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Convenio Con Fleni #37/01: Gobierno de La Ciudad de Buenos Aires Ministerio de Salud

El documento es un formulario de solicitud de servicios médicos del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, específicamente del Ministerio de Salud. Incluye información sobre el hospital solicitante, datos del paciente y una lista de estudios médicos requeridos. También se requiere la firma de los médicos involucrados en el proceso de autorización.

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Convenio Con Fleni #37/01: Gobierno de La Ciudad de Buenos Aires Ministerio de Salud

El documento es un formulario de solicitud de servicios médicos del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, específicamente del Ministerio de Salud. Incluye información sobre el hospital solicitante, datos del paciente y una lista de estudios médicos requeridos. También se requiere la firma de los médicos involucrados en el proceso de autorización.

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GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

MINISTERIO DE SALUD

CONVENIO CON FLENI Nº 37/01


FECHA DE SOLICITUD: / / `

FECHA DE REALIZACION: / / NUMERO DE ORDEN: `

HOSPITAL SOLICITANTE:
SERVICIO: Ambulatorio Internado Cama Nº: H.C.Nº:

Apellido: Nombre:
Domicilio: Localidad: Tel.:
Tipo y Nº doc.: Edad: Peso: Sexo:

Potenciales Evocados
Polisomnografia
Electromiograma
Biopsia Músculo
Biopsia Nervio
Angiografía Digital Cerebral
Radiocirugia
Embolizacion de Aneurisma
Nueva categoria

Resumen de Historia Clínica:

Estudios Anteriores:

Diagnóstico presuntivo:

Firma y sello Firma y sello Firma y sello


Medico Solicitante Jéfe del Servicio Autorizante

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