IMRFJ \^-2

GD\^G^_^M FOPGLJDM
FOPGLJDM NOA \OH_RM \MLGJA
NGROLLGMD NO SRO\^JLGMDO\ FONGLJ\
LMMRNGDJLGMD NO \JA_N OD OA ^RJBJEM
NGL^JFOD NO JA^J SMR RGO\HM NO ^RJBJEM

NJ^M\ NOA J\OH_RJNM

:) JSOAAGNM SJ^ORDM, FJ^ORDM W DMFBRO 2) D_FORM NO \OH_RGNJN \MLGJA

<) L_RS

>) FJ^RGL_AJ ?)LAJYO SRO\_S_O\^JA NO _DGNJN NO JN\LRGSLGMD

NJ^M\ NO AJ OFSRO\J
9) DMFBRO M RJUMD \MLGJA 8) ROHG\^RM SJ^RMDJA

NJ^M\ NOA RGO\HM NO ^RJBJEM

0) ^GSM NO RGO\HM 7) IOL@J NO JLLGNOD^O M NGJ FO\ JÚM
JLLGNOD^O NO JLLGNOD^O OD ODIORFONJN NO NO ROLAJFJLGMD NO AJ 2 3 2 3
^RJBJEM ^RJWOL^M ^RJBJEM ODIORFONJN NO ^RJBJEM
:3) GDGLGM NO AJBMRO\ NGJ FO\ JÚM
GDLJSJLGNJN SORFJDOD^O \G DM FJRLJR \MAM SMR \JA_N OD 2 3 2 3
OA ^RJBJEM
DM^J5 OD LJ\M NO SRO\OD^JR \OL_OAJ\, OA \ORYGLGM NO \JA_N OD OA ^RJBJEM NO^ORFGDJRJ AJ IOL@J NO GDGLGM NO AJBMRO\,
SROYGJ YJAMRJLGMD LMRRO\SMDNGOD^O.
::) A_HJR NOAOHJLGMD
NOAOHJLGMD _DGNJN FONGLJ
FONGLJ NGJ FO\ J M IGRFJ NOA FONGLM
FONGLM

:2) DMFBRO NOA FONGLM Z_O IMRF_AM O\^O NGL^JFOD FJ^RGL_AJ

\ORYGLGM NO \JA_N OD OA ^RJBJEM

\^-2/78

IMRFJ \^-2
GD\^G^_^M FOPGLJDM
FOPGLJDM NOA \OH_RM \MLGJA
NGROLLGMD NO SRO\^JLGMDO\ FONGLJ\
LMMRNGDJLGMD NO \JA_N OD OA ^RJBJEM
NGL^JFOD NO JA^J SMR RGO\HM NO ^RJBJEM

NJ^M\ NOA J\OH_RJNM

:) JSOAAGNM SJ^ORDM, FJ^ORDM W DMFBRO 2) D_FORM NO \OH_RGNJN \MLGJA

<) L_RS

>) FJ^RGL_AJ ?)LAJYO SRO\_S_O\^JA NO _DGNJN NO JN\LRGSLGMD

NJ^M\ NO AJ OFSRO\J
9) DMFBRO M RJUMD \MLGJA 8) ROHG\^RM SJ^RMDJA

NJ^M\ NOA RGO\HM NO ^RJBJEM

0) ^GSM NO RGO\HM 7) IOL@J NO JLLGNOD^O M NGJ FO\ JÚM
JLLGNOD^O NO JLLGNOD^O OD ODIORFONJN NO NO ROLAJFJLGMD NO AJ 2 3 2 3
^RJBJEM ^RJWOL^M ^RJBJEM ODIORFONJN NO ^RJBJEM
:3) GDGLGM NO AJBMRO\ NGJ FO\ JÚM
GDLJSJLGNJN SORFJDOD^O \G DM FJRLJR \MAM SMR \JA_N OD 2 3 2 3
OA ^RJBJEM
DM^J5 OD LJ\M NO SRO\OD^JR \OL_OAJ\, OA \ORYGLGM NO \JA_N OD OA ^RJBJEM NO^ORFGDJRJ AJ IOL@J NO GDGLGM NO AJBMRO\,
SROYGJ YJAMRJLGMD LMRRO\SMDNGOD^O.
::) A_HJR NOAOHJLGMD _DGNJN FONGLJ NGJ FO\ JÚM IGRFJ NOA FONGLM

:2) DMFBRO NOA FONGLM Z_O IMRF_AM O\^O NGL^JFOD FJ^RGL_AJ

\ORYGLGM NO \JA_N OD OA ^RJBJEM

\^-2/78
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DICTAMEN DE INCAPACIDAD PERMANENTE O DE
DEFUNCIÓN POR RIESGO DE TRABAJO ST-3

DATOS DE ASEGURADO 1)FOLIO

2) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 9) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

10) C.U.R.P. 5)SEXO 6) IDENTIFICACIÓN OFICIAL

F M

7) MATRÍCULA 8) ADSCRIPCIÓN 9) OCUPACION 10) CORREO ELECTRÓNICO 11) TELÉFONO FIJO CELULAR
TRABAJADOR IMSS LABORAL TRABAJADOR
IMSS
12) DOMICILIO: CALLE, NÚMERO, COLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO CIUDAD Y ESTADO

DATOS DEL PATRÓN O DE LA EMPRESA

13) NOMBRE DEL PATRON O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 14) REGISTRO PATRONAL IMSS D.V.

15) DOMICILIO: CALLE, NÚMERO, COLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO CIUDAD Y ESTADO C.P.

DICTAMEN 16)INICIAL 17) REVALORACIÓN CARÁCTER DEL DICTAMEN 18) PROVISIONAL 19) DEFINITIVO

TIPO DE DICTAMEN TIPO DE RIESGO

20) INCAPACIDAD 21) INCAPACIDAD 22) DEFUNCIÓN 23) ACCIDENTE 24) ACCIDENTE 25) ENFERMEDAD
PERMANENTE PARCIAL PERMANENTE TOTAL DE TRABAJO EN TRAYECTO DE TRABAJO

26) FECHA DE PRIMERA DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO 28) FECHA DE DÍA MES AÑO HORA
CITA PARA 27) FECHA DEL ACCIDENTE O DE DEFUNCIÓN
DICTAMINACIÓN CON LA ENFERMEDAD DE TRABAJO
EXPEDIENTE COMPLETO
29) MECANISMO DEL ACCIDENTE O CARACTERIZACIÓN DE EXPOSICIÓN LABORAL RELEVANTE, EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO, TRATAMIENTO RELEVANTE, SINTOMATOLOGÍA,
EXPLORACIÓN FÍSICA ACTUAL Y RESULTADOS DEL (OS) ESTUDIO(S) PARACLÍNICO (S) QUE SUSTENTE (N) LA (S) SECUELA (S) ESTABLECIDA (S) O EL MOTIVO DE LA DEFUNCIÓN.
 31) DIAGNÓSTICO(S) DE LA(S) INCAPACIDAD(ES) 32) FRACCIÓN(ES) Y PORCENTAJE(S)
30) DIAGNÓSTICO(S) NOSOLÓGICO(S) ÓRGANOFUNCIONAL(ES) DE ACUERDO CON LA TABLA
VALUACIÓN DE INCAPACIDADES PERMANENTES

33) INCAPACIDAD ÓRGANOFUNCIONAL (SUMA DE LOS PORCENTAJES PARCIALES CON LETRA Y NÚMERO) 34)SE SUGIERE APLICAR LA TABLA “C” DEL ART. 4 DEL
RJPIMSS/SNTSS

SI NO

36) FECHA DE INICIO DE DÍA MES AÑO

35)OBSERVACIONES PENSIÓN

37) FECHA DE DÍA MES AÑO

VENCIMIENTO DEL
DICTAMEN PROVISIONAL

38) FECHA DE DÍA MES AÑO

ELABORACIÓN
PARA FINES DE VALUACIÓN SE HACE USO DEL ARTÍCULO CUARTO TRANSITORIO DE LA LEY FEDERAL DEL TRABAJO VIGENTE, SE
EMITE EL PRESENTE DICTAMEN DE CONFORMIDAD CON LOS ARTÍCULOS 19, 22, 23, 25 Y 30 DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES
MÉDICAS DEL INSTITUTO.

39) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ELABORÓ EL DICTAMEN 40) MATRÍCULA 41) UNIDAD MÉDICA 42) OOAD

43) NOMBRE COMPLETO, CARGO, MATRÍCULA Y FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD EN EL TRABAJO QUE APRUEBA/AUTORIZA EL DICTAMEN

44) RECIBÍ DOS TANTOS, UNO PARA EL ASEGURADO Y OTRO PARA ENTREGARLO AL PATRÓN

FECHA:

NOMBRE Y FIRMA DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DICTAMEN DE INVALIDEZ ST-4
1) FOLIO

DATOS DEL(A) PATRON(A) O DE LA EMPRESA

2) NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 3) REGISTRO PATRONAL IMSS

4) DOMICILIO: CALLE, NÚMERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA, MUNICIPIO Y/O CIUDAD 5) CÓDIGO POSTAL 6) ESTADO

7) ACTIVIDAD O GIRO

DATOS DE LA PERSONA ASEGURADA

8) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 9) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

10) CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACION (C.U.R.P.) 11) SE IDENTIFICA CON

12) OCUPACIÓN 13) ANTIGUEDAD 14) EDAD 15) SEXO

HOMBRE MUJER 16) UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN

17) DOMICILIO: CALLE, NÚMERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA, MUNICIPIO Y/O CIUDAD 18) CÓDIGO POSTAL 19) ESTADO

20)TELÉFONO(S) 21) CORREO ELECTRÓNICO

TIPO DE DICTAMEN
22) TRABAJADOR O TRABAJADORA
23) MATRÍCULA DE TRABAJADOR O TRABAJADORA IMSS
EMPRESA IMSS

24) DICTAMEN INICIAL REVALORACIÓN

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DÍA MES AÑO

25) DESCRIPCION DE LOS ANTECEDENTES, PADECIMIENTO(S) ACTUAL(ES) Y 26) FECHA DE INICIO DEL PADECIMIENTO
EXPLORACIÓN FÍSICA EN RELACIÓN DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S) 27) FECHA DE PRIMERA CITA PARA DICTAMINACIÓN CON EXPEDIENTE COMPLETO

28) FECHA(S) Y RESULTADO(S) DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE QUE ESTEN EN RELACIÓN DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S)

29) FECHA(S) Y RESULTADO(S) DE LAS INTERCONSULTAS QUE ESTEN EN RELACIÓN DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S)
 30) NOSOLÓGICO(S)

31) ETIOLÓGICO(S)

DIAGNÓSTICOS
32) ANATOMOFUNCIONAL(ES) (LIMITACIONES QUE INTERFIEREN CON LAS ACTIVIDADES LABORALES)

BUENO MALO
PRONÓSTICO 33) PARA DESEMPEÑAR UN TRABAJO IGUAL

34) ANTECEDENTES LABORALES, FACTORES DE RIESGO, AGENTES A LOS QUE ESTUVO EXPUESTO Y REQUERIMIENTOS DE SUS PUESTOS DE TRABAJO ANTERIORES

35) DESCRIPCIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS, ACTIVIDADES, CONTAMINANTES DEL AMBIENTE LABORAL O FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIALES Y ERGONÓMICOS A LOS QUE ESTÁ
ESTUDIO LABORAL
EXPUESTO(A)
(PERFIL DEL PUESTO)

36) OBSERVACIONES

37) SE TRATA DE UN RIESGO DE TRABAJO SI NO 38) PROVOCÓ INTENCIONALMENTE SU ESTADO PATOLÓGICO SI NO

EXCLUYENTES 40) EL ESTADO DE INVALIDEZ ES PREVIO AL ASEGURAMIENTO
39) ES RESULTADO DE LA COMISIÓN DE UN DELITO SI NO SI NO
(ARTICULO 123 FRACCIÓN III DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL)
41) NOMBRE DE LA PERSONA ASEGURADA (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRES) 42) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

44) PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE

43) EXISTE UN ESTADO DE INVALIDEZ SÍ NO %
LA CAPACIDAD PARA EL TRABAJO
45) ARTICULO 140 DE LA LEY DEL SEGURO 46) LA PENSIÓN DEBE CON LETRA
SI NO %
DICTAMEN SOCIAL (AYUDA ASISTENCIAL) MEJORARSE CON ________
DÍA MES AÑO
47) FECHA DE INICIO DEL ESTADO DE INVALIDEZ

48) DÍAS DE INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL PREVIOS AL DICTAMEN 49) 75% O MÁS DE INVALIDEZ SI NO

DÍA MES AÑO

50) FECHA DE ELABORACION 51) DELEGACIÓN (CLAVE) 52) UNIDAD MÉDICA

53) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO O MÉDICA QUE ELABORÓ EL DICTAMEN MATRÍCULA

54) APROBACION DEL(LA) COORDINADOR(A) 55) APROBACION DEL(LA) JEFE(A) DE LA 56) AUTORIZACIÓN DEL(LA) COORDINADOR(A)
RESPONSABLES CLÍNICO(A) DE SALUD EN EL TRABAJO DIVISIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO DELEGACIONAL DE SALUD EN EL TRABAJO

TEMPORAL FECHA DE VENCIMIENTO DEL DICTAMEN TEMPORAL DEFINITIVO

57) CARÁCTER DEL DIA MES AÑO
DICTAMEN
 1. Riesgos de trabajo ocurridos y terminados y casos de invalidez ST-5

CLAVE
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS FOLIO DELEGACION
NUMERO DE SERIE

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 2 DIGITOS 6 DIGITOS

COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO
RIESGOS DE TRABAJO OCURRIDOS Y TERMINADOS
RIESGOS DE TRABAJO INVALIDEZ Y CASOS DE INVALIDEZ ST-5
DELEGACION NOMBRE DEL ASEGURADO
HOSPITAL GENERAL DE ZONA O U.M.F.

NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

D.V. [Link] AFILIACION D.V

D.V.
REGISTRO PATRONAL .

SEXO OCUPACION CURP

MATRICULA

CLAVE PRESUPUESTAL NOMBRE DEL BENEFICIARIO

UNIDAD ADSCRIPCION LABORAL
CALIDAD EDAD SEXO
ANTIGÜEDAD EN BENEFICIARIO TIPO DE
EL PUESTO INVALIDEZ
FECHA DEL ACCIDENTE DIA MES AÑO TIPO DE JORNADA Y FIRMA DEL MEDICO
O ENFERMEDAD ROTACION

CAUSA EXTERNA NATURALEZA DE LA LESION

RIESGO FISICO ACTO INSEGURO NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO

DIAS DE FECHA DE INICIO DE DIA MES AÑO

INCAPACIDAD PENSION O DE ALTA
(1) (2) (3)
VALUACION MATRICULA

FECHA DE DIA MES AÑO DIAS HOSPITALIZACION TRATAMIENTO QUIRURGICO

RECAIDA

DIAS REHABILITACION DEMANDA LABORAL TIPO DE LAUDO CONDENATORIO

RESOLUCION

DIAGNOSTICOS:

OBSERVACIONES:

SUI-55/ST-5/97
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DICTAMEN DE BENEFICIARIO INCAPACITADO ST-6

1) FOLIO
DATOS DEL(A) PATRON(A) O DE LA EMPRESA
2) NOMBRE O RAZON SOCIAL 3) REGISTRO PATRONAL IMSS

4) DOMICILIO (CALLE, NUMERO EXTERIOR E INTERIOR, COLONIA, MUNICIPIO O DELEGACIÓN) Y TELEFONO(S) 5) ACTIVIDAD O GIRO

CIUDAD CÓDIGO POSTAL ESTADO

DATOS DE LA PERSONA ASEGURADA 6) SE IDENTIFICA CON:

7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 8) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

9) CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN (CURP)

10) OCUPACION 11) TIEMPO DE REALIZARLA 12) EDAD 13) SEXO

14) UNIDAD MÉDICA
HOMBRE MUJER
DE ADSCRIPCION
15) DOMICILIO (CALLE, NUMERO EXTERIOR E INTERIOR, COLONIA, MUNICIPIO O DELEGACIÓN) 16) TELEFONO(S) 17) CORREO ELECTRÓNICO

CIUDAD CÓDIGO POSTAL ESTADO

18) SITUACION ACTUAL DIA MES AÑO

19) FECHA DE DEFUNCIÓN DE LA PERSONA ASEGURADA
ASEGURADO(A) PENSIONADO(A) FALLECIDO(A)

DATOS DE LA PERSONA BENEFICIARIA

20) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 21) EDAD 22) SEXO 23) PARENTESCO CON LA PERSONA ASEGURADA
HOMBRE MUJER

24) CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN (CURP)

25) DOMICILIO (CALLE, NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR, COLONIA, MUNICIPIO O DELEGACIÓN, CIUDAD, ESTADO) CÓDIGO POSTAL 26) TELÉFONO(S) 27) CORREO ELECTRÓNICO

28) CALIDAD DE LA HIJO(A) DE HIJO(A) DE PENSIONADO(A) (ASIGNACION

HUERFANO(A) DE ASEGURADO(A) O PENSIONADO(A)
PERSONA BENEFICIARIA ASEGURADO(A) FAMILIAR)

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DÍA MES AÑO

29) DESCRIPCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL, OBTENIDO DEL ESTUDIO MEDICO INTEGRAL, 30) FECHA DE INICIO DEL PADECIMIENTO
EXPLORACION FISICA, FECHA Y RESULTADO DE LAS INTERCONSULTAS DE ESPECIALIDAD Y
LOS ESTUDIOS PARACLINICOS QUE MOTIVEN EL PROBABLE ESTADO INCAPACITANTE 31) FECHA DE PRIMERA CITA PARA DICTAMINACIÓN CON EXPEDIENTE COMPLETO

32) OBSERVACIONES

33) INCAPACITADO(A) 34) PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD 35) GRADO DE DISCAPACIDAD

SÍ NO

36) NOSOLOGICO(S) 38) ANATOMOFUNCIONAL(ES)

DIAGNOSTICOS
37) ETIOLOGICO(S)

39) FECHA DE DIA MES AÑO 40) FECHA DE DIA MES AÑO 41) DELEGACIÓN
42) UNIDAD MÉDICA
SOLICITUD ELABORACION (CLAVE Y NOMBRE)
45) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL(A) COORDINADOR(A)
43) NOMBRE COMPLETO, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO 44) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL(A) COORDINADOR(A) DELEGACIONAL DE SALUD EN EL TRABAJO
O MÉDICA QUE ELABORÓ EL DICTAMEN CLINICO(A) ZONAL QUE APROBÓ EL DICTAMEN QUE AUTORIZÓ EL DICTAMEN

RESPONSABLES
 ST-7
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DATOS DEL PATRON PARA VERIFICACION Y CERTIFICACION DE VIGENCIA DE DERECHOS
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO

AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL CALIFICACION DE PROBABLE
RIESGO DE TRABAJO ST-7 3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)

5) REGISTRO PATRONAL

PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA

6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR)

9) CURP

10) EDAD (AÑOS) 11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
M F
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO 15) CODIGO POSTAL

16) UMF DE ADSCRIPCION 17) DELEGACION (IMSS) 18) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO 19) FECHA Y HORA DE LA CONSULTA
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

20) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE; EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS

21) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION

22) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL

23) TRATAMIENTO(S)

24) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) OTROS: DESCRIPCION

INTOXICACION ALCOHOLICA SI NO INTOXICACION POR ENERVANTES SI NO

25) OTRAS CONDICIONES SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS

LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE

HUBO RIÑA SI NO EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION SI NO

26) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE

27) INCAPACIDAD AMERITA FECHA DE INICIO No. DE FOLIO No. DE DIAS 28) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE
INICIAL INCAPACIDAD DIA MES AÑO AUTORIZADO
SI NO
29) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 30) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION

EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS

REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS
TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA)

DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE:

DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:

320 001 9390 ANV. 2320-009-085
DATOS COMPLEMETARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL

4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO

7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO

COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) CODIGO POSTAL

11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE 14) SALARIO DIARIO
O ENFERMEDAD

15) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS) 16) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION (TRABAJADOR IMSS) 17) HORARIO DE TRABAJO EL EN CASO DE ENFERMEDAD
DIA DEL ACCIDENTE HORARIO ACTUAL

18) FECHA Y HORA EN QUE DIA MES AÑO HORA 19) FECHA Y HORA EN QUE EL DIA MES AÑO HORA
OCURRIO EL ACCIDENTE O TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES A
ENFERMEDAD CAUSA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA EN UNA COMISION EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDAD(ES) DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y
TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS

22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE O 23) FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
ENFERMEDAD DIA MES AÑO HORA

24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO

26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA

27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES

28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 29) LUGAR Y FECHA

30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 31) SELLO DEL PATRON O DE LA EMPRESA

DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION O ENFERMEDAD

33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 34) UNIDAD MEDICA

35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 36) MATRICULA IMSS 37) LUGAR DIA MES AÑO 38) DELEGACION
Y FECHA
39) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 41) SE ACEPTA COMO ENFERMEDAD DE 42) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA
TRABAJO TRAYECTO TRABAJO
SI NO SI NO SI NO

NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN
CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.

RECIBI COPIA ST-7 FECHA:

FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL

320 001 9390 REV.

 ST-8
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL PARA USO DEL IMSS
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS CERTIFICACION DE VIGENCIA DE DERECHOS

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA

POR RIESGO DE TRABAJO ST-8
(PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO)

DATOS DEL TRABAJADOR

1) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 2) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

3) CURP

4) MATRICULA (EN TRABAJADOR IMSS) 5) CLAVE PRESUPUESTAL DE UNIDAD DE ADSCRIPCION (EN TRABAJADOR IMSS)

6) DOMICILIO, CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 7) TELEFONO

DATOS DEL PATRON

8) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 9) REGISTRO PATRONAL

10) DOMICILIO, CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 11) TELEFONO

ANTECEDENTE DE LA CALIFICACION DEL RIESGO DE TRABAJO (ANEXAR COPIA DEL DICTAMEN ST-7)
12) FECHA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD 13) DIAGNOSTICO INICIAL DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO
DE TRABAJO
DIA MES AÑO

14) EL RIESGO SE CALIFICO COMO:

ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE DE TRAYECTO ENFERMEDAD DE TRABAJO

15) LUGAR DE LA CALIFICACION INICIAL DEL UNIDAD MEDICA DELEGACION DIA MES AÑO
16) FECHA DE CALIFICACION INICIAL DEL
ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO

1. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO

17) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO

REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS
18) FECHA DE RECAIDA 19) SE ACEPTA 20) MOTIVO DE LA RECAIDA
RECAIDA
DIA MES AÑO
SI NO

21) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 22) MATRICULA 23) FIRMA DEL MEDICO

24) FECHA DIA MES AÑO 25) LUGAR 26) UNIDAD MEDICA 27) DELEGACION

320 001 9408 ANV. 2320-009-086

2. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO
28) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO

29) FECHA DE RECAIDA 30) SE ACEPTA 31) MOTIVO DE LA RECAIDA

RECAIDA
DIA MES AÑO
SI NO

32) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 33) MATRICULA 34) FIRMA DEL MEDICO

35) FECHA DIA MES AÑO 36) LUGAR 37) UNIDAD MEDICA 38) DELEGACION

3. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO

39) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO

40) FECHA DE RECAIDA 41) SE ACEPTA 42) MOTIVO DE LA RECAIDA

RECAIDA
DIA MES AÑO
SI NO

43) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 44) MATRICULA 45) FIRMA DEL MEDICO

46) FECHA DIA MES AÑO 47) LUGAR 48) UNIDAD MEDICA 49) DELEGACION

4. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO

50) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO

51) FECHA DE RECAIDA 52) SE ACEPTA 53) MOTIVO DE LA RECAIDA

RECAIDA
DIA MES AÑO
SI NO

54) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 55) MATRICULA 56) FIRMA DEL MEDICO

57) FECHA DIA MES AÑO 58) LUGAR 59) UNIDAD MEDICA 60) DELEGACION

61) OBSERVACIONES

NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN
CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.

RECIBI COPIA ST-8 FECHA:

FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL

320 001 9408 REV.

 DATOS DEL PATRÓN PARA VERIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE DERECHOS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO

AVISO DE ATENCIÓN MÉDICA Y CALIFICACIÓN DE COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
PROBABLE ENFERMEDAD DE TRABAJO ST-9
(PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN 3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
EL TRABAJO)

5) REGISTRO PATRONAL (11 DÍGITOS)

PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO

6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (11 DÍGITOS) 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)

8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR) 9) CURP

10) EDAD 11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
(AÑOS)
M F

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) CODIGO POSTAL 15) TELEFONO (LADA)

16) UMF DE ADSCRIPCION 17) DELEGACION (IMSS) 18) FECHA Y HORA DE LA PRIMERA CONSULTA POR PROBABLE ENFERMEDAD DE TRABAJO
DIA MES AÑO HORA

19) DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS AGENTES CAUSALES Y EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN A LOS MISMOS

20) DESCRIPCION DE LA SINTOMATOLOGÍA, EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN, LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETES Y LAS INTERCONSULTAS

21) DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO, ETIOLÓGICO Y ANATOMOFUNCIONAL

22) TRATAMIENTO

23) AMERITA INCAPACIDAD FECHA DE INICIO DE LA No. DE FOLIO Nº DE DIAS 24) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO MÉDICO DE
TEMPORAL INCAPACIDAD INICIAL AUTORIZADO
DIA MES AÑO

SI NO

25) NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO MATRICULA FIRMA AUTÓGRAFA DEL MEDICO 26) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION (IMSS)

EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ ASENTADOS SON VERDADEROS

TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE

(NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA)

DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE

DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ENFERMEDAD DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)

1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL (11
DÍGITOS)

4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO

7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO

(11 DÍGITOS)

COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) CODIGO

POSTAL

11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL INICIO DE LA 12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 13) SALARIO DIARIO
ENFERMEDAD

14) HORARIO DE TRABAJO ACTUAL 15) MATRICULA (SÓLO EN CASO DE SER TRABAJADOR IMSS) 16) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE
ADSCRIPCION (SÓLO EN CASO DE SER TRABAJADOR
IMSS)

17) FECHA DEL DIAGNÓSTICO DIA MES AÑO 18) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES DIA MES AÑO HORA
DE LA ENFERMEDAD A CAUSA DE LA ENFERMEDAD (SÓLO SI EL TRABAJADOR HA SIDO
INCAPACITADO)
19) DESCRIPCION PRECISA DE LOS AGENTES CAUSALES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS

20) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DE LA ENFERMEDAD 21) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
DIA MES AÑO HORA

22) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES (INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA QUE SE JUZGUE PERTINENTE PARA SER CONSIDERADA POR LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS; DE SER
NECESARIO, ANEXAR CARTA ACLARATORIA CON FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA)

23) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 24) LUGAR Y FECHA

25) FIRMA AUTÓGRAFA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 26) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER FIRMA AUTÓGRAFA DEL PATRON)

DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
27) DIAGNOSTICOS NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA ENFERMEDAD

28) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 29) UNIDAD MEDICA

30) NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE 31 MATRICULA IMSS 32) LUGAR Y FECHA DIA MES AÑO 33) DELEGACION
DICTAMEN

34) SE ACEPTA COMO ENFERMEDAD DE TRABAJO 35) FIRMA AUTÓGRAFA DEL MEDICO QUE CALIFICA

SI NO

SEÑOR(A) SI USTED NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES
TRABAJADOR(A): SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTICULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL
REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-9
FECHA:

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O

REPRESENTANTE
 Secretaría del Trabajo y Previsión Social

Aviso de accidentes de trabajo para

trabajadores y familiares

Homoclave del formato Fecha de publicación del formato en el DOF

Este documento deberá llenarse por duplicado y entregarse a la Dirección General de Investigación y Estadísticas del Trabajo, ubicada en
Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, C.P. 06030, México, D.F., o en el interior de la República Mexicana, en la
Delegación, Subdelegación u Oficina Federal del Trabajo más cercana.

I. Datos generales del accidentado

RFC CURP

Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido

Sexo Edad Teléfono(clave lada)

Hombre Mujer

Codigo postal Calle N° exterior N°interior

Colonia Municipio o delegación Estado o Distrito Federal

Nivel maximo de estudios Número de personas que dependenden económicamente del trabajador

Puesto o ocupación a que se dedica el trabajador Salario diario (pesos)

Institución de seguridad social a la que está afiliado

Seguros estatales y/o
IMSS ISSSTE PEMEX municipales Seguro privado Ninguno

II. Identificación de la empresa

Datos de la empresa y/o del centro de trabajo (donde ocurrió el accidente)

Nombre, razón social o denominacion legal de la empresa

De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo,los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF).
Contacto:
Paseo de Periférico
Av. Anillo la Reforma N°4271,
Sur 93. Piso 10
Col. Tabacalera
Fuentes delDel. Cuahutemoc
Pedregal, Deleg. Tlalpan
Distrito Federal, CP.14140
Federal CP. 06030
Tel.
Tel- (55) 2000-5300
3000-2100 Ext.63245
siaat@[Link]
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 Secretaría del Trabajo y Previsión Social

Nombre del centro de trabajo Giro o actividad

Codigo postal Calle N° exterior N°interior

Colonia Municipio o delegación Estado o Distrito Federal

Teléfono Correo electrónico

III. Lugar y tiempo del accidente

Entidad Federativa Municipio o delegación

Lugar del accidente

Lugar habitual del trabajo Otro lugar dentro del centro de trabajo En otro centro de trabajo Otro
En viaje o traslado por motivo En trayecto del domicilio al trabajo En trayecto del trabajo al No especificado
de trabajo domicilio

Fecha en que ocurrió el accidente Hora exacta en que ocurrió el accidente (hh:mm)

DD MM AAAA

Turno durante el cual ocurrió el accidente Horas contínuas de trabajo antes del accidente

Diurno Nocturno Mixto No especificado

Lugar donde recibió atención médica el accidentado (especifique el nombre de la clínica, hospital u otro)

IV. Daño del accidente

Describa la forma en que ocurrió el accidente

Parte del cuerpo lesionada (Ejemplo: cabeza, columna vertebral, mano derecha, pierna, brazo)

Contacto:
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Describa la lesión (Ejemplo: Fractura, luxación, esguince, herida, traumatismo, contusión, etc). Dias que dejó de trabajar a causa del accidente

¿Recibió sueldo durante los días que dejó de trabajar? ¿Falleció el trabajador?

SI NO SI NO

¿Ha tenido conocimiento de la ocurrencia de más accidentes en

¿El trabajador tuvo que ser hospitalizado? el centro de trabajo?

SI NO SI NO

Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)

1.

2.

1.

2.

Datos de la persona que da aviso

Relación con el accidentado

Mismo Trabajador Cónyuge Hijo (a) Madre o Padre Hermano (a) Otro

Nombre y Apellidos

Fecha de elaboración

Firma
DD MM AAAA

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