1.10.
7 Tromboembolia pulmonar
Se conoce como la obstrucción de una o más arterias
pulmonares → Se sabe que es una forma de tromboembolismo
venoso.
Es la tercera causa de muerte cardiovascular (ocurre en
pacientes hospitalizados o con hospitalizaciones reciente) →
El problema tiene signos no específicos.
Lo más COMÚN es la disnea súbita y taquipnea
No voy a esperar exámenes complementarios para iniciar el
tratamiento.
Clasificación
- Agudo: Signos ocurren de forma súbita
- Subagudo: Los síntomas ocurren días o semanas
- Crónico: Los síntomas ocurren lentamente, con clínica de cor pulmonale e
hipertensión pulmonar.
Se puede localizar en:
- La bifurcación de la arteria pulmonar primaria
- Situación en los ramos lobares de las arterias pulmonares
- Situación de los trombos en los ramos segmentarios.
- En ramos subsegmentarios de las arterias pulmonares.
Fisiopatología
Para que aparezca un trombo es necesario tener una alteración en la coagulación, para ello
es común encontrar la Triada de Virchow:
- Estasis venosa
- Lesión endotelial
- Estado de hipercoagulabilidad
Es común que la formación de trombos venosos en las válvulas venosas en los miembros
inferiores, el 90% de veces ocurre por esto.
Clínica
- Disnea (súbita) → seguido de dolor torácico (pleurítico) + Tos
- EF: Taquipnea, crepitantes y taquicardia, hemoptisis, sibilancias.
Criterios de Wells
Exámenes complementarios inespecificos
- Labs: BH, VSG, LDH.
- Gasometría arterial → Puede estar normal en el 18% de casos.
- Signos de TEP: Hipoxemia, aumento del gradiente alvéolo-arterial, alcalosis
respiratoria con hipocapnia.
- Troponina: No indica IAM, pero valores elevados puede indicar disfunción del
ventrículo derecho.
- Dímero D: Ocurre por la degradación de la fibrina → Es muy sensible, poco
específica → Porque se eleva con otras causas.
- Valores:
- <50 años: 500 µg/L
- >50 años: Edad x10 µg/L (ej: 70x10 = 700 µg/L)
ECG
Al hacer una ECG es común encontrar taquicardia sinusal → además puede haber
alteraciones no específicas del segmento ST o la onda T.
Otro signo clásico es el patrón: S1Q3T3
ALTERACIONES:
1. Común taquicardia sinusal
2. Mas caracteristico: Patrón S1Q3T3 (o
complejo McGinn-White)
- S en D1: Onda S presente
- Q en D3: Negativa
- T en D3: Negativa
Rx tórax
- Es normal en el 12 a 22% de pacientes
- La joroba de Hampton o signo de Westermark → no es frecuente
- Pero si está presente sospecha más que se trata de un TEP.
La joroba Hampton: es una opacidad en la
periferia, con base en dirección a la pleura y el
ápice en dirección hacia el hilio pulmonar.
Signo de Westermark: Es la falta de perfusión en una área
del pulmón (no se ven opacidades blancas).
Exámenes complementarios especificos
Angiotomografía de tórax (Angio-TAC)
Sensibilidad 83% y especificidad de 96% → Pero debe realizarse teniendo un criterio
adecuado.
Diagnóstico
Algoritmo sugerido por UPTODATE:
Pacientes con alta probabilidad o intermedia, se debe iniciar con terapia anticoagulante.
Tratamiento
Ni bien te llega uno con probabilidad intermedia o baja (según criterios de Wells) →
Anticoagular. De igual forma en probabilidad alta.
1. Primera elección: 💉Heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina).
2. Alternativas: Heparina no fraccionada y fondaparinux.
a. HNF: se asocia a mayor sangrado y plaquetopenia
Fibrinolisis: Los agentes fibrinolíticos o trombolíticos → Activan el plasminógeno para
formar plasmina y aceleran la destrucción de los trombos.
- Se aplica en pacientes con riesgo alto o intermedio, con deterioro hemodinámico.
- Se puede hacer hasta los 14 días, pero su acción es mejor en las primeras 48
horas.
🪙
- IV, sin contraindicaciones.
- ALTEPLASE → Mientras se le pasa cuidar la estabilidad hemodinamica y signos
de sangrado.
Contraindicaciones absolutas para fibrinolisis
Profilaxis
Para valorar el riesgo de desarrollar tromoboembolia venosa, se emplea el “score de
predicción de Padua” → Con esto predcimos el riesgo en 90 días
- Si el puntaje es <4 puntos: 0.3% de riesgo
- Si el puntaje es ≥ 4 puntos: 2,2% riesgo (con profilaxis) el 11% (sin profilaxis)
Se puede usar los siguiente fármacos: HBPM, HFN o fondaparinux → Si tiene un filtrado
glomerular >30 ml/min, usar la enoxaparina a dosis de 40 mg días.