NSS: 0325-00-0676 AGREGADO A MEDICO: 1F20000R
NOMBRE DEL PACIENTE
ARIADNA RUBI DEL ANGEL HERNANDEZ
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: AEHA000802MVZNRRA7
SEXO: FEMENINO
DELEGACIÓN: VERACRUZ NORTE
UNIDAD: UMF NO. 66 CVE PTAL. 31021252110
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS CONSULTORIO: 14 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
TEMPORAL PARA EL TRABAJO SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 03250006768
Serie y Folio FD892301
Unidad Médica Expendedora Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado De Incapacidad Serie
UMF No. 66 1 FD892301
Veracruz Norte 1
UMF Adscripción Delegación de Adscripción
Patrón (es) Puesto de trabajo
TIENDAS CH EDRAUI S.A Cajeros, taquilleros, receptores de
UMF No. 66 Veracruz Norte DEC.V. apuestas y similares
Tipo Incapacidad Días Autorizados Numero A partir del
UNO 1 12/04/2026
INICIAL
Control de Maternidad Expedido el
Ramo de Seguro
NO 12/04/2026
Enfermedad general Días acumulados
o
Probable Riesgo
Trabajo NO
El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en este
duplicado.
Si el asegurado regresare a sus labores antes de terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente
y por escrito a prestaciones Económicas del instituto, para que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el JMSS quedaran a cargo del patrón.
En caso de estar marcado como riesgo de trabajo o probable riesgo deberá enterar al instituto a través del formato st-1 aviso para calificar probable riesgo de
trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
RICARDO ALEJANDRO PASTRANA RINCON 10739947 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRÓN 1
1
Fecha del mpresión 12/04/2026 14 10:04
http:11:102.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/[Link]?numCifrado=null 12/04/2026