SEMIOLOGIA F RESUMEN 2021

Juan Camilo Rodriguez

• INTRODUCCIÓN
• HISTORIA CLÍNICA
• SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES (DOLOR, FIEBRE, DISNEA, CIANOSIS, EDEMA, ICTERICIA,
ASTENIA, SINDROME DE REPERCUSION GENERAL, PERDIDA Y GANACIA DE PESO)
• SEMIOLOGÍA GENERAL
• SEMIOLOGIA CABEZA Y CUELLO
• SEMIOLOGIA APARATO CARDIOVASCULAR
• SEMIOLOGIA RESPIRATORIA
• SEMIOLOGIA APARATO DIGESTIVO
• SEMIOLOGIA NEFROUROLOGICO
• SEMIOLOGIA SISTEMA ENDOCRINO
• SEMILOGIA HEMATOPOYETICO
• SEMIOLGIA SN
INTRODUCCIÓN

• la medicina interna estudia las enfermedades médicas y comprende el estudio de la

semiología y la clínica interna.
• La SEMIOLOGIA es el capítulo de la Medicina que se ocupa del estudio de los síntomas y los
signos de las enfermedades, valiéndose para ello de la Semiotecnia, que es el conjunto de
procedimientos y métodos que utiliza el médico para lograr su obtención.
• clínica médica usa los signos y síntomas para agrupar al paciente y llegar a un dx, px y tto.
• La PROPEDEUTICA CINICA es la enseñanza preparatoria para la Clínica Médica.
• síntoma: son subjetivos, sensaciones experimentadas y expresadas por el paciente, como
lo son el dolor, mareos, tos, falta de aire, fatiga, etc.
• signo: son hallazgos objetivos obtenidos por el médico del examen físico. Como arritmias,
hepatomegalia, fiebre, etc.
• Síndrome: es el conjunto de signos y síntomas que se presentan en determinadas
circunstancias relacionados y nos orientan al diagnóstico inicial.
• Enfermedad: alteración del estado fisiológico por causas conocidos manifestada por signos
o síntomas característicos.
• Ictericia: coloración amarillenta de piel y mucosas por aumento de bilirrubina
• Litiasis: formación o presencia de un cálculo o piedra
• Coluria: Coloración anormal de la orina
• Acolia: descoloración de materia fecal
• Neoplasia: crecimiento anormal y desproporcional de un tejido
HISTORIA CLÍNICA

Es el instrumento fundamental en la práctica médica, es un método racional de descripción

de síntomas y demostraciones obtenidas directamente del paciente. Debe ser concreta pero
fidedigna, ordenada, metódica, dejando traslucir claramente las interpretaciones del que la
realiza de manera que quien la lea pueda obtener conclusiones similares aún mucho tiempo
después.
✓ Narración: de la experiencia del médico en su relación con el paciente
✓ Documento medico: Evaluado y consultado en el tiempo
✓ Documento legal: Instancias judiciales ante negligencias
✓ Auditoria medica: Evaluar la calidad brindada de la atención
✓ Investigación clínica: retrospectiva o prospectiva de situaciones.
Partes
1. Anamnesis (pilar)
2. Examen físico (pilar)
3. Resumen semiológico
4. Consideraciones diagnosticas
5. Evolución diaria
6. Epicrisis

ANAMNESIS
Interrogatorio, es el primer contacto con el paciente. La base fundamental para llegar al dx. Algunas
ocasiones por el estado de conciencia del paciente no podamos interrogarlo, así que acudimos a un
familiar
Indagación por medio de preguntas sobre la característica de la enfermedad y antecedentes,
debemos estar atentos, debe ser ordenada, en un ambiente tranquilo. En la redacción usamos
lenguaje medico no del paciente. Es la parte más importante pues permite el diagnóstico del 50%
de los casos.
- Datos personales
Datos civiles como: nombre y apellido, DNI, edad, sexo, procedencia, nacionalidad, domicilio,
ocupación, estado civil, obra social.

- Motivo de consulta o internación

Los signos y síntomas y la cronología, más relevantes que traen al paciente, debe ser breve. Es la
portada de la HC y da la orientación inicial
En el caso de una internación debe estar el motivo de la interconsulta o el procedimiento

- Enfermedad actual y antecedentes

Relato del paciente con su enfermedad, cuando comenzó. Debe ser una redacción precisa y en
orden cronológico del padecimiento del paciente, desde la primera manifestación.
Se incluye los médicos que lo atendieron, métodos diagnósticos usados, tratamientos indicados y
cumplidos, resultados, etc. Es importante contar con los exámenes anterior para evitar repetirlos y
generar gastos innecesarios

- Antecedentes personales
fisiológicos: Aspectos de su nacimiento, crecimiento y maduración, edad de menarca, menopausia,
comienzo de relaciones sexuales, embarazos, partos y lactancia.

Patológicos: Enfermedades en la infancia (meningitis, convulsión, fiebre reumática, asma,

vacunación), medicas, alergias y antecedentes quirúrgicos y traumáticos.

Del medio: Ámbito ambiental, social, familiar, laboral y cultural. Como lugar de nacimiento y
residencia, casa, servicios sanitarios, escolaridad, ocupación, estado civil.

Hábitos: costumbres del individuo: apetito (hiporexia, normal, inapetencia e hiperexia), Dipsia (hipo
o poli), Diuresis (cantidad, poliuria más de 3 L, oliguria menos de 0.5 L y anuria. Dolor. Aspecto),
Catarsis o heces (normal que es 1 a 2 veces al día, diarrea o estreñimiento. Color si es acolia, melena
o enterorragia), Sueño (lo normal en adulto son 8 horas, insomnio, hipersomnia o somnolencia),
tóxicos (tabaco, alcohol, drogas), medicamentos, Hábitos sexuales y actividad física.

- Antecedentes heredofamiliares
enfermedades familiares metabólicas, genéticas, neoplásicas, cardiovasculares.
Edad de padres y hermanos, causa de muertes

EXAMEN FISICO
Primero se mira (inspección), luego se toca (palpación), se golpea (percusión) y se escucha
(auscultación). El examen de hace de lo general a lo particular y con criterio topográfico evaluando
todos los aparatos y sistemas. también se hace toma de los signos vitales
Se dice que la ecografía abdominal es el 5 paso semiológico
El examen general incluye: Estado general del paciente, piel y faneras, TCS, Sistema ganglionar,
sistema osteoarticular, cabeza y cuello.
la semiología por aparatos: respiratorio, cardiovascular, digestivo, urinario y nervioso.

Lo primero es el peso y altura

la impresión general incluye:
- Nivel de conciencia: lucido, confuso, coma, entre otros.
- De cubitos: posición que adopta el paciente acostado en la camilla, dorsal si reposa la
espalda, ventral si es boca abajo y lateral. Pueden ser activos que dependen de su motilidad
y el pasivo (depende de la gravedad)
como por ejemplo el decúbito obligado dorsal en peritonitis, el lateral en pleuritis del lado
sano, ventral en cólicos abdominales y pancreatitis
posición mahometana en inflamación de pericardio y cáncer de páncreas
 cuclillas en la cianosis
Gatillo fusil en meningitis
- Habito constitucional: morfología y rasgos del paciente. Puede ser brevilineo o
macroesplacnico (cuello corto, tórax ancho, corazón horizontal, abdomen globoso,
extremidad corta), Longilíneo o microesplacnico (Cuello largo, tórax alargado, corazón
vertical, abdomen plano y extremidad larga)
- Estado nutricional
- Facies
- Estado de hidratación: signos de deshidratación como el del pliegue y lengua y axilas secas.
Signos de sobrehidratación son los edemas y quemosis
- Signos vitales son los que expresan vida:
Pulso arterial: frecuencia cardiaca 60 a 90 latidos por minuto, onda de presión que provoca
la expansión de las arterias por el paso de la sangre
Presión arterial: 120/80 mmHg, la fuerza de la sangre contra las paredes de los vasos
Frecuencia respiratoria 12 a 16 ciclos por minuto
Temperatura axilar 37°
- índice de masa corporal es igual al peso en kg sobre la altura en metros cuadrados, normal
es de 18,5 a 25

Sigue el examen tegumentario y de faneras: se observa la superficie de la piel para percibir cambios
en la coloración, tumoración, cicatrices, entre otros. se palpa para sentir la temperatura, se mira las
faneras (uñas, pelos, vellos, etc.) humedad y sequedad

el TCS es el tejido adiposo en el espacio subdérmico. Se evalúa la presencia de edema, lipomas,

quistes y en las mujeres las mamas.

el sistema linfático los ganglios más accesibles son los superficiales como los submaxilares, cadena
carotidea, nuca, supraclaviculares, axilares, epitrocleares e los inguinales. Pueden estar tumefactos
o inflamados.

el sistema venoso superficial se mira el trayecto de las venas para ver dilataciones o trombos y signos
de inflamación.

el sistema osteoarticular en los huesos miro asimetrías y forma, las articulaciones la movilidad, dolor
y deformaciones. los músculos se mira el tono, la fuerza, entre otros.

Cabeza el tamaño, diámetro, pabellón auricular, ojos, fosas, labios y cavidad bucal

cuello simetría, presencia de edema, tumoración, latidos, ingurgitación yugular y fistulas. su

palpación permite saber si hay edema, adenopatías, bocio, latidos, etc.

Tórax se mira aparato respiratorio y circulatorio, conformación del tórax como el piriforme, en tonel,
cifótico, entre otros.
Aparato respiratorio en la inspección el tipo respiratorio (hombres costo abdominal y mujeres costal
superior), frecuencia respiratoria y profundidad, signos de dificultad respiratorio. La palpación
puntos dolorosos, expansión de vértices y bases pulmonares, elasticidad de tórax y vibración vocal.
En la percusión la sonoridad, matidez, la excursión de las bases y se percutirá la columna. En la
Auscultación los ruidos respiratorios de las regiones (murmullo vesicular, respiración bronquica o
bronco vesicular) y la aparición de ruidos agregados (estertores o frotis) y la voz

Aparato circulatorio la inspección de latidos localizados y generalizados, choque de punta en el 5

espacio intercostal. En la palpación la maniobra de Dressler y se buscara fremitos. La percusión no
es aplicable y la auscultación los ruidos, silencios y soplos. Los pulsos periféricos y la tensión arterial

Abdomen se mira el digestivo y genitourinario, en la inspección la forma y asimetría, circulación

colateral y latidos. la palpación suavemente con la mano cóncava cada zona y órgano. la percusión
es útil en ascitis y la auscultación mira los ruidos hidroaéreos

el aparato genital se mira genitales externos, se palpa epidídimo y testículos, la próstata con tacto
rectal y en la mujer el tracto vaginal

el sistema nervioso se mira las funciones superiores, la motilidad activa, la marcha, sensibilidad,
coordinación y dinámica. Evaluación de pares craneales individualmente.

RESUMEN SEMIOLOGICO
Son los datos positivos patológicos de lo anterior de manera abreviada.

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
se fundamente los signos y síntomas recopilados en la anamnesis y examen físico, se considera dx
diferenciales y se arriba al dx presuntivo, para orientar el plan terapéutico y estudios
complementarios para llegar al dx definitivo.

EVOLUCION DIARIA
Se evalúa al enfermo diariamente, se consigna manifestaciones en cuanto a la sintomatología, se
detallan signos vitales, resultado de exámenes, informes de otros especialistas, informe de
tratamiento instituido, entre otros.

EPICRISIS
Culminación de la HC se hace en el momento del alta o fallecimiento. Se deja los datos del paciente,
sus antecedentes patológicos relevantes y sintomatología que lo llevo a la consulta. los dx
diferenciales y exámenes complementarios y resultados obtenidos. la evolución, los problemas, la
terapéutica, el dx del alta, el seguimiento, entre otros.
SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES (DOLOR, FIEBRE, DISNEA, EDEMA, SINDROME DE REPERCUSION
GENERAL, PERDIDA Y GANACIA DE PESO)

DOLOR
Síntoma de más consulta médica, se define como sensación molesta y aflictiva de una parte del
cuerpo. Puede ser una advertencia de una amenaza, un síntoma, una manifestación o el objetivo a
tratar.

su función es:
Rol protector al ser una alarma de advertencia, detecta estímulos nocivos, activa el reflejo, nos aleja
del daño
Experiencia desagradable, pues baja las emociones y si es crónico puede afectar lo psicológico y
físico.
Respuesta inadaptativa al bajar la calidad de vida en el dolor neuropático.

Es el 5 signo vital y debemos evaluar: Severidad, Evolución, Fisiopatología y recurrencia.

VÍA DEL DOLOR

El dolor somático viene de la piel, tcs, hueso, articulaciones y músculos. El dolor visceral es más
difuso.
La primera neurona de la vía somática del dolor tiene el soma en los ganglios de la raíz posterior
medular.
la primera neurona de la vía simpática (impulsos de vísceras) el cuerpo en los ganglios de la cadena
laterocervial. Son reguladores de la actividad autonómica pues reciben y procesan la información
de la periferia y la envían a la medula, donde asciende a niveles superiores y vuelve como eferencias
a los órganos periféricos. El impulso doloroso entra al SNC por el sistema parasimpático.

el nervio periférico tiene distintos tipos de fibras que activan el dolor:

Fibras amielínicas de tipo A: Tienen una alta velocidad de conducción y predominan en dolores
somáticos (Superficiales y profundos).
▪ Aα Son Activadas ante estímulos táctiles o movimientos suaves.
▪ Aδ Participan en la transmisión del dolor. Generan un dolor agudo y punzante.

Fibras amielínicas de tipo C: Tienen una velocidad de conducción más lenta y predominan en
dolores viscerales. Presentan un dolor tardío y persistente (Quemaduras).
Los receptores encargados de recibir estímulos en las vías del dolor son los nociceptores que se
encuentran como terminales desnudas arborizadas. Estos receptores responden a estímulos
intensos que impliquen amenaza. Todos poseen un umbral de excitación elevado que permite que
solo se activen frente a estímulos intensos.

la segunda neurona de la vía del dolor: La segunda neurona Las fibras centrípetas de las neuronas
pseudomonopolares entran por las raíces posteriores (Algunas por las anteriores) y hacen sinapsis
con neuronas de las láminas de Rexed tanto al nivel en el que entran o más arriba al ascender por
el tracto de Lissauer.
Los cuerpos de las láminas constituyen la vía espinotalámica, responsable de la percepción
discriminativa del dolor y la temperatura.
Junto a esta vía, está la vía paleo espinotalámica que se encarga de reflejos vinculados al dolor y su
componente afectivo. También activa mecanismos descendentes reguladores del dolor por vías
nerviosas o endocrinas.

El dolor aguado es normal, dura menos de 3 meses, por una respuesta limitada a una experiencia
nociva, indica daño tisular obvio, con rol protector, desaparece con la cura. Pero el dolor crónico es
aquel que dura más allá de la resolución tisular (3 meses) y deteriora la salud y las funciones.

El dolor nociceptivo puede ser somático o visceral

El dolor neuropático puede ser periférico o central
Dolor mixto cuando coexisten varios de los anteriores

DOLOR NOCICEPTIVO

Respuesta a un daño o amenaza a un tejido no neural y por activación de los nociceptores.

El somático es bien definido y se irradia siguiendo los nervios somáticos de curso constate.
el visceral por estímulos mecánicos, isquémicos, inflamación o sustancias químicas es de mala
localización, irradia de forma difusa, puede ser intermitente, asociado a respuestas vegetativas y
acompañado de contracturas reflejas.
La nocicepción es el proceso de detección de un estímulo y el nociceptor es el rc del daño.

El dolor irradiado se produce por la irritación del tronco o raíz nerviosa ocasionado por compresión,
se siente como un hormigueo, el dolor se produce a distancia. como el ciático que se produce en
una compresión a nivel lumbar, pero se siente en la pierna y no en la espalda.

El dolor reflejo es causado por la lesión que se produce en otra parte, el cuerpo se adapta a una
nueva postura para aliviar y origina una dolor secundario o reflejo. Deriva del primario, existe una
lesión y el cuerpo intenta compensar el dolor originando otro dolor por la adaptación. O sea, su
causa es en una zona distinta por la adaptación natural del cuerpo, nuestro cuerpo compensa la
lesión primaria adaptándose y produce una reacción postural en otra parte del cuerpo

El dolor referido es propagado pero sus vías están indemnes, la lesión está en las estructuras
esqueléticas o sea viene de lo profundo de la misma metámera. Ejemplo la del infarto de miocardio
que se siente en cuello, hombros y espalda en lugar del tórax, se origina en efector somático
profundo o visceral y produce sensación a distancia

Dolor neuropático la zona afectada es el sistema nervioso, es bastante intenso, generado por fuertes
traumas o fibromialgia. Como la neuropatía DBT o de VIH o posherpetica, ACV, lesión medular.

El dolor es modulado por tractos ascendentes (sustancia P y PGD) y descendentes (Serotonina y NE)
La medula trasmite la señal al tálamo y allí va a la corteza, puede alterarse por emoción, placebo o
distracción.

CLASIFICACION DEL DOLOR

El dolor somático interviene varios receptores:
- Mecanorreceptores: se activan por traumatismos
- Termorreceptores: se activan frente a temperaturas extremas
- Nociceptores polimodales: Responden a estímulos mecánicos, químicos y térmicos. los
mediadores se liberan en el lugar de la lesión
- Receptores silenciosos: solo responden a estímulos químicos

El dolor visceral solo aparece cuando se compromete las serosas que están inervadas

El dolor neuropático es por lesión de la vía nerviosa y no calma con analgésicos porque no existe
lesión tisular, se acompaña de: hiperpatia, hiperalgesia y alodinia (percepción anormal de dolor a lo
que no es)

TIPOS DE DOLOR
- Urente o quemante como el herpes zoster o ulcera gástrica
- Lancinante o en puntada como pleuritis
- Descarga eléctrica
- Difuso
- Sordo en cáncer
- Fulgurante, neuralgia
- Desgarrante, aneurisma
- Taladrante, diente
- Pulsátil, absceso
- cólico
- Alodinia
- Constrictivo como en la angina

SEMIOLOGIA DEL DOLOR

El dolor es un síntoma que indica la iniciación o persistencia de una afección, su mejoría o
agravamiento. Puede asociarse por sí mismo o acompañado de gestos en la cara o reacciones
neurovegetativas.

ALICIA = aparición, localización, intensidad, carácter, irradiación, atenuación

Para su estudio debemos considerar 7 parámetros:
Interrogatorio
1. Tipo: se consideran cuatro de acuerdo con las estructuras originarias
 a. Dolor cutáneo o superficial somático: nace en la piel y los estímulos son frio, calor,
estiramiento, corte, inflamación. Es especifico
b. Dolor profundo somático: está en la aponeurosis, músculos, periostio, son los
mismos estímulos anteriores
c. Dolor profundo visceral: órganos internos y estímulos como la distención,
dilatación, espasmo o contracción del musculo liso. Es vago, sin localización precisa
y se acompaña de quietud con contractura muscular, bradicardia, hipotensión,
sudor, N/V.
d. Dolor referido: El dolor somático y visceral puede percibirse en otra región, la
sensación se proyecta en la misma metámera embriológica.
2. Intensidad: la magnitud seria leve, moderado o severo. A veces se acompaña de otras
experiencias como: compresión, descargas eléctricas, quemadura, punzadas.
Puede ser continuo, permanente, paroxístico o intermitente. Se usan escalas de 1 a 10 para
describir la intensidad
3. Duración: El tiempo como agudo, subagudo, crónico
el dolor agudo es la posibilidad o extensión de una lesión, es de leve duración, no mayor a
4 semanas, asociado a síntomas de hiperactividad simpática (taquicardia, ansiedad,
hipertensión)
el subagudo es de 4 semanas a 4 meses asociado a signos vegetativos
el dolor crónico persiste más de 4 meses, asociado a la pérdida del papel adaptativo
biológico, anorexia, adelgazamiento, astenia, depresión, perdida de libido. Es incapacitante
4. Localización: Regiones como cefalea, torácico, abdominal, pelviano extremidades,
osteoarticular.
5. Aparición: surgimiento, si fue por un esfuerzo, traumatismo, durante el sueño o
postquirúrgico.
6. atenuación: Se valora de manera indirecta el origen y la intensidad, si es de manera
espontánea el alivio, en una posición especifica o por la terapia.
7. síntomas concomitantes: presencia previos a su aparición como N/V, mareos, diarrea, fiebre
disnea, pálpitos, acufenos

El examen físico
se hace para facilitar la identificación del problema y evaluar el deterioro de la función. A veces se
necesitan estudios complementarios.

PRINCIPALES SINDROMES DOLOROS

- CEFALEA: Suele ser benigno y solo a veces maligno por manifestación de tumor cerebral,
hemorragia subaracnoidea o meningitis. Por eso es lo primero que evaluamos el sentido del
dolor.
Pensamos en el carácter, localización, duración y evolución, factores que atenúan y alivian.
Las estructuras que transmiten estímulos mecánicos son: el cuero cabelludo y aponeurosis,
arteria meníngea media, senos de la dura madre, hoz del cerebro y lo segmentos proximales
de las grandes arterias de la piamadre.
Puede aparecer por distención de las arterias o dilatación, compresión, inflamación o
traumatismo de músculos, irritación meníngea y aumento de la presión intracraneanos
 - DOLOR TORACICO: Es un dolor circunscripto, puede ser retroesternal, precordial o en punta
de costado. Todo el tórax tiene receptores de dolor excepto los pulmones, bronquios,
ganglios, pleura y pericardio visceral.
Se presenta principalmente como el dolor miocárdico isquémico en el área retroesternal,
tipo opresivo y se irradia a MMSS o cuello.
El de pericarditis es similar al anterior pero no se irradia y se exagera con la tos, movimiento
de tronco y respiración. Se asocia con fiebre y frote pericárdico.
De causa vascular como el aneurisma aórtico, es de comienzo brusco, máxima intensidad
en el centro del tórax o espalda, dura horas y con compromiso hemodinámico.
El dolor por embolia pulmonar se relaciona con HTA pulmonar simula un infarto
Dolor por causa GI es una molestia quemante y profunda causada por ERGE
- DOLOR ABDOMINAL: normalmente el abdomen siente vacío en el epigastrio por ayudo,
necesidad de defecar y micción en el hipogastrio. Los receptores son mas en el peritoneo
parietal, plexos esplácnicos mesos y formaciones huecas. Se estimulan por inflamación,
tracción de mesos, distensión de capsulas, dificultad de tránsito, Ruptura, obstáculo en la
circulación arterial, compresión de la vía nerviosa
Dolor de la pared abdominal es sordo y continuo, empeora con la bipedestación y presión.
Profundos como cólicos es por obstrucción de la víscera hueca, constrictivo por la
contracción espasmódica. Puede ser intestinal, hepato biliar, renal o apendicular.
De origen peritoneal es por inflamación, sordo, constante y se localiza en la zona inflamada.
Por trastorno vascular como la oclusión de las mesentéricas es difuso y continuo

- DOLOR EN LOS MIEMBROS: Son zonas con receptores y expuestas a traumatismos, heridas,
luxaciones y fracturas.
cutáneo es superficial, localizado, quemante o punzante.
Muscular ante un esfuerzo o no (infecciones)
Articular como las artritis o gota en articulaciones deformadas duele ante el movimiento
Óseo solo el periostio tiene receptores, son agudos ante fracturas.
Nervioso
Vascular oclusión arterial da sensación de adormecimiento.

FIEBRE
Es una reacción general, como manifestación central es la elevación de la temperatura por encima
de los valores admitidos como fisiológicos. Cuando se asocia a signos y síntomas se constituye un
síndrome febril.
Fiebre más de 38°
la capacidad de mantener la temperatura se da por tres mecanismos: Producción de calor, perdida
de calor y autorregulación
la producción de calor o termogénesis es por la oxidación de alimentos, la perdida de calor o
termólisis por los tegumentos y mucosas y la autorregulación es por los centros superiores usando
las dos anteriores.
Fisiopatología: pirógeno exógenos, Productos bacterianos, virus, hongos, mediadores de la
inflamación actúan como antígenos para estimular mastocitos y macrófagos.
Estos producen citocinas pirógenas (IL-1/6, TNF e INF) que estimulan cell endoteliales para dar PGE2
las prostaglandinas estimular el hipotálamo al aumentar al AMPc y activa terminaciones neuronales
en el centro termorregulador activando mecanismos de fiebre y periféricamente produce mialgias
y artralgias.

etiología:
- Infecciones
- Tumores
- Procesos cerebrales
- Traumatismos
- Colangiopatías
- Medicamentos
medimos la temperatura con un termómetro, el paciente en reposo, dos horas después de comer,
indicar ingesta de antipiréticos (ibuprofeno, AAS y paracetamol). El sitio puede ser cutáneo o
mucoso. Deben ser libres de transpiración.
La temperatura no es constante en el día, el registro máximo 9 a 11am y de 3 a 5pm, registros más
bajos después de almuerzo, en la noche y madrugada. El ejercicio, las comidas copiosas y el ciclo
menstrual la aumentan.

el síndrome febril está formado por dos elementos: aumento de temperatura y manifestación clínica
de los sistemas orgánicos.
De esta última como rubor facial, ojos brillantes, midriasis, aleteo nasal, piel caliente y pérdida de
peso, taquicardia, disnea, N/V, astenia, somnolencia, cefalea, oliguria, orina concentrada.

FOD o fiebre de origen desconocido

es un síndrome febril de más de 3 semanas como única manifestación, no pudiendo demostrar
etiología por examen físico y otros métodos auxiliares. En general es por enfermedades habituales,
pero de manifestación atípicas. el 40% son infecciones, 20% neoplasias, 20% colangiopatías, y hay
un porcentaje no dx.
Dentro de las infecciones el TBC, endocarditis, abscesos, sífilis, osteomielitis, candidiasis,
aspergilosis, VIH, Chagas, CMV, entre otros.
Neoplasias como linfomas, cáncer páncreas, pulmón, riñón, entre otros.
colangiopatías como el LES, AR

puede presentarse como:

- Clásica: fiebre por más de tres semanas y no se puede dx con 3 consultas ambulatorias,
generalmente es infección, neoplasia o reumática
- Nosocomial: La adquirió en el nosocomio. pensamos en infección de catéter, herida
quirúrgica, tromboflebitis y clostridium difficile.
- neutropénica: Menos de 500 PMN por mm3, sin dx y cultivos negativos, pensamos en
cándida, aspergillus, herpes y CMV.
- VIH: serologías positivas, pensamos en TBC, neumonía, CMV, linfoma y mycobacterium
¿Estudio?
Anamnesis, examen físico, laboratorio y Rx
en interrogatorio buscamos domicilio, edad, vacunación, ETS, inmunidad, antecedentes de viajes,
animales, etc.
Examen físico signos vitales, aspecto, piel, TCS, mucosas, adenomegalias, irritación meníngea.
lab como hemograma, eritrosedimentacion (reactante de fase aguda), hepatograma, orina, hemo y
uro cultivo, ELISA, factor antirreumático, prueba de tuberculina, ecografía.
Generalmente está en el tracto respiratorio, urinario, piel y partes blandes, o si no es una FOD.

DISNEA
dificultad para respirar o Respiración difícil, sensación subjetiva consciente y desagradable de falta
de aire con la necesidad de aumentar el esfuerzo para respirar.

Es un síntoma, pero puede tener características:

FR es 12 a 20 (16 más menos 4)
Amplitud
tiempo
Ritmo
tipo: costal superior en mujeres y costo abdominal en hombres

lo normal se llama Eupnea

alteración de la frecuencia: Taquipnea mayor a 20 y bradipnea menor a 12
alteración de profundidad: Hiperpnea aumentada e hipopnea baja
alteración de las dos fases: Disnea inspiratorio es obstructiva y la disnea espiratoria es restrictiva
Apnea es ausencia del acto de respirar
Se acompaña de signos asociados como aleteo nasal y participación de músculos accesorios

fisiología:

Normalmente la respiración es automática con sucesivos ritmos y fluidos movimientos de expansión

y retracción. Depende de los centros respiratorios bulboprotuberenciales, motoneuronas del nervio
frénico e intercostales. La caja torácica y permeabilidad de la vía, perfusión alveolo capilar y difusión.
los centros respiratorios tienen conexiones aferentes con quimiorreceptores del corpúsculo
carotideo por una rama del glosofaríngeo, con mecanorreceptores alveolares por el vago y con
terminaciones sensoriales.
En ausencia de estímulos sensoriales anormales se regula con cambios químicos (pO2, pCO2 y pH)
de la sangre a través del quimio reflejo, por reflejos del pulmón, la pared torácica y por impulsos
cerebrales. El aporte más importante es la pCO2 de la sangre arterial. aumento mínimo produce
aumento de la amplitud respiratoria por estimulo de quimiorreceptores del bulbo, están bañados
por LCR y separados de la sangre por la BHC, pero el CO2 difunde y si este aumenta y pasa liberando
H+ que los estimula. también hay en el bulbo carotideo y cuerpos aórticos.
La baja de pO2 estimula en forma refleja los centros respiratorios y la baja del pH estimula la
ventilación.

etiopatogenia: cuando la demanda de ventilación es desproporcionada en relación con la capacidad

de la respuesta. se cree que puede ser por: mayor demanda ventilatoria por cambios en gases
sanguíneos y pH y no por estímulos en los receptores, o por una respuesta reducida por una
mecánica anormal y obstrucción o bien sea por neurosis (toma de conciencia)

etiologías
- Respiratorias: alteración de la caja torácica, neumonías, atelectasias, derrame pleural,
cifoescoliosis, neoplasias.
- Cardiaca: IC ventricular izq, estenosis mitral, pericarditis, derrame pericárdico, TEP
- Nerviosa: Hemorragia cerebral, meningitis, tumor o angustia
- Metabólicas: acidosis, fiebre, anemia, altura, e hipertiroidismo
- Distensión abdominal: ascitis, obesidad y visceromegalia.
- Fármacos: sedantes

También podríamos decir que las causas pueden ser:

- Aumento del requerimiento ventilatorio
o ejercicio intenso en atletas o moderados sedentarios
o Hipoxemia o hipercapnia
o Acidosis
o Embolia pulmonar

- Aumento del esfuerzo necesario para superar la resistencia de la vía aérea

o Asma
o EPOC
o fibrosis quística
o Cuerpo extraño

- Aumento del esfuerzo necesario para distender el pulmón y la caja torácica

o Enfermedad infiltrativa pulmonar
o Edema pulmón
o Cifoescoliosis
o Derrame pleural
o Neumotórax
- Deterioro neuromuscular
o Poliomielitis
o Lesión medular
o Miastenia gravis
o síndrome de Guillain barré
- Alteraciones psicológicas que modifican el umbral de percepción consciente
o Trastornos de ansiedad
o Ataques de pánico
Clasificación
- Según situación que aparece:
o En reposo: asociada a edema pulmonar, TEP y neumotórax. Si aparece en un
paciente que no refiere disnea de esfuerzo sospecho origen funcional o psicogénico.
o De esfuerzo: Manifestación temprana y frecuente de la IC izquierda, EPOC, anemia,
obesidad, ascitis o alteración de la caja torácica.

- Intensidad: puede ser leve como en la anemia o intensa como en TEP

- Ritmo y periodicidad: aquí relevamos la de Kussmaul es una inspiración profunda, amplia y
ruidosa seguida por apnea y espiración corta y quejosa, se presenta en acidosis metabólica
(DBT, urémica, láctica) e intoxicación por AAS
- Forma de comienzo:
o aguda, que va de minutos a horas y es un motivo común de consulta se da por:
ansiedad, asma, TEP, traumatismos torácicos, neumotórax, edema de pulmón,
cuerpo extraño.
o progresiva: derrames
o crónica, evolución de semanas a meses, se da por: EPOC, ICC, Enfermedad
intersticial pulmonar, obesidad, enfermedades neuromusculares, anemia y
ansiedad.
- Posición:
o decúbito o cardiaca o pulmonar: aparece cuando esta acostado, más en la noche y
lo obliga a sentarse o ponerse de pie para el alivio. Por insf ventricular izq, estenosis
mitral, asma.
o paroxística: brusca, sospecha de Insf cardiaca izq y como lo anterior,
o Ortopnea: posición semisentada para aliviar, denota cuadro severo de restricción
pulmonar como en la EPOC, insf cardiaca derecha
o Trepopnea: decúbito lateral obligado en derrames
o Plegaria mahometana: derrame pericárdico
o cuclillas: niños en cardiopatía congénita

en el caso de la disnea cardiaca se manifiesta como ortopnea, paroxística. es por hipertensión veno
capilar pulmonar que se convierte en edema intersticial
el aumento de la presión en fin de diástole en el VI aumenta la presión en la AI y vena pulmonar,
aumenta la presión de filtración en capilar pulmonar, produce edema intersticial (asma cardiaca) y
edema alveolar (agudo de pulmón)

la disnea de la anemia es por compensación del déficit de hemoglobina, aumentando la velocidad

circulatoria y frecuencia respiratoria.
La disnea de neurosis es cuando no se observa algo orgánico

DIAGNOSTICO
Ante un paciente con disnea
anamnesis: cuando comenzó, con qué frecuencia aparece, intensidad, que lo desencadena y si hay
otros síntomas. Los hábitos (TBQ), antecedentes laborales (neumonitis intersticial), patológica
(Asma, DBT) y quirúrgicos (TEP)
Disnea y tos: la tos es por estimulación de receptores periféricos en la mucosa
nasofaríngotraqueobronquial, en la pleura o tejido pulmonar. Puede ser por EPOC, tumores,
infecciones.
Disnea y expectoración: es por aumento patológico de la secreción bronquial
Disnea y hemoptisis: cáncer de pulmón, TBC, neumonía y abscesos pulmonar

SINDROME DE REPERCUSION GENERAL

Cuadro clínico que expresa deterioro de la salud sin causa aparente, comienza
sintomatológicamente inespecífico. Es necesario llegar al dx de certeza para el tto.
Este cuadro es la presentación de muchas patologías, se le llama el síndrome de las “a”:
- Astenia: debilidad
- Anorexia: pérdida de apetito
- Adelgazamiento: pérdida de peso
- Anemia: descenso de la Hb
- Aceleración de la eritrosedimentación
Puede tener todas o alguna y estar acompañado de síndrome febril
Para llegar al dx hacemos una buena anamnesis y examen físico y pensar en las posibilidades
epidemiológicas que correspondan a su sexo, edad, ambiente, entre otros.

Anamnesis: Buscamos antecedentes para orientarnos y pensar en patologías, como los

heredofamiliares, ambiente laboral, contactos, entorno.

Para conocer la etiología debemos dividir por aparatos para organizarnos:

- Digestivo: En el tubo digestivo o en las glándulas anexas del mismo, puede cursar con o sin
hepatomegalia y esplenomegalia, la hepatomegalia se asocia a síndrome febril, ictericia,
ascitis, adenopatías.
La hepatomegalia con fiebre puede ser hepatitis, septicemia, sífilis, metástasis o tumor
primarios
Asociada a ascitis puede ser cirrosis, metástasis o ascitis
Asociada a esplenomegalia o adenopatías puede ser cirrosis, leucemias o endocarditis.

En el esófago ver si hay disfagia y odinofagia por acalasia, esofagitis o neoplasias

En el estómago gastritis crónica o atrofia y neoplasias
En el intestino delgado como los síndromes de mala absorción, tumores, parásitos,
irritabilidad, divertículos
En el hígado hepatopatías crónicas o tumores
En el páncreas la pancreatitis crónica y tumores
- Respiratorio: como la TBC, micosis profundas, EPOC, tumores o abscesos. La hipoxia de la
epoc es común que de este cuadro.
- Genitourinario: IR, Cáncer de próstata, tumores de ovario, cáncer de riñón
 - Tejido conectivo: lupus, autoinmunes, vasculitis y artritis
- Metabólicas: DBT o hiperuricemia
- Endocrinas: Hipo o hiper tiroidismo
- Fiebre prolongada: infecciones, endocarditis, TBC, linfomas o tumores
- Adenomegalias
- Vitales como el VHB o C y VIH

SEMIOLOGÍA GENERAL
El examen físico se hace para reconocer lo normal y las alteraciones por la enfermedad y se sigue el
siguiente orden:
Inspección (ver)
Palpación (tocar)
Percusión (tocar)
Auscultación (escuchar)

La inspección puede ser general para apreciar al paciente o segmentaria para buscar asimetría,
deformaciones, latidos y lesiones en distintas áreas.
La palpación se aprecia la sensibilidad, temperatura, forma, tamaño y consistencia en la zona de
dolor. La palpación puede ser mono manual o bimanual.
La percusión se aprecia los sonidos generados al golpear determinas zonas el cuerpo.
Auscultación se aprecian los fenómenos acústicos y se perciben por el estetoscopio.

Incluimos el estado físico y el psicológico

a. Compromiso general y aspecto: vestimenta, condición social, sexo y trabajo, higiene

b. Conversación: si tiene coherencia o no
c. Carácter y afectividad: Si es alegre, irritado o silencioso
d. Pensamiento: interpretaciones, ilusiones o alucinaciones
e. Intelecto: si tiene demencia o no
f. Sensorio: es de más relevancia, los niveles de conciencia podemos definirlos como el
conocimiento del yo y del medio que me rodea. Para evaluarlo debemos:
i. inspección: ver si responde a los estímulos visuales y auditivos del ambiente
ii. Conversación: responde a las preguntas
iii. Estimulación: responde al estimulo doloroso

CONCIENCIA
La conciencia puede deprimirse o elevarse, cuando se eleva provoca: insomnio, agitación, manía y
delirio. Cuando se deprime tenemos: sueño patológico, coma y estupor.
Además, tenemos que ver el campo de atención. orientación y lucides.
Los niveles de la conciencia son:
▪ Lucido (bien)
▪ Confusión (no colabora)
 ▪ Estupor (dormido y puede despertar)
▪ Coma (dormido y no puede ser despertado)

EXAMEN FISICO

- Actitud o postura: Es la posición que ocupa el paciente de pie, patológicamente podemos

ver cambios notorios como:
Enfermedad de Parkinson el paciente este encogido con flexión de los miembros, el pulgar
con el índice como contando monedad
meningitis se encorva la cabeza y cuello y se suma el decúbito en gatillo de fusil
Ataxia tabetica donde se separa los pies y no puede mantenerse erguido y la inseguridad se
exacerba al cerrar los ojos
Espondilitis anquilosante con habito asténico con actitud rígida o de madera y afecta la
columna se le llama posición de bruja.
- Decúbito: La postura acostada sobre el lecho
los activos dependen de su propia movilidad y estos son el decúbito dorsal, ventral y lateral.
Patológicamente pueden señal el órgano afectado.
los pasivos que dependen de la gravedad como coma, parálisis y astenias.
Un decúbito obligado dorsal es en peritonitis, lateral en una pleuresía sobre el lado sano y
uno ventral en pancreatitis.
la posición mahometana o genopectoral en procesos inflamatorios del pericardio y cáncer
de páncreas
En la cianosis vemos las cuclillas y el gatillo de fusil en la meningitis.
- Habito corporal: Estudio de la morfología, rasgos del paciente.
Brevilineo o macroespalnico: cuello corto, tórax ancho, corazón horizontal, abdomen
globoso y extremidades cortas
Longilineo o microesplacnico: cuello largo, tórax alargado, corazón vertical, abdomen plano
y extremidades largas.
- Signos vitales: signos que expresan vida, son una primera impresión del estado global del
paciente, siendo una evaluación rápida.
Pulso: onda que produce el volumen de sangre circulando dentro del compartimiento
intravascular. El pulso arterial es reconocible visual y palpatorio en distintas partes y es
provocado por la sangre eyectada por el ventrículo izquierdo. lo normal de la frecuencia es
que sea 60 a 90 pulsaciones (latimos / min)
presión arterial: se hace con esfingomanómetro, el paciente sentado con el brazo relajado
a la altura del corazón con la mano en pronación. lo óptimo seria 130/85 sístole y diástole
Temperatura: es por la producción y perdida de calor y mecanismos de regulación, el valor
normal depende del sitio, en la axilar es 37 °c
Frecuencia respiratoria: 12 a 16 ciclos por minuto
- IMC: se toma el peso y la talla y se saca dividiendo el peso en kg sobre la talla en metros al
cuadrado, lo normal es que sea 18,5 a 25

SEMIOLOGIA DE LA PIEL Y FANERAS

la piel es el órgano más extenso y de mayor peso del cuerpo. Está condicionado para proteger de
agresiones externas. Tiene glándulas anexas para el equilibrio hidrograso.
La piel está conformada por la epidermis (ectodermo) y la dermis (mesodermo)
Para su estudio debemos:
- Anamnesis: antecedentes heredo familiares de alergias o afecciones dérmicas,
antecedentes personales, lugar de nacimiento, residencia, la ocupación.
- Examen físico: se basa en la inspección y la palpación
la inspección de la piel se mira si tiene color uniforme dependiendo de la raza, sexo y edad.
el color esta dado por la melanina y la red capilar, en las anemias es pálida, en ictericia es
amarillenta, en el albinismo es deficiencia de melanina, la red capilar puede estar
vasodilatada (rubicunda) o vasocontraida (palidez). Entonces podemos decir que la piel
pálida puede ser por escaza melanina, vasoconstricción, anemia y aumento de grosor.
el espesor si es fina o gruesa, debe ser normalmente fina
La humedad: puede ser sudorosa o seca o normal
Temperatura lo normal es tibia, pero también puede ser caliente o fría.
Por ejemplo, en el hipotiroidismo la piel es gruesa, seca y fría
en el hipertiroidismo es fina, sudorosa y caliente
la elasticidad si esta conservada o disminuida, se examina haciendo la maniobra del pliegue,
se toma la piel entre los dedos índice y pulgar se forma el pliegue que al soltarse regresa a
su forma original.
La sensibilidad de la piel se hace con los ojos cerrados y se toca al paciente con objetos
suaves, luego se le presiona para ver el dolor, con tubos de agua en diferente temperatura.
LESIONES ELEMENTALES
pueden ser primarias (que aparecen en una piel sana) o secundarias (aparecen en una piel enferma)
1. Las primarias son aquellas que salen en piel sana y comprenden cambios en la coloración y
las elevaciones con contenido.
a. Cambios de coloración:
i. Maculas o manchas: simple
cambio de coloración de la
piel sin relieve, según su
origen pueden ser vasculares
o pigmentarias.

las vasculares son por

vasodilatación y por
extravasación de sangre, la
de vasodilatación capilar
desaparecen con la presión digital (vitropresión positiva) se nombra por el
aspecto que presentan.
como ERITEMA -> se extienden en superficie producto de injuria local (sol,
calor, rascado o irritación) y en general son parte de procesos inflamatorios
ROSEOLA -> son redondas se ve en la sífilis
 Telangiectasias -> son lineales se ubican más a nivel nasal y malar en
alcoholistas o individuos que trabajan en altas temperaturas por
vasodilatación (arañitas)
las maculas por extravasación de sangre no desaparecen a la presión digital
y su coloración cambia con el tiempo por transformación de la Hb, también
se le denominan purpuras y son:
EQUIMOSIS -> extendida en superficie
PETEQUIAS -> puntiforme
VIBICE -> lineales

Vasodilatación Eritema Roséola Telangiectasia

Extravasación Equimosis Petequia Vibice

las pigmentarias es según cantidad y disposición de melanina

HIPERCROMICAS: como lunares, pecas o nevus
HIPOCROMICAS: maculas de lepra y leucodermias
VITILIGO (desplazamiento del pigmento)

b. Elevaciones solidas:
PAPULAS son sobreelevaciones solidas de pequeño tamaño circunscriptas de color
variable como la verruga o el liquen planos, curan sin cicatriz
TUBERCULO formación solida circunscripta en dermis y dejan cicatriz como en la
TBC cutánea y lepra.
NÓDULOS se localizan en el TCS son palpables más que visibles se pueden ulcerar
lo vemos en micosis profundas, TBC, lepra y sífilis.
TUMORES de diferentes formas, colores y tamaños son neoformaciones duras.

c. Elevaciones liquidas:
VESICULAS elevación epidérmica pequeña y de contenido liquido puede ser
multiloculares de líquido no purulento como en el herpes zoster y la varicela
AMPOLLAS o FLICTEMA lesiones uniloculares en quemaduras y si se rompe puede
sangrar.
PUSTULAS de contenido purulento en infecciones o acné juvenil

2. las secundarias en piel enferma o por transformación de las primarias.

ESCAMAS fragmentos laminares de células corneas como en ictiosis
COSTRAS Producto de la desecación de sangre, pus o seroso
CICATRIZ fenómeno de reemplazo por tejido conectivo fibrosos de curación
FISURAS lesiones lineal pequeña
ULCERACION lesión más profunda y cura con cicatriz puede tener necrosis
ESTRIAS perdida de fibra elástica
faneras
son los anexos de la piel, comprende pelos y uñas
Los pelos están en algunas zonas, sirven para regular la temperatura como cuero cabelludo, axilas,
pubis, periné. Depende la distribución de factores raciales, constitucionales y hormonales. como la
barba en el hombre y el pubis es forma romboidal y en mujeres triangular.
La unidad pilosebácea comprende: el folículo piloso, glándula sebácea, musculo erector del pelo y
glándula apocrina.
el aumento del vello femenino se llama hirsutismo puede ser por desorden hormonal o por tumores.
la falta de pelo en el cuero cabelludo es calvicie producto de los andrógenos
alopecia es la falta patológica del pelo
En el hipotiroidismo se ve engrosamiento y en el hipertiroidismo se adelgaza el pelo
Las alteraciones son como alopecias difusas en quimioterapia o hirsutismo

Las uñas tienen un crecimiento constante son células epidérmicas cornificadas, normalmente son
brillantes, lisas, semiconvexa. Debemos buscar alteraciones del color, forma y aspecto. Examinamos
la coloración del lecho subungueal y la velocidad del llenado ungueal comprimiendo la uña.
alteraciones de su forma esta las de vidrio de reloj acompañada de dedos en palillos de tambor,
también la inversión de la uña y por ultimo las onicopatias como las micosis o psoriasis
Tiene una función protectora y pueden tener modificaciones:
-Ausencia de uña por causa congénitas o fármacos
- Desarrollo defectuoso
- Lamina ungueal más ancha
- Mas ancha que larga
- Aplanamiento o afinamiento
- Engrosamientos
- Leuconiquia que es la pigmentación blanca por traumas, psoriasis, fármacos, anemias, cirrosis, Ir,
hipoalbuminemia
- Melanoniquia pigmentación negra es por aumento de melanina
-Color amarillo es EPOC avanzado

prurito
es el síntoma más común, es picazón. Aparece ante una noxa que pone en marcha fenómenos
químicos de liberaciones de mediadores como histamina y prostaglandinas. El rascado es la
respuesta espontanea que calma y alivia la sensación. Según la intensidad puede llevar al rascado
violento y más lesiones. Localmente puede aparecer por irritación en picaduras o irritantes químicos
y enfermedades como sarna y dermatitis. Sistemáticamente en ictericia, DBT, IR, alergias entre
otros.

SEMIOLOGIA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

Formado por dos hojas de tejido conectivo, uno adherido a la dermis y otro profundo. Entre las dos
hojas se acumula tejido adiposo y corren vasos superficiales.
Para explorarlo tenemos la inspección y la palpación donde examinamos:
- Trofismo:
Es más, o menos abundante el TCS según la nutrición del paciente, su distribución tiene que ver con
la edad, sexo y constitución. Patológicamente cambia por trastornos endocrinos. Puede aumentar
en obesidad de forma difusa y global, en otras de forma circunscripta en lipomas que son
encapsulados e indoloros que se deslizan.
la acumulación grasa en los MMII con edema se llama lipema, predomina en mujeres y es
hereditario. La atrofia del tejido graso se llama lipomatosis atrófica y ocurre en sitios de inyección
de insulina. La pérdida de TCS genera arrugas en la piel llevando a estrías como en el embarazo y si
pican pensar en Cushing.
- Sensibilidad
Puede doler si se inflama ante un patógeno dando la celulitis. Si es bacteriano puede supurar, genera
un absceso. El flemón es una celulitis localizada, de rápida instalación y supura. el absceso es una
inflamación de colección liquida.
- Consistencia
Se mira el espesor del panículo adiposo.

semiología del sistema venoso superficial

la red venosa del MMII está formado por sistemas intercomunicados: la red venosa superficial, la
red profunda y los comunicantes.
al estudiar el TSC de los MMII podemos encontrar varices que son dilataciones de las venas
superficiales.
SINTOMAS:
- Dolor -> en la tromboflebitis agudo es sordo y permanente y alivia al elevar las extremidades
inferiores. En la trombosis de vena femoral o iliaca el dolor es intenso y hay edema que le
suma isquemia.
- Parestesias -> sensación de hormigueo, pesadez, cansando o calambre.
SIGNOS:
- Edema localizado: es blando, acentúa al atardecer, blanco o cianótico
- Coloración: en tromboflebitis la piel esta eritematosa y caliente
- Ulceras y lesiones tróficas como consecuencia de hipertensión venosa crónica
PALPACIÓN:
Permite ver el grado de induración de sus paredes (ver si hay trombos dentro). La maniobra de la
expresión venosa es útil para ver el sentido de la circulación venosa en caso de existir colateral.
Como la hipertensión portal causa circulación colateral, como en las periumbilicales dando la cabeza
de medusa. En la obstrucción de la VCS por tumores se ve colateral en la parte superior del tórax
con el edema en esclavina. en la CVI por trombos se ve colateral en la cara anterolateral del
abdomen.
la maniobra para ver el sentido de circulación venosa: los dedos índices de ambas manos los
colocara juntos sobre la parte media de un vaso rectilíneo, luego se desplaza los dedos haciendo
presión en la vena, se libera un dedo a ver si se llena o si no se suelta el otro.
como métodos complementarios esta la ecografía Doppler que es ultrasonido para evaluar el flujo,
excelente para la TVP y es no invasivo. También este uno invasivo la Flebografía donde se inyecta
una sustancia iodada de contraste para ver obstrucciones o defectos de llenado.

NODULOS SUBCUTANEOS
son frecuentes expresiones de enfermedades reumáticas. en la fiebre reumática son nódulos
redondeados en superficie de roce y aparecen las primeras semanas hasta un mes. en la AR es una
manifestación extraarticular más en los codos y antebrazo. Los nódulos de Osler en enfermedades
infecciosas como endocarditis bacteriana aparecen abruptamente por depósitos de
inmunocomplejos en los dedos, manos, pies y palmas.

ENFISEMA SUBCUTANEO
Es aire en el TCS, se ve en cuello y tórax, a veces cara. Se debe a neumotórax, fracturas costales con
desgarro pleuropulmonar. También por perforación del esófago. Con Rx podemos ver

EDEMA
Aumento patológico del volumen de líquido en el intersticio o cavidades serosas del organismo
Fisiología: el agua se reparte en el espacio intracelular y el extracelular, este último en intravascular
(plasma u linfa) y el intersticial que rodea las células. Continuamente hay interacción de los
compartimientos, movimiento de fluidos y elementos.
En las arterias la presión hidrostática por las sales y la oncótica por las proteínas, pero hay más
hidrostática por eso el líquido va al intersticio. En las venas baja la hidrostática y el líquido del
intersticio entra en ellas. El resto va por linfáticos.
El edema lo podemos detectar por la inspección, palpación (signo de godet) y por el aumento de
peso no de gordo.
El signo de la fobea es presionar y queda un hueco.

Los edemas primarios son por: aumento de la presión hidrostática por disminución de la absorción,
por disminución de la presión osmótica del plasma por aumento de la filtración, por la inflamación
que aumenta la permeabilidad capilar y por obstrucción linfática que disminuye la reabsorción
linfática.
Los edemas secundarios son por retención hidrosalina por una hipervolemia o por hipovolemia
arterial

Patología:
- Baja la presión oncótica del plasma (hipoalbuminemia) y tiende a salir liquido
- Aumento de la presión hidrostática
- Aumento de la permeabilidad capilar
- Retención intersticial hidrosalina por mecanismos renales
- Obstrucción venosa por mal drenaje
- Obstrucción linfática
El aumento de líquido en el intersticio causa baja volemia, Activa mecanismos hormonales
homeostáticos que actúan en riñón.
La retención de sodio aumenta la volemia, pero perpetua el edema. La hipovolemia arterial también
activa SRAA, la aldosterona actúa en el túbulo colector reteniendo sodio y perdiendo potasio, dando
hiperaldosteronismo secundaria

CLASIFICACION
- Localizado:
en un miembro o tronco o en una cavidad. sí está en la cavidad pleural se llama hidrotórax, si está
en el peritoneo ascitis y en el pericardio hidro pericardio. El edema en esclavina afecta cabeza,
cuello y cintura escapular por obstrucción de la VCS por tumores. El edema angioneurotico es
alérgico por hipersensibilidad está en labios, lengua, manos y pies. La linfedema cuando los linfáticos
no drenan el exceso de líquido intersticial y por último el edema inflamatorio por vasodilatación y
aumento de la permeabilidad capilar.
- Generalizado: Se le llama anasarca. se ve en la IC, cirrosis, síndrome nefrótico y carencial.
Debemos pensar un hiperaldosteronismo secundaria o una hipoalbuminemia severa.
en la IC hay disnea de esfuerzo y en decúbito con episodios de tos nocturna y edemas
vespertinos en MMII, hay ingurgitación yugular, cardiomegalia, rales y ritmo galope y
hepatomegalia. El signo de godet es positivo en región pretibial o sacra.
En síndrome nefrótico hay proteinuria el edema renal es blando, blanco y frio, es por la
hipoalbuminemia.
En la cirrosis comienza con ascitis y con el tiempo se generaliza hay hiperaldosteronismo
secundario
Carencial por hipoproteinemia es generalizado pero no hay proteinuria.

ICC baja el gasto cardiaco que baja el volumen efectivo dando HipoTA e hipoflujo renal
activando SRAA, SNS y ADH que causa retención de sodio y agua dando edema generalizado

en la cirrosis hay hipoalbuminemia que lleva a la baja del volumen efectivo y activa los
sistemas
En el síndrome nefrótico hay vasodilatación arterial periférica que baja el volumen efectivo

Semiología del edema:

- Distribución: localizado o general
- color: cianótico (venoso o IC), pálido (hipoalbuminemia) y rubicundo (alergia o inflamación)
- Temperatura: frio o caliente (inflamatorio o alérgico)
- Sensibilidad: doloroso (inflamatorio) y no
- Consistencia: Blando (hipoalbuminemia) o duro (linfedema)
- Prurito en el alérgico
La inspección: nos permite conocer su existencia si es intenso, borrando los relieves óseos
normales, útil para ver el edema palpebral.
Palpación: se comprime con el dedo sobre un plano óseo como la región pretibial, dorso del pie,
maléolos, se deja una depresión que se llama signo de la fóvea o de Godet. en Regiones sin
planos óseos como la pared abdominal se hace un pliegue en la piel y si hay edema queda la
marca del dedo. los pacientes que tiene mucho tiempo acostados miramos si hay edema en la
región sacra o cara posterior del muslo. Además palparlo permite ver consistencia, temperatura
y sensibilidad.
El control de la diuresis es importante para la evolución del edema y el control del peso corporal
sirve para detectar edemas ocultos, se pesa a la mañana.

Estudios complementarios
un ionograma en sangre y orina permite ver el estado de hiperaldosteronismo y evaluar la
respuesta al tto. La orina debe ser de 24 horas.
Albuminemia y albuminuria para ver el estado oncótico del plasma y perdida urinaria por daño
glomerular
Creatinina en sangre y orina que son parámetro de la función renal que evalúa el filtrado.
SEMIOLOGIA GANGLIONAR

El sistema linfático está formado por ganglios, vasos y formaciones linfáticas extra ganglionares.
Los ganglios linfáticos constituidos por una capa fibroblástica, células reticuloendoteliales,
linfoblastos y linfocitos T y B, que actúan como filtro.
La capa fibroblástica es una capsula que rodea el ganglio y parten tabiques que lo dividen. En la
región cortical están los folículos con centro germinativo y en la zona medular los cordones.
Los vasos linfáticos transportan linfa y tiene válvulas para orientar el recorrido.
Las formaciones extra linfáticas están en el bazo, hígado, intestino, entre otros.

Los ganglios se distribuyen en superficiales y profundos

- Superficiales
o Cervicales:
▪ cadena peri cervical (occipitales, mastoideos, parotídeos, submaxilares y
submentonianos)
▪ Cadena latero cervical (Grupo yugular y espinal)
▪ Ganglios supraclaviculares
o Axilares
o Inguinales
- Profundos
o Mediastinales
▪ Anteriores
▪ Posteriores
▪ Peri traqueobronquiales
o abdominales
▪ viscerales o mesentéricos
▪ Retroperitoneales o iliacos y abdomino aórticos
Un ganglio mide 0,5 a 1 cm, superficie lisa, no duele, móvil, blando y elástico
Las adenopatías profundas pueden causar compresiones y la adenopatía o adenomegalia es el
aumento de volumen. en los sujetos delgados puede palparse.
Muchas veces es el paciente encuentra la adenopatía siendo el motivo de consulta, otras veces es
el medico que encuentra la adenopatía en el examen físico.
Las adenopatías profundas no son accesibles al examen semiológico y provocan compresiones de
estructuras, más que todo venosas y aparece el edema en esclavina, cianosis e ingurgitación yugular
por adenopatía mediastinal.
Las retroperitoneales pueden causar ascitis quilosa, edema en MMII por compresión de la cava y si
es voluminosa una masa palpable.

anamnesis
cuando se detectan debemos preguntar la edad, en personas menores de 30 años la causa benigna
son infecciones (80%), los mayores de 30 son oncohematológicas. Es importante determinar el
crecimiento ganglionar y si cursa con dolor, también de la existencia de otros síntomas.
Preguntamos enfermedades previas, medicamentos, contacto con animales y medio y en los hábitos
descartar el VIH por los factores de riesgo.

Exploración física
los únicos accesibles son los superficiales, la palpación es con el pulpejo de los dedos con
movimientos circulares y presionando progresivamente. Empezamos con los cervicales, axilares e
inguinales. Para los cervicales nos ponemos delante o detrás del paciente y empezamos por la
cadena pericervical, laterocervicales y supraclaviculares.
Para las axilas nos ponemos frente al paciente con nuestra mano izquierda palpamos la axila derecha
y así la otra. son cuatro paredes axilares, por ultimo los inguinales ponemos al paciente en decúbito
dorsal y palpamos las arcadas.

Inspección: apreciar la localización y tamaño de la adenopatía como la característica de la piel que

la recubre, el enrojecimiento se ve en inflamación aguda y en la crónica como TBC y algunas micosis
se adhieren a la piel y fistulan y supuran.
Palpación: es la más importante.

Localización y numero: puede ser local en una región o en varias, las cervicales son más frecuentes,
se presentan en procesos inflamatorios bucofaríngeos, TBC, linfomas y metástasis de cáncer de
estómago, pulmón o faringe. el compromiso del ganglio supraclavicular izquierdo por metástasis de
neoplasias gástricas, esofágicas o pulmonares son el signo de Troisier y es una manifestación tardía.
La localización axilar es secundaria a lesiones vecinas de los MMSS y neoplasias de pulmón o mama.
Las inguinales aparecen en lesiones de MMII sin patología o infecciones dermatológicas, también
en la sífilis.
La poliadenopatia se debe a infecciones como la mononucleosis, toxoplasmosis, rubeola, TBC, SIDA,
entre otras. enfermedad neoplásica como linfoma y leucemia, pulmón, mama y tubo digestivo y
colangiopatías. Se debe examinar hígado, piel y bazo.

Forma debe ser ovalada y superficie lisa

Tamaño es de pocos mm a cm, si es de gran tamaño podría ser neoplasia
Consistencia: normal es elástica y si esta disminuida puede ser un proceso supurativo y su aumento
puede ser en cronicidad y pétreo en metástasis.
Sensibilidad solo duelen las agudas y neoplasias son indoloras.
Movilidad son móviles

adenopatías infecciosas son dolorosas a la palpación, blandas y signos de flogosis local (eritema y
calor). Las crónicas son indoloras de consistencia normal
Las de tipo neoplásico son de gran tamaño, crecimiento rápido, indoloro, duro elástico o pétreo y
adheridas a la piel.
ETIOLOGIAS
- Infecciones: que son procesos inflamatorios puede ser aguda o crónica, siendo de origen
bacteriano (infecciones dentarias, amigdalina por gérmenes comunes siendo satélite), TBC,
lepra y sífilis. Virales como mononucleosis, VIH, CMV. Micoticas como histoplasmosis y
parasitarias como toxoplasmosis.
- Neoplasias: primarias que son de los ganglios como linfoma no Hodgkin y Hodgkin y las
leucemias y secundarias son las metástasis
- Metabólicas: como la amiloidosis por depósitos
- Endocrinas: en el hipertiroidismo existe una hiperplasia
- Autoinmunes: en el LES, AR y Sjorgen
METODO DE ESTUDIO
en los superficiales además de la semiología podemos hacer punción o biopsia, la punción aspirativa
con aguja fina se hace para estudios citológicos, bacteriológicos o micológicos. Se usa anestesia
local. Siempre se debe acompañar con la biopsia por excéresis
La biopsia da datos histológicos útil para el Dx definitivo, se elige uno grande y accesible.
Los profundos se ven por métodos no invasivos como RX, TAC e invasivos como mediastinoscopia,
biopsias guiadas y Cx.
La Rx de tórax puede ver ensanchamiento del mediastino “chimenea” por poli adenopatías como
en linfomas, casi no se usa.
TAC del mediastino y retroperitoneo nos muestra las adenopatías pero no de histologías
mediastinoscopia se introduce por el hueco supraesternal y sirve para biopsia.
Laparoscopia se ve la cavidad peritoneal

Métodos complementarios como laboratorio de sangre y orina, pedimos VIH y VLDR, serologías.

SINDROMES GANGLIONARES
- SINDROME MONONUCLEOSICO: es fiebre, adenopatías, faringitis y linfomonocitosis con
linfocito atípicos. El dx es por presencia de células atípicas en sangre periférica. Es de origen
viral por el VEB que da mononucleosis infecciosa. cursa con hepatoesplenomegalia, rash
cutaneo y manifestación neurológica. Se confirma con una prueba que detecta AC.
Otra causa es el VIH en la primoinfección y según factores de riesgo como hábitos sexuales
y drogadicción endovenosa
CMV lo demostramos con IgM
- SINDROME ADENO FEBRIL: fiebre con adenopatía puede ser infección, neoplasia o
autoinmune.
- SINDROME ADENO HEPATO ESPLENICO: triada de la mononucleosis, VIH, CMV,
toxoplasmosis, brucelosis, LES, entre otras

ENFOQUE CLINICO
Podemos distinguir dos pacientes:
- Bajo riesgo: son lo que tienen adenopatías en región occipital, pericervical, inguinales que
no se acompañan de síntomas generales ni otra manifestación, de seguro es una patología
infecciosa inflamatorio activa o residual así que solo pedimos hemograma completo y de
ser normal se hace control clínico.
 - Alto riesgo: son de adenopatías laterocervical, supraclavicular, axilar, mediastinal y
abdominal con localización múltiple, tamaño grande, crecimiento rápido y síntomas
generales. Debemos pensar en neoplasias o inmunes, así que pedimos imágenes o biopsia.

SEMIOLOGIA CABEZA Y CUELLO

CRANEO
- Configuración externa: la forma y tamaño depende del sexo, raza y constitución. Puede ser
en forma: normocéfalo, Braquicéfalo (ancho) y Dolicocéfalo (largo). en cuanto a tamaño:
Normal, microcefalia y macrocefalia.
Normalmente es ovalado con el polo mayor postero superior.
la microcefalia se acompaña de déficit mental y la macro de eminencias frontales muy
prominentes.
Existen asimetrías por el raquitismo, Encontramos tumefacciones por tumores.
Tenemos la hidrocefalia por el aumento del LCR.
Para estudiarlo:
anamnesis: preguntamos sobre dolores, deformidades óseas, cefalea, antecedentes de
accidentes y traumas.
Examen físico: en la inspección buscamos deformaciones, tumefacciones y depresiones. La
palpación para confirmar lo observado y definir la consistencia y la sensibilidad
Complementariamente podemos pedir RX de cráneo o TAC
- Cuero cabelludo: preguntamos por prurito o cambios del cuero o del cabello en sí.
En el examen físico: la inspección miramos la distribución de acuerdo con el sexo y edad.
- Cara: miramos la frente si es amplia y despejada o si tiene prominencia. las facies como la
expresión y coloración nos darán el estado anímico, nutricional o hidratación.
Las facies pálidas: Color blanquecino de la piel y mucosas y se debe a -> Palidez familiar o la
esclerosis dérmica de los ancianos, Disminución del calibre de los vasos por espasmos en el
frio o emoción, Anemia por baja Hb o hemorragias o falta de hierro
La facies cianótica: Es color azul incluyendo la conjuntiva palpebral por -> Cortocircuito
venoso arterial en el corazón en una cardiopatía o en la circulación pulmonar, trastornos de
la hematosis, estasis sanguínea capilar. En niños es más común por cardiopatía congénita y
en el adulto por corazón pulmonar crónico.
La facies ictérica: Coloración amarillenta por aumento de la bilirrubina en sangre más de
2mg causada por -> hemolisis, alteraciones hepáticas u obstrucciones de la vía
Las facies melanodermica es coloración morena por acumulación anormal de melanina ya
sea por exposición prolongada al sol, raza negra o de hemosiderina en la hemocromatosis
Facie alcohólica: en crónico hay piel de la cara enrojecida y numerosas telangiectasias en el
TSC, rasgos gruesos y edema inferopalpebral, poros agrandados.
Facie lúpica: en el LES las lesiones se asientan en la cara dando eritema en mariposa
Facie de la dermatomiositis: hay eritema y edema se ve como enrojecimiento difuso
Facie hipertiroidea: cara delgada, sin bola adiposa de Bichat y escaso musculo temporal.
Tiene cara de asustado con exoftalmos, mirada brillante y fija sin parpadeo. piel caliente y
sudorosa, cabello fino y canicie precoz.
 Facie hipotiroidea es edematosa y abotagada, inexpresiva, somnoliente, cejas despobladas,
rasgos desdibujados, cabello seco y piel pálida seca y fría, parpados tumefactos con bolsas
de finas arrugas.
Facie de Cushing: Redonda en luna llena, con adiposidad regional, piel rubicunda y brillante
con equimosis. Boca de pez, cuello corto y giba dorsal.
Facies de parálisis facial: Cara asimétrica, borramiento de arrugas de la frente en el lado
paralizado, lagoftalmías y epifora.
- Ojos: En la anamnesis vemos la edad (presbicia, estrabismo en la infancia, retinopatía DBT
o HTA y cataratas), ocupación (soldadores o nadadores). Los motivos de consulta
generalmente son por alteraciones de la visión, dolor, prurito, secreciones, lagrimeo,
cefalea y vértigo.
El dolor puede ser por lesión del epitelio corneal o por cuerpo extraño y el ardor por la
queratitis seca o síndrome de Sjorgen que baja la secreción.
El prurito es por estados alérgicos
Alteración de secreción lagrimal
Cefalea de origen ocular por la lectura forzada o trastornos de la visión
Los antecedentes son importantes porque podemos ver en infecciones de CMV o sífilis
retinopatías, conjuntivitis en la sarampión y alteraciones del fondo de ojo en la HTA y en
enfermedades reumáticas tambn.
Los trastornos de visión vemos: miopía (no lejos), Hipermetropía (no cerca), visión múltiple,
ceguera, fotofobia, entre otros.
Los antecedentes familiares son orientan a daltonismos
En el examen físico: la inspección es importante
Cejas -> Forma de arco cóncavo en la parte superior, la alopecia de la ceja se ve en el
hipopituitarismo, insuficiencia tiroidea grave y congénita. La parcial en la parte de la cola lo
vemos en la lepra, hipotiroidismo.
El reborde óseo supraorbitario podemos ver la inflamación del saco lacrimal en la
dacriocistitis.
Parpados -> vemos la ptosis que es la caída del parpado superior puede ser por: parálisis del
III para MOC que inerva el elevador superior del parpado, síndrome de clau bernard horner
por compresión y parálisis del simpático cervical y se acompaña de enoftalmos y miosis,
congénito también puede ser o miastenia.
encontramos lagoftalmos que es el aumento de la hendidura palpebral por parálisis del VII
o estimulación al comprimir el simpático cervical, se llama síndrome de Pour four du petit.
Edemas palpebrales por causa renal, alergia, chagas, orzuelos, entre otros.
Xantelasmas que es placa amarilla por dislipemias en el hipercolesterolemia
Patologías propias como orzuelo, blefaritis y chalazión.
El globo ocular: se ve el número, volumen, posición, sensibilidad y tensión. Debemos ver si
hay exoftalmia unilateral por hipertiroidismo, adenoma hipofisiaria o traumatismos de la
grasa retroocular, paralisis de los rectos y bilateral como la enf de Graves Basedow
Enoftalmia que es el hundimiento: unilateral por defectos en la órbita y bilateral en
deshidratación y caquexia severa.
Miramos el volumen del globo que aumenta en el glaucoma y la baja en microftalmia
La posición para ver estrabismos que son defectos en el paralelismo
 Sensibilidad: tocamos con los parpados cerrados a ver si duele.
Tensión se aumenta en glaucoma y baja en iritis, en el glaucoma el ojo esta roja y endurecido
Las conjuntivas miramos su color, busco anemia con la palidez o ictericias. Puede existir
conjuntivitis que es que es infecciosa y dolorosa, quemosis que es el edema, pterigión que
es crecimiento anormal de conjuntiva que invade la córnea en ancianos por el sol u ojos
secos, pingueculas que es abultamiento amarillo y es senil.
La cornea: debe ser transparente, lecuomias es opacidad, anillo dorado es por depósito de
cobre y es patológico.
Pupilas si es central o excéntrico, bordes regulares, son irregulares en la sífilis, Diámetro
normal, si son iguales o anisocoria en el ACV, reflejo fotomotor y el de acomodación.
Visión: miro la agudeza y el campo visual
Fondo de ojo se mira la papila que es la cabeza del nervio con el oftalmoscopio. en la HTA y
DBT podemos ver repercusiones del fondo de ojo. en la HTA grado I reducción del calibre
arterial, grado II cruces arteriovenosos o signo de GUNN donde la vena se corta por la
arteria, Grado III hemorragias y exudados se ve como manchas rojas como llamas
(hemorragias) y los exudados como copos de nieve y el grado IV edema de papila y de retina.
La retinopatía DBT comienza con microaneurismas y dilatación venosa, luego hemorragias
y exudados algodonosos. Luego aparece neovascularización y cicatrices por organización de
los focos hemorrágicos. Posterior se produce hemorragias, desprendimiento de retina,
glaucoma y perdida de la visión.
- Nariz: miramos tamaño, forma, deformaciones, telangiectasias, permeabilidad y
perforación del tabique. la silla de montar se ve en la sífilis congénita y la destrucción del
tabique en la sífilis, LES, TBC o cocainómanos. Vemos epistaxis por lesiones o roturas de
vasos
- Oído y audición: pabellón si es normal o si hay tofos y ver la audición. Los tofos son pequeños
nódulos duros de color amarillo se observa mas en la gota. Presencia de adenopatías
- Boca y cavidad: los labios se ven el tamaño, color, humedad y lesiones. Si hay palidez por
anemia o cianosis, si hay herpes como vesículas o epiteliomas.
- Mucosa yugal: humedad y lesiones. las aftas son lesiones blancas con halo eritematoso y
son dolorosas y arden de origen viral, el Mugget en inmunodeprimidos.
- Lengua: humedad, configuración y varices en las venas raninas. normalmente la lengua es
roja, papilada y húmeda. Puede estar cianótica por aumento de la Hb reducida, lengua
saburral con una apa periférica parda blanca por acumulación de leucocitos y comidas,
Aframbuesada roja con bultos por tumefacción en la escarlatina y la veo blanca en cándida.
Lengua geográfica veo depresiones y descamación puede ser familiar. Lengua fisurada o
escrotal con grandes surcos profundos es congénita y benigna. Lengua herpética con
vesículas. Lengua cianótica alcohólica es lisa y sin papilas.
- Dientes: # de piezas, conservación y gingivitis. El ribete de Burton es una franja azul en las
encías inferiores en saturnismo o intoxicación por plomo. En el adulto son 32
- Paladar: color, configuración y motilidad del blando.
- Amigadlas: el tamaño y color, si hay supuraciones o placas, hipertrofia o atrofia.
CUELLO
entre la cabeza y tórax es de forma cilíndrica con variaciones por el sexo y la edad. sostenido por la
columna cervical y contiene órganos como: tiroides, glándulas salivales, laringe, faringe, esófago
cervical, ganglios y vasos.
miramos la forma, posición y movilidad
los abultamientos o tumefacciones pueden ser: adenopatías, bocio aumentado por la tiroides,
edema de esclavina por obstrucción de la VCS, enfisema subcutáneo, lipomatosis, Giba dorsal,
tumor o aneurisma
en la inspección vemos la forma, la piel, posición, movilidad y presencia de tiraje, latidos, pulso
venoso o ingurgitación.

LOS GANGLIOS LINFÁTICOS del cuello son superficiales:

- Anillo de Waldeyer dentro de la orofaringe formado por amígdalas palatinas, faríngeas y
linguales
- Ganglios de transición entre cabeza y cuello
- Ganglios cervicales alrededor de la yugular
Las adenopatías son por infecciones de la cabeza y cuello (otitis, sinusitis, amigdalitis e infecciones
dentarias) o por neoplasias como de cavum o de tubo digestivo

ARTERIAS
Normalmente solo vemos en pacientes delgados los latidos arteriales o nerviosos. si esta aumentada
la pulsatilidad:
- Ins aortica
- Arterioesclerosis de la carótida
- Coartación de la aorta
- Persistencia del conducto arteriovenoso
La palpación de hace con el pulpejo de los dedos para ver simetría arterial comparando ambos lados,
puede sentir la subclavia encima de la clavícula o debajo de esta.
Las carótidas primitivas en la línea que va desde la articulación esternoclavicular al Angulo de la
mandíbula en la base del cuello, la carotina interna debajo del Angulo maxilar y la externa por
delante del trago
La auscultación si hay soplos sistólicos es por estenosis mitral.

VENAS
inspección según la posición podemos verlas, si está sentado o de pie están colapsadas, salvo si
presenta tos, defeque, hable alto o haga maniobra de Valsalva, que dificulta el regreso de la sangre
venosa al corazón derecho.
Para ver el pulso venoso debo colocar al paciente en decúbito dorsal con cabeza y cuello sobre
almohada formando un Angulo de 45, se vera la yugular externa en su extremo superior la yugular
interna no y el pulso venoso se puede ver por las elevaciones que se proyectan sobre el ECM
Cuando lo visualizamos el latido en el cuello sabemos que es venoso si está constituido por dos
ondas de cada ciclo.
LA presión venosa central es la presión media que hay entre la aurícula derecha y las grandes venas
intratorácicas y la presión venosa periférica es la presión media que hay en las venas alejadas del
corazón.

la ingurgitación yugular a 45 grados sobre plano horizontal habla de la dificultad de vaciamiento de

la sangre en la aurícula derecha, se ve en pericarditis, tumores que infiltran la cava o la IC derecha.
el pulso venoso es ver los latidos de las venas en el cuello y refleja la actividad de la aurícula derecha,
Es un pulso que se ve en el cuello por las variaciones de presión y volumen de la aurícula derecha.
me informa sobre el estado anatómico funcional de esta, de las venas intratorácicas y de la
circulación venosa a ese nivel.
la modificación de presión y volumen en la aurícula derecha se trasmite aguas atrás (más en la VCS)
por ondas, esas ondas en el cuello se extrapolan por latidos.
el pulso venoso se observa de las venas yugular interna y externa, especialmente del lado derecho
y a 45 grados, puede no verse y generalmente desaparece a los 90 grados. Si se comprime la base
del cuello se ingurgitan,
pero el pulso desaparece
ya que se impide la
transmisión de la onda.

las ondas positivas

a -> contracción aurícula
derecha
v-> llenado auricular

Ondas negativas
x -> relajación auricular
y -> pasaje de sangre de
la aurícula al ventrículo.
siendo el ciclo v, y, a, x
ALTERACIONES PATOLOGICAS DEL PULSO VENOSO
- fibrilación auricular pierde la capacidad de trasmitir el pulso a las yugulares, solo hay ondas
V
- Extrasístoles la contracción auricular se encuentra cerrada la tricúspide y aumenta la
presión, más ondas a
- Bloqueo AV
- Hipertrofia auricular las ondas A son gigantes
- Insuficiencia tricúspidea
- Pericarditis
- Síndrome mediastínico
la presión venosa central nos ayuda a inferir lo que sucede en el corazón derecho. Lo ideal es un
catéter en la vena del antebrazo y hacer progresar el catéter hasta la cava superior. Esta presión
esta disminuida en la hipovolemia y aumentada en la hiper.
Lo normal del pulso venoso es que sea suave, difuso, ondulante, sistólico negativo y solo visible.
TIROIDES
se hace observación y palpación.

los métodos complementarios ayudan a determinar la función y morfología

- Rx de cuello de perfil para evaluar tamaño, pero se prefiere la eco
- Centello grama tiroidea para detectar nódulos
- Ecografía para diferenciar masas sólidas y quísticas
- Dosaje de hormonas tiroideas, T2, T4 y TSH
- Punción de un nódulo con eco para el dx de malignidad.
laringe y tráquea
la observación se ve en los hombres la nuez de adán por ser más prominente el cartílago tiroideo
Para la palpación se coloca el dedo pulgar e índice en forma de pinza, se desplaza por las caras
laterales de la laringe. por detrás de la horquilla externa se puede introducir el índice y palpar la
tráquea, que puede estar desviada en tumores de mediastino, aneurisma de la aorta, bocios, tumor
de pulmón, adenopatías.

SEMIOLOGIA APARATO CARDIOVASCULAR

Anamnesis
comienza con el motivo de consulta sobre el principal signo o síntoma que refiere el paciente y de
su enfermedad actual.
los síntomas y signos cardiovasculares:
- Dolor
- Disnea
- Pálpitos: percepción de la actividad del corazón
- Tos
- Edema
- Sincope: síndrome por hipoperfusión cerebral global autolimitada, perdida brusca y leve de
la conciencia y tono postural con recuperación espontánea y completa
- Cianosis
- Nicturia
- Fiebre
- HTA o HipoTA
Ver la evolución de la enfermedad, si ha recibido tratamientos previos, fármacos y dosis y
repercusión en otros órganos.
Antecedentes personales: infecciones, ingesta de drogas y traumas
Factores de riesgo cardiovascular:
- HTA
- TBQ
- Dislipoproteinemias
- DBT
- Obesidad y sedentarismo
- Sexo
- Raza
- Edad
- Stress
- Trabajo
Semiología:
1. Choque de punta: es la visualización de la sístole del ventrículo izquierdo, para la situación
topográfica del corazón, su probable volumen y condición de su actividad contráctil. Es en
el 5 espacio intercostal izquierdo sobre la línea media clavicular o de la mama. Su ausencia
no es enfermedad y su visualización es por la contextura torácica.
2. la auscultación cardiaca es lo más importante, el estetoscopio es el instrumento de
percepción indirecta y la directa es poner el oído sobre el área precordial (no es aconsejable
porque solo oye un oído, es incómodo y no se concentra el sonido)
Se debe hacer en ambiente silencioso, paciente con el tórax descubierto, respiración normal
y suave, el paciente en decúbito. Existen áreas o focos de auscultación en los cuales estos
fenómenos son mejor percibidos, no hay relación anatómica sino se escucha lo referido en
esa área.

FOCO AORTICO: Segundo

espacio intercostal derecho
FOCO AORTICO ACCESORIO
debajo del pulmonar en 3
espacio intercostal izquierdo
FOCO PULMONAR Segundo
espacio intercostal izquierdo
FOCO MITRAL región choque
de punta, ósea 5 espacio
intercostal línea media
mamaria
FOCO TRICUSPIDEO Base del
xifoides.

Hay que recordar que es así: VC -> AD (tricúspide) -> VD (pulmonar) -> Arteria pulmonar ->
AI (mitral) -> VI (aortica) -> Aorta
 La sístole comienza con el cierre de las válvulas AV y se produce la contracción de ventrículos
con la apertura de las sigmoideas y la fase sistólica eyectiva. Se cierran las sigmoideas y
termina la sístole y comienza la diástole con el llenado auricular y llenado del ventrículo al
abrirse las válvulas AV y culmina con la contracción auricular.

1R o primer ruido cardiaco

El inicio de la sístole por el cierre de las válvulas AV (mitral y tricúspidea), por ende, también
la apertura de las sigmoideas y el aumento de la tensión del musculo cardiaco.
2R o segundo ruido cardiaco
por el cierre de las válvulas sigmoideas aortica y pulmonar
patológicamente
3R o tercer ruido
al llenado ventricular por una contracción de la pared ventricular enferma o hiperflujo
sanguíneo. Ocurre después del 2R, generado por la distensibilidad del miocardio ventricular
en la fase de llenado rápido se oye en decúbito dorsal en el área de la punta. Se incrementa
en situaciones que aumentan el retorno venoso como embarazo, ejercicio, anemia o
hipertiroidismo
4R o cuarto ruido
contracción auricular por un corazón enfermo y alterado. Ocurre antes del 1R por vibración
de la pared ventricular durante la contracción auricular. Siempre es patológico pues la
actividad auricular no es audible.

Lo normal es 1R, pequeño silencio, 2 ruido y gran silencio.

ruidos agregados
- Clic sistólico aortico sigue al 1R es por estreches valvular o funcional
- Clic sistólico pulmonar es por HTP o dilatación de la arteria pulmonar
- Chasquido de apertura en el gran silencio por la apertura de la válvula AV en estrechez mitral

DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS

Cuando se perciben dos fenómenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un silencio intermedio.
El cierre valvular produce 1R y 2R
pero cuando sucede a destiempo hay dos ruidos.
1R → Lo busco en el foco tricúspideo si hay desdoblamiento. tiene dos componentes el mitral y el
tricúspideo. Es raro, en muchos casos se trata de un ruido patológico auricular agregado o un clic
sistólico siendo un falso desdoblamiento y el real desdoblamiento es en el bloqueo de rama derecha
hay que recordar que se desdobla en expiración y patológico en inspiración
el desdoblamiento verdadero: lo ausculto en el foco tricúspideo y en inspiración por dos grandes
causas → bloqueo de rama derecha y extrasístole ventricular (porque se retrasa el componente
derecho)
El falso desdoblamiento: 1R + clic sistólico eyectivo o 4R + 1R
2R → Lo busco en el foco pulmonar, tiene dos componentes el aórtico y pulmonar. Es fisiológico
durante la inspiración por el aumento del retorno venoso al ventrículo derecho con prolongación
de la descarga sistólica y el consiguiente retraso del cierre pulmonar
normal se desdobla en inspiración y patológico en expiración
el verdadero hay tres tipos:
- Variable: se acentúa más en inspiración, bloqueo rama derecha, estenosis pulmonar,
insuficiencia mitral y la comunicación interventricular
- Fijo: tanto en inspiración como expiración en comunicación interauricular
- Paradojal: En expiración en bloqueo de rama izquierda, HTA, Estenosis aortica e
insuficiencia aortica ¿.
falsos: 2R + chasquido de apertura en la estrechez mitral, son ruidos separados no desdoblamiento
también en 2R y 3R es tercero es ventricular por llenado
entonces en inspiración es patológico
Permanente y fijo es comunicación interventricular
Permanente y no fijo es por bloqueo completo de rama derecha
Permanente y único es HTP
Paradójico bloqueo completo de rama izquierda o estenosis aortica.

No todo desdoblamiento es patológico porque la respiración influye

lo normal es
P 1R se desdobla en la
E Expiración
S 2R
I inspiración

lo patológico es
P 1R se desdobla en la
I Inspiración
S 2R
E expiración

alteraciones de los ruidos

1R → Cierre de las AV
el aumento de la intensidad puede ser permanentes o sea que se ausculta en todos los ciclos o
puede ser intermitente.

Permanente:
- Estreches mitral o estenosis mitral hay una fibrosis y al terminar la diástole las válvulas están
un poco más separadas de lo normal y recorren un largo camino para cerrarse y lo hacen de
forma brusca, se escucha sonido de portazo
- Intermitente en el bloqueo de AV completo como un ruido de caños, ocurre que en algunos
ciclos hay más apertura de la válvula que en otros.
También la fibrilación auricular es variable
- Existen otras causas como descarga simpática, estados hiperdinamicos y la misma HTA.
La disminución de la intensidad es por:
- Alteración valvular: insuficiencia mitral en el momento de cerrar no cierran bien,
- Alteración miocárdica de la contractibilidad ventricular (IAM. miocardiopatías y la IC)
- Mala transmisión del sonido en la obesidad, enfisema, neumotórax y derrame pleural.
2R → cierre de las sigmoideas
El aumento de intensidad:
- HTA
- HTP
La disminución de la intensidad
- Alteración valvular: insuficiencia valvular aortica, estenosis aortica, estenosis pulmonar
- Alteración miocardio: IAM, IC o miocardiopatías
- Mala transmisión
3R → Patológico
Aumenta:
- Insuficiencia mitral grave
- Insuficiencia Aortica
- Comunicación interventricular
- Conducto arterio venoso persistente
- Miocardiopatía dilatada
En todos los casos causado por el ventrículo izquierdo y más audible en el foco mitral
4R → aumenta:
- Estenosis aortica
- HTA
- coartación de aorta

RITMOS A TRES TIEMPOS

El rito de galope es a tres tiempos gracias al R3 y R4
R1 + R2 + R3 (GALOPE VENTRICULAR)
el R3 es por llenado ventricular, lo voy a auscultar en la IC por brusca distención ventricular en un
ventrículo enfermo. Pero hay otra causa el hiperflujo auricular ventricular un movimiento extra de
sangre al ventrículo como en la insuficiencia mitral y estadios hiperdinamicos.

4R + 1R + 2R (GALOPE AURICULAR)
de la contracción auricular en la IC en un corazón enfermo

RITMOS A CUATRO TIEMPOS

R1 + R2 + R3 + R4 en la IC descompensada

SOPLOS
Son vibraciones audibles prolongadas cuando hay turbulencia del corriente sanguíneo o se modifica
la velocidad circulatoria.
causas:
- aumento de flujo sanguíneo y de la velocidad
- pasaje de sangre a través de válvulas estenosadas
 - Pasaje de sangre a una cavidad o vaso dilatado
- Regurgitación de sangre por válvulas insuficientes
- Pasaje de sangre por una comunicación anómala
Clasificación:
- Inocentes: en sujetos sanos no son patológicos, más en niños. Luego de ejercicios intenso
- Orgánicos: se originan en paciente con cardiopatías estructural
- Funcionales: de origen cardiogénico (dilatación de una cavidad o hiperflujo) o no
cardiogénico (estados hiperdinamicos como la fiebre, anemia e hipertiroidismo)
Como analizo un soplo
- Determinar el tiempo del ciclo cardiaco donde se produce: ya sea sistólico o diastólico,
sistodiastolicos y si son continuos.
- Determinar si ocupan todo un silencio o parte de este: si ocupan toda la sístole o diástole,
llamándose pansistolico y pandiastolico.
- sí ocupa el primer tercio son proto
- Si ocupa el tercio medio son meso
- sí ocupa el tercio final son tele

PANSISTOLICO PANDIASTOLICO

1R PROTO MESO TELE 2R PROTO MESO TELE 1R

SOPLOS SISTOLICOS DE EYECCION

por el pasaje de sangre de una sigmoidea estenosada o a una arteria dilatada o pasa a hiperflujo.
son más meso sistólicos, forma de rombo, aumenta la intensidad y luego decrece por el aumento y
descenso de flujo.
Son soplos de expulsión o vaciamiento ventricular, se originan por:
- Pasaje de sangre en el sentido de la corriente por la sigmoideas estenosadas
- Dilatación supra valvular de los grandes vasos
- Hiperflujo a través de las sigmoideas
Se produce durante el pasaje de sangre del VI o VD a la aorta o a la pulmonar después de la apertura
de las sigmoideas. Esto nos permite ver tres cosas
- Entre el 1R y el comienzo del soplo existe un espacio libre que es la fase isométrica sistólica
- Son crecientes y decrecientes o sea su intensidad aumenta progresivamente para luego
disminuir que es por la velocidad del flujo
- Existe un silencio entre el fin del soplo y el 2R
SOPLO SISTOLICO DE REGURGITACION
por el reflujo de sangre por una válvula AV insuficiente donde hay un reflujo ventrículo a aurícula o
por el pasaje de sangre anómalo de una cavidad de mayor presión a una de menor presión, ocupa
toda la sístole, es de forma rectangular en barra, pan sistólico. Pudiendo tapar el 2R y conservan la
intensidad en toda la duración

Ante un paciente con soplo sistólico pensar en una insuficiencia mitral o tricúspideo o una
comunicación Interventricular.

SOPOLO DIASTOLICO DE REGURGITACION

por el reflujo de sangre en sentido contrario al de la circulación por las sigmoideas cuando no se
cierren perfectamente en la diástole. Se produce el regreso desde los grandes vasos hacia el VI o
VD.
Se produce por alteraciones anatómicas que afectan las válvulas, comienzan después del 2R son
decrecientes y se prolongan en la diástole. es PROTODIASTOLICO
Nos debe orientar a insuficiencia aortica o pulmonar.

SOPOLO DIASTOLICO DE EYECCIÓN

Se originan después por el pasaje de la sangre por las válvulas AV y puede pasar por:
- Válvulas estenosadas
- válvulas indemnes en donde el soplo sea consecuencia de un hiperflujo
- válvulas AV insuficientes donde la sangre se regurgita aumenta la volemia y al devolver
desencadena el soplo
puede ser:
- Meso diastólico se producen en la etapa de llenado rápido pasivo
- Tele diastólicos es en el llenado ventricular activo y son por contracción auricular pre
sistólica que impulsa la sangre por las válvulas estenosadas

SOPLOS SISTO DIASTOLICOS

- continuos: comienza en sístole, tapa R2 y prologan la diástole. por el pasaje de sangre
aórtico pulmonar por persistencia del ductus o fistulas arterio venosas
 -

- Dobles: están separos

tienen un componente sistólico y uno diastólico
Puede verse en insuficiencia aortica severa asociada a estrechez aortica, pacientes con
estrechez o insuficiencia mitral o pacientes con comunicación interventricular

Enfermedad aortica

Enfermedad mitral

AREAS DE MAXIMA AUSCULTACION

Se pueden los soplos auscultar en el área de la cavidad o baso que expele la sangre como el
área en la que fluye la sangre, donde tendrá la máxima intensidad.

LA INTENSIDAD
se ve afectada por la transmisibilidad, velocidades circulatorias o la magnitud de la lesión.
Puede mantenerse uniforme o variar.
Podemos medirla en la escala de 6 grados
1. Difícil auscultación
2. Soplo débil
3. Soplo moderado
4. Soplo intenso con frémito
5. Soplo muy fuerte con frémito
6. Se percibe sin estetoscopio

COMPORTAMIENTO DEL SOPLO CON DIFERENTES MANIOBRAS

- Decúbito lateral izquierdo se acentúa el soplo de estrechez mitral (AV I)
- De boca abajo el del ductus persistente
- De pie y brazos elevado el de la insuficiencia aortica (VI)
- Inspiración profunda y maniobra de Valsalva lo que se originan en la cavidad derecha
porque aumenta el flujo a ese sector
COMO ESTUDIO UN SOPLO
1. determinar en qué tiempo del ciclo ocurre
2. El área de máxima auscultación
3. Características
4. Pensar en etiologías
 5. Alteración de los ruidos cardiacos

también es posible auscultar frotes como el pericárdico que es la manifestación auscultatoria de

una inflamación de las hojas del pericardio.
- Se ausculta en ambos tiempos
- Su característica acústica varia de un día a otro
- Su Max zona de auscultación es la región para esternal izquierda
- No se propaga
- Su intensidad varia con cambios de posición y movimientos respiratorios
- Comprimir el estetoscopio aumenta su intensidad
- Suena como KEEE dos cartulinas rozándose

FOCO AORTICO
Puede haber desdoblamiento paradojal del R2 y un aumento de intensidad de R2
- Estenosis aortica, evita que se abra por completo generalmente da por acumulación de
calcio en la válvula. Es un soplo mesodiastolico forma de rombo irradiado al cuello.
- Insuficiencia Aortica no cierra bien y regurgita. es Protodiastolico y r2 esta descendido
- Enfermedad aortica es la suma de lo anterior
- Estados hiperdinamicos: soplos meso diastólicos se ausculta en las bases y se irradia a la
punta
FOCO PULMONAR
- Estenosis pulmonar, soplo meso diastólico romboide estrechez válvula R2 atenuado o
desdoblado
- Insuficiencia pulmonar un soplo meso diastólico
- HTA pulmonar soplo funcional mesositolico R2 aumentado
FOCO TRICUSPIDEO
- Estado hiperdinamico
- Insuficiencia tricúspidea: soplo pansistolico no se irradia y se incrementa con la inspiración
- Estenosis tricúspidea un solo telediastolico
FOCO MITRAL
- Estenosis mitral telediastolico no se irradia R1 aumentado
- Insuficiencia mitral pansistolico se irradia a la axila izquierda R1 disminuido y R2 tapado

INSUFICIENCIA CARDIACA
síndrome en el cual falla el corazón en expulsar el volumen de sangre necesario
normalmente. Reflejando una disnea y fatiga asociada o no a retención hídrica.

VM = FC X VS

LA FC modulada por el SNA

VS por la precarga, contractibilidad y poscarga

la precarga por la ley de starling: longitud de a fibra muscular y el volumen de llenado al final de la
diástole. La precarga es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo o derecho antes de
la contracción, está determinado por el retorno venoso que llena el ventrículo al final de la diástole

La contractibilidad es por el estado de la fibra muscular y la descarga simpática

Poscarga es por la geometría ventricular y la resistencia periférica, es la fuerza que desarrolla el

ventrículo para expulsar la sangre. Resistencia contra la que el ventrículo debe enfrentarse para
expulsar la sangre hacia los vasos sanguíneos. Equivale a la RVP, cuando la poscarga aumenta
disminuye el VS

Para que se produzca la IC:

- Existencia de una cardiopatía hipertensiva, coronaria, arritmia, valvulopatía o miocarditis
- Que alguna causa provoque un desequilibrio entre las posibilidades y requerimientos
- Que una cardiopatía compensada ocurra un factor descompensaste
siendo sinónimo de cardiopatía descompensada

Puede fallar la bomba de dos maneras: por un llenado ventricular insuficiente o el propio miocardio
falle, puede fallar las bombas individualmente o conjuntas.

FISIOPATOLOGIA
Al existir una miocardiopatía se pone en marcha mecanismos compensadores beneficios para
compensarla y dar un buen VM.
Con el tiempo esto será dañino o intervengan factores agregados y llega la miocardiopatía
descompensada bajando el VM dando el fallo de bomba.

los mecanismos compensatorios se ponen en marcha cuando baja el GC y la PA

- Estimulación adrenérgica: el aumento del tono simpático aumenta la fuerza contráctil,
taquicardia, vasoconstricción periférica y aumento del tono venoso. la vasoconstricción
periférica deriva el flujo a áreas vitales y el aumento del tono venoso favorece el retorno y
llenado ventricular.

- Retención hidrosalina: la baja en el flujo renal por la vasoconstricción periférica activando

la retención hidrosalina aumentando el volumen plasmático, para favorecer el retorno
venoso y la precarga.

- Dilatación cardiaca (ley de Starling): mecanismo de reserva que mejora la expulsión del
corazón dado que a medida que aumenta la longitud de la fibra se incrementa la
contractibilidad hasta cierto limite. Es por aumento de la precarga
 - Hipertrofia miocárdica: puede ser excéntrico donde predomina el tamaño de la cavidad
sobre el grosor por la sobre carga de volumen o sea dilatación. La otra es concéntrica
predomina la pared por la sobrecarga de presión, ósea hay hipertrofia.

- Hormonal: la baja del flujo renal activa SRRAA, retención hidrosalina y vasoconstricción
periférica con aumento de la pre y pos carga. también activación de la ADH y aumenta la
precarga.

- disfunción endotelial: se liberan sustancias vasoconstrictoras

Pero a largo plazo son dañinos:

- Efecto toxico sobre la fibra miocárdica por stress oxidativo
- Isquemia miocárdica porque disminuye la perfusión con incremento de consumo de O2
- Aumento de poscarga por vasoconstricción periférica
- Aumento de precarga
- Arritmias
- Desensibilizad de los Rc B1 bajando la fuerza de la contracción
- Remodelado que hace que sea menos contráctil
- disfunción ventricular

ETIOLOGIAS
Los factores que aumentan el riesgo son: Enfermedad coronaria, IAM previo, HTA, Hipertrofia del
VI, Valvulopatías, obesidad, DBT, TBQ, edad avanzada, Alcoholismo. Las dos entidades más
comunes son la enfermedad coronaria y la HTA.
Hay circunstancias que empeoran o gravan los síntomas en un paciente con IC o con antecedentes
de esta, lo llevaran a un progreso de la clase funcional y de edemas. Las más comunes son Aumento
de sal y abandono de la medicación. las otras son: HTA, TEP, arritmias, miocarditis, fiebre,
infecciones, anemia, IR, estrés, embarazo, cirrosis, entre otras.

- Alteración diastólica o del llenado ventricular que impide mantener un VM adecuado a

pesar de la contractibilidad conservada
o Obstáculo de llenado
▪ Estenosis mitral
o Disfunción diastólica
▪ Alteración de la relajación en HTA, miocardiopatía hipertrófica o
enfermedad coronaria
- Alteración sistólica o de la contractibilidad del propio miocardio para impulsar la sangre:
o Sobrecarga de trabajo de presión o volumen
▪ Estenosis aortica
▪ Insuficiencia aortica
▪ HTA
▪ Estados hiperdinamicos como la anemia
o Falla de la contractibilidad intrínseca
 ▪ Miocardiopatía dilatada
▪ Enfermedad coronaria
▪ Miocarditis
CLASIFICACION
Estadio A → Paciente con alto riesgo de presentar IC, no hay anomalía estructural o funcional
identificada y no hay síntomas. Es un paciente con HTA, Enf coronaria, DBT, Antecedente familiar
de miocardiopatía, de agentes cardio tóxicos, abuso de alcohol. El tto es control de la HTA, Cesación
del TBQ, Actividad física regular, cesación de drogas

Estadio B → Paciente que han desarrollado cardiopatías estructurales asociadas al desarrollo de IC

pero sin síntomas o signos de afectación. Es un paciente con IAM previo, Disfunción sistólica,
enfermedad válvulas asintomática, hipertrofia o fibrosis del ventrículo izquierdo. El tratamiento son
los mismos del A, uso de IECA y BB

Estadio C → Paciente con enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales.
Es un paciente con enfermedad cardiaca estructural conocida, disnea, fatiga, disminución de
tolerancia al esfuerzo. El tto es HTA, Diuréticos, IECA, BB, espironolactona

Estadio D → Paciente con cardiopatía estructural avanzada y síntomas graves de IC en reposo a

pesar el tto máximo y requieren intervenciones especiales. Es un paciente con síntomas en reposo,
máximo tto, baja tolerancia al ejercicio, hospitalizaciones recurrentes. El tto es lo mismo que antes
y se le suma asistencia mecánica, trasplante.

CLINICA Y FORMAS DE PRESENTACION

1. Tiempo
Aguda: disnea cardiogénica con signos de congestión pulmonar
Crónica: síndrome clínico por la incapacidad de los ventrículos de eyectar sangre para el
metabolismo tisular. Se presenta con disnea y fatiga

2. LEVE, MODERADA y GRAVE

Según gravedad de los síntomas, se clasifica la IC en clases funcionales del I al IV
Clase I → sin limitación de la actividad física habitual, no causa fatiga o disnea

Clase II → Leve limitación física, esta cómodo en reposo, las actividades habituales lo fatigan,
palpitaciones, disnea o angina

Clase III → Marcada limitación física, se siente cómodo en reposo, pero las actividades menores les
provocan síntomas

Clase IV → Incapacidad de desarrollar tarea.

3. DERECHA O IZQUIERDA
La izquierda predomina los síntomas congestivos sistémicos como disnea y fatiga
INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
Provoca hipertensión y atrapamiento del volumen plasmático sobre el territorio del pulmón
manifestándose con disnea y o edema pulmonar agudo.
el paciente se fatiga y se cansa con facilidad ante los esfuerzos
Puede ser por:
- Obstáculos del llenado del VI:
o Estenosis mitral
o Trombo auricular
- Perdida de la contractibilidad del miocardio:
o Sobrecarga de trabajo
o Daño del miocardio
o Isquemia miocárdica
DX: Se manifiestan los síntomas en el territorio venoso o falla retrograda y arterial o falla
anterógrada.
Se exteriorizan más a nivel pulmonar
Fallo anterógrado son: por caída del GC
- Hipoxia SNC
- Nefro isquemia
- Cansancio muscular
Fallo retrogrado: por congestión pulmonar
- Disnea progresiva
- Tos
- Cianosis

La derecha los signos de congestión venosa (Edemas)

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
Son signos más por congestión venosa sistémica, aumento de precarga y baja de gasto cardiaco. lo
más precoz es la ingurgitación yugular con reflujo hepatoyugular
causado por:
- falla del llenado ventricular derecho
o Pericarditis constrictiva
o Estenosis tricúspidea
- Perdida de la contractibilidad del miocardio
o Sobre carga de trabajo
o Daño miocárdico
o Isquemia

los signos y síntomas se presentan aguas atrás como estasis e hipertensión venosa en territorio de
las cavas
- Ingurgitación venosa
- Edema en tobillos
- Hepatomegalia dolorosa
- Derrame en cavidades (ascitis)
- Oliguria o nicturia
El edema suele ser en tobillos y región sacra de forma bilateral

4. RETRÓGRADA O ANTERÓGRADA
En la retrograda predominan los síntomas y signos de congestión sistémica como disnea y fatiga y
venosa como edemas, por el aumento de la precarga

En la anterógrada son por falta de perfusión como hipotensión, oliguria y frialdad periférica por la
caída del GC

DISNEA
EDEMA
NICTURA

la disnea en su presentación puede ser estable, progresiva o súbita con o sin edema pulmonar
la forma progresiva comienza con grandes esfuerzos, continua con esfuerzos habituales, a los
pequeños esfuerzos y finalmente en reposo.
la ortopnea es cuando el paciente no tolera el decúbito y se sienta en la cama y la forma paroxística
nocturna es cuando despierta bruscamente y lo obliga a buscar aire.
El edema cardiaco es vespertino, frio, cianótico, blando. se eliminan por la noche provocando
nicturia.

ANAMNESIS
La disnea de esfuerzo es el síntoma más sensible y la disnea paroxística nocturna el más específico.
Podemos preguntar ¿se fatiga fácilmente con actividades habituales? ¿Modifico actividades o
ejercicio? ¿Esta confortable subiendo escaleras? ¿Tiene hinchazón o edemas? ¿Ha tenido falta de
aire o sofoco?

EXAMEN FISICO
Rales bibasales en lugar de congestión pasiva
hidrotórax (Derrame pleural no inflamatorio)
Desplazamiento del Apex, distención venosa yugular
En la auscultación del corazón R3 y R4, galope y soplos

Pulso taquicárdico y TA variable

Generalmente es global la insuficiencia por la interdependencia mecánica de ambos ventrículos
pues comparten haces musculares y el tabique. Los cambios bioquímicos afectan a todas las fibras
y la activación neurohormonal también,

DX
anamnesis y examen físico, CLARAMENTE ES CLINICO ya que al tratarse de un síndrome son los
signos y síntomas que lo identifican, los exámenes complementarios son para orientación etiológica.
Los criterios diagnósticos de la IC, se necesitan 2 mayores o 1 mayor y dos menores o 3 menores:
Mayores
- Disnea paroxística nocturna
- Ingurgitación yugular
- Estertores pulmonares
- Cardiomegalia
- Edema agudo de pulmón
- R3
- Reflujo hepatoyugular
Menores
- Edema en MMII
- Tos nocturna
- Disnea de esfuerzo
- Hepatomegalia
- Derrame pleural

Examen complementario
Laboratorio de rutina: hemograma completo pues la anemia puede exacerbarlo, función renal,
ionograma, glucemia para detección de DBT, Hepatograma para ver congestión hepática, hormonas
tiroideas, colesterol, PAM, serología de Chagas y virales.

ECG se hace en todos los pacientes con sospecha de IC, sus alteraciones son frecuentes y reflejan
cambios en la estructura del corazón (trastornos de conducción, patrones de hipertrofia,
agrandamiento o sobrecarga)

Rx tórax en todos los pacientes con sospecha, para hallar cardiomegalia, signos de congestión,
edema intersticial pulmonar.

el Ecocardiograma con estudio de dopler no ayuda ver la etiología de la bomba, nos da la anatomía
de las cavidades, el tipo de disfunción. Es el método de Dx

¿Qué hacer?
- Sospecha de IC por signos y síntomas
- evaluación por ECG
o Si es normal es improbable el dx de IC y considero otro dx.
o Otros exámenes complementarios para excluir otras condiciones como Rx tórax,
laboratorios, función renal, glucemia, espirometría
o Anormal resultado sigo
- Hago ecocardiograma
- Si es normal la IC es poco probable y si es anormal evaluó gravedad, etiología, factores
precipitantes y tipo.
INSUFICIANCIA VENTRICULAR IZQUIERDA AGUDA
EDEMA agudo de pulmón es lo más importante
cuando se produce claudicación del VI por crisis HTA, IAM, gran esfuerzo físico o arritmias.
el fallo retrogrado será agudo dando congestión pulmonar importante.
dando el edema de pulmón y manifestándose con disnea asfixiante, tos con expectoración, palidez,
sudoración, frio y cianosis.
Escucho una lluvia de rales que son pequeños ruidos burbujeantes en pulmones.
Escucho el galope ventricular
taquicardia y PA variable
en la placa de tórax veo congestión importante mucho blanco.
se trata con FUROSEMIDA Y NITROGLISERINA endovenoso, uno es un diurético de asa y el otro
vasodilatador que baja la precarga

CARDIOPATIA ISQUEMICA
Conjunto de síntomas y signos que se producen por una disminución del aporte de O2 al corazón.
enfermedad cardiaca por isquemia del miocardio, dado por la desproporción entre el aporte
nutricional del corazón por las coronarias y los requerimientos de O2 de las fibras.

FISIOPATOLOGIA
El metabolismo cardiaco es fundamental aeróbico, por la gran actividad mecánica que requiere altos
consumos de energía. Por lo tanto, es importante un equilibrio entre el aporto y el consumo de O2.
En situación normal está en relación directa con el flujo coronario, gracias a mecanismos de auto
regulación, relacionado con el NO de origen endotelial (vasodilatador) puede aumentar hasta 6
veces el flujo independiente del VM, llamándose esto reserva coronaria.

patológicamente le endotelio se altera y pierde su capacidad de respuesta vasodilatadora con

respecto al requerimiento metabólico, además se producen obstrucciones al flujo, ya sea por
mecanismos ateromatosos o trombóticos lo que lleva a la cascada isquémica.

Aporte de O2 disminuido → Alteración metabólica subclínica → Alteración metabólica con

disfunción diastólica → alteración metabólica con disfunción sistólica → alteración metabólica con
daño celular reversible → necrosis miocárdica por muerte celular.

siendo el principal mecanismos de disfunción endotelial y obstrucción coronaria la ateroesclerosis,

ocasionada por los factores de riesgo.

Etiologías:
- Ateroesclerosis coronaria
- Vasoespasmo coronario
- Baja del flujo coronario por valvulopatías
 - shock hipovolémico
Factores de riesgo:
- Modificables
o DBT
o HTA
o TBQ
o Sedentarismo
o Obesidad
o Dislipemias
- No modificables:
o Sexo
o Edad
o Antecedentes
El paciente se presenta con:
- Dolor torácico: Angina de pecho o infarto
- Arritmia
- Estado sincopal o de shock: baja del VM causa reacción vagovagal perdiendo el
conocimiento
- Síntomas de insuficiencia cardiaca

Aterogénesis
1. factores de riesgo
2. estrés oxidativo en la célula endotelial del vaso coronario
3. Lleva a disfunción endotelial y produce disminución de síntesis de NO, incremento de
endotelina I y angiotensina II, EROS, proliferación del musculo liso vascular con depósito de
lípidos en pared y agregación plaquetaria, dando un proceso inflamatorio a nivel de la pared
arterial por la angiotensina II que lleva a la gran liberación de citocinas.
4. Arterioesclerosis que es un proceso crónico inmunológico cuya base es la disfunción
endotelial

Disfunción → estría grasa → lesión intermedia → ateroma → placa fibrosa → si hay accidente de
placa una rotura del ateroma → isquemia o infarto

Pueden formarse dos tipos de trombos:

1. Placa formada con núcleo lipídico pequeñe y capa de colágeno gruesa, ese no se rompe y
produce estenosis
2. Placa con el mismo núcleo, pero con capa de colágeno más delgada se rompe, da
hemorragia, trombo y da el infarto
los factores que aumentan el consumo de O2 son:
- Esfuerzo físico
- Estrés y emociones
- Taquiarritmias
- Estados hiperdinamicos
- HTA severa
al principio no hay signos ni síntomas solo factores de riesgo aterogénico
luego un signo que no veo que es la isquemia silente
por último, signos y síntomas de la miocardiopatía isquémica (angina estable o inestable y IAM)

¿Cómo debuta?

las manifestaciones clínicas:

la subclínica y asintomática solo se dx con exámenes complementarios, sin supra desnivel del ST
donde predomina el accidente de placa sin trombo y con supra desnivel ST donde predomina el
accidente de placa oclusiva con trombo.
El infarto sin onda Q es un dolor anginoso de reposo prolongado con cambios de la T o ST persistente
y troponina T de necrosis. Con onda Q o transmural es dolor anginoso en reposo asociado a gran
angustia y sensación de muerte con supra desnivel del ST y aparición de ondas Q patológicas.
La muerte súbita es a las 24 horas del comienzo y es por paro o fibrilación ventricular

puede llegar el paciente con:

- AIM
- angina de pecho
- Muerte súbita por fibrilación ventricular
- IC
- Arritmia

La angina de pecho estable es el cuadro anginoso que no modifica sus características en el último
mes, el paciente tiene una placa grande, su miocardio está mal irrigado y si aumenta el consumo de
O2 se produce la angina.
Es un dolor precordial ante esfuerzos retroesternal se irradia al hombro y cuello es opresivo de
intensidad variable y atenúa con reposos y nitratos sublinguales.

ANGOR
I grande esfuerzo
II moderado esfuerzo
III pequeños esfuerzos
IV Reposo
en el ECG se ve como una onda T invertida y simétrica
Se estudia con ergometría de prueba de esfuerzo, estudio de perfusión del miocardio y
cinecoronariografia

Síndromes coronarios agudos por accidente de placa:

La angina de pecho inestable ángor III a IV de reciente comienzo 4 a 6 semanas. Aumenta la
frecuencia de los episodios y su duración puede acompañarse de ICC o hipotensión.
ECG muestra infra desnivel ST con onda T invertida
los biomarcadores pueden estar normales o aumentados
en base a la clínica se estratifica el riesgo: cambios en el electro, biomarcadores
el IAM hubo ya necrosis del miocardio
el infarto común es por oclusión total o parcial
hay elevación del ST si fue total
y no hay elevación del ST si fue subendocárdico
Puede ser sin placa de ateroma, pero existe un vasoespasmo coronario sostenido o hiperflujo por
hemorragia
el dolor no alivia en reposo o con nitritos, puede haber vómitos, sudor frio, palidez e hipotensión.
en el ECG nos revela la injuria se enmarca por la elevación del ST
lo que marca la necrosis es la onda Q profunda y la isquemia es la T invertida

los biomarcadores son:

- CK- MB creatin fosfoquinasa estan en las células miocárdicas cuando se dañan lo liberan,
debe aumentar 10 veces es la primera que aparece a las 12 horas
- TGO y LDH aparecen con el tiempo
- Troponinas se eleva a las pocas horas del daño y se mantiene durante dos semanas.

hago el Dx de IAM
anamnesis y antecedentes con el cuadro clínico
biomarcadores: troponinas y CK MP, ECG alterado con necrosis o injuria y la clínica

los exámenes complementarios con estrés es para confirmar o definir dx dudosos, aclarar la
etiología en cuadros silentes y el pronóstico.

exámenes complementarios
- ECG en reposo para el dx de cuadros isquémicos como angina inestable y IAM. El patrón de
isquemia es la inversión de la polaridad y simetría de la onda T. El patrón de lesión o daño
tisular es por depresión o elevación del segmento ST. el patrón de necrosis es ondas Q
patológicas.
- ECG de esfuerzo o ergometría: re controla la TA, FC y auscultación respiratoria y ECG
mientras se somete a el ejercicio con esfuerzo creciente. Es útil para confirmar o descartar
cuadros isquémicos dudosos y evaluar la clase funcional
- Ecocardiograma 2D permite evaluar la función ventricular y motilidad.
- Cinecoronariografia se realiza con catéteres que llegan por vía arterial retrogrado al corazón
mediante el contraste de la coronaria se usa para determinar el grado y localización de las
obstrucciones coronarias.
- Laboratorio: para confirmar daño al miocardio. Se usa la detección de enzimas cardiacas o
Troponina T:

HTA
se define por sus valores
TA = VM x RVP
presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg y una diastólica de 90 mmHg
Como signos significa elevación de los valores tensionales por encima de lo aceptado como normal
y como enfermedad hipertensiva al síndrome derivado de esa situación con repercusión especial
sobre algunos sectores o DOB
En sus estadios iniciales es asintomática pero evoluciona con DOB por lo cual se llama asesina
silenciosa. No solo presenta cifras altas de PA sino también:
- Alteración lipídica
- Resistencia insulínica e intolerancia a la glucosa
- Alteración de la función renal
- Cambios en la estructura y función del VI
- Reducción de la compliancia arterial
- Tendencia protrombótica
- Disfunción endotelial
Responsable de la mayoría de ACV, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria y alteración de la
función renal. Es controlable, de etiología múltiple que disminuye la calidad y expectativa de vida.

Etiología:
- Primaria en un 85% por genética
- Secundaria a un factor conocido como :
o Renal → vascular renal por estrechez de la arteria renal o parenquimatosas en
glomerulopatías
o Endocrino → suprarrenal, tiroideo
o Vascular: coartación de la aorta
o Neurológico: HTE
o toxico: corticoides y ACO
Para declarar a alguien HTA debe tomar valores varias veces, al inicio es asintomática pero
evoluciona con lesiones en los órganos blando (DOB) no solo es una elevada cifra de TA sino un
síndrome:
- elevación de la PA
- Alteración lipídica
- Resistencia insulínica e intolerancia a la glucosa
- alteración de la reserva funcional renal
- Cambios en el ventrículo izquierdo
- Tendencia protrombótica
- Disfunción endotelial
Clasificación según el consenso argentino 2018
PA PAS PAD mmHg
Normal -130 -85
Limítrofe 130 - 139 85 – 89
Nivel 1 140 – 159 90 – 99
Nivel 2 160 – 179 100 – 109
Nivel 3 + 180 + 110
Sistólica aislada -140 + 90

fisiopatología de la HTA primaria

la teoría del mosaico dice que intervienen muchos factores que mantiene la TA elevada, aunque
uno solo de ellos sea el inicial. Dentro de estos el más importante es el genético que es hereditario
y sumamos los siguientes:
- Hiperactividad simpática que aumenta el VM y RVP
- Hiperactivación del SRAA
- retención hidrosalina
- Insulina resistencia, el aumento de insulina causa incremento del tono adrenérgico
- Disfunción endotelial predominan sustancias vasoactivas, baja el NO y sube endotelina
- Factor ambiental como estrés, sobrepeso, TBQ, ingesta de sal

De una HTA puedo ir a vasculopatía

el aumento de la PA -> Causa remodelado cardiaco -> HTA establecida -> ateroesclerosis -> DOB
o también
Mecanismos de remodelado -> aterogénesis -> ateroesclerosis -> DOB

el aumento de la PA lleva al remodelado por los siguientes mecanismos (flujo pulsátil, disfunción
endotelial, angiotensina II, factor mecánico)
El flujo pulsátil en pequeños vasos causa remodelado
El remodelado engrosa la pared dando hipertrofia y se estrecha la luz
sí ocurre se fija la HTA y nos lleva a la ateroesclerosis

también puedo llegar por otra vía pues los factores son aterogénicos en si

el DOB es:
- Sistema arterial periférico: arteriopatía, extremidades frías, ulceras, placas de ateroma
- Riñón: IRA o IRC
- Corazón: Hipertrofia VI, IC y edema agudo de pulmón, angina de pecho, IAM y fibrilación
auricular
- Cerebro: ACV, isquemia transitoria, encefalopatía por edema secundario a vasodilatación
excesiva
- Retina: retinopatía

HISTORIA NATURAL
Puede ser sintomática con:
- Cefalea
- Acufenos
- Mareos
- Epistaxis
- Irritabilidad
se complica y afecta DOB como angina de pecho, déficit motor o sensitivo, problemas de visión,
claudicación intermitente, poliuria o nicturia.

o asintomática dando eventos agudos como ACV, IAM, Edema agudo de pulmón
DX
- ¿HTA?
- ¿DOB?
- ¿primario o secundario?
- Otras enfermedades
Primero busco factores de riesgo cardiovasculares como dislipemias, TBQ, estrés y sedentarismo
segundo un laboratorio completo: Hemograma, lípidos, orina, microalbuminuria
Tercero ECG evaluamos la hipertrofia ventricular con los índices de sokollof + 35
Cuarto estudio por imágenes: como RX tórax para ver la silueta cardiaca, ecocardiograma para
evaluar la hipertrofia y la disfunción
Ecodolpler en los vasos del cuello para buscar placas y engrosamiento
Quinto examen de fondo de ojo para ver la retinopatía que poder ser:
I afinamiento vascular
II cruces AV
III Exudado y hemorragias
IV Edema de papila

EXAMEN FISICO
evaluó aspecto general, FC y PA.
El registro de la TA se hace con el paciente sentado, acostado o de pie, con descanso de 5 min,
registrar al menos 2 veces separadas por 2 min, mediar en ambos brazos.
Se toma peso, talla e IMC, perímetro de cintura, mirar el TSC los edemas, distribución de la grasa
corporal y ver marcadores cutáneos de resistencia a la insulina como acantosis nigricans
Se hace examen de fondo de ojo para ver los cruces arteriovenosos, exudado, hemorragias y edema
de papila.
Se evaluó la carótida y las venas, palpación de tiroides
se mira el choque de punta en busca de hipertrofia del VI
en la auscultación cardiaca se pueden escuchar modificaciones cardiacas, como R2 aumentado. Si
hay hipertrofia ventricular se escucha el R4. Si hay R3 es reflejo de miocardiopatía dilatada.
En cuanto a soplos predomina el sistólico de estenosis aortica.

como exámenes complementarios:

- Laboratorio: hemograma, glucemia, uremia, creatina, ionograma, colesterol, TAG, uricemia,
orina. Para ver los otros factores de riesgo
- ECG para ver la hipertrofia ventricular, agrandamiento, signos de isquemia y arritmias
- Ecocardiograma para evaluar la hipertrofia ventricular
- Ecodoppler de vasos de cuello
- ecodoppler renal
- MAPA

HIPERTENSION SECUNDARIA
solo es el 5% de los casos por una etiología identificable:
- Origen vasculorenal: estenosis de la arteria renal origina el aumento de la angiotensina II, la
sospecho ante una HTA de comienzo brusco antes de los 35 años en mujeres o después de
 los 60 en hombres, IR, soplo abdominal o hipopotasemia. Para el estudio cuantifico la renina
plasmática basal y la prueba de un IECA oral que disminuye la TA
- Enfermedad renal crónica: como GMP, DBT o riñón poliquístico. Disminuye el filtrado
glomerular, disminución en la capacidad de excreción de Na y alteración del SRAA
- Hiperaldosteronismo primaria: exceso de aldosterona independiente de la renina, hay
debilidad muscular, parestesias, hipopotasemia, alcalosis metabólica
- Feocromocitoma: un tumor productor de catecolaminas en la medula suprarrenal
- Síndrome de Cushing: secreción exagerada de glucocorticoides, hay obesidad troncal, fascia
de luna llena, estrías vinosas en abdomen, hirsutismo, amenorrea y aumento de cortisol en
orina.
- Endocrinopatías como el hipertiroidismo.
- Fármacos: como los ACO, Aines, Corticoides, simpaticomiméticos, alcohol, cocaína y
nicotina
- Apnea

RITMO CIRCADIANO

MAPA monitoreo ambulatorio de la PA

Permite conocer los cambios circadianos
Es de comportamiento DIPPER: descenso nocturno y ascenso matinal

por ejemplo:
6 a 12 → descarga de cortisol, catecolaminas, angiotensina II, aldosterona registrándose los valores
más altos de TA más entre las 6 a 9 posterior al despertar donde pueden ocurren ACV, IAM y muerte
súbita.

DIPPER son paciente con TA alta durante el día y cae un 20% a la noche y tiene su pico a las 7 am
NON DIPPER si la caída es más del 20% se ve en DBT, ancianos, Parkinson y trabajadores nocturnos
OVER DIPPER cuando la caída es más siendo critico por la subida brusca a la mañana

METODOS DX EN LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

1. ECG
registro grafico de los potenciales eléctricos que emana el corazón, sirve para: arritmias,
agrandamientos, alteración del pericardio, trastornos de conducción, lesión miocardio, trastornos
electrolíticos.

en total son 12 derivaciones: 6 en el plano frontal y 6 en el horizontal

las del plano frontal:
D1 mira al corazón desde el lado izq
D2 mira al corazón desde abajo pierda izq
D3 desde la pierda derecha
aVL mira desde hombro izq
aVR desde el hombro der
aVF desde abajo

las horizontales son las precordiales I - VI

2. ERGOMETRIA
método no invasivo que permite evaluar las respuestas clínicas y ECG desencadenada por el
ejercicio. Ante sospecha de enfermedad coronaria
3. HOLTER DE 24 HORAS
Registro electrocardiográfico portátil dinámico de 24 horas, estudia las arritmias que no se hubieran
dx en el ECG
4. MAPA
monitoreo ambulatorio de la PA, es el estudio del comportamiento de la PA y nos da un promedio
de esta
5. ECOCARDIOGRAMA
imagen de ultrasonido para identificar la anatomía, fisiología cardiaca y dinámica vascular
6. MEDICINA NUCLEAR CON CAMARA GAMMA
se inyecta un radioisótopo y se capta la radiación de este. Para ver la perfusión miocárdica, entre
mejor sea más capta. Si hay una arteria tapada no llega el material. Se hace una prueba de esfuerzo
y se inyecta el radioactivo y se comparan las imágenes del reposo y esfuerzo
7. ANGIOTOMOGRAFIA
imágenes vasculares no invasivo en un tomógrafo con reconstrucción anatómica cardiaca y vascular
8. HEMODINAMIA
cinecoronariografia y angioplastia coronaria. Se entra con un catéter se inyecta contraste (iodo) es
de dx y terapéutico pues la angioplastia dilata o destapa una válvula. se hace la incisión por la arteria
femoral hasta la coronaria o por la radial.
SEMIOLOGIA RESPIRATORIA

Anamnesis
- Datos personales como:
o Edad → en niños prevalente las infecciones respiratorias agudas. En jóvenes la TBC
o infecciones asociadas al SIDA y en el adulto neoplasias broncogénicos, bronquitis
crónica y enfisema pulmonar.
o Sexo → en hombre prevalece la neoplasia y bronquitis crónica
o Residencia → es una mirada a enfermedades infecciosas como la TBC y la cercanía
a fuentes contaminantes ambientales o zonas endémicas de patologías
o Ocupación → en enfermedades ocupacionales del pulmón como neumoconiosis
(mineros de carbón, silicosis, asbestosis, siderosis y bisinosis)

- Motivo de consulta y enfermedad actual:

el motivo de consulta es conciso y permite ubicarnos en patologías y la enfermedad actual son los
detalles que aporta el paciente.
los síntomas pueden ser propios del aparato respiratorio o acompañantes.
El modo de aparición de los síntomas si es brusco (neumonía), TEP, pleuresía o asma bronquial. Pero
si es comienzo solapado es una TBC, Cáncer, micosis o hidatidosis.
La evolución de este si se modificó o empero

- Antecedentes personales
o Enfermedades anteriores: primero propias del aparato respiratorio como resfriados
a repetición, sinusitis, alergias, asma, bronquitis crónica. Las congénitas como
cifoescoliosis. enfermedades inmunodeprimentes como VIH, colangiopatías.
neoplasias en otros órganos pues las MTS a pulmón son comunes.
o antecedentes alérgicos: por inhalación de polvos, por ingestión o parenteral

- Intervención Qx
- Traumatismo torácico
- Tratamientos farmacológicos efectuados
- Antecedentes socioeconómicos
o Procedencia: endemias de patologías respiratorios determinadas como la
hidatidosis, actinomicosis y la TBC
o Antecedentes laborales
- Antecedentes hereditarios y familiares: como el asma, TBC, fibrosis quística, deficiencia de
alfa 1 anti-tripsina y neoplasias
- Hábitos: lugar de vivienda, sanidad y servicios públicos. los tóxicos como el TBQ y el
consumo de marihuana

EXAMEN FISICO DEL TÓRAX

GENERALIDADES
Miramos el estado ponderal del paciente o sea delgadez o adiposidad, La cianosis central (EPOC),
dedos en palillo de tambor y uñas de vidro de reloj con cianosis prolongada (EPOC).
Fascia de edema en esclavina, afonía o disfonía, síndrome de Claude Bernar Hornes (ptosis
palpebral, enoftalmia y miosis), Síndrome de Pourfour Du Petit (aumento de la apertura palpebral,
exoftalmia y midriasis) y sudoración nocturna (TBC)

el tórax está limitado entre cuello y abdomen separado por el diafragma. formado por doce arcos
costales, teniendo como límite anterior el esternón y posterior a las 12 vertebras dorsales.
Aloja en el interior órganos como los pulmones. En el acto de respirar intervienen los músculos
inspiradores como el diafragma, escalenos, intercostales externos y serrato posterior y los músculos
de la inspiración forzada son el ECM, escalenos, serrato mayor, dorsal ancho y pectorales.

los músculos espiradores son los rectos del abdomen, los oblicuos mayores, intercostales inversos.
la superficie externa del tórax se divide en anterior, posterior, lateral derecha e izquierda.

en la región anterior tenemos las clavículas, ángulo de Louis, ángulo de Charpy y las regiones
supraclaviculares, infraclavicular, supraesternal, esternal, mamaria e hipocondrios.
En la región posterior la columna, omoplato y los arcos intercostales y tenemos las regiones
supraespinosas, escapulo vertebral, escapular e infraescapular
en la región lateral las regiones axilares e infra axilares.

ANATOMIA PULMONAR
El pulmón derecho por tres lóbulos (Superior, medio e inferior) y el izquierdo por dos (superior e
inferior)
en la región anterior el límite superior o vértice este 4 cm encima de la clavícula y el límite inferior
es la 6 costilla.
La tráquea se divide a la altura del manubrio y cuerpo esternal (ángulo de Louis) en dos bronquios
fuentes, el derecho más corto y oblicuo

SEMIOTECNIA
En un ambiente iluminado, con el torso desnudo, sentado.
1. Inspección: se hace a dos tiempos, una observación estática y la dinámica
a. La estática comprenda la inspección de la configuración torácica, estado de la piel,
TSC, sistema ganglionar, masas musculares y referente a la forma del tórax debe ser
simétrico en forma de cono truncado con base inferior y varía según edad, sexo y
constitución

Anomalías torácicas congénitas

- Tórax paralitico o en espiración permanente: predomina el diámetro vertical, clavícula
prominente, espacios intercostales anchos y marcados, remarca fosa supra e infra escapular
y escapulas salientes. Lo vemos en hábitos longilíneos o en extrema delgadez
- Pectum excavatum: depresión simétrica en la mitad inferior del esternón por anomalía de
desarrollo muscular de la parte anterior del diafragma
- Tórax piriforme: forma de pera invertida, prominencia superior del tórax, lo veo en caída
visceral
Anomalías adquiridas
 - Tórax enfisematoso o en tonel o inspiración permanente: predomina el diámetro
anteroposterior, clavícula elevada, no se ven fosas claviculares, costillas horizontales. Lo veo
en el EPOC por el agrandamiento de los espacios aéreos en la destrucción de la pared
alveolar.
- Tórax raquítico o en pecho de pollo: por déficit de Vit D (raquitismo) se caracteriza por el
rosario central originado por el engrosamiento de las costillas en la unión con el cartílago
costal
- Tórax cifótico: por degeneración de los cuerpos y discos intervertebrales o defectos
posturales y en el enfisema, osteomalacia

Anomalías hemitoracicas adquiridas

- Abovedamiento: algunos procesos patológicos que distienden, como los derrames
pleurales, neumotórax, hepatomegalias, tumores
- Retracción: Con disminución de los espacios intercostales como en la fibrosis o neoplasias.

b. La observación dinámica
consiste en la inspección de los movimientos respiratorios, analizando el tipo, amplitud,
frecuencia y ritmo.
hay que recordar que el tipo de respiración abdominal es en hombres y el costal superior
en mujeres.
la amplitud de los movimientos disminuida y la frecuencia aumentada es taquipnea, lo
vemos en enfisema pulmonar, neumonía y fracturas costales.
El incremento de la amplitud y la baja en la frecuencia es bradipnea y lo vemos en acidosis
metabólica.
la FR oscila en 16 a 20 ciclos por minuto
Tenemos que ver signos de tiraje que es retracción de espacios intercostales, fosa
supraesternal e infra y supra clavicular. Se ve unilateral cuando la lesión es un bronquio y
bilateral en una obstrucción.

2. PALPACIÓN:
confirma los datos anteriores y la dinámica, se explora:
- sensibilidad, dolor torácico
- FR
- Expansión torácica o excursión de los vértices y amplexación de las bases
- Elasticidad
- Vibración vocal
- Ruidos o sonidos palpables
El medico recorre la superficie ejerciendo una discreta presión, obtenido datos de la piel, TSC y
musculo.
palpamos región axilar y supraclavicular por adenomegalias
para la FR el medico coloca suavemente la palma de la mano apoyada sobre la región anterior del
tórax
la expansión o movilidad: puede ser mono o bimanual. Se analiza en la región de los vértices, bases
y región infraclavicular. Explorando la amplitud y simetría.
EXCURSION DE LOS VERTICES o maniobra de Ruault: se sienta el paciente, de espalda al médico,
relajado, respirando por boca o nariz sin elevar hombros, con brazos colgando a los costados. El
medico coloca las manos sobre ambos trapecios rodeando la base del cuello, los pulgares a la
columna dorsal y proyecta los cuatro dedos adelante y por debajo de la clavícula. Se solicita que
inspire y espire lentamente apreciando por el tacto y la mayor o menor separación de los dedos
pulgares la movilidad de los vértices

AMPLEXACION DE LAS BASES: el medico apoya ambas manos en la región subescapular con los
pulgares dirigidos a la línea media vertebral y los restantes a regiones infra axilares abrazando el
tórax. La expansión se aprecia de la sensación táctil y de la separación de los pulgares de la línea
media. En la región anterior también se puede hacer, el medico enfrente y pone la mano en la región
infraclavicular con los pulgares dirigidos a la línea medio esternal y los dedos verticales
le expansión se ve aumentada en jóvenes, entrenados físicamente, patologías que elevan el
diafragma. se ve disminuida en dolor torácico, trastornos de la pared y afecciones pulmonares.

ELASTICIDAD: la medida que el tórax se mantiene elástico o rígido. se pone ambas manos en la
región superior medio e inferior de cada hemitórax y se ejerce presión. No se hace en esternón ni
columna pq son rigidez. Se ve baja en EPOC, ancianos, calificación de cartílagos costales.

VIBRACION VOCAL: la vibración de la palabra a nivel de la laringe y se trasmite por la vía aérea y se
modifica en su trayecto por las anomalías pulmonares causando disminución o abolimiento.
se debe tener el torso desnudo paciente sentado o acostado y la mano del médico la percibe
apoyando el borde cubital de la mano. el paciente pronuncia 33 o 40 (resuenan) se ve desde los
vértices a las bases. las vibraciones son más intensas en hombres y el en niño y baja en obesidad y
EPOC

3. PERCUSION
estado interno de la cavidad torácica basado en la diferencia de resonancia de los sonidos
producidos por los golpes sobre este. Debe ser una percusión fuerte.
la inmediata o directa es cuando se realiza la maniobra con uno o varios dedos golpeando con la
yema.
la mediata o indirecta se usan ambas manos y es más precisa, pongo el dedo índice izquierdo sobre
el sitio y el dedo índice derecho golpea al otro. Se dan dos golpes por cada área. Tenemos:
- Sonido claro pulmonar o contenido aéreo normal: al percutir la región infraescapular o la
infraclavicular. es SONORO
- Sonido mate o abolición de la sonoridad: al percutir el hígado o el área cardiaca
- Submate o sonoridad disminuida: encima de la matidez hepática o cardiaca
- Hipersonoro: tórax de niños
- Timpánico: espacio Traube en el hipocondrio izquierdo. órganos con contenido aéreo como
el estómago.
en la región posterior el medico está detrás del paciente y comienza a percutir en la zona
supraespinosa (vértices) e interescapular en sentido descendente hasta la base. Delimitando el con
el dedo plexímetro la base pulmonar se marca el límite se le pide que haga inspiración profunda y
así miro la movilidad diafragmática. Con el dedo aplicado en el comienzo de la zona mate se solicita
que respire profundo y contenga el aire, se sigue percutiendo en la zona que era mate y se volvió
sonora llegando a delimitar una segunda zona de matidez que es marcada. la distancia entre las
líneas es de 3 a 6 cm

CAMPOS DE KROENIG (región de vértices): son las proyecciones de los vértices, el medico va detrás
del paciente, ubicando el dedo plexímetro en sentido antero posterior sobre el trapecio y su límite
interno del cuello, se percute la zona desde la matidez hasta la sonoridad al notar el cambio del
sonido marco con un lápiz, luego se hace a la inversa de la matidez a la sonoridad. el campo mide 4
cm y se compara con el contralateral. Están aumentado en el enfisema y disminuidos en TBC y
neoplasias

Región anterior se hace el paciente decúbito dorsal o sentado. Comienzo en la región infraclavicular
derecha y en el lado izquierdo cambia el sonido en el 2 espacio intercostal por la submatidez o
matidez por el corazón. El límite inferior del pulmón en el hemitórax izquierdo lo determina la zona
timpánica o de Traube que es el estómago.
El esternón es sonoro la mitad superior y la inferior es mate por el corazón

PERCUSION PATOLOGICA
- Sonido claro pulmonar: cuando las lesiones son pequeñas (TBC o neumoconiosis) o cuando
están alejadas de la pared y son de gran tamaño (tumor hiliar). También en la bronquitis,
TBC inicial y bronconeumonía
- Matidez: debe hacer afección superficial con extensión y profundidad y que este privada de
aire como en la atelectasia, neumonía, absceso pulmonar, cáncer o derrame
- Submatidez: cuando la lesión esta superficial separada por una pequeña porción de
parénquima aireado con cierta extensión y poca profundidad
- Hipersonoridad: el pulmón con más volumen de aire de lo normal como el enfisema o
neumotórax
- Timpanismo como en neumotórax semejante a tambor.
- Ruido de olla cascada en las cavernas por la salida del aire del pulmón

AUSCULTACION
el torso debe estar siempre descubierto la auscultación se realiza de las siguientes maneras:
- Percibiendo el medico a distancia, de pie, los sonidos respiratorios de un paciente en
decúbito dorsal
- Aplicando el oído sobre el tórax con un paño de lino
- Uso de estetoscopio
los sonidos son por la respiración, emisión de la voz y golpes de tos.
A la distancia se puede percibir:
- sibilancias y roncus en pacientes con crisis de asma o un broncoespasmo
- Rales subcrepitantes en edema agudo de pulmón
- Cornaje por estrechez de la vía aérea, de tono grave, predominio inspiratorio.
- Ronquido muy sonoro por una obstrucción de las vías superiores
- Respiración suspirosa en la disnea
Mediante el estetoscopio, el paciente debe respirar tranquilo, sin esfuerzo, con la boca abierta sin
hacer ruido.
Primero la región posterior, luego anterior y finalmente laterales. Se exploran ambos hemitórax y
se comparan las zonas simétricas.
Primeramente, en la parte dorsal los vértices en la fosa supraespinosa y el del otro lado y se pide
que tosa para compararlo, pues la TBC da signos aquí,
Luego el espacio interescapular que es la bifurcación de la tráquea, descendiendo a las bases y
comparando, se hace toser e investigo modificaciones de la voz.
En la región anterior empiezo en el vértice en las fosa supra e infra clavicular. continuo a las bases
pulmonares, además ausculto la tráquea.

sonidos normales
1. Respiración bronquica o soplo laringotraqueal: Se percibe al auscultar la laringe y la
tranquea en la cara anterior y en el dorso de la columna cervical. Es un ruido soplante,
áspero de todo elevado, intenso, en las dos fases. Por el paso del aire en las vías altas
2. Murmullo vesicular: En todo el pulmón por distención de millones de alveolos en
inspiración. Es máximo en la cara anterior dos primeros espacios intercostales
3. Respiración broncovesicular: Superposición de los anteriores en determinadas zonas como
la bifurcación traqueal y grandes bronquios. Como la región infraescapular derecha,
manubrio esternal y art esternoclavicular
sonidos anormales
1. Alteración del murmullo vesicular: Es porque se altera la entrada del aire en el alveolo.
a. Disminución bilateral: en las personas obesas, con gran desarrollo muscular,
caquexia, coma, trastornos neurológicos, asma, fibrosis, edema de pared o trauma
costal con fractura múltiple
b. Disminución unilateral: neumotórax, derrame pleural, enfisema, atelectasia
(obstrucción bronquial), condensación pulmonar, tumores.
c. Aumento bilateral: en niños por disnea de origen central o en estados de acidosis
metabólica (DBT)
d. Aumento unilateral: sobreactividad respiratoria como por encima de un derrame
pleural
2. alteración de la respiración bronquica
a. Soplo tubárico: Se ausculta cuando el parénquima se transforma en un medio apto
para la transmisión del laringotraqueal por condensación pulmonar más una vía
permeable, la condensación debe ser superficial y alcanzar los pequeños bronquios.
Se le llama 3ª, A nivel de la lesión (foco neumónico),
Ambos tiempo y sonido de A.
Como en las neumonías, Infarto de pulmón, TBC
pulmonar, fibrosis por TBC, caverna en
comunicación con un bronquio.
Condiciones:
▪ Medio homogéneo húmedo
(condensación) de cierta extensión,
superficial, en contacto con la pared.
 ▪ Alcanzar a los bronquios pequeños
▪ Vía permeable
b. Soplo pleurítico: en los derrames pleurales de cierto
volumen, es un parénquima comprimido y
condensado, la transmisión de la respiración bronquica
por la condensación producida por la compresión del
derrame. El líquido hace que se le conozca como las 3E:
encima del límite superior del derrame, espiración y
sonido de e

c. Soplo cavernoso: Resonancia en una caverna de más

de 4 cm diámetro, superficial, vacía, en la TBC
inspiración y es el sonido de la
letra o.

d. Soplo anfórico: Aparece por la presencia de una gran cámara aérea como en el
neumotórax, es de tipo metálico resonante, en ambos tiempos como imitar un
soplo de una botella vacía de cuello angosto

3. Sonidos accesorios:
de acuerdo con su lugar de producción se clasifica en:
a. Estertores o rales: Sonido ante el ingreso y egreso del aire por los bronquios al
parénquima. su exploración se lleva a cabo haciendo respirar al paciente con la boca
entreabierta y de manera tranquila, luego de forma forzada y finalmente
haciéndolo toser. Se diferencias en secos y
húmedos
i. secos: se auscultan en ambos
tiempos y de tonalidad diferente, son
por obstrucción:
a. Roncus: grave,
continuo e intenso.
Mas en la
inspiración, suele
oírse a distancia y
desaparece con la
tos. Se origina en los
bronquios gruesos y
medianos. Se
 generan por broncoespasmos, edema de mucosa,
congestión alveolar, exudados o trasudados alveolares.
Origina en bronquio grueso por disminución de la luz más
en Inspiración
b. Sibilancias: Aguda y predomina en espiración, se oye a
distancia y se origina en bronquios finos. Ocasionado por
broncoespasmos. Se origina en el bronquio fino por
disminución de la luz más al final de la espiración y se
modifica con la tos
c. Cornaje: Tono bajo y grave, se percibe en ambos tiempos y
no se modifica con la tos, ocasionado por la estenosis
laríngea. el origen es laringe o traquea por disminucion de
la luz mas en Inspiracion
ii. Húmedos: por ocupación de la vía aérea
a. Crepitantes: Se origina en el alveolo
por el aire que al entrar produce el
despegue del alveolo congestionado.
No se modifica con la tos y simula el
frote de pelo, se ausculta al final de la
inspiración.
b. Subcrepitantes: se origina en el
bronquiolo terminal, son más gruesos
de tono bajo, se modifica con la tos y
se auscultan en ambos tiempos. Es
como burbujeante. Se origina en el
bronquiolo por secreciones en ambos
tiempos y se modifica con la tos
b. Frote pleural: ruidos discontinuos que se producen por el frote de la superficie de
las pleuras inflamadas cubiertas de exudado, como el frote de dos cueros, aparece
en el estado inicial hasta que el líquido es mayor, ambos tiempos, no se modifica
con la tos y se ausculta más en la región axilar baja.
Otra clasificación
por donde nacen
- Tubuladura aérea
o Cornaje
o Roncus
o Sibilancias
o Rales subcrepitantes
- Parénquima
o Rales crepitantes
o Soplo tubárico
o Soplo cavernoso
- Pleura
o Frote pleural
 o Soplo pleurítico
o Soplo anfórico

AUSCULTACION DE LA VOZ
por los sonidos que se producen al emitir la misma, se ausculta el tórax mientras el paciente
pronuncia palabras con muchas consonantes generalmente el numero 33 o 40.
En toda la superficie del tórax desde el vértice a las bases, Normalmente la voz se oye sin distinguir
claridad.

a. Disminución o abolición: cuando hay un obstáculo como una condensación, enfisema,

neumotórax, derrame y obesidad
b. Patológico:
i. Broncofonía: aumento de resonancia por una condensación pulmonar con
bronquio permeable (neumonía). Pues se vuelve mejor conductor de los
sonidos el parénquima,
ii. Pectoriloquia: aumento de la resonancia más la percepción clara y nítida
de las palabras. en Condensación también, es una forma de broncofonía
iii. Pectoriloquia áfona: nitidez de palabras en el cuchicheo
iv. Egofonía o voz de cabra: en el límite superior de los derrames pleurales

SINTOMAS PRINCIPALES
- Tos
- Expectoración
- Hemoptisis
- Dolor
- Disnea
- Trastornos de la fonación

TOS
Una o varias sacudidas espiratorios bruscas efectuadas al final de la inspiración que provoca una
expulsión a presión del aire.
La mayor parte de las veces es un acto reflejo y defensivo que procura eliminar al exterior diversas
secreciones bronquiales o alveolares, cuerpos extraños o particular alimentarias.
El reflejo tusígeno se origina principalmente en la mucosa laríngea, cuerdas, trasmitiéndose por el
vago al centro tusígeno bulbar o núcleo del fascículo solitario.

Existen dos tipos de tos, la seca donde no hay secreciones o la húmeda acompañada de ruidos, si se
acompaña de expectoración se denomina productiva.
La seca es de los procesos pleurales, TBC incipiente o neoplasias en su comienzo. La húmeda escolta
a la laringitis, traqueítis, bronquitis y neumonías.
fisiología

estímulos: inflamatorios, mecánicos, químicos y térmicos que actúan en:

- laringe y tráquea
- Bronquios
- Pleura parietal
- Mediastino
- Nariz – faringe
- Extra respiratorio
Viajan por el neumogástrico al centro tusígeno bulbar y salen aferencias de:
- Nervios laríngeos inferiores
- Nervios frénicos
- Nervios raquídeos
A los órganos efectores como la glotis y los músculos del tórax y abdomen

FASES:
1. Inspiración: ingreso del aire
2. Compresiva: aumento de la presión intratorácica con cierre de glotis y contracción muscular
3. Expulsiva: apertura de la glotis con expulsión de aire
etiología:
- laringe y tráquea
- Bronquios
- Pulmonar
- Pleural
- Mediastinal
- Cardiaca
La excitación del parénquima pulmonar no produce tos como en las cavernas y abscesos
¿Cómo la estudio?
cuando empezó: agudo o crónico
Aparición: desencadenante, matinal (epoc), nocturno (cardiaco) y con decúbitos (IC izq)
Carácter: seco o húmedo
Intensidad y frecuencia: escasa, frecuente o quintosa (quintosa son 5 golpes con una solo fase
espiratoria)
Tonalidad y timbre: normal, áfona (no hay ruido parálisis de cuerdas), Ronca (ruido de perro por
inflamación) y bitonal (parálisis de una cuerda por lesión del N recurrente)
Dolor: traqueal (duele retroesternal), Pleural (lateral) o ausencia
Vomito
Fármacos: enalapril produce tos es un IECA

TOS TRAQUEAL es seca y genera dolor al toser

TOS BRONQUIAL Y PULMONAR la expectoración es variable
PLEURAL seca y muy dolorosa al costado
MEDIASTINAL por irritación del X es seca y quintosa
CARDIACA IC IZQ es seca, ahogante y disnea.
EXPECTORACIÓN
Expulsión por la tos del material contenido en la vía
- Esputo seroso: es transparente, fluido, espumoso. Se ve en edema agudo de pulmón o viral
- Esputo mucoso: Blanco transparente por aumento de secreción del moco, viscoso y se ve al
inicio de bronquitis y asma
- Esputo mucopurulento: verdoso o amarillo por la supuración, en una broncopatía
bacteriana, es verde por la peroxidasa leucocitos.
- Esputo mucopurulento con sangre: Algún foco de sangre por neumonía
- Esputo herrumbroso: en la neumonía neumocócica es marrón y viscoso
- Hemoptisis

ANALISIS
- Macroscópicamente:
o Cantidad
o Consistencia (moco)
o Viscosidad, depende de albumina
o Estratificación
o Olor: supurativo fuerte
o Color
- Microscópicamente:
o Estudio bacteriológico: un frasco para gérmenes comunes y en otro frasco un
estudio citológico buscando células neoplásicas
Baciloscopia para TBC

HEMOPTISIS
Expectoración con sangre, cuando todo es sangre
Causas: más común es cáncer y la TBC, luego sigue neumopatías, bronquiectasias, infarto de pulmón
y estenosis mitral

Hemoptisis falsa es cuando se elimina sangre

Epitaxis de origen nasal
Bucal como estomagorragia o rotura de varices esofágicas.

CONDENSACIÓN PULMONAR
Transformación del parénquima en una estructura densa y compacta privada de aire.
Designa el estado físico del pulmón, normalmente es blando y esponjoso, en la condensación es
sólido, denso y compacto. La mayoría de las veces por infecciones donde la lesión se asienta en la
parte más distal del pulmón.

Etiología:
- Neumonías
- Infarto de pulmón
- Tumores
 - Hemorragias
- Atelectasias

Fisiopatología: Más por neumonía, hay exudado en alveolos, creando zonas mal ventiladas y da
hipoxemia. El alveolo se llena de exudados fibrinosos coagulados que forman un bloque solido sin
aire (hepatización)
En el alveolo puede haber: exudado, fibrina, sangre o tejido tumoral.
Los tumores pulmonares pueden provocar desplazamientos
Las variables que intervienen en la aparición de la clínica son:
- Extensión
- Topografía
- Etiología
- Estado previo

SIGNOS Y SINTOMAS
- Tos y expectoración
- Fiebre y escalofrió
- Disnea
- Dolor en punta de costado
el paciente afectado por una neumonía neumocócica aguda presenta inicio brusco, la tos seca luego
se vuelve productiva con expectoración herrumbrosa. Comienza en los lóbulos inferiores.

EXAMEN FISICO
en la neumonía segmentaria o lobar el primer periodo es de edema por la congestión vascular
(ingurgitación) y la exudación intraalveolar (edema alveolar)
Inspección: tórax normal, pero movilidad disminuida por la disnea
Palpación: excusión disminuida, vibraciones vocales aumentadas
Percusión: submatidez o matidez por la hepatización y la columna vertebral es sonora.
Auscultación: disminución del murmullo vesicular en el bloque, rales crepitantes por el exudado

En el segundo periodo que es la hepatización que es la solidez completa de los alveolos por la
presencia de eritrocitos y leucocitos y el tejido intraalveolar, al examen se ve
Inspección: tórax normal con movilidad disminuida
Palpación: excursión disminuida, vibración vocal aumentada en la zona comprometida
Percusión: matidez absoluta
Auscultación: murmullo vesicular disminuido o ausente. Soplo tubárico, broncofonía. Pectoriloquia
simple o áfona.

En el tercer periodo que es la resolución se auscultan rales crepitantes y subcrepitantes

VARIANTES
- En atelectasia se obstruye el bronquio y colapsan lo alveolos. Hay vibración vocal abolida y
silencio respiratorio
 - Derrame pleural se interpone causa abolición vocal de vibraciones, columna de aire mate y
soplo pleurítico
Las imágenes cuando hay condensación veo opacidad pulmonar en la zona el broncograma aéreo,
que es zonas con surcos negros.
en la TAC se ve blanco surcado.
gasometría hipoxemia normo o hipocapnia
espirometría déficit ventilatorio restrictivo
Laboratorio para determinar el agente causal

OTROS SINDROMES RESPIRATORIOS

- Síndromes bronquiales: son en las vías bajas por inflamación, dilatación, obstrucción o
paresia.

a. bronquitis: agudo o crónico, agudo es el proceso inflamatorio de las vías inferiores que se
instala de manera brusca y resuelve. El crónico es prolongado es un estado inflamatorio
permanente y tiene características de ser recurrencial.
etiológicamente puede ser infeccioso o no (inflamación, alergia, toxinas, TBQ, drogas)
anatómicamente hay un estado inflamatorio agudo de la mucosa bronquial, hipersecreción
mucosa y espasmo del musculo liso bronquial. En el crónico se ve hipertrofia e hiperplasia
de las glándulas mucosas que originan la hipersecreción viscosa, alteración ciliar, infiltración
en epitelio de cell inflamatorias, hiperplasia de células basales y metaplasia del epitelio
columnar.
Aguda Crónica
Síntomas y signos Tos seca, expectoración, Tos crónica, expectoración
dolor torácico, disnea, mucosa, disnea progresiva,
rinorrea, estornudo y fiebre cianosis, fiebre, dedos
palillos tambor,
somnolencia, edema
periférico.
semiología Normal, roncus, sibilancias y Normal o en tonel,
rales subcrepitantes movilidad baja, tiraje
bilateral intercostal, excursión
disminuida, vibración vocal
baja y roncus palpable.
espiración prolongada
RX Hilios congestivos Hiperinsuflación
gasometría Normal Hipoxemia e hipercapnia
espirometría Déficit ventilatorio Igual, pero con escaza
obstructivo que mejora con respuesta a
broncodilatadores broncodilatadores

b. bronquiectasia: Dilatación bronquial, los cuales pueden o no complicarse.

 etiológicamente puede ser congénita o adquiridas (obstrucción secundaria a cuerpo
extraño, tumores o compresiones extrínsecas, la mayoría son secuelas de procesos
infecciosos de la infancia o adultez)
signos y síntomas es tos productiva (mas a la mañana al despertar y cambiar de decúbito) y
expectoración mucopurulenta. hemoptisis, cianosis, fiebre, dedos hipocráticos, cor pulmonar.
El tórax es enfisematoso, movilidad baja, tiraje intercostal, la excursión esta baja y las vibraciones
vocales, espiración prolongada, murmullo vesicular bajo, roncus, sibilancias.

DERRAMES PLEURALES
Acumulación de líquido en la cavidad pleural
clínica es dolor en punta de costado, tos seca, disnea y síntomas de la enfermedad de base

El dolor punzante incrementa con la tos, inspiración y movilidad del tronco, pero a medida que
aumenta el derrame se separan más ambas pleuras y deja de doler.
La disnea depende de la cantidad de líquido por compresión
Síntomas de base más por infecciones y hay fiebre.

Etiología:
- No inflamatorio: ICC, síndrome nefrótico, cirrosis. Es trasudado
- Inflamatorio: son exudados
EXAMEN FISICO
Inspección: inmovilidad del hemitórax afectado. asimetría en el derrame abundante. Decúbito
variable el paciente intenta acostarse del lado sano para aliviar el dolor, pero a medida que pasa el
tiempo se apoya del lado enfermo,
Palpación: excursión de bases y vibración vocal abolida
Percusión: matidez hídrica, columna mate, aparecen los triángulos
Auscultación murmullo vesicular abolido, soplo pleural, pectoriloquia y egofonía.

TRIANGULOS
◼ Curva Damoiseau: la matidez presenta un límite superior siguiendo una línea convexa hacia
arriba
◼ triangulo Garland: timpánico arriba del derrame, la sonoridad pulmonar en una zona
triangular que se ubica en el borde interno de la línea descendente de Damoiseau y la
columna
◼ Triangulo Koranyi: matidez prevertebral

¿Cómo lo estudio?
Rx se ve opacidad homogénea con límite superior oblicuo en el seno costo diafragmático y para
diferenciarlo de atelectasia, pues en el derrame empuja el mediastino al lado opuesto.
Ecopleura para ver derrames de poca magnitud
TAC para ver etiología
Punción pleural para ver el tipo de derrame, toracentesis, se hace zona de matidez por el borde
superior costal.
Fisiopatología
- Disminución de la presión oncótica: hipoproteinemia en síndrome nefrótico o
hipoalbuminemia
- Aumento de la presión hidrostática: pericarditis constrictiva
- Aumento de la permeabilidad capilar pleural: inflamación
- Bloqueo del drenaje linfático: tumor
- Pasaje de líquido abdominal

El líquido que sacamos lo estudiamos:

- físico químico: aspecto, glucosa, proteínas, LDH, amilasa, Ph, lípidos, Adenosina amidasa
- Citológico: leucocitos, hematíes, cell mesotelial y neoplásicas
- Bacteriológico: específico para el bacilo de Koch o inespecíficos

Existen los criterios de Light para diferenciar entre exudado y trasudado, se le debe sacar sangre:
- Índice proteínas = PP en liquido / PP plasma menor 0,5
- índice LDH = LDH liquido / LDH plasma menor 0,6
- LDH liquido pleural = Ver si supera 2/3 del máximo normal en plasma

El trasudado es por aumento de la presión hidrostática o disminución de la oncótica. es claro, fluido

extravascular en intersticio, no inflamatorio, es un filtrado de plasma
El exudado es por inflamación. Es turbio, más lípidos, más proteínas, más albumina, el origen es de
las células inflamatorias

Como saber que es el liquido

EXUDADO TRASUDADO
índice de proteínas +0,5 -0,5
índice de LDH +0,6 -0,6
LDH en liquido pleural +2/3 -2/3
pH -7,3 +7,3

La pleuresía serofibrinosa (amarilla): en neumopatías neumococo, TBC, Neoplasia y enfermedades

oncohematológicas

Empiema (purulento): neumopatía por Staphylococo y Gram – y post quirúrgico

pleuresías hemorrágicas (sangre): neoplasia, TBC, traumatismo

hidrotórax (transparente): Inf cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico y baja albumina. Es bilateral y la
etiología es fuera de la cavidad pleural.

El derrame pleural para neumónico es la acumulación de líquido pleural exudativo asociado a

infección pulmonar
Puede ser no complicado, complicado y empiema
El no complicado es el primer estadio evolutivo, se origina un derrame exudativo durante las
primeras 72 horas, en el cual la capacidad de reabsorción de la pleura es superada. Son
predominantemente neutrofílicos y desaparecen con la resolución de la neumonía y no requieren
colocación de tubo de drenaje torácico
pH +7,2
Glucosa + 60 mg/dl
LDH -1000 UI/L

El complicado es una progresión del anterior, ocurre cuando existe contaminación bacteriana
persistente en el espacio pleural, lo cual incrementa el número de neutrófilos, acidez del líquido
pleural y esta causado por el metabolismo anaeróbico de las bacterias y neutrófilos. El progreso de
la inflamación genera depósitos de fibrina.
pH -7,2
Glucosa – 60 mg/dl
LDH + 1000 UI/L

Empiema es el tercer estadío y es la acumulación de pus en el espacio pleural. Hay más

reclutamiento de neutrófilos, producen mayor acidez y menores niveles de glucosa. Eventualmente
se puede engrosar la pleura, encarcelando el pulmón e impidiendo su expansión normal.
pH – 7,2
Glucosa – 60 mg/dl
Tinción + para Gram + o cultivo
Pues en la pleura
Esto se debe evitar así que coloco un tubo torácico intra-cavidad pleural.

EL DX DIFERENCIAL
entre una pleuresía sero fibrinosa (derrame no complicado) con un empiema (derrame purulento)
lo hago
pleuresía serofibrinosa Empiema
Claro Purulento
pH +7,2 pH – 7,2
Glucosa + 60 mg/dl Glucosa – 60 mg/dl
LDH - 1000 UI /L LDH + 1000 UI/L
Gram - Gram +
Cultivo - Cultivo +

Para el dx etiológico debo hacer:

- HC
- Laboratorio básico y especial
- bacteriológico (hemocultivo, baciloscopia)
- Estudio del líquido pleural
- Biopsia pleura si es necesario
- Otros
NEUMONIA
inflamación del parénquima pulmonar
Tipo: física, químico, infecciosa, idiopática, autoinmune.

la infecciosa puede ser NAC o nosocomial

primero hay edema por congestión vascular y exudado intraalveolar

en el examen físico:
- Inspección: el tórax es normal con movilidad reducida
- Palpación: vibración vocal aumentada en zonas
- Percusión: submatidez, columna es sonora
- auscultación: rales crepitantes
Segundo la hepatización: solidez completa de alveolos con leucocitos y eritrocitos
- Percusión hay matidez absoluta
- Auscultación: murmullo vesicular disminuido, soplo tubárico, broncofonía, pectoriloquia
Tercero es la resolución donde en la auscultación hay rales crepitantes y subcrepitantes

la etiología:
- Adulto: S. Pneumoniae y H. Influenzae
- Adolescentes: M. neumoniae y S. aureus

SEMIOLOGIA APARATO DIGESTIVO

ANAMNESIS
la edad es importante pues en los jóvenes las enfermedades inflamatorias, infecciones y trastornos
funciones son predominantes y en los adultos o ancianos las neoplasias.
En el hombre es más común las neoplasias del labio, lengua y estómago. Las ulceras
gastroduodenales son más en mujeres junto con los trastornos de constipación.
La ocupación por ejemplo en los trabajadores gastronómicos es mas alto el consumo de alcohol por
ende la cirrosis alcohólica. Las patologías recto-anales en personas que están mucho tiempo sentada
y las personas en el área de la salid tienen más riesgo de hepatitis virales.

Los antecedentes personales como de pólipos, alteraciones renales y neoplasias

Los hábitos: TBQ, mate, te y café tiene más incidencia de ulcera péptica. El alcoholismo se asocia a
hepatopatías, ulceras y pancreatitis. Los AINEs aumentan la incidencia de gastritis, ulceras,
hemorragias y hepatitis.

Los antecedentes familiares son importantes también.

SINTOMAS Y SIGNOS
 - Disfagia: sobresaliente en enfermedad esofágica, es la dificultad en el pasaje de los
alimentos. si se acompaña de dolor es odinofagia.
- Pirosis: sensación de quemazón o dolor urente retroesternal que suele tener carácter
ascendente desde el epigastrio a la boca. Característico del ERGE por la presencia de jugo
gástrico acido o contenido duodenal alcalino en el esófago inferior, pues su mucosa
estratificada no lo resiste.
- Regurgitaciones: reflujo espontaneo no acompañado de vomito, de contenido esofágico o
gástrico a la boca.
- Dolor retroesternal: se puede confundir con dolor de origen coronario
- Epigastralgia: dolores epigástricos que son manifestación de cualquier órgano del abdomen
superior, siendo importante en la ulcera gastroduodenal.
- Acidez: ardor
- N/V: las náuseas son la sensación desagradable que precede y acompaña al vomito. El
vómito es la expulsión violenta del contenido gástrico por la boca
- Eructos
- Anorexia
- Dispepsia: Mala digestión, son síntomas que se acompañan a la ingesta de alimentos.
- Tenesmo rectal: deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar.
- Diarrea
- Constipación

EXAMEN FISICO DEL ABDOMEN

el paciente debe estar como, la cama en la misma posición para
que exista una relajación de la musculatura abdominal. Las manos
del paciente a lo largo del cuerpo o sobre el pecho.
Se hace en decúbito dorsal, abdomen descubierto desde el cuello
al pubis.
Para el examen sistematizado se divide el abdomen en nueve
regiones por medio de dos líneas verticales que pasen por la zona
media de la clavícula o pezón y dos líneas horizontales, una por el
margen costal y la otra sobre las EIAS

1. hipocondrio derecho: Lóbulo derecho del hígado, vesícula

y vía biliar, ángulo hepático del colon y riñón derecho
2. Epigastrio: Estomago, Aorta, Cabeza páncreas, Lóbulo izquierdo del hígado
3. Hipocondrio izquierdo: Bazo, ángulo esplénico del colon, cola páncreas, riñón izquierdo
4. Flanco derecho: Colon ascendente, riñón derecho, asa del intestino delgado
5. Mesogastrio: Epiplón mayor, mesenterio, colon transverso, aorta, intestino delgado
6. Flanco izquierdo: Colon descendente, riñón izquierdo, asas del intestino
7. Fosa iliaca derecha: ciego y apéndice, ilion terminal, trompas y ovario
8. Hipogastrio: vejiga y útero
9. Fosa iliaca izquierda: Colon sigmoide, trompa y ovario
INSPECCION
primero se mira la forma y simetría general del abdomen, el tono muscular, distribución de la grasa
corporal, la distención (globoso o hinchado).
Se mira la superficie en busca de cicatrices, cambios de color, estrías, ulceraciones, forma del
ombligo, vello pubiano, entre otros.
El agrandamiento puede ser localizado o general como una ascitis. El exceso de gas también puede
distender el abdomen.
La asimetría puede ser por una visceromegalia o una neoplasia
Podemos ver circulación colateral
La inspección dinámica del abdomen se hace con el paciente en inspiración profunda y que lo
retenga para evidenciar hernias, hepatomegalia o espleno.
La prueba de esfuerzo aumenta la presión intrabdominal al elevar la cabeza, manifestando las
hernias o separación de los músculos rectos (diástasis)

PALPACIÓN
Debe ser suave y sin prisa usando el pleno de la mano para no provocas espasmos musculares o
cosquilleos.
Si se sospecha una patología o dolor en alguna región en el interrogatorio se debe palpar ese sitio
de ultimo, para evitar una reacción negativa. Al principio debe ser una palpación ligera y superficial
que es orientadora, con una sola mano, apoyada en el abdomen y moviendo los dedos. Se hace para
recorrer las nueve regiones buscando el tono, puntos doloroso y alteraciones. Luego procede la
palpación profunda con mayor presión. Normalmente el abdomen es depresible, blando y no
presenta resistencia en ninguna región.
después se hace la palpación bimanual para órganos como hígado, bazo y riñones.

Superficial:
- mano del escultor: O maniobra de Merlo, Se realiza pasando la mano derecha en forma
plana en la superficie relajando la pared. Permite detectar abovedamientos localizados que
pueden ser tumores. Además de sentir la temperatura y sensibilidad.
- Maniobra de esfuerzo: El paciente levanta la cabeza o piernas, contrayendo los músculos
rectos anteriores, lo que esta delante de ello se palpa fácil y es móvil y lo que está detrás es
imposible palpar. Sirve para diferenciar una tumoración parietal de una intrabdominal, ver
hernias y eventraciones.
- Tensión abdominal: Se coloca la mano derecha en el abdomen, paralelo a la línea media con
los dedos apuntando a la cabeza. se deprime la pared, flexionando la mano como amasando,
comparando la tensión de ambos hemi abdómenes. Puede estar aumentada por causas
como: inflamación peritoneal (hay tensión y dolor a la palpación y hay defensa), Dolor con
la descompresión brusca de la pared (peritonitis) y abdomen tenso y doloroso (en tabla, en
paciente por perforación de víscera hueca)
Esta disminuida en multíparas, ascitis evacuadas, caquexia y ancianos, no tiene ninguna
importancia.
- Bazuqueo gástrico
- Dolor con la descomprensión
 - Punto doloroso: La presión digital indica dolor, pero evidencia irritación peritoneal visceral
en una víscera comprometida por la inflamación.
o Punto apendicular de Mc Burney: en la fosa iliaca derecha, marca apendicitis. Esta
en la mitad de una línea que une la EIAS con el ombligo, con antecedentes de
leucocitosis, fiebre, N/V, taquicardia. Blumberg +
o Punto vesicular o maniobra de Murphy: En el reborde costal una línea que une el
ombligo con la axila derecha, es el dolor vesicular. A la compresión en el
hipocondrio derecho en inspiración profunda si es doloroso indica colecistitis
aguda, si hay fiebre, N/V y dolor.
o Punto duodenal: Debajo del anterior, se produce el dolor cuando se comprime con
el dedo, puede ser duodenitis o una ulcera.
o Punto ureteral: el superior esta sobre el borde externo del musculo recto anterior
y la línea horizontal umbilical, indica pielonefritis y litiasis.
El medio está en la intersección del borde externo del musculo recto anterior y la
línea que une las EIAS
El inferior es la parte terminal de uréter y solo se palta con tacto rectal o vaginal
o Punto epigástrico: en el punto medio de la línea que va desde la apófisis xifoides al
ombligo aparece en proceso gástricos o pancreáticos.
o Punto de Lanz: cuando el apéndice está en la pelvis, es en la unión del tercio externo
derecho y el tercio medio de la línea biespinosa
o Punto de Lecene: patognomónico de la apendicitis Retrocecal, se presiona dos
travesees de dedo encima y detrás de la EIAS derecha
o Signo de Blumberg: Descompresión brusca dolorosa del abdomen por irritación
peritoneal en la fosa iliaca derecha
o Signo de Gueneau de Mussy: dolor agudo difuso a la descompresión brusca del
abdomen, peritonitis generalizada

- Hernia: salida o bulto o protrusión de un elemento anatómico por un orificio de la pared

que la contiene. más común en la ingle, pero hay en ombligo, crural y epigastrio. Pueden
ser reductibles o no.
Profundo:
- Vísceras huecas como ciego y sigmoides
- Aorta
- Hígado
- Vesícula biliar
- Bazo
- Riñón

- Maniobra de Minkowky o de fijeza respiratoria: cuando una masa que desciende en

inspiración puede ser retenida en la espiración. indica que no tiene contacto con el
diafragma siendo útil para reconoces tumores del riñón y retroperitoneo

- Maniobra de yodice-sanmartino: es tacto rectal combinado con palpación abdominal,

produce la relajación de la pared, localiza dolores generalizados.
 - Maniobra de Glenard y Hausman: para vísceras huecas, es bimanual se colocan ambas
manos juntas con los dedos adosados y los índices superpuestos encima del otro. El
estómago normalmente no se palpa

- Maniobra del bazuqueo o búsqueda del chapoteo: se comprime con movimientos rápidos
con la punta de los dedos ascendiendo del pubis al epigastrio. Si hay ruidos aéreos indica
contenido gástrico anormal retenido por síndrome pilórico. El paciente debe estar en
ayunas 4 a 6 horas

PALPACION DE ORGANOS
1. HIGADO
Normalmente el borde inferior del hígado no se palpa. es voluminoso y ocupa el espacio desde el
hipocondrio derecho hasta el izquierdo y va desde la 5 a la 10 costilla (reborde).
Se debe empezar siempre palpando con una mano puesta en
cuchara, es decir los dedos flexionados y comenzando de la
FID para ir ascendiendo lentamente hasta encontrar el borde
inferior del hígado. Si no se engancha con facilidad se debe
hacer respirar al paciente profundamente así desciende.

Otra maniobra
monomanual es
apoyar ligeramente y
al mismo tiempo la mano derecha sobre la pared
abdominal, desde la FID y ascender. La mano debe estar en
la parte externa del musculo recto derecho y paralelo, los
dedos señalando la cabeza del paciente, respiración lenta y
profunda. Hasta sentir el borde agudo, cortando o romo del
hígado.

Los siguen los métodos bimanuales, una de ellas la mano

palpa y la otra trata de acercar al órgano.

Maniobra de Chauffard: el observador está a la derecha

colocando la mano derecha de plano sobre el flanco derecho
con los dedos apuntando a la cabeza del paciente, la mano
izquierda eleva cara posterior de la parte inferior de la caja
torácica y flanco derecho para empujar el hígado adelante. El
paciente respira normalmente y luego una inspiración profunda

Maniobra de Gilbert: El otro método se hace con las dos manos activas, el medico a la derecha
mirando las extremidades inferiores, coloca su mano de forma oblicua entre si contactando ambos
 dedos del medio y los dedos índices superpuestos
y elevado, de manera que los tres últimos dedos de
ambas manos formen una línea recta paralela al
borde hepático. Los dedos semiflexionados como
cuchara y comienzo en la FID hasta arriba, el
paciente inspira profundamente.

Cuando el hígado es palpable se tendrá en cuenta

como cualquier masa abdominal, las características
de su ubicación, tamaño, sensibilidad, contorno,
consistencia, superficie, pulsación, borde duro y cortante o romo y blando.

La posición del borde hepático inferior se determina midiendo a cuentos cm se extiende por debajo
del reborde costal sobre la línea media clavicular. Normalmente se extiende 1 o 2 cm. El descenso
del hígado puede simular una hepatomegalia. El borde superior se determina por percusión,
descendiendo desde la zona infraclavicular derecha percutiendo, llegando a la zona mate, como
desde el 6 espacio intercostal. Una vez se dx hepatomegalia debemos llegar a la etiología.
Ejemplo:
- Paciente con hepatomegalia blanda, dolorosa, borde romo y regular, cianosis, edema en
MMII, ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular. Pensar en IC derecha, pericarditis
constrictiva, taponamiento cardiaco.
- Paciente con hepatomegalia dura, indolora, superficie nodular, borde filoso y duro,
antecedentes de alcoholismo, arañas vasculares en cara, brazos, tórax, ginecomastia,
hipertrofia del vello pubiano, eritema palmar, síndrome ascítico edematoso, circulación
colateral. De seguro es una cirrosis de origen alcohólico.
Si lo palpo no es hepatomegalia, debo:
- Forma: agradamiento localizado por tumor, quiste o absceso. LA tumoración se desplaza en
inspiración y no se retiene
- Superficie: lisa, nódulos si hay MTS, cirrosis macronodular.
- Borde: agudo si es romo es congestión.
- Consistencia: en cirrosis y fibrosis y retracción aumenta, pero el borde sigue agudo,
infiltrado tumoral difuso aumentado pétreo y hígado graso esta disminuido.
- Dolor: La capsula de glisson cubre la cara externa del hígado y si se distiende aparece el
dolor, como en hepatitis, si el dolor es en un solo punto puede ser absceso o tumor.

Si es palpable, pero es menor de 3 cm en inspiración profunda es normal

Si es palpable, pero es mas de 3cm en inspiración profunda, si no se reduce a su celda es
hepatomegalia.
Si es localizada puede ser un tumor, quiste o absceso.
Si es difusa tengo que ver:
- Consistencia → disminuida en hígado grado y aumentada en cirrosis
- Dolor → inf cardiaca, hepatitis y colecistitis agudas
- Borde → romo en IC y agudo en Cirrosis
- Superficie → irregular en MTS y cirrosis macronodular y lisa en otras
 2. VESICULA BILIAR

Se explora con las mismas maniobras del hígado y normalmente no se palpa.

Esta entre la línea media hemiclavicular y la articulación esternoclavicular. contorno liso y a veces
dolorosa si hay inflamación.
La causa del agradamiento es una obstrucción distal. la Ley de Courvoisier dice que el paciente
ictérico que tiene una vesícula palpable tiene un carcinoma de cabeza de páncreas.
Las enfermedades primarias provocan más dolor que signos palpatorios.
las paredes inflamadas crónicamente por infección o litiasis adquieren un engrosamiento que no
permite la distención del órgano.
Una maniobra útil para reconocer una vesícula sensible o agrandada es enganchar con el pulgar el
reborde costal en la región de ésta. Es el signo de Murphy, Se hace desde la derecha del paciente
examinando con ambas manos se abraza el hipocondrio derecho y se palpa con los pulgares en el
punto cístico y se pide que inspire profundamente. Es positiva si hay dolor indicando colecistitis
aguda o litiasis.
Normalmente le vesícula no se palpa ni sobre pasa el reborde hepático.
Si se obstruye el conducto cístico no hay ictericia porque la bilis drena al duodeno, pero la vesícula
si estará distendida y dolorosa.

3. BAZO
Esta en lo profundo del hipocondrio izquierdo, el polo superior apunta a la columna 10T y el polo
inferior es anterior y apunta al ángulo esplénico del colon. Es un órgano linfoide que filtra la sangre,
forma ovoide y sigue la dirección de las dos últimas costillas sin sobrepasarlas. también es un órgano
inmunológico y de almacén. más o menos va de la 9 a 11 costilla
Su parénquima tiene dos componentes: una pulpa roja que es el 75% una malla de Macrófagos y
sinusoides esplénicos que filtran la sangre y la pulpa blanca el otro 25% formado por nódulos
linfáticos, compartimientos B que son centros germinales y compartimiento T.
A la palpación es liso y no sobrepasa más de 2 cm del reborde costal. A la percusión es mate.
La esplenomegalia es su agrandamiento por aumento de función, aumento de flujo sanguíneo o
infiltración. En los RN es fisiológica.
Etiológicamente puede ser por:
- Cirrosis
- Linfomas
- Infecciones
- Congestión
- Talasemias
 Para la palpación el paciente debe estar en decúbito dorsal
y el medico ubicado a la izquierda de éste. Palpa con la
mano izquierda puesta en cuchara desde la FII ascendiendo
y esperando el descenso del polo inferior del bazo en la
inspiración.

La maniobra
bimanual con el
paciente en
decúbito dorsal
y el examinador a la derecha se hace con la mano
derecha igualmente y la izquierda abraza la parrilla costal
y acerca el bazo con la mano.

sí con lo anterior no se palpa el bazo, se coloca en la

posición de Schuster que facilita su descenso. Es en
decúbito lateral derecho con la pierda derecha extendida
y la izquierda semiflexionada, el brazo derecho a lo largo del cuerpo y el izquierdo por delante del
tórax. el medico a la izquierda y palpa el bazo con la mano izquierda o derecha en cuchara

La maniobra de Merlo es una palpación

bimanual con el paciente en la misma posición.
el medico al lado izquierdo mirando a los pies,
coloca su mano derecha en cuchara palpando el
bazo y la mano izquierda en la FID haciendo
presión hacia la fosa esplénica, esta maniobra
relaja la pared abdominal y desciende el bazo.

La esplenomegalia puede confundirse con

agradamiento renal izquierdo o del lóbulo
izquierdo hepático, tumor de ángulo esplénico del colon o formaciones retroperitoneales.
La magnitud de la esplenomegalia son 4 cuadros:
I → se palpa en inspiración profunda
II → se palpa con la respiración normal
III → el bazo alcanza la línea media umbilical
IV → Es masiva y ocupa toda la Fosa iliaca izquierda.

4. COLON

No se palpa normalmente, su palpación requiere que sea profunda y de forma transversal a su

recorrido. El cáncer de colon es palpable en ciertas proporciones. Se caracteriza por una anemia,
por la hemorragia crónica imperceptible, fiebre, masa palpable y pérdida de peso. Esto ocurre más
en el lado derecho.
el colon izquierdo es asiento de adenocarcinomas que son más obstructivos. Son de lenta evolución
y predominan síntomas locales como dolor cólico, constipación, ruidos hidroaéreos, distención
abdominal, enterorragia y masa palpable.
la palpación mono manual, paciente en decúbito dorsal,
el medico a la derecha y palpa con la mano derecha en
forma perpendicular al eje del órgano. Los dedos
semiflexionados se deslizan por sobre el ciego buscando
los desniveles. La palpación puede encontrar gorgoteo
intestinal que es la sensación táctil y auditiva de la mezcla
de gas y líquido. Se diferencia del bazuqueo gástrico pues
este se explora deprimiendo bruscamente el epigastrio
repetidas veces con los dedos semiflexionados, indica
debilidad de la pared por diástasis de los rectos, senilidad o eventración. o por abundante cantidad
de líquido en gas en el estómago distendido con trastornos evacuatorios

la maniobra bimanual útil para palpar el ciego

combina la palpación de la mano derecha con ayuda
de la izquierda, que comprime el colon ascendente
como una pinza, cuyo pulgar hace presión en el
flanco derecho oponiéndose a los cuatro últimos
dedos en la región lumbar, así se hace presión en el
colon ascendente y distención en el ciego.

5. Aorta
Su latido es palpable en el epigastrio a la izquierda
de la línea media, si hay una masa pulsátil pensar en aneurisma.

PERCUSION
Es más sueva que la del tórax, en cualquier región el timpanismo es aire o gas, la zona más timpánica
del abdomen es el epigastrio o hipocondrio izquierdo, es la proyección de la cámara gástrica.
ante la ascitis habrá matidez como una curva sonoridad y matidez de concavidad superior pues el
líquido estará a los costados y abajo. El paciente en decúbito dorsal se inicia la percusión en la línea
media, avanzando a los flancos, se señala con un marcador el sitio en que la sonoridad se convierte
en matidez y esta última describe una zona de concavidad superior. Luego se pone en decúbito
lateral y se percute donde era mate y ahora será sonoro pues el líquido se desplazó.
El tumor uterino o retención de orina la concavidad estará abajo.

AUSCULTACIÓN
Abarca todo el abdomen buscando las diferencias sonoras.
Algunos prefieren hacer este paso antes de la palpación y percusión para no provocar peristaltismo
anormal.
Los ruidos nos informan de acontecimientos dinámicos, provenientes del peristaltismo, estructuras
vasculares y membranas serosas.
en el colon e intestino delgado los ruidos hidroaéreos son más prolongados
en el delgado son más rápidos y continuos
lo patológico ante una oclusión es que el peristaltismo al inicio estará aumentado intentando vencer
la obstrucción mecánica. o sea, los RH estarán aumentados en intensidad, distendido a la
obstrucción y dolor a la palpación.
El estetoscopio se puede colocar en el centro, cerca al ombligo.

en el íleo paralitico en peritonitis u otra causa los ruidos desaparecen por completo, el abdomen
silencioso es grave.

los ruidos vasculares indican turbulencia en un vaso dilatado, estenosado o tortuoso. Cualquiera de
las grandes arterias del abdomen puede dar un soplo. La aorta se ausculta mejor encima del
epigastrio, la hepática en el hipocondrio derecho y la esplénica en el izquierdo. El soplo de la renal
es importante pues indica HTA por estenosis de esta. LA aorta se bifurca en las dos iliacas primitivas
debajo del ombligo y es sitio frecuente de ateromas, turbulencia y por ende de soplos.
Es difícil diferenciarlo de un soplo cardiaco trasmitido, para distinguirlo se debe palpar el choque de
punta o la arteria carótida mientras se ausculta el abdomen, el soplo trasmitido es sincrónico con el
pulso y el soplo local aparece un poco después.

TACTO RECTAL
se debe hacer junto con la visualización de la región perineal y del ano, para conocer el tono del
esfínter anal, tamaño y consistencia de la próstata. Pero lo más importante es para el dx precoz de
cáncer de recto y los restos fecales obtenidos al retirar el dedo es importante semiológicamente.

SINDROME DIARREICO
Aumento del volumen, fluidez y frecuencia de la materia fecal, producto del desequilibro entre la
absorción y la secreción intestinal. Normalmente está acompañada de otros síntomas y signos que
sugieren compromiso entero, como: N/V, dolor abdominal y fiebre.

Lo normal en el adulto es cagar 200g por día con un contenido de 75% de agua.
se clasifica en:
- Aguda: max 2 sem
- Persistente: 2-4 sem
- Crónica: + 4 sem
La aguda se inicia bruscamente, es de naturaleza infecciosa, autolimitada y trivial, puede ser grave
en niños y ancianos. La disentería es diarrea dolorosa y febril con sangre, moco y pus en las heces,
en la colonoscopia se ven patrones inflamatorios. La enfermedad está causada por organismos que
invaden la mucosa, dando lugar a destrucción celular, inflamación y exudado. Los gérmenes más
comunes son bacterias como: Salmonella, Shigella, campylobacter jejuni, E. coli. Parásitos como
giardia y virus como rotavirus.
En la diarrea simple o secretora es por gérmenes que actúan a través de toxinas que pueden estar
en los alimentos como: Staphylococo aureus y clostridium botulinum, virbio choleare y e. coli
enterotoxigénica. El colera es la más representativa de las diarreas secretoras las deposiciones son
como agua de arroz, muy abundantes con enorme cantidad de agua que genera deshidratación
severa y lleva a la muerte.
La reposición de agua se hace por vía oral: 1 lt de agua, cloruro de sodio, bicarbonato de sodio,
cloruro de potasio, glucosa. Se debe dar 1,5 litros por cada litro que se pierde por materia fecal, si
es más severo se usa la vía parenteral.

Diarrea crónica puede darse por abuso de laxantes, colon irritable, síndromes de mala absorción,
EII, infestación parasitaria, tumores, entre otros.
Si es de origen gástrico es: post vagotomía, post gastrectomía, fistula colónica.
Si es de origen del int delgado: enf celiaca, TBX, parásitos
Si es de colon: EII, diverticulitis, pólipos, cáncer, intestino irritable
Si es por hepato bili pancreatico: colestasis, pancreatitis crónica

Extradigestiva mente las diarreas pueden ser:

- Endocrinas: hipertiroidismo, Addison
- Metabólico: DBT
- Carencial: baja vit B3
DIFERENCIAS ENTRE LAS DIARRAS
ALTAS → Intestino delgado para arriba, haces pastosas, claras, voluminosas, pocas deposiciones,
con restos de comida, postprandial, Dolor centroabdominal
BAJAS → Colon, heces liquidas, oscuras, escasas, muchas deposiciones, moco, pus, sangre, tenemos
y dan dolor colónico.

FISIOPATOLOGIA
1. Osmóticas
2. Secretoras
3. Malabsorción aumentan el volumen, fluidez
4. Exudativo y frecuencia
5. Motor

osmótica: aumento de solutos no absorbibles en la luz intestinal que genera aumento de la presión
osmótica superando la sanguínea. Pasando más agua al intestino, cesa con ayuno o sacando ese
soluto. No son voluminosas. Causa por la ingesta de H de C poco absorbibles como la lactulosa,
laxantes o antiácidos con Mg y alimentación enteral.

Secretora: aumento de la secreción intestinal a la luz de agua y electrolitos. Causado por

enterotoxinas, hormonas (PG), detergentes (sales biliares) y adenoma velloso. son voluminosas y
osmolaridad igual al plasma

Malabsorción: disminución de la absorción intestinal. Son voluminosas, pastosas y pocas

deposiciones. Causada por los síndromes de malabsorción
Exudativa: inflamación de la mucosa intestinal que aumenta la secreción de moco, sangre, pus y
proteínas. Causado por: EII, colitis isquémica, enterocolitis infecciosa, ATB.

Motora: Aumento del peristaltismo, causado por Color irritable, DBT, hipotiroidismo. Disminución
del peristaltismo por esclerodermia

METODO DE ESTUDIO
interrogatorio, se trata de establecer si es alta o baja.
La diarrea nocturna que despierta al paciente se debe a algo orgánico (diarrea del dbt), las diarreas
funcionales no son en la noche.
Si persiste en el ayuno debe ser un mecanismo secretor, si cesa con el ayuno debe ser osmótico por
algún alimento exógeno (leche)
Evacuación voluminosa sin sangre es del intestino delgado
Si hay sangre se debe pensar en inflamación del intestino grueso, parasitosis o cáncer.

Si es aguda pido: Primeramente un tratamiento asintomático pero si encontramos criterios de

gravedad
- Laboratorio para ver anemia y leucocitos
- Ionograma: ver K y Na
- Nomograma: ver acidosis metabólica
examino la materia fecal y veo presencia de leucocitos, coprocultivo si hay toxinas y gérmenes
(clostridium), coproparasitológico
Rectosigmoideoscopia si hay sospecha de colitis seudomenbranosa

Si es crónica pido:
- Laboratorio para ver desnutrición, bajas proteínas y colesterol
- Ionograma estará igual
- Nomograma igual
Miro leucocitos en materia fecal, coprocultivo, video colonoscopia, endoscopia alta con biopsia de
duodeno, estudio de la absorción intestinal.

CONSECUENCIAS
- Deshidratación, hipopotasemia, acidosis metabólica
- Desnutrición (diarrea crónica)
- Anemia

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Sangre en un sector del tubo digestivo
primeramente, debo ver si no es una hemoptisis (tos con sangre) o teñido de heces por
medicamentos.
Evaluar la magnitud de la hemorragia
Buscar etiología
Se puede manifestar de las siguientes formas:
- Hematemesis: vomito de sangre, es roja o negruzca, el origen es esófago hasta duodeno. Se
hace dx diferencial con una gingivorragia, epitaxis, hemoptisis.
- Ano: se presenta como
o Melena: evacuación de heces negras, brillantes, pastosas y mal oliente. Su color
depende de la oxidación de la Hb. Se produce en casos de hemorragias digestivas
altas. No confundir con las heces de personas que tomas sales férricas.
o Enterorragia: sangre roja por el ano con materia fecal, el sangrado recubre las heces
y hay goteo. Su origen es intestinal
o Proctorragia: El sangrado recubre la materia fecal, es un lugar muy específico ano y
recto. Manchas en el papel higiénico
- Lipotimia: el sangrado no se ha exteriorizado pero el paciente tiene alteración
hemodinámica, palidez y taquicardia
Si el sangrado es crónico el motivo de consulta será la anemia ferropénica

Etiológicamente puede ser

- Digestiva
- Extradigestivas
o IRC
o Discrasias sanguíneas
o Grandes quemados (Curling)
o Stress UTI (Cushing)

La insuficiencia renal crónica se produce eliminación de nitrógenos por la mucosa digestiva

causando sangrados y alteración plaquetaria
discrasia sanguínea es trastornos de la hemostasia
Quemados ulcera de Curling es por estrés en quemaduras graves que existe una isquemia de la
mucosa por la vasoconstricción generalizada
Ulcera de Cushing asociada a lesión del SNC por traumatismo o cirugía son por hipovolemia que da
necrosis e isquemia de la mucosa

La repercusión hemodinámica o magnitud

HEMORRAGIA PAS mmHg PULSO PVC DIURESIS PERDIDA
ML/H VOLEMIA
Leve Normal Normal Normal + 30 10%
Moderada -120 90-110 4–8 30 20%
Severa -100 110-140 0–4 -30 +20%
Shock -80 +140 0 -20 2 L rapida

Es algo estimativo orientador

Lo normal de la diuresis es 60 ml/H

Topográficamente la podemos clasificar:

En altas o bajas dependiendo del ángulo duodeno yeyunal
 1. Hemorragias digestivas altas
Por encima del ángulo duodeno yeyunal
Del esófago, estómago y duodeno
Puede ser aguda manifestada como hematemesis o melena
Crónica lleva a la aparición de anemia ferropénica + sangre oculta
La repercusión hemodinámica depende de la cantidad de sangre perdida, velocidad de perdida y
capacidad de compensación
Etiología:
- Ulcera esofágica o gastroduodenal
- Gastritis hemorragia
- Varices esofágicas por HTA portal en cirrosis
- Neoplasias esofágicas o gástricas
Signos y síntomas
- Hematemesis (vomito con sangre)
- Melena
- Signos de hipovolemia (taquicardia, HTA)
La hematemesis se diferencia de la hemoptisis por los antecedentes de patología digestiva y no
respiratoria, hay nauseas previas.

¿Cómo la estudia?
Endoscopia esofágica gastro duodenal o VEDA para ver la causa, cuando esta hemodinámica mente
compensado dentro de las 24 horas
Previo si deja de sangrar pongo una sonda nasogástrica y aspiro para ver si viene sangre, así
confirmar que es hemorragia digestiva alta por ulcera o daño de mucosa.
Laboratorio para ver anemia, ionograma, hematocrito, Hb, urea y creatinina.
Un centello grama con eritrocitos marcado para ver la localización del sangrado
Factores de riesgo:
- Mas de 60 años
- Enfermedades asociadas
- Descompensación hemodinámica

2. Hemorragias digestivas bajas

Debajo del ángulo duodeno yeyunal
Etiología:
- Diverticulitis de colon
- Neoplasia de colon
- Hemorroides
- EII
- Enterocolitis
- Infarto intestinal
Signos y síntomas:
- El dolor refiere más a enfermedades inflamatorios o isquémicas
método de estudio
Rectosigmoideoscopia
videocolonoscopia
Centrellografia abdominal
Arteriografia de las mesentéricas localiza la hemorragia por contraste de alto flujo

ASCITIS
Acumulación de líquido en peritoneo, tipo edema
Signos y síntomas:
- Distención abdominal
- Oliguria
- Edemas
- Disnea
- Hernia
Etiología:
- 85% es por HTA portal por cirrosis, hepatopatía crónica, insuficiencia cardiaca derecha
- Hipoalbuminemia por síndrome nefrótico, síndrome mala absorción, carencial
- Peritoneal por TBC
En orden de frecuencia:
1. Cirrosis
2. Neoplasia
3. inf cardiaca
4. TBC

FISIOPATOLOGIA
a. Hipertensión portal
b. Retención renal de Na y agua hay un hiperaldosteronismo secundario
c. Hipoalbuminemia baja la presión oncótica del plasma y se produce el pasaje de líquido al
peritoneo
d. Peritoneales exudados por inflamación o neoplasia por el aumento de la permeabilidad

La hipertensión portal hay un aumento de NO dado por el endotelio que produce vasodilatación
esplénica y arteriolar que provoca:
- Hipovolemia relativa
- Hipo flujo renal
- activación SRAA
- activación simpática
- activación ADH
Dando un hiperaldosteronismo secundario que afecta al riñón dando retención de Na y agua y
genera la ascitis

En el examen físico encontramos:

 - Inspección: vientre de batracio, edemas, hernia umbilical, piel lisa y brillante, ingurgitación
yugular, circulación colateral
- Percusión: matidez con concavidad superior que cambia con el decúbito, hay timpanismo
arriba
La matidez desplazable en flancos e hipogastrio que moviliza con el cambio de decúbito
La onda ascítica una mano se apoya en un flanco y percute y la siente en el otro flanco con
la mano
- Palpación nódulo umbilical duro
GRADOS DE LA ASCITIS
1. Leve menos de 3L intraperitoneal y es por ecografía el dx
2. Moderada dx clínico de 3 a 6 litros
3. Atención veo al paciente más de 6L con la punta colgando a tensión
El síndrome ascítico edematoso es ascitis y edema en MMII por insuficiencia cardiaca, el edema es
primero en MMII luego la ascitis
Otra causa puede ser cirrosis pero primero es la ascitis y luego el edema en MMII

¿Cómo lo estudio?
- Ecografía abdominal: dx ascitis en pequeñas cantidades, sirve para guiar la punción también,
ayuda al dx de hipertensión portal
- Laparoscopia
- TAC
- Endoscopia alta

El estudio del líquido ascítico se hace por paracentesis abdominal

una línea entre ombligo y EIAS izquierda y marco un punto del tercio externo con dos tercios interno
ahí punzo, como el MC burney.
Extraigo 50cm cúbicos es poco
Se evalúa macroscópicamente y laboratorio, se llenan 3 tubos y una jeringa
Se hace estudio citológico: para ver células neoplásicas y recuentro leucocitarios, si veo
polimorfonucleares es peritonitis, linfocitos es TBC y hematíes es neoplásico.
Bacteriológico se usa tinción para ver bacilo de KOCH
Estudios fisicoquímicos: miro color (amarrillo es cirrosis, hemorrágico es neoplasia y lechoso es
quiloso), proteínas (muchas son exudado y pocas trasudado) glucosa, amilasa, pH

el gradiente de albumina suero ascitis o GASA es

albumina en plasma sobre la albumina en liquido si es más 1,1 g/dl es HTA portal

ICTERICIA
coloración amarilla de piel y mucosas por aumento de la bilirrubina en sangre
En la piel morena, las extremidades paralizadas y zonas edematizadas no se colorean, así que vamos
a buscar en el paladar y la esclerótica.
Lo normal de bilirrubina es 0,3 a 1 mg/dl si se supera el valor de 2 se presenta la ictericia
La bilirrubina es un producto de degradación de la hemoglobina, una parte por el sistema
reticuloendotelial del hígado y el resto en el bazo y medula ósea. Se metaboliza en hígado por
conjugación y excreción por bilis y heces.
80% por heces y 20% a circulación enterohepática o riñón
La bilirrubina no conjugada se transporta por albumina al hígado.
La no conjugada es hidrofóbica y está ligada a la albumina por eso el riñón no la filtra, la otra es la
conjugada que se libera por orina, si sobre pasa el umbral renal da origen a la coluria.
La conjugación es en el hepatocito con ácido glucurónico y en el íleon distal se deshidrogena en
urobilina y estercobilina.

pseudoictericias:
frente a pacientes con coloración de su piel, se hace dx diferencial con una hipercarotinemia, IRC y
neoplasias avanzadas. Se sabe que las anteriores no afectan las conjuntivas

Según la fisiopatología pueden ser:

- Aumento de la bilirrubina no conjugada:
o Producción excesiva: hemolisis aumentada, extravasación
o Disminución de su captación hepática: hígado congestivo en la IC, cirrosis y
fármacos
o Disminución de la conjugación: fármacos, hepatopatías, genética
- Aumento de la bilirrubina conjugada:
o Enfermedad hepatocelular: infecciones, neoplasias
o Colestasis intrahepática:
o Colestasis extrahepáticas: coledocolitiasis, pancreatitis, neoplasias
CLINICA
a. Prehepatica: es por hemolisis
la típica triada es UROBILINA, PLEICROMIA (coloración heces) y Aumento de bilirrubina indirecta

Se acompaña de anemia hemolítica, reticulocitos, aumento de hierro, prueba de Coombs positiva

(detecta Ac contra Ag de eritrocitos). Disminuye la vida media eritrocitaria
La anemia hemolítica puede ser:
- Congénitas por defectos intracorpusculares: defectos de la mb, defectos enzimáticos y
hemoglobinopatías.
- Extracorpusculares: autoinmunes, infección, toxinas, fármacos, tumores, transfusiones
En la crisis hemolítica tenemos dolor osteoarticular, fiebre y cambios en la coloración: ictericia,
pleiocromia y urobilinuria

b. Hepáticas: Lesiones parenquimatosas

cirrosis, hepatitis, sepsis, tumores, medicamentos
Podía deberse a defectos en la excreción celular, que es la colestasis , o defectos en el transporte
canalicular intrahepático

las ictericias medicamentosas son por colestásicos que bajan el flujo de bilis: AINES, cloranfenicol,
eritromicina, sulfamidas, anovulatorios, metiltestosterona, estradiol
 c. Poshepatica o síndrome coledociano
es todo proceso que implica una obstrucción al paso del flujo biliar en el colédoco, es la unión del
conducto hepático común y el cístico hasta el duodeno
triada: ictericia, coluria y acolia (heces blancas)
etiológicamente es por litiasis o una neoplasia de cabeza de páncreas
En la litiasis se le suma el dolor y fiebre

¿Cómo lo estudio?

En la anamnesis
la edad es importante, antes de los 30 es más común ictericia por hepatitis viral, después de los 50
las litiasis biliares, cáncer de páncreas y cirrosis alcohólica.
El sexo en mujeres es más la litiasis biliar
Hábitos sexuales y drogadicción nos marcan a virus hepatótropos
Trabajos como los de la salud expuestos sangres y agujas
El dolor abdominal quizás sea litiasis y el dolor sordo epigástrico es pancreatitis
el prurito es común en el síndrome coledociano

1. Descartar pseudoictericias y solicitar bilirrubina total y fraccionada en sangre

2. Si predomina la no conjugada pensar en hemolisis y si predomina la conjugada evaluar
laboratorio si hay:
a. Lesión hepatocelular: transaminasas elevadas, albumina baja, trombina baja,
hepatitis viral, cirrosis y fármacos
b. Componente colestásico: elevación de fosfatasa alcalina
3. Imágenes
a. Hepatopatías difusas o focal
b. Dilatación de la vía biliar con una ecografía
4. Si existe enfermedad hepática investigar etiología e indicar biopsia
Si existe dilatación de la vía precisar la altura de la obstrucción con métodos invasivos

SEMIOLOGIA NEFROUROLOGICO

Los riñones son retroperitoneales a la altura de los últimos arcos costales, el derecho más abajo que
el izquierdo. Forma de habichuela, rodeado de tejido adiposo.
La vejiga es un órgano hueco colector de orina, tapizado por mucosa y es básicamente una gruesa
capa muscular lisa.

El paciente puede consultar por:

- Dolor lumbar
- disuria
- Hematuria
 - HTA
- Edema, es matinal, periorbitario y blando. por aumento de la permeabilidad en el síndrome
nefrítico
SEMIOLOGIA

- Anamnesis: la edad es importante pues en niños son malformaciones congénitas asociadas

a infecciones urinarias, glomerulonefritis post estreptocócica y el tumor de wilms. En adulto
joven una urolitiasis y el adulto glomerulopatías, tumores y litiasis.
En antecedentes es importante preguntar riñones poliquísticos, DBT, urolitiasis, fármacos,
AINEs, ATB.
Las enfermedades generales más frecuentes en el riñón son la hiperuricemia y el lupus

Inspección: sirve de poco, si acaso a la identificación de los edemas

En la IRC la piel puede estar amarrilla o pálida por la anemia por déficit de eritropoyetina

Palpación: paciente en decúbito dorsal con la cabeza en la almohada y relajado, piernas extendidas.
medico al lado del riñón que desea palpar.
La palpación superficial permite reconocer el estado y tensión de la pared abdominal, se usa el
método bimanual o técnica de Guyon.
Una mano en la parte posterior en la zona lumbar y la otra mano anterior en la pared abdominal, la
posterior sirve para aproximar el riñón mientras la anterior lo palpa, debe estar debajo del reborde
costal y se hace con las yemas de los dedos

Percusión: no se hace pues es muy profundo, pero se puede hacer el puño de Murphy golpeando la
zona lumbar o borde cubital, es indoloro, pero si hay dolor puede ser pielonefritis, litiasis o un
tumor.

Auscultación: Para reconocer soplos originados por estenosis de la arteria renal, pero casi nunca se
ausculta.

Examen de orina: debe ser orina concentrada, la primera orina de la mañana de forma inmediata.
Lo ideal es que no ingiera tanto liquido al día anterior y cenar con H de C y proteínas.
Físicamente debe ser trasparente color amarillo, sin espuma.
El color puede cambiar por distintas situaciones, la remolacha la pone rojiza, rifampicina naranja,
hematuria, hemoglobinuria y mioglobinuria la ponen rojiza.
El olor es único
el Ph debe ser acido
químicamente no debe haber proteinuria pues la membrana filtrante del riñón no permite que
pasen
La albuminuria y cilindruria son signos de daño renal
La presencia de glucosuria es casi igual a DBT
Examen de sedimentos al microscopio se centrifuga la muestra y se mira el fondo del tubo. lo normal
es que exista un mínimo de leucocitos, hematíes, células, cilindros y cristales.
Bacteriuria sugiere infección urinaria si se asocia a leucocituria y piuria.
La evaluación de la función renal glomerular con el clearance de creatinina
El clearance es cualquier sustancia es aclarada por el riñón de la sangre por minuto. Se obtiene
conociendo el volumen de orina en 24 horas, el total de dicha sustancia en la orina y su
concentración en el plasma.
Clearance de creatinina = Concentración urinaria de creatina x volumen minuto urinario /
concentración de creatinina en plasma

se usa la creatinina porque esta se filtra por el glomérulo y no se reabsorbe ni secreta.

SINDROME NEFRITICO
es un síndrome causado por la inflamación del glomérulo que disminuye la filtración glomerular,
con retención de agua y sodio.
Siendo la manifestación de glomerulopatías como:
- Postestreptocóccica
- Difusa aguda
- Rápidamente progresiva
Porque se altera el epitelio/endotelio
el síndrome nefrítico agudo expresa procesos inflamatorio glomerular, clínica:
- Hematuria total
- Edema palpebral
- HTA
- IR
- Proteinuria moderada
la hematuria total ocurre en toda la micción, no hay coagulo, al inicio es macroscópica, luego
persiste por mucho y es microscópica, hay dismorfia eritrocitaria, cilindros hemáticos y granulosos
La proteinuria moderada es de 1g en 24 horas por alteración porosa de la mb
el edema palpebral es bi palpebral, ambos parpados. es por incremento de la permeabilidad capilar
en ese tejido laxo y por retención hidrosalina es matutino y pálido
la HTA es por el incremento de volemia y resistencia vascular periférica por retención de Na y
activación de SRAA
la IR es variable

la glomerulonefritis difusa aguda primariamente es por postestreptococo y secundaria a procesos

sépticos como una endocarditis. Se crean complejos luego de una faringitis
También se da el síndrome en la GMP rápidamente progresiva que se asocia a enfermedades base
como el LES y vasculitis y el otro porcentaje son idiopáticas, también se le llama semilunar

SINDROME NEFROTICO
Causado por el aumento de la permeabilidad de la mb basal aumentando el paso de proteínas.
Clínicamente:
- Proteinuria masiva más de 3,5 g/día
- Edema
- Hipoproteinemia
- Dislipemia
 - Oliguria
- Lipiduria
Al principio la proteinuria es selectiva para albumina, pero luego no, haciéndola espumosa
Hay oliguria, también lipiduria
Hay caídas de otras proteínas como globinas IgG dando tendencia a infecciones
la hipoalbuminemia hace caer la presión oncótica del plasma dando edemas
Determina un infra llenado o relativa hipovolemia que activa SRAA, ADH y SNS
Dando retención de Na y agua
dando edema universal en los 3 miembros, tronco y cara
El edema es blanco, frio y blando
la dislipemia es el aumento del colesterol y tag por la hipoalbuminemia pues estimula al hígado a la
síntesis lipídica.

Causada por:
- GMN primarias como la de cambios mínimos, focal y segmentaria, mebranosa
- GMP secundaria a LES, DBT, entre otros

Puede complicar en tromboembolias por perdida de la antitrombina 3 dando estados de

hipercoagulabilidad, Trombosis venosa renal, periférica y renal.
Infecciones por perdida de Ig
Desnutrición por perdida de proteínas, anemia por perdida de transferrina

el dx diferencial de sedimentos urinarios

- Nefrítico: sedimentos activos, hematuria, dismorfia eritrocitaria, cilindros hemáticos y
granulosos, pocos leucocitos
- Nefrótico: Sedimentos con lipiduria, cilindros granulosos y grasos, cuerpos ovales,
proteinuria más de 3,5 g/día.

HEMATURIA
Sangre en orina, por eritrocitos
Solo lo dice el paciente cuando es macroscópica
el dx de certeza se hace observando los eritrocitos en el sedimento, si no están puede ser una
hemoglobinuria
se considera hematuria cuando hay más de 100 hematíes por campo
la hematuria macroscópica es cuando veo la orina roja y la cantidad hará que sea intenso el color
en la hematuria microscópica no la veo a simple vista el dx se hace por sedimento urinario cuando
hay más de 3 o 5 hematíes por campo

el recuento de Addis es un conteo minutado del número de elementos que contiene la orina, es un
estudio cuantitativo del sedimento urinario. Es orina de 24 horas recolectada cada 2 horas
hasta un millón de hematíes por día es lo normal, cuando lo supera es hematuria.

Falsas hematurias:
 - Hemorragia vaginal
- Fármacos como rifampicina, sulfamida, nitrofurantoina
- Alimentos como remolacha y zanahoria
- sustancias endógenas como mioglobina, hemoglobina y purinas.

Etiología:
- Renal: hematurias altas son por GMP (síndrome nefrítico), tumor (carcinoma renal),
infección (pielonefritis), litiasis o traumatismo
- De la vía urinaria: Tumor (cáncer de vejiga), infecciones, litiasis. La hemorragia nace en la
uretra por una patología ahí y es fuera del acto miccional el sangrado
- Sistémica: diátesis hemorrágica que son trastornos de la hemostasia, anticoagulantes y
embolias renales.
La hematuria inicial es porque está solo en la primera parte del chorro miccional, proviene de
lesiones en la uretra o bien en la próstata, generalmente se acompaña de dolor en el pene o periné
y dificultad para iniciar la micción, disuria.
La hematuria terminal aparece en la última parte del chorro miccional se origina en lesiones en la
vejiga y puede haber dolor al final de la micción
La hematuria total o sea en toda la orina emitida tiene origen en el riñón y la presencia de cilindros
eritrocitarios en el estudio microscópico confirma el origen renal de la hematuria.

Datos orientadores como la prueba de los tres vasos

- Una hematuria inicial aparece al comienzo de la micción y desaparece o sea se aclara
parcialmente. la patología en hombre es uretral, vesical o prostática y en mujeres
ureterovesical
- Una hematuria total viene del riñón
- Una hematuria terminal y al final de la micción es de la vejiga
El carcinoma renal es frecuente de ver, se exterioriza por hematuria fantasma o sea intermitente y
tiene coágulos.
El síndrome nefrítico hay hematuria sin coágulos
Para el Dx diferencial entre baja y alta nos ayuda también el laboratorio
Alta: cilindros hemáticos, proteinuria discreta y dismorfia eritrocitaria (cilindros implica daño renal)
Baja: no tiene nada de eso

También debo pedir análisis de orina completo, sedimento urinario, análisis de sangre para ver el
PSA, urea y creatinina, urocultivo, ecografía renal y de la vía, TAC y cistoscopia

SEMIOLOGIA SISTEMA ENDOCRINO

Motivos de consulta
- Modificación del peso corporal:
 o Aumento: ganancia de tejido adiposo secundaria a sobrealimentación y ausencia
de ejercicio o por edema. Puede ser obesidad, edema, hipotiroidismo, Síndrome de
cushing
o Pérdida de peso: adelgazamiento o desnutrición, por privación, neoplasias,
parásitos, DBT, metabolismo aumentado
- Alteración en el color de la piel:
o hiperpigmentación: localizada por aumento de pigmento o difusa por melanoma,
melasma, enfermedad Addison, acantosis
o hipopigmentación: reducción de la melanina por vitíligo o albinismo
- Alteración del vello corporal: alopecia o hirsutismo (crecimiento en mujeres)
- Alteración de la distribución de la grasa: Ginoide (Femenina, gluteofemoral) o androide
(masculina toracoabdominal)
- Astenia y adinamia
- Amenorrea
- Ginecomastia
- Galactorrea
- disminución de la libido
- Impotencia sexual
- Espasmos o calambres musculares

Solo dos órganos son accesibles al examen físico y son la tiroides y los testículos

La glándula tiroides está en el cuello, debe estar sentado el tórax desnudo, sobre la tráquea forma
de mariposa dos lóbulos y el istmo, parte anterior del cuello C5 y T1 junto al cartílago tiroides, rodea
la tráquea.
En la inspección miro si hay bocio o no
en la palpación miro si existe dolor
La maniobra de Quervan el medico atrás del paciente abraza el cuello y tracciona

sí existe agradamiento difuso del bocio pensar en hipertiroidismo (enf graves Basedow) o
hipotiroidismo (autoinmune)
Si el agrandamiento es nodular sospecho: nódulo solitario es maligno, nódulo multiple adenoma

También el tamaño de la glándula depende de la cantidad de yodo en la dieta

Uso ecografía o centello grama para su estudio.

HIPERTIROIDISMO
situación clínica caracterizada por la exposición prolongada del organismo a un exceso de hormonas
tiroideas, más en mujeres.
Etiología:
- 80% Enfermedad de graves Basedow
- 15% adenoma toxico / enfermedad de Plummer o bocio multinodular toxico
- 5% otras como adenoma hipofisiario
La enfermedad de Graves Basedow hay niveles elevados de T3, T4, TSH es baja o indetectable, hay
anticuerpos anti-tiroglobulina y anti peroxidasas y anti cuerpos antirreceptor TSH. Son anticuerpos
estimuladores de la tiroides

TRIADA:
- Exoftalmos
- Bocio difuso
- Mixedema pretibial
es mas en mujeres mayores de 30 años
Es autoinmune: estos anticuerpos ocupan el Rc estimulando permanentemente la producción de
más hormona
Existe factor genético
Dan ojos saltones e inflamación en la parte anterior de la pierna
Habitualmente tienen nerviosismo, insomnio, palpito, sudoración, temblor de manos y ojos
saltones, intolerancia al calor
Tienen mirada fija y retracción del parpado superior
el exoftalmos es porque infiltración linfoplasmocitaria y activación de fibroblastos en los músculos
del ojo y retro ocular

Para dx además de la clínica hay niveles elevados d eT3 y T4 y la TSH esta baja y Anticuerpos +
la gammagrafía muestra la hipercaptación de yodo
el tratamiento es antitiroideo que inhiben la formación de la hormona y mejoraran los síntomas

ADENOMA TOXICO O ENFERMEDAD DE PLUMMER

El dx es con gammagrafía y detectar el nódulo hiperfuncionante con discreta captación del resto del
parénquima.
Es un nódulo solitario o adenoma que produce TH en exceso, el resto se atrofia

BOCIO MULTINODULAR DIFUSO

captación heterogénea de radioisótopos, por nódulos

Cutáneamente la piel sudorosa, húmeda, caliente, adelgazada, uñas quebradizas y delgadas

GI: diarrea,
Corazón: estado hiperdinamico hay aumento de la PAS, taquicardia, R1 y R2 aumentado y R3 por el
hiperflujo
Neurológicamente hay verborrea, temblor, excitabilidad

HIPOTIROIDISMO
el dx es TSH basal que esta siempre elevada y descendida la T3 y T4
es la situación clínica por la disminución de producción o secreción de hormonas tiroideas
Etiológicamente puede ser por:
- Primaria la más común por la propia tiroides ya sea por perdida funcional del tejido
(autoinmune, radioterapia, tirotomía o disgenesia) o por defectos en la biosíntesis (déficit
de yodo o fármacos)
 - Secundarias por problemas hipofisiarios
- Terciarias por problemas en el hipotálamo
las dos anteriores son por tumores, traumatismos, cirugías, isquemia en el parto o mutaciones de
los Rc
- Resistencia periférica a la hormona

la prueba de TRH sirve para efectuar dx diferencial entre ellos

en el primario TSH alta y T3 y T4 baja
Secundario TSH baja y T3 y T4 baja
Terciaria TSH baja T3 y T4 baja y TRH baja

lo más habitual es la primaria por tiroiditis de Hashimoto es autoinmune, más en mujeres de 30 a

50 años, hay anticuerpos antitiroideos y desencadena una respuesta inflamatoria contra la glándula
por linfocitos. También hay bocio
Clínica
- Astenia
- aumento de peso
- Intolerancia al frio
- Hipotermia
otras manifestaciones son
- Piel seca, gruesa, fría y pálida
- Caída del pelo
- Alopecia de la ceja
- uña quebradiza
- voz ronca por el mixedema en laringe
- Hipoventilación
- bradicardia
- Derrame pericárdico
- Constipación
- anorexia
- indiferencia
- lenguaje lento
- somnolencia
- falta de concentración
- depresión
- reflejos lentos
- bajo libido
- metrorragia
- galactorrea
- impotencia
- oligospermia
hago dx diferencial con feocromocitoma pues producen catecolaminas esos tumores es en la
suprarrenal produce HTA, pálpitos, taquicardia, sudoración y temblores
DBT y cáncer por la pérdida de peso
Cuando veo un bocio debo generalmente es benigno
se sabe de malignidad si: duro, fijo, hay disfonía y disfagia

SEMILOGIA HEMATOPOYETICO

La medula ósea es la fábrica de células sanguíneas, en el adulto se limita a las vértebras, esternón,
pelvis, escapula y crestas iliacas, cráneo, extremos proximales de humero y fémur. el resto es
ocupado por tejido adiposo
Los motivos de consulta son:
- Alteraciones cuantitativas de células sanguíneas manifestadas como síndrome anémico,
infecciones, hemorragias
- Problemas de las proteínas del plasma
- Organomegalias como adenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia
No se pueden olvidar las generales como fiebre, anorexia, astenia y pérdida de peso.
Hay que indagar el tiempo de aparición, ingesta de fármacos, exposición a tóxicos y antecedentes
familiares, indagar hábitos tóxicos como alcoholismo, drogadicción endovenosa y TBQ.

síndrome anémico
Conjunto se signos y síntomas dados por el descenso de la concentración de Hb en la sangre por
debajo de los valores normales, en el hombre 13 y mujeres 12 gr /dl (embarazo 11). Que se
acompaña generalmente con disminución del número de glóbulos rojos.

Las agudas pueden ser por hemorragias y se expresan con hipovolemia

las crónicas son manifestadas por hipoxia de los tejidos y permite una adaptación gradual
Se pone en marcha mecanismos compensadores:
- Mayor disociación de la Hb: la hipoxia activa el metabolismo anaerobio y hace que
disminuya la afinidad de la Hb por el O2 pasándolo más a los tejidos
- Redistribución del flujo: aumento el aporte de sangre al cerebro y corazón
- Aumento del gasto cardiaco: estado hiperdinámico
- Estimulación de la eritropoyesis, pero es lento.
La clínica:
- Palidez de piel y mucosas lo más importante
- Astenia
- Cefalea
- Fatiga muscular
- Anorexia
- Hepato y espleno megalia en las hemolíticas
- Irritabilidad
- Somnolencia
- disnea de esfuerzo y reposo
 - Taquicardia
- Estado hiperdinámico
- Soplos
- Hipotensión
¿Cómo las estudio?
- Hematológico periférico: el hematocrito y el recuento de hematíes permite certificar la
anemia y evaluar su magnitud. Los índices hematimétricos permiten clasificarla
morfológicamente y orientarnos su fisiopatología y el recuento de reticulocitos nos da la
idea de la actividad de la MO.
- Ferremia y ferritina sérica
- Dosaje de vit B12 y ac fólico
- Laboratorio completo en caso de hemolisis estará la bilirrubina indirecta elevada
- Punción de MO
CLASIFICACION MORFOLOGICA
índices hematimétricos
1. VCM o volumen corpuscular medio indica el tamaño del eritrocito se mide en fentolitro
83 – 92
2. HCM o hemoglobina corpuscular media indica la cantidad de Hb por eritrocito se mide
en microgramos 27 -32
3. CHCM o concentración de Hb corpuscular media indica la concentración porcentual de
Hb por eritrocito se mide en gr/dl 33 – 38
Entonces según tamaño o VCM pueden ser:
- Microcítica
- Macrocítica
- Normocítica
Según el contenido de Hb CHCN:
- Hipocrómica
- Normocrómica
Por ejemplo, las microcíticas son hipocrómicas y las macrocítica son normocrómicas

ETIOLIGIA
- Arregenerativas o centrales (de la medula ósea) Pues es incapaz de mantener la producción
leucocitaria
o Carenciales: Faltan elementos útiles para la formación de la Hb o maduración del
eritrocito, como: ferropénica, de enfermedades crónicas, sideroblástica,
megaloblástica, hormonal
o Insuficiencia medular: cuantitativas o cualitativas de la eritropoyesis, como: aplasia
o mielodisplasia
- Regenerativa o periférica, por pedida o destrucción eritrocitaria, pero con una medula capaz
o Hemolíticas: Intracorpusculares o extracorpusculares
o Agudas posthemorragias

EJEMPLOS
 - Las anemias por déficit hormonal son por carencia de eritropoyetina, hormona tiroidea,
corticoides y de andrógenos. Generalmente son normocíticas normocrómicas
- Anemia ferropénica es la más frecuente, el hierro es necesario para síntesis de Hb, puede
estar en el grupo Hem, en la ferritina o hemosiderina depositado, unido transferrina, en
enzimas. Se da por hemorragias crónicas, aumento de requerimientos, trastornos de la
malabsorción o disminución del aporte. Clínicamente es piel seca y descamativa, cabello
frágil, lengua lisa y depapilada. Dx se hace con hematológico periférico donde veo bajo
hematocrito y Hb, baja la Ferremia, microcítica e hipocrómica
- La anemia crónica es la otra más común, se presenta en pacientes con procesos
inflamatorios crónicos o neoplasias. Se da por estimulación de los macrófagos a liberar IL-1
que impide que el hierro sea captado por los eritroblastos, dando una eritropoyesis ineficaz.
Como la TBC, endocarditis infecciosa, AR, neoplasias, grandes quemaduras, DBT, EPOC.
clínicamente es de instalación lenta y el Dx es bajo hematocrito y Hb es normocítica e
hipocrómica y la Ferremia es baja
- Anemia megaloblástica es por alteración del metabolismo de la Vitb12 o el ácido fólico, la
carencia de estos enlentece la síntesis de ADN con el disturbio de la mitosis y aparecen los
megaloblastos que son GR gigantes. Por déficit de Vit B12, que necesita unirse al factor
intrínseco de la secreción gástrica para ser absorbido así que se puede dar por Atrofia
gástrica, SMA y parasitosis. Déficit de folatos por mal nutrición, alcoholismo crónico, SMA,
embarazo, metotrexato. La clínica se caracteriza por tres síndromes: el anémico que es lento
pq se compensa, el digestivo dando lengua lisa, anorexia y diarrea y neurológico con
parestesias, arreflexia y ataxia. El dx se hace con hematocrito y Hb baja, leucopenia y
plaquetopenia y son macrocíticos, la bilirrubina indirecta aumenta por la hemolisis por la
fragilidad, la Ferremia es normal, se hace biopsia donde muestra hiperplasia de la serie roja
y desviación megaloblástica
- Anemia hemolítica: por aumento patológico de la destrucción de los GR en bazo, hígado,
MO y torrente vascular, reduciendo su vida media generando una hiperplasia eritroide
compensadora en la MO, llevando un aumento de reticulocitos en sangre.
Si la medula compensa se llama enfermedad hemolítica, pero si no es anemia hemolítica.
Clínicamente se presenta con ictericia, acoluria y hepatoesplenomegalia además aumento
de bilirrubina indirecta, urobilinógeno en orina, estercobilinogeno, Hb libre, aumento de
ferremia. Por causas congénitas como defectos en la membrana (esferocitosis), presencia
de Hb s que es patológico, Talasemias, déficit de glucosa 6 HD y las adquiridas como
autoinmunes, incompatibilidad sanguínea, por fármacos, infecciones, tóxicos.

SEMIOLGIA SN

SINDROME PIRAMIDAL

Se produce por lesión de la vía piramidal en algún nivel de su recorrido (primera neurona o neurona
corticoespinal)
Es un recorrido muy extenso, comienza en la primera neurona en la corteza motora, sus axones
forman haces que pasen por la sustancia blanca del cerebro hacia la capsula interna, pasando por
le tálamo, mesencéfalo, protuberancia, bulbo y luego forman la pirámide bulbar, se entre cruza al
lado opuesto.

1N está en las células piramidales de la corteza o células de Betz, es corteza motora voluntaria

Sus axones descienden por la capsula interna de la sustancia blanca al pedúnculo cerebral

Pasa por la protuberancia (pirámide) y en el bulbo se entrecruza el 80% de las fibras y el resto sigue
el mismo trayecto

Forman el fascículo cortico espinal lateral y las que no se cruzaron siguen por el cordón anterior de
la medula

Según la lesión del sitio será homolateral

ETIOLOGIA:

- Congénita: hemiplejia cerebral infantil

- Adquirida: traumatismo de cráneo, lesión vascular y lesión comprensiva.

Según el sitio de lesión los trastornos de motilidad pueden ocasionar

- Hemiplejia, mitad del cuerpo.

- Paraplejia, parte inferior de cuerpo, pero si los dos brazos
- Cuadriplejia: parálisis de las extremidades
- monoplejía, afecta una extremidad

MANIFESTACIONES CLINICAS

Lo mas importante son las parálisis o paresias y las mas evidentes, siendo el motivo de consulta.

Según el sitio de la lesión, los trastornos de la motilidad pueden ocasionar:

- Hemiplejia
- Paraplejia
- Cuadriplejia
- Monoplejía

Es posible reconocer alteraciones de las diferentes funciones neurológicas

- Signos negativos
o Debilidad
o Arreflexia superficial
o Perdida de la destreza
o Atrofia por desuso
- Signos positivos
o Espasticidad
o Hiperreflexia osteotendinosa profunda
 o Clonus
o Signo de Babinski

a. Hemiplejia y hemiparesia

Es la perdida de la motilidad voluntaria, total o parcial de una mitad del cuerpo, se dice derecha o
izquierda. Compromete el territorio facial, miembro superior e inferior del lado afectado (Facio
braquio crural).

Puede instalarse de manera súbita o gradual. De manera súbita puede estar acompañado por coma
y se produce el ictus apoplético, si es gradual puede ser precedido de mareos, vértigo, cefalea,
parestesias, trastornos de sueño y conducta.

la hemiplejia puede reconocerse asociada a tres cuadros semiológicos distintos:

1. Hemiplejia en el paciente en coma: Si el paciente en coma se halla hemipléjico se reconoce

a. Facies asimétricas por mayor amplitud del lado paralizado, signo del fumador de
pipa, por parálisis del buccinador
b. Desviación de la cabeza y ojos al lado de la lesión, contrario a la parálisis.
c. Miosis el lado paralizado (contracción pupila), por compromiso simpatico
d. Ausencia del reflejo corneopalpebral del lado de la parálisis, por compromiso facial
e. Al elevar los miembros caen mas abruptos los del lado paralizado
f. Ausencia de los reflejos osteotendinosos
g. Signo de Babinski +
h. Reflejo cutaneomucoso abolido del lado de la parálisis
el trastorno suele adoptar la forma flácida y la espástica

2. Hemiplejia flácida:
a. hipotonía o flacidez Facio braquio crural
b. Hemicara paralizada más con compromiso facial inferior
c. Oclusión del ojo paralizado con menos fuerza
d. Del lado paralizado no hay reflejos superficiales ni profundos
e. Signo de Babinski del lado paralizado

3. Hemiplejia espástica: De manera lenta y gradual la flácida se transforma en espástica

a. Hipertonía del lado paralizado
b. Regularizarse o contracturas los rasgos faciales del lado de la parálisis
c. Flexión del MMSS de la parálisis
d. Extensión del MMII paralizado
e. Marcha en guadaña
f. Hiperreflexia profunda del lado paralizado
g. Arreflexia superficial del lado paralizado
h. Signo de Babinski + del lado afectado
i. Clonus de pie
j. Atrofia, pero es tardío.
DX de la lesión

Se debe hacer el dx topográfico de la lesión, se reconocen dos tipos de hemiplejias:

- Directa: Todas las áreas paralizadas están en la misma mitad del cuerpo, lo cual hace que la
lesión se halle a nivel de uno de los hemisferios cerebrales, que afecta la vía antes de la
decusación, por lo tanto, compromete los territorios, faciales, braquial y crural del lado
opuesto.

La localización de la lesión puede ser cortical, subcortical, capsular, talámica o espinal

CORTICAL → Afecta la corteza motora, si el daño es focal puede existir solo monoplejía,
Puede haber epilepsia y si es en el hemisferio dominante afasia motriz.

SUBCORTICAL → Antes de que la vía piramidal alcance la capsula interna, es igual que el
anterior, pero sin convulsiones

CAPSULAR → Más frecuente, la parálisis contralateral es completa, o sea si fue en la capsula

interna derecha la parálisis será del lado izquierdo.

TALAMICA → En el tálamo y por causas vasculares. Puede ser transitoria puede haber algias,
hemianestesia general y hemianopsia homónima

MEDULAR → en la decusación motora, es casi imposible de ver

- Alterna: Existen áreas paralizadas en ambos hemicuerpos, la lesión esta en el tallo cerebral,
genera el compromiso del mismo lado de las fibras ya decusadas, de uno o mas nervios
craneales.

b. Paraplejia

Compromiso de la motilidad de dos regiones simétricas del cuerpo, es del MMII. La lesión de la
primera neurona en algún punto es bilateral. Se ve en enfermedades de la medula espinal o de las
estructuras vecinas, puede ser que este comprimida la vía, traumatismo o enfermedad
desmielinizante

Al examen físico hay:

- Paraplejia
- Hipertonía
- Actitud de extensión de MMII
- Alteración de esfínteres
- Abolición de reflejos superficiales
- Marcha espástica
- Signo de Babinski

c. Cuadriplejía
Afectación motora de los 4 miembros por lesión bilateral de la vía piramidal a nivel cervical. Es por
causa vascular por infarto isquémico ventral de la protuberancia. Puede haber afectación de la
mecánica ventilatoria

d. Monoplejía

Puede ser braquial o crural, son raras puede ser que sea cerebral afectando solo la función motora
de un miembro.

Exámenes

Para confirmar el dx topográfico y su probable etiología:

- Rx simple de columna si hay traumatismo como antecedente

- TAC o RM
- Arteriografia de vasos cerebrales
- Estudio de LCR si hay sospecha de infecciones

SINDROME CEREBELOSO

Conjunto de signos y síntomas provocados por la alteración anatómica o funcional del cerebelo.
Afecta el control del movimiento estático y dinámico, provocando perdida de la fuerza, debilidad
muscular, temblor y alteración de la marcha.

El cerebelo es un órgano del SNC que ocupa la fosa occipital, separado del cerebro por la tienda
cerebelosa que es una prolongación de las meninges, detrás de la protuberancia y el bulbo.

Compuesto por un vermis central y dos hemisferios

Conectado por los pedúnculos cerebelosos inferior, ½ el más grande y superior

irrigado por la ACS, HACIA y ACIP

PATOGENIA

por la perturbación del control cerebeloso sobre la motilidad estática y cinética, con la aparición de
los siguientes trastornos:

- Alteración de la eumetría, que es la propiedad de la exacta medida del movimiento

- Alteración de la isotenia, adecuada intensidad o fuerza de la acción motora
- Alteración de la sinergia, lo que permite la acción coordinada de músculos agonistas y
antagonistas en la ejecución del movimiento
- Alteración de la sucesión de movimientos coordinados
- Alteración del tono muscular, repercutiendo en la postura y equilibrio
ETIOLOGIA

- Enfermedades con síndrome cerebeloso puro: tumores, hemorragias, infartos o lesiones

isquémicas, procesos inflamatorios, abscesos, quistes, traumas, degeneración.
- enfermedades con síndrome cerebeloso asociado con manifestaciones piramidales o
extrapiramidales: Esclerosis múltiple, atrofia por alcohol

CLINICA:

Síntomas

- Vértigo: de tipo central y puede ocurrir en bipedestación o decúbito lateral. Es una

alucinación del movimiento en que cree que su cuerpo gira alrededor o los objetos girar
alrededor de él.
- Cefalea y vómitos: depende mas del HTE que acompaña a lesiones expansivas del cerebelo

Signos

- Trastornos estáticos o de la posición:

o Astasia: el paciente oscila cuando esta de pie y aumenta su base de sustentación
para equilibrarse si cierra los ojos no se cae.
o Desviaciones
o Temblor predomina en los MMSS
o hipotonía muscular: los del lado comprometido son hipotónicos
- Trastornos cinéticos o de los movimientos:
o Marcha del ebrio: camina en zigzag, no puede poner un pie delante del otro en
tándem
o No existe el singo de Rombreg: pies cerrados, brazos separados y cierra los ojos no
se desestabiliza.
o Dismetría: imposibilidad de llegar adecuadamente a un objeto y se busca con la
prueba del índice nariz o talón rodilla. Al mismo tiempo el paciente y el medico se
toca la nariz con el dedo índice y luego tocarnos el dedo índice, pero no podrá ni
tocarse la nariz, ni nuestro dedo índice
o Ataxia: incoordinación del movimiento voluntarios, levanta mas de lo necesario el
pie del suelo, exagera le flexión del muslo.
o Incapacidad de realizar movimientos alternantes rápidos, se evalúa poniendo una
mano como palma y la otra como puño y tiene que alternarlas
- Otros
o Trastornos del lenguaje: alteración en la articulación de las palabras y el ritmo es
lento y monótono. Se le hace decir frases con muchas R como “tres tristes tigres,
comen trigo en un trigal”
o Nistagmo: movimiento oscilatorio rítmico e involuntario de los ojos
o Trastornos de la escritura: es irregular no puede realizar rayas, se llama prueba de
la raya horizontal de Babinski

DIAGNOSTICO

Es inminentemente clínico y se basa en realización de pruebas

si es cerebeloso medio o vermiano es bilateral y predomina los trastornos estáticos, trastornos de
la bipedestación, nistagmo.

Si es cerebeloso lateral o hemisférico: Es homolateral respecto a la lesión y predominan los

trastornos cinéticos, incoordinación motriz de los miembros e hipotonía muscular

Podemos hacer una RM para ver posible patología isquémica o una TAC

PARES CRANEALES

Se deben evaluar de forma ordenada y sucesiva. su alteración nos puede ayudar a identificar una
zona anatómica precisa del cráneo.

I OLFATORIO: neurona sensorial en la cavidad nasal, los filetes olfatorios penetran la lamina cribosa
del etmoides donde descansa el bulbo olfatorio, de ahí va a las cintillas olfatorios y llegan a la corteza
olfatoria primaria. Se explora cada fosa por separado, tapando un dedo una narina mientras se
expone la otra a una sustancia a identificar. La inhalación se hace 4 veces y se debe tener cerrado
los ojos.

las alteraciones son:

- Anosmia: ausencia
- Hiposmia: elevación del umbral olfatorio
- Parosmia: distorsión de los olores
- Cacosmia: percepción de malos olores
- Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin que existan estímulos
- Hipersoamia: exageración del olfato

Causado más común mente por: resfríos, traumatismos craneales, Cx, tumores, envejecimiento.
Suele existir alteración del gusto

II OPTICO: Los axones salen de la retina y convergen en la papila y forman el nervio óptico que
emerge del globo ocular pasa por el agujero óptico, se cruzan en el quizás óptico. Las cintillas ópticas
van atrás y afuera al cuerpo geniculado y corteza visual. La cintilla óptica izquierda representa el
campo visual derecho

El examen del nervio óptico comprende:

- Agudeza visual: cada ojo por separado puede existir disminución, ceguera y de manera
transitoria.
- Visión de los colores: existencia de daltonismo o e alteración de colores
- Examen del campo visual: puede existir hemianopsias
III MOTOR OCULAR COMUN: Inerva los músculos extrínsecos del ojo, menos el oblicuo mayor y
recto externo. También inerva el elevador del parpado superior y se encarga de la constricción
pupilar.

Si está paralizado habrá ptosis (parpado caído), el ojo mirando abajo y afuera, midriasis (dilatación
pupilar) y ausencia de reflejos pupilares. Existe estrabismo y visión doble, inclina la cabeza para
compensar.

IV PATETICO: Inerva el musculo oblicuo mayor o superior que desplaza el ojo abajo y adentro.
Presenta visión doble cuando mira abajo por lo cual no puede bajar escaleras

V TRIGEMINO: varias funciones

La motora → inerva los músculos de la masticación. Se examina con la motilidad activa voluntaria

La sensitiva → con tres ramas: la oftálmica, maxilar y mandibular. La exploración se hace con el
tacto, aguja y tubos con temperatura.

Vegetativa → Fibras a la amígdala, mucosa nasal, paladar, uvular, glándula lagrimal, ganglio ótico,
parótida, sublingual y submaxilar

Cuando esta alterado presenta anestesia homolateral de la mitad de la cara y mucosa, compromiso
de los músculos de la masticación y al abrir la boca desvía la mandíbula al lado lesionado.

Neuralgia del trigémino es un dolor fuerza en el territorio sensitivo

VI MOTOR OCULAR EXTERNO: Inerva el musculo recto externo. No puede llevar el ojo afuera y tiene
visión doble cuando mira del lado paralizado.

VII FACIAL:

Motor → inerva musculo de la mímica, cuello, vientre post del digástrico.

Sensorial → gusto, se origina en las papilas gustativa

Sensitivo → sensibilidad de la oreja y el CAE

Vegetativo → secreción de las glándulas lagrimales, mucosa nasal, rinofaringe, paladar, faringe.

el estudio de la motilidad se debe buscar asimetría en arrugas frontales o desviación de la comisura

bucal, hacer muecas y expresiones marcadas.

Puede existir parálisis

VIII ACUSTICO: Dos ramas, la coclear que es la auditiva en el órgano de Corti que recibe vibraciones
y las manda a la corteza auditiva primaria y la rama vestibular que es la del equilibrio en los
conductos semicirculares.

Se mide con la prueba de Weber con un diapasón y la rama vestibular debo descartar el vértigo y
mareos, uso la prueba de Romberg, estar de pie con los ojos cerrados si esta alterado se inclina a un
costado

IX GLOSOFARINGEO: Conduce sensación gustativa del tercio posterior de la lengua, tiene fibras a la
parótida, musculo estilo faríngeo y constructor de la faringe

Se evaluar diciendo al paciente que diga la letra A y se ve la contracción de los músculos faríngeos.

Debo reconocer el estado del gusto, la Ageusia es si no está, si esta distorsionado o disminuido

X VAGO:

Motor → intrínsecos de la laringe, inerva a los de la faringe, velo de paladas, faringe, esófago,
estomago, intestinos, páncreas, vías biliares, tráquea, bronquios, pulmón y corazón.

Sensorial → vísceras torácicas y abdominales

Se explora mirando parálisis de cuerdas vocales, velo del paladar, función laringea

XI ESPINAL: Motor para el ECM y trapecio

Se le pide al paciente que rote y flexione la cabeza mientras ponemos resistencia

XII HIPOGLOSO: Inerva la parte motora de la lengua

Se observa la lengua en reposo y se le pide que la saque y la mueva

SINDROME EXTRAPIRAMIDAL

Se debe al compromiso del sistema extrapiramidal que son los ganglios basales y sus conexiones.

Intervienen en el control del movimiento voluntario y del tono muscular y participa en la producción
del movimiento automático y asociados. Los automáticos son lo que no son voluntarios, pueden ser
emocionales, reactivos, repetitivos.

Su disfunción se ve reflejada en:

- Trastorno del movimiento: Aparición de movimientos anormales involuntarios

 Dificultad para iniciar el movimiento voluntario, temblor, sacudidas musculares e irregulares en
diferentes partes del cuerpo, contracciones bruscas, tics

- Trastornos del tono: hiper o hipo tonia

Rigidez y se caracteriza por la resistencia al desplazamiento de un segmento corporal

- Trastorno de la postura: distonía

la postura distónica es una deformidad postural de torsión.

Pueden aparecer trastornos vegetativos como sialorrea, seborrea, sudoración

Los núcleos grises subcorticales con sus circuitos de interconexión son: caudado, putamen, globo
pálido, subtalámicos y sustancia negra. Son un circuito neuronal complejo que alimentan la corteza
sensitivamotora y desempeña un papel en el trastorno del movimiento, como parkinson.

PARKINSON
enfermedad neurodegenerativa por déficit de dopamina, por afectación de los ganglios de la base,
que controlan los movimientos automáticos, aparece entre los 40 a 60 años.

Causado por despigmentación de la sustancia negra o perdida de neuronas dopaminérgicas

Puede ser primario si es genético, secundario por traumatismos, fármacos o tumores

Se trata con levodopa

Signos y síntomas

- Dopaminérgicos:
o Temblor en reposo, cesa con el movimiento son unilaterales
o Temblor de mano en cuenta de monedas
o Lentitud en la movilidad
o Rigidez
o Facie inexpresiva
o Perdida de parpadeo
o Volumen bajo del habla
- No dopaminérgicos
o Trastorno de la marcha, le cuesta arrancar, pasos cortos y veloces con pérdida de
equilibrio
o Perdida de olfato
o Depresión y demencia
o Ahogo y babeo
o Alteración de la postura
SINDROME MENINGEO
es un trastorno irritativo de las meninges

Puede ser:

- Inflamación: bacterias como S. pneumoniae, N meningitidis, virus o parásitos.

- No inflamatorios: hemorragias y neoplasias

La triada clásica es: Fiebre, rigidez nucal y deterioro del sensorio es meningitis aguda.

El paciente no puede tocarse el pecho con el mentón

signos de irritación meníngea: Se hacen en el examen físico, se produce por contractura de los
músculos flexores

- Signo de Kernig: el paciente en decúbito dorsal, la mano del explorador levanta uno de sus
miembros inferiores por el talón, a cierta altura el paciente no puede mantenerlo extendido
y se flexiona sobre la rodilla.
- Signo de Brudzinski: Paciente en decúbito dorsal, colocando una mano en la región de la
nuca y otra sobre el pecho.
- Otros: Vómitos en chorro, convulsión focal, hipertesia cutánea