AJUSTE DE LA RELACIÓN O COCIENTE PAO2/FIO2 A LA PRESIÓN
BAROMÉTRICA EN LA CIUDAD DE LA PAZ 3600 MSNM
ADJUSTMENT OF THE PAO2/FIO2 RATIO OR RATIO TO BAROMETRIC PRESSURE IN
THE CITY OF LA PAZ 3600 MASL
Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco*
*Profesor Enerito de Pre y Postgrado de la Facultad de Medicina UMSA, Especialista en Medicina Critica y Terapia
Intensiva
RESUMEN
La hipoxemia es común en los pacientes en estado crítico, la misma que puede ser causada por
hipoventilación, trastornos en la ventilación/perfusión, los cortocircuitos de derecha-izquierda, o en la
limitación de la difusión a través de la membrana alvéolo-capilar. Otra de las causas puede ser como
resultado de las bajas presiones inspiradas de O2 como sucede en grandes alturas. La hipoxemia es
uno de los parámetros importantes para la definición del síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA). La relación PaO2/FiO2 se incluye en la definición de la conferencia del Consenso Americano-
Europeo (lesión pulmonar aguda ≤ 300 y SIRA si es ≤ a 200).
La hipoxia hipobárica es una manifestación que existe y que no se ha tomado en cuenta para la
definición de LPA/SIRA. Cuando disminuye la presión barométrica (PB) como consecuencia de la
disminución de la presión atmosférica (P atm), disminuye la presión parcial de oxígeno (PO2). Una de
las formas para determinar la PaO2/FiO2 en relación a la presión barométrica es: PB ajustada: PAO2 x
PaO2/FiO2/100, una fórmula similar a la publicada por West JB y utilizada en el estudio Alveoli: PaO2/
FiO2 ajustada = PO2/FIO2 x (PB/760). La relación PO2/FIO2 debe ajustarse dependiendo de la presión
barométrica.
Palabras clave: Relación PaO2/FiO2, presión barométrica, síndrome de insuficiencia respiratoria
aguda, lesión pulmonar aguda.
INTRODUCCIÓN A la ciudad de La Paz (3,600 msnm) le corresponde
una presión barométrica de 511 mmHg. Esta
En la actualidad se conoce con bastante
presión puede variar según las condiciones
precisión como disminuye la presión atmosférica
atmosféricas; sin embargo, estas variaciones
con la altitud. Ello viene recogido en los cuadros
se producen en menor magnitud que a nivel del
de la atmosfera tipificada de la ICAO, que se
mar. Ahora bien, puesto que el O2 supone el 21%
utilizan en aviación y de la que se han servido en
de los gases atmosféricos y esta proporción no
estudios de fisiología de la altitud 5. Sin embargo,
disminuye con la altitud, la presión parcial del O2
las mediciones sobre el terreno, han mostrado
en la ciudad de La Paz es del 0,21% x 511–107
valores de presión atmosférica superiores a
mmHg y tomamos en cuenta que la PaCO2 es de
los que ofrecen los cuadros, especialmente en
28 mmHg, la Presión parcial alveolar de O2 (PAO2)
montañas próximas al ecuador como el Himalaya
de acuerdo a la ecuación ya conocida para el
y los Andes.6, 8
cálculo de este parámetro, es de 61 mmHg. Por
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lo tanto, debiendo existir un gradiente (AaDO2) importancia conocer los conceptos básicos de la
para la difusión de este gas y conociendo ya fisiopatología antes de sugerir fórmulas o realizar
este parámetro a través de exámenes directos estudios con criterios no bien justificados.
e indirectos, como el obtenido en este trabajo,
A continuación, se presenta una revisión breve
el valor de la PaO2 encontrado en nuestra
de la literatura con los conceptos necesarios
investigación es coincidente con estos valores
antes indicados para entender por qué deben o
(6.44 mmHg).
no realizar (hacerse) ajustes a las definiciones de
En los últimos años se han publicado algunos hipoxemia ya establecidas.
estudios a nivel nacional e internacional sobre
Fisiopatología
los parámetros como los anteriores en niveles
de altitud mayores e inferiores a los 3.600 msnm La hipoxemia es común en el paciente en estado
de la ciudad de La Paz, en los cuales se señala crítico y puede ser causada por hipoventilación,
sobre la importancia de ajustar el cociente o la trastornos en la relación ventilación/perfusión,
relación PaO2/FiO2 a la presión barométrica de cortocircuito de derecha-izquierda, o limitación
cada una de tales altitudes, para definir lesión de la difusión a través de la membrana alvéolo-
pulmonar aguda/síndrome de insuficiencia capilar. También puede ocurrir como resultado
respiratoria progresiva aguda (LPA/SIRPA), la de bajas presiones inspiradas de O2, por ejemplo,
que debe ajustarse en los pacientes que no viven en las grandes alturas.3
a nivel del mar. Numerosos índices han sido utilizados para
El índice PAO2/FIO2 se trata de un cociente describir esta hipoxemia como la PaO2/PiO2,
que mide indirectamente la lesión pulmonar, PaO2/PAO2, PaO2/FiO2, etc.; de éstas, la relación
su aplicación más comprobada es como factor PaO2/FiO2 es la más utilizada debido a su
pronóstico de mortalidad. Las entidades que se simplicidad; esta relación se incluye en la mayoría
manifiestan con síndrome de dificultad respiratoria de las definiciones, tales como la puntuación de
aguda se benefician de dicha fórmula. Por lo la lesión pulmonar (Murray), y la definición de la
tanto, este ajuste o corrección de acuerdo a la conferencia del Consenso Americano-Europeo
altura o presión barométrica, es necesario para donde LPA se define con una relación P/F ≤ 300
evitar sobrevaluar el diagnóstico de ALI y SIRA. y SIRPA si es ≤ a 200.3, 5
En los pacientes en estado crítico frecuentemente Una de las medidas terapéuticas más extendidas
se observa alteraciones graves del intercambio en las UCI es la oxigenoterapia que modifica la
gaseoso que se asocia a una alta mortalidad.1,2 FiO2 administrada al paciente. En situaciones
Esta alteración de la función respiratoria debe normales la PaO2 aumenta 50 mmHg por cada
corregirse de forma inmediata, con diversas aumento del 10% en la concentración de oxígeno
medidas terapéuticas de rescate y de forma aplicada (0.1 incremento de la FiO2). El cociente
escalonada; y si persiste, dicha alteración PaO2/FiO2 estima el grado de oxigenación en
requerirá de asistencia ventilatoria mecanica.3 los pacientes que reciben oxigenoterapia. (Ref.
No obstante, cabe recordar que la ventilación Guerrero C y Fernández-García E. en JC. Montejo,
mecánica invasiva también puede causar lesiones A. García de Lorenzo, C. Ortiz Leyba. Manual de
pulmonares y por lo tanto, debe ser monitorizado Medicina Intensiva, 3ª. Edición. Madrid. Elsevier
el paciente de forma constante para permitir una 2006)
intervención oportuna que mantenga la integridad La hipoxia hipobárica es un fenómeno que existe
de la función respiratoria y por ende conseguir y que debe tomarse en cuenta al establecer la
sus probabilidades de supervivencia.4 definición de LPA/SIRPA. Para entender dicho
La presión arterial de oxígeno/fracción inspirada fenómeno es importante conocer los cambios
de oxígeno (PaO2/FiO2) es un indicador que mide para definir LPA y SIRPA; éste disminuye con
el intercambio gaseoso y tiene utilidad en la UCI la altura sobre el nivel del mar, por lo que los
para poder tomar decisiones en el tratamiento.6 pacientes que residen a altitudes mayores sobre
Para tal propósito, se considera de mucha el nivel del mar tienen presumiblemente un grado
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Ajuste de la relación o cociente PAO2/FIO2 a la presión barométrica en la ciudad de La Paz 3600 msnm
de hipoxemia menor que los residentes al nivel bajos. Actualmente el cociente PaO2/FiO2 se
del mar en el momento de cumplir el criterio de utiliza en la definición de Berlín para el síndrome
LPA/SIRPA. de dificultad respiratoria aguda (SDRA) jun o con
otros parámetros.10,13 De acuerdo con el cociente,
Con este propósito se han utilizado, diversos
puede dividirse en: leve, moderada o severa.
índices en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
para vigilar el estado ventilatorio y de oxigenación El cociente PaO2/FiO2 determina dividiendo
de los pacientes con insuficiencia respiratoria en los siguientes valores: 10
los que se aplica ventilación mecánica, y evaluar
1. La presión parcial de oxígeno es la medición
la evolución de su función respiratoria, grado
de las partículas de oxígeno disueltas en
de compromiso pulmonar y los efectos de los
la sangre expresadas en mmHg o kPA, se
cambios en las modalidades de ventilación y
mantiene estable en todo el árbol arterial,
para controlar el daño pulmonar producto de la
ya que no hay consumo de oxígeno en éste.
intervención de la respiración mecánica. Así, la
Se entiende por lo tanto que esta medición
búsqueda de un predictor de forma no invasiva
denota el grado de oxemia.
que detecte pacientes con mayor compromiso
pulmonar ha ganado auge; estableciendo los 2. La fracción inspirada de oxígeno es la
grados de hipoxemia moderada o severa como concentración o proporción de oxígeno en la
criterios para lesión pulmonar aguda (LPA) y mezcla del aire inspirado. El oxígeno ocupa
síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).4 aproximadamente 20.93% del aire ambiental,
por lo cual se acepta que la fracción inspirada
El índice de oxigenación se utiliza para evaluar
de oxígeno es de 0.21 a cualquier altitud sobre
el grado de insuficiencia respiratoria y el daño
el nivel del mar.
pulmonar agudo no solamente de la hipoxia
hipobárica. La lesión pulmonar puede ser causada Así tenemos que: Cociente PaO2/FiO2 = PaO2/
por otros mecanismos directos o indirectos. En FiO2 (en porcentaje) x 100
La identificación de los factores etiológicos para PaO2
el desarrollo de lesión pulmonar aguda/síndrome Cociente PaO2/FiO2 ( ) 100
FiO2 en porcentaje
de insuficiencia respiratoria aguda (LPA/SIRA),
tres estudios evaluaron la incidencia de ARDS Ejemplo con
en pacientes con factores de riesgo conocidos. 60
Tomando en cuenta los criterios de la (NAECC) PaO2 = 60 mmHg y FiO2 21% ( ) 100 = 285.7
21
Este índice de oxigenación se utiliza también O bien:
como criterio pronóstico para síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA o SDRA) y PaO2
Cociente PaO2/FiO2 ( )
la lesión pulmonar aguda (LPA o ALI), así como FiO2 en valor decimal
para corregir los parámetros de inducción de
Ejemplo con PaO2 = 60 mmHg y FiO2 0.21
oxígeno como tratamiento, por medio de la FiO2.
(60/0.21) = 285.7
El cociente de oxigenación puede determinar si
la gravedad del daño es reversible y se puede Se sugiere ajustar con una fórmula sencilla
utilizar para modificar paulatinamente la conducta el cociente en ciudades que se encuentran a
del apoyo ventilatorio. más de 1,000 metros sobre el nivel del mar,9
debido a que conforme se asciende en altura en
Determina la cantidad de oxígeno disuelto en la
metros, disminuye la presión atmosférica y por
sangre a partir del oxígeno suministrado, por ello
lo tanto disminuye la presión parcial de oxígeno,
su utilidad clínica principal radica en determinar
afectando el cociente. Se ajusta de la siguiente
la falla en dicho mecanismo si los valores son
manera:
PaO2 Presión barométrica del lugar
Cociente PaO2/FiO2 ajustado = Cociente( )( )
FiO2 760
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Como ejemplo: tenemos a un paciente que tiene El elemento crítico para determinar la
una PaO2 de 60 mmHg en la Ciudad de La Paz «disponibilidad ambiental de O2», -referido a
(presión barométrica de 511 mmHg) con FiO2 de presión y no a volumen- es la presión total que
40% ejerce la columna de gases ubicada sobre un
cuerpo situado en cualquier punto de la superficie
Al calcular el cociente PaO2/FiO2 tenemos:
terrestre, concepto conocido como presión
Cociente PaO2/FiO2: 60 mmHg/0.4 = 150 atmosférica (P atm), cuyo valor es dependiente
Para corregirlo de acuerdo con la presión a la de la altura sobre el nivel del mar; a mayor altura
altura en la Ciudad de La Paz: menor presión atmosférica y viceversa7,8 (figura
1). «La disminución de O2 a grandes alturas es
Cociente PaO2/FiO2 ajustado: (150) (511/760) consecuencia de la disminución de la presión
= 100,8. En este caso disminuyó el puntaje del atmosférica y no de la concentración del gas». «A
cociente esperado, cuando a mayor altitud sobre medida que se asciende sobre el nivel del mar, la
el nivel del mar hay menor presión parcial de presión atmosférica disminuye y por tanto la PO2
oxígeno debido a la disminución de la presión también desciende».
barométrica.
Con la inspiración, la vía aérea superior lleva
La fórmula para determinar el cociente o índice a cabo funciones de limpieza, calentamiento,
de oxigenación es: PaO2/FiO2, en donde la FiO2 humidificación de los gases inspirados y en ella se
al aire ambiente se toma como constante en su encuentra vapor de agua; éste ocupa un volumen
forma fraccionaria, es decir, 0.21. En 1999 se y ejerce una presión cuyo valor aproximado es de
realiza un estudio por parte de ARDS Clinical 47 mmHg. Esto ocasiona un desplazamiento de
Network que dentro de sus criterios de inclusión O2 de la mezcla gaseosa de la vía aérea superior,
para pacientes con SIRA era que todos aquellos generándose una caída de la presión parcial de
pacientes que viven a más de 1,000 metros sobre O2 (figura 2).
el nivel del mar se deben de corregir el índice de
oxigenación según la presión barométrica y así Ejemplo: Para el nivel del Mar la PiO2 sería:
evaluar si los pacientes presentan síndrome de PiO2= (760 - 47 mmHg) x 0.21 = 150 mmHg
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) o lesión
En su recorrido hacia los alvéolos a través del
pulmonar aguda (LPA).6,2
espacio muerto anatómico, la presión de oxígeno
El O2 forma parte del gas atmosférico, el cual no experimenta ninguna variación, puesto que
está compuesto por una mezcla de gases, a los gases circulantes no se adiciona ningún
principalmente O2 y nitrógeno. El O2 ocupa un otro gas. En el alvéolo aparece un gas diferente
volumen 20.93 por ciento de la totalidad del en la mezcla – el dióxido de carbono (CO2) – el
aire. En la práctica se considera como valor cual sale del capilar para ser eliminado en la fase
normal de concentración de O2 un 21%, por lo espiratoria del ciclo ventilatorio (figura 3).
que la fracción inspirada de O2 es de 0.21, valor
La presión de este gas genera disminución de la
constante a cualquier altitud sobre el nivel del
PO2, produciéndose así un valor nuevo de presión
mar.6
que es la presión alveolar de oxígeno (PAO2), la
El cálculo de la presión parcial de un gas, es cual se calcula mediante la siguiente ecuación de
el producto de la presión atmosférica por la gas alveolar:
concentración de dicho gas. Por lo tanto, la
PAO2 = (P atmosférica – P VH2O X FiO2) – PaCO2/R
presión parcial de oxígeno en el aire ambiente
(PO2) se expresa como: PO2 en el aire ambiente El valor de la PACO2 es igual al de la PaCO2 debido
= Presión atmosférica x 0.21 De la expresión a las características de difusibilidad y solubilidad
anterior se deduce que la presión parcial de de éste. R es la relación entre O2 y CO2 difundidos
oxígeno (PO2) en el aire, es dependiente de la a través de la membrana alvéolo-capilar. Su valor
presión atmosférica, ya que su concentración normal es de 0.8 a 1.8.9
(21%) es constante.
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Ajuste de la relación o cociente PAO2/FIO2 a la presión barométrica en la ciudad de La Paz 3600 msnm
La expresión en la utilidad clínica para determinar decir que la PAO2 es 41 % menor que a nivel del
la PAO2 es: mar.
PAO2 = PiO2 – PaCO2 Una de las determinantes de la relación P/F (a
veces confundida con el índice de Kirby, el
Ejemplo: Para el nivel del mar la PAO2 es entonces:
cual es exactamente a la inversa, FiO2/PaO2) es
PB: 760 mmHg. PvH2O = 47 mmHg. PiO2: 21%. la PAO2, la cual cambia cuando hay diferente
PaCO2 = 35 mmHg. R = 0.8 presión barométrica, por lo que en realidad la
(760 – 47 mmHg x 0.21) – 35 mmHg/0.8 = 149.73 relación P/F en la ciudad de La Paz como criterio
mmHg de SIRPA/LPA debe ser:
149.73 – 43.75 mmHg = 105.9 mmHg LPA = 300 – 41% = 177
PAO2 = 105.98 mmHg SIRPA = 200 – 41% = 118
«En la ciudad de La Paz la PAO2 es diferente» El estudio ALVEOLI sugiere el ajuste de la relación
PaO2/FiO2 en ciudades que se encuentran por
Sabemos que la altura de la ciudad de La Paz es arriba de 1,000 msnm mediante la siguiente
de 3,600 msnm, y la presión barométrica es de fórmula P/F ajustada = P/F x (PB/760); dicha
511 mmHg, por lo que: fórmula fue publicada por West JB. Existe una
Ejemplo: Para el nivel de la ciudad de La Paz fórmula muy similar a ésta, en la que se toma
la PAO2 es: en cuenta la PAO2 para realizar el ajuste de la
relación P/F [(P/F ajustada = PAO2 x (PF/100)]; y
PB: 511. PvH20=47 mmHg. PIO2:21%. PaCO2=28
que podemos utilizar según la altitud en la que
mmHg. R=0,8
nos encontremos.
(511- 47 mmHg x 0,21) – 28 mmHg/0,8 = 97.44
En nuestro estudio utilizamos la fórmula publicada
mmHg
por West JB, ya validada. Esta diferencia en el
97,44 – 35 = 62.44 mmHg ajuste de la relación P/F hace que cambien los
criterios que conocemos para LPA/SIRPA como
PAO2 = 62.44 mmHg
en la ciudad de México y en ciudades que no se
La expresión en la utilidad clínica para determinar encuentren a nivel del mar; por lo que el criterio
la PAO2 es: de LPA/SIRPA debe ser 41% menor que a nivel
PAO2 = PiO2 – PaCO2 del mar:11,12
PAO2 = (511- 47 mmHg x 0,21) – 28 mmHg/0.8 = Al momento de medir la oxigenación, las
97.44 mmHg personas que se encuentran a mayor altitud se
les debe aumentar la diferencia que existe entre
97.44 – 35 = 62.44 mmHg P/F ajustada y la P/F no ajustada, ya que éstas
Esto corresponde al 59 % de la PAO2, al se encuentran aclimatadas y la PaO2 es menor
compararla con la del nivel del mar, lo que quiere comparada con otra que vive a nivel del mar.
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