De acuerdo con la NOM-004-SSA3-2012 , el expediente clínico es un instrumento de gran
relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto
único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,
ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes
momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de
la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos
acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la
que
pertenece;
En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Del expediente clínico en consulta general y de especialidad deberá contar con:
Historia Clínica que debe de contener:
Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo
étnico, antecedentes heredo-familiares ,antecedentes personales patológicos (incluido
uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, y no
patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales
(temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como,
datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la
información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros
profesionales de la salud;
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
Diagnósticos o problemas clínicos;
Pronóstico;
Indicación terapéutica.
Nota de evolución: Que de describirá lo siguiente:
Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del
tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
Signos vitales, según se considere necesario.
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
Diagnósticos o problemas clínicos;
Pronóstico;
Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como
mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad.
Nota de Interconsulta: que deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:
Criterios diagnósticos;
Plan de estudios;
Sugerencias diagnósticas y tratamiento;
Nota de referencia/traslado: constará de:
Establecimiento que envía;
Establecimiento receptor;
Resumen clínico, que incluirá como mínimo: Motivo de envío; Impresión diagnóstica
(incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas),
Terapéutica empleada, si la hubo.
Notas medicas de urgencias
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que
los genera, cuando éste, no dependa de una institución. Por tratarse de documentos elaborados
en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años,
contados a partir de la fecha del último acto médico
El objetivo de la NOM-004-SSA3-2012, es establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
La Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010 tiene por objeto establecer los objetivos
funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente
Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación,
confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros
electrónicos en salud.
La NOM-004-SSA3-2012, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y
privado, incluidos los consultorios. De igual manera, la NOM-024-SSA3-2010 es de observancia
obligatoria en todo el territorio nacional para todos los productos de Expediente Clínico
Electrónico que se utilicen en el Sector Público, así como para todos los establecimientos que
presten servicios de atención médica, personas físicas y morales de los sectores social y privado
que adopten un sistema de registros electrónicos en salud en términos de la presente norma y de
la legislación aplicable.
Ya que la NOM-004-SSA3-2012, establece un protocolo obligatorio para la realización del
expediente clínico su importancia radica en recalcar al profesional de la salud sus obligaciones y
deberes respecto a la aplicación, uso y redacción de un expediente clínico, ya que con la ayuda de
estos el nutriólogo puede conocer a fondo a su paciente, es decir, sus antecedentes e historial
medico que lo ayudará a determinar diferentes patologías que pueda o pudiera presentar el
paciente.
Esto nos conlleva a recabar datos muy precisos sobre tratamientos, padecimientos antecedentes,
enfermedades previas, síntomas que presenta, para que, en futuro no muy lejano, toda esta
información nos brinde datos importantes que apoyen a un buen diagnóstico, además de que nos
permite llevar un control exhaustivo sobre cuando se le trató y quien lo atendió haciendo más
eficiente la intervención del personal de salud en cuestión. Además, para el paciente, el tener un
expediente, significa confianza en la institución; denota, que se le pone atención.
Conclusión
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la
protección de la salud razón por la cual se elaboraron dos normas oficiales mexicanas: NOM-024-
SSA3-2010 y la NOM-004-SSA3-2012; las cuales sirven de guía para el profesional de la salud en
materia de la elaboración de un expediente clínico. Estas normas son de observancia obligatoria
para el correcto abordaje e intervención del paciente.
Para la elaboración de las normas se tomaron en cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso
continuado de la atención médica, en los que el uso del expediente clínico resulta imprescindible,
destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro se considera de
mayor relevancia para su correcta integración, buscando que en el proceso de atención se
generen los mayores beneficios. Además, un aspecto fundamental en las normas, es el
reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área
de la salud. De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las
acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el
expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con
motivo de la atención médica.
También al tener el expediente clínico en formato electrónico se tiene la ventaja de almacenar la
información para tenerla disponible en un sitio accesible y seguro, automatizando procesos
técnico-administrativos y de esta forma mejorando las operaciones de la institución de salud en
cuestión permitiendo ahorrar tiempo, agilizando la atención al paciente.
En conclusión, un expediente clínico apegado a las normas oficiales mexicanas es muestra del
reflejo de la atención que se le otorga al paciente; es prueba de la participación del personal de
salud y de todos los que intervinieron en la atención. Además de que colabora con información
precisa y actualizada que permite el seguimiento del cuidado del paciente, por lo tanto, es un
instrumento vital para el acervo clínico que permite en un futuro conocer los antecedentes
relevantes para continuar con la protección de la salud.