínica
pretest, el siguiente paso consiste en:
• Confirmar el diagnóstico de síndrome coronario crónico (SCC),
• Identificar el mecanismo fisiopatológico predominante de la isquemia
• Realizar una estratificación del riesgo cardiovascular.
Este proceso permite:
• Determinar el pronóstico del paciente,
• Guiar la intensidad del tratamiento médico,
• Definir la necesidad de revascularización, Identificar subgrupos específicos
como ANOCA / INOCA, que requieren un enfoquediagnóstico y terapéutico
diferenciado.
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Confirmación diagnóstica
El diagnóstico de SCC se confirma cuando existe evidencia clínica, funcional
o anatómica de isquemia miocárdica crónica, en ausencia de un síndrome
coronario agudo. La confirmación puede basarse en uno o más de los siguientes
hallazgos:
Hallazgo diagnóstico Método de detección
Angio-TC coronaria o coronariogra-
Enfermedad coronaria obstructiva
fía invasiva
Pruebas funcionales de imagen
Isquemia miocárdica inducible
(eco estrés, SPECT, RMC)
Disfunción ventricular izquierda de Ecocardiograma o RMC
probable origen isquémico
Disfunción microvascular o vasoes- Estudios funcionales invasivos
pasmo coronario
Es importante destacar que la ausencia de estenosis coronaria obstructiva no excluye
el diagnóstico de SCC, especialmente en pacientes con síntomas persistentes y
pruebas funcionales anormales.
Estratificación del riesgo cardiovascular
La estratificación del riesgo tiene como objetivo estimar la probabilidad de eventos
cardiovasculares futuros, tales como: muerte cardiovascular, infarto de miocardio,
insuficiencia cardíaca.
Factores clave de estratificación del riesgo
Factor pronóstico Relevancia clínica
Función ventricular Predictor pronóstico más robusto; el riesgo au-
izquierda (FEVI) menta a medida que disminuye la FEVI
Extensión de la Isquemia inducible moderada o severa se asocia
isquemia a mayor riesgo de eventos
Enfermedad de tronco coronario izquierdo, enfer-
Anatomía coronaria medad multivaso o lesión proximal de DA se aso-
cian a peor pronóstico
Carga aterosclerótica La enfermedad coronaria no obstructiva tam-
total bién tiene valor pronóstico
Diabetes mellitus, enfermedad renal crónica,
Comorbilidades insuficiencia cardíaca y edad avanzada au-
mentan el riesgo
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La estratificación del riesgo debe integrarse en la toma de decisiones terapéuticas,
especialmente al considerar: revascularización coronaria, intensificación del
tratamiento médico.
ANOCA e INOCA: redefiniendo la “coronariografía normal”
La angina o isquemia sin arterias coronarias obstructivas (ANOCA / INOCA) describe
pacientes con:
• Síntomas compatibles con isquemia miocárdica
• Evidencia de isquemia
• Sin estenosis coronarias epicárdicas significativas en angiografía.
Lejos de ser un hallazgo benigno, ANOCA/INOCA se asocia a:
• Mayor frecuencia de síntomas persistentes,
• Deterioro de la calidad de vida,
• Mayor riesgo de eventos cardiovasculares a largo plazo,
• Mayor utilización de recursos sanitarios.
Este fenotipo es particularmente frecuente en mujeres, aunque también puede
presentarse en varones y pacientes jóvenes.
Mecanismos fisiopatológicos en ANOCA / INOCA
Los principales mecanismos incluyen:
Mecanismo Características
Disfunción microvascular Vasodilatación inadecuada o vasocons-
coronaria tricción de la microcirculación que limi-
ta el flujo miocárdico
Vasoespasmo coronario Espasmo epicárdico o microvascular
que produce isquemia transitoria
Mecanismos mixtos Coexistencia de disfunción microvascu-
lar y vasoespasmo
Estrategia diagnóstica en pacientes con ANOCA / INOCA
La evaluación diagnóstica puede incluir:
Tipo de estudio Objetivo
Pruebas funcionales Detectar isquemia inducible (RMC de estrés,
no invasivas SPECT, ecocardiografía de estrés)
Evaluación de función Medición de reserva de flujo coronario
microvascular
Estudio coronario fun- FFR/iFR, reserva de flujo coronario, resistencia
cional invasivo microvascular
Pruebas de provocación Acetilcolina o ergonovina para detectar vasoes-
pasmo coronario
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Este enfoque permite identificar el mecanismo fisiopatológico predominante y
orientar el tratamiento de manera más precisa.
Implicancias terapéuticas
El reconocimiento de ANOCA/INOCA tiene implicancias clínicas relevantes:
• Evita la falsa tranquilidad asociada a una “coronariografía normal”.
• Permite seleccionar tratamientos antianginosos dirigidos al mecanismo
fisiopatológico.
• Justifica estrategias intensivas de control de factores de riesgo cardiovascular.
• Mejora la adherencia al tratamiento al validar los síntomas del paciente.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los síndromes coronarios crónicos (SCC) tiene tres objetivos
fundamentales:
• Mejorar el pronóstico cardiovascular.
• Reducir la carga sintomática.
• Prevenir la progresión de la enfermedad coronaria.
Para ello se utiliza una estrategia integral que combina:
• Modificación del estilo de vida
• Tratamiento farmacológico
• Revascularización coronaria en casos seleccionados.
El tratamiento debe iniciarse de forma temprana, incluso durante el proceso
diagnóstico, y posteriormente ajustarse según: diagnóstico confirmado, mecanismo
fisiopatológico predominante, perfil de riesgo del paciente.
Modificación del estilo de vida y control de factores de riesgo
Las intervenciones no farmacológicas constituyen la base del tratamiento y deben
recomendarse a todos los pacientes. Estas medidas reducen el riesgo cardiovascular
y mejoran la respuesta al tratamiento farmacológico
Intervenciones recomendadas
Intervención Recomendación
Uso de estrategias farmacológicas y
Cese del tabaquismo conductuales
Actividad física 30–60 minutos de ejercicio aeróbico
moderado la mayoría de los días
Dieta saludable Preferentemente tipo mediterránea
Control del peso IMC objetivo 18,5–25 kg/m²
Consumo de alcohol Idealmente <100 g/semana
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Tratamiento farmacológico modificador del pronóstico
Grupo terapéutico Indicaciones principales Beneficio clínico Comentarios clave
Aspirina en
monoterapia
Reducción es el estándar.
Enfermedad de eventos Doble
Antiagregación coronaria trombóticos antiagregación
plaquetaria aterosclerótica (IAM, muerte solo en SCA
documentada CV) reciente o post-
ICP según riesgo
isquémico y
hemorrágico
Objetivo LDL
<55 mg/dl y
reducción
Reducción ≥50%. Estatinas
de eventos potentes
Tratamiento Todos los pacientes cardiovasculares primera
hipolipemiante con SCC y progresión línea; añadir
aterosclerótica ezetimibe o
iPCSK9 si no
se alcanza el
objetivo
Particularmente
Bloqueo del Reducción indicado en
HTA, diabetes,
sistema renina– de eventos pacientes con
enfermedad renal
angiotensina– crónica o disfunción cardiovasculares alto riesgo
aldosterona y protección cardiovascular
ventricular izquierda
(IECA/ARA II) renal o disfunción
ventricular
Beneficio
Reducción de independiente
Insuficiencia cardíaca,
Inhibidores de diabetes mellitus o hospitalizaciones de la presencia
SGLT2 enfermedad renal por IC y eventos de diabetes;
crónica cardiovasculares importante en
pacientes con IC
o ERC
Tratamiento antianginoso: control de los síntomas
El tratamiento antianginoso tiene como objetivo:
• Aliviar los síntomas.
• Mejorar la tolerancia al ejercicio.
• Favorecer la adherencia al tratamiento.
No existe evidencia concluyente de superioridad de una clase farmacológica sobre
otra en términos de alivio sintomático. La elección del tratamiento debe basarse en:
• Mecanismo fisiopatológico predominante,
• Frecuencia cardíaca y presión arterial,
• Comorbilidades,
• Tolerancia individual.
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Principios generales del tratamiento antianginoso
• Muchos pacientes requieren combinación de fármacos para lograr un control
adecuado de los síntomas.
• El tratamiento debe reevaluarse periódicamente y ajustarse según la respuesta
clínica.
• El alivio sintomático no implica necesariamente mejora del pronóstico, salvo en
contextos específicos.
Tratamiento antianginoso según mecanismo fisiopatológico
Mecanismo Tratamiento de Alternativas o
predominante 1era línea Comentarios
complementos
Enfermedad Nitratos de
Frecuentemente
coronaria BB o bloqueadores acción corta o
se requieren
obstructiva de canales de calcio prolongada, otros
combinaciones
antiisquémicos
Evitar betablo-
Angina Bloqueadores de queantes no se-
vasoespástica Nitratos lectivosbeta-
canales de calcio
bloqueantes no
selectivos
Fármacos Control intensivo
Disfunción
antiisquémicos de factores de
microvascular BB o bloqueadores con efecto riesgo
coronaria de canales de calcio metabólico o
microvascular
Revascularización coronaria
La revascularización coronaria, mediante intervención coronaria percutánea
(ICP) o cirugía de revascularización miocárdica (CABG): no cura la aterosclerosis, pero
puede mejorar los síntomas y, en determinados subgrupos, mejorar el pronóstico.
Indicaciones principales de revascularización
Indicación Justificación clínica
Síntomas anginosos persistentes pese a
Mejoría sintomática
tratamiento médico óptimo
Enfermedad coronaria obstructiva de alto
Mejora pronóstica
riesgo anatómico
Isquemia extensa demostrada Reducción de riesgo de
eventos
Disfunción ventricular izquierda Reducción de riesgo de
atribuible a isquemia eventos
La decisión debe individualizarse considerando: anatomía coronaria, carga isquémica,
riesgo quirúrgico, preferencias del paciente.
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SEGUIMIENTO Y REEVALUACIÓN
El manejo de los síndromes coronarios crónicos es un proceso dinámico. El
seguimiento debe incluir:
• Reevaluación periódica de los síntomas,
• Control de factores de riesgo cardiovascular,
• Ajuste del tratamiento farmacológico,
• Educación continua del paciente.
La persistencia o progresión de los síntomas debe motivar la reconsideración de:
diagnóstico, mecanismo fisiopatológico predominante, estrategia terapéutica.
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