Sífilis

La sífilis es una enfermedad multisistémica y de múltiples etapas, que se define en términos

generales como sífilis congénita o adquirida.
Entre sus rasgos destaca la alternancia de períodos de manifestaciones clínicas floridas y períodos de
latencia en los que sólo es detectable por las pruebas serológicas.
Tanto la sífilis congénita como la adquirida se pueden subdividir precoz y tardía; si se exceptúa el
caso de la gestante, que la puede transmitir al feto en cualquier estadio de la enfermedad, la sífilis
tardía de más de 2 años de duración no es contagiosa.
El tiempo de incubación es de 3 semanas, con un intervalo entre 9 y 90 días.
Etiología
La origina Treponema pallidum, de la familia Spirochartaceae, organismo anaerobio, genitotrópico
evolucionado desde cepas no genitales, que se replica cada 30-36 horas.
Modo de transmisión
La infección suele transmitirse por contacto sexual (genital, bucogenital y anogenital), aunque
también puede hacerlo por otras vías, como a través del contacto de la piel o por vía transplacentaria,
lo que causa sífilis congénita.
El riesgo general de transmisión de sífilis a las parejas sexuales es de aproximadamente el 33% (con
amplia variación entre estudios) y es mayor en la sífilis primaria.
La tasa de transmisión de una madre infectada a un feto en la etapa primaria, secundaria o latente
temprana es aproximadamente del 50 al 70%. Los individuos con VIH tienen mayor riesgo de
infección por sífilis.
La infección no confiere inmunidad contra la reinfección.
El T. pallidum ingresa a través de las mucosas o la piel, alcanza los ganglios linfáticos en pocas horas
y se disemina rápidamente por todo el cuerpo.
Epidemiología

Manifestaciones clínicas
Enfermedad adquirida (en adultos)
Enfermedad temprana (infecciosa)
Después del contacto, T. pallidum invade la superficie mucosa o la piel erosionada y se divide en el
punto de entrada para producir el chancro de la enfermedad primaria.
El período de incubación suele ser de 21 días (rango de 9 a 90 días).
El período primario
Se caracteriza por el chancro de inoculación situado en el punto de penetración del treponema (a
favor de una solución de continuidad en el revestimiento cutáneo-mucoso).
Tras una o más pápulas iniciales, aparece una ulceración indurada, generalmente única, elevada,
redondeada, rojiza, limpia e indolora.
Los ganglios linfáticos circundantes pueden estar agrandados, ser duroelásticos e indoloros. El
chancro también puede desarrollar un color amarillo o gris con el tiempo.
Se localiza (según frecuencia decreciente) en la vulva, cérvix o vagina, y permanece 2-8 semanas,
curando espontáneamente.
Los chancros también pueden ser múltiples, dolorosos, purulentos, destructivos y extragenitales (más
frecuentemente orales).
Otras localizaciones (boca, mamas, recto) son excepcionales. Se acompaña de adenopatías regionales
duras, indoloras y móviles.
Poco después de la infección, las bacterias se diseminan ampliamente a través de la sangre y los
sistemas linfáticos y están sujetas a la eliminación inmunitaria local.
Las úlceras se resuelven en un plazo de 3 a 8 semanas. Luego, los pacientes parecen completamente
sanos.
Sin tratamiento, el 25% de los pacientes desarrollarán signos de sífilis secundaria aproximadamente
3 a 10 semanas después de la aparición del chancro inicial.
Alrededor de la mitad de las mujeres infectadas y un tercio de los hombres infectados no saben que
tienen chancro, ya que causa pocos síntomas. Los chancros en el recto o la boca, por lo general en los
hombres, a menudo pasan desapercibidos.
Sífilis secundaria
La espiroqueta se disemina a través del torrente sanguíneo y
Los síntomas típicos aparecen entre 6 y 12 semanas ( o entre 6 semanas y 6 meses ) después de la
identificación del chancro; alrededor del 25% de los pacientes aún conserva el chancro.
A menudo se presenta con una erupción mucocutánea generalizada y linfadenopatía generalizada.
Se caracteriza por el gran polimorfismo de las lesiones cutáneo-mucosas, como los exantemas
transitorios o persistentes en el tronco y las extremidades, más acusados en las palmas de las manos,
en las plantas de los pies y pudiendo afectar los folículos pilosos, provocando alopecia. La
dermatitis sifilítica suele ser simétrica y predomina en las palmas y las plantas. Las lesiones
individuales son redondas, a menudo escamosas y pueden coalescer para producir lesiones más
grandes que, en general, no producen prurito ni dolor. Una vez resueltas, las áreas afectadas pueden
quedar más claras u oscuras que las normales.
Otros dos signos mucocutáneos importantes son las placas mucosas (bucal, lingual y genital) y los
condilomas planos altamente infecciosos que afectan
Los condiloma lata (planos) son pápulas hipertróficas, aplanadas, de color rosado mate, blanco
grisáceo o tostado (los colores varían según el color de la piel, la localización de las lesiones y la
inflamación asociada) en las uniones mucocutáneas y en áreas húmedas de la piel (p. ej. En el área
perianal, debajo de las mamas) principalmente la vulva, el perineo el ano, y zonas húmedas.
Las lesiones son extremadamente infecciosas.
Las localizadas en la boca, las fauces, la laringe, el pene, la vulva o el recto suelen ser circulares,
sobreelevadas y a menudo de color gris o blanco con borde eritematoso.
Los condilomas planos (condilamata lata) son típicamente indoloros, a menos que causen molestias
debido a su localización.
También son frecuentes las erosiones y las máculas en las mucosas bucal y vaginal y el prurito.
Hay adenopatías generalizadas y afectación general.
Los síntomas adicionales incluyen fiebre, malestar, pérdida de peso, alopecia irregular e inflamación
ocular.
También hay una vasculitis amplia que en aproximadamente el 10% de los pacientes puede tener
manifestaciones como hepatitis, iritis, nefritis y problemas neurológicos, como dolor de cabeza y
afectación del nervio craneal, especialmente VIII (auditiva).
Los pacientes pueden desarrollar complicaciones neurológicas durante la sífilis secundaria. Estas
suelen ser meningitis aguda y parálisis de pares craneales, incluyendo parálisis del VIII par craneal,
con la consiguiente pérdida de audición y posible tinnitus.
La afectación ocular puede provocar uveítis, neuropatía óptica, queratitis intersticial y afectación
retiniana.
La sífilis secundaria también puede provocar hepatitis, glomerulonefritis, esplenomegalia y, más
raramente, afectación pulmonar, ósea y gástrica.
La coinfección con el VIH puede aumentar la probabilidad y la gravedad de la sífilis ocular y la
neurosífilis.
Sífilis latente
La sífilis secundaria se resolverá espontáneamente en 3 a 12 semanas y la enfermedad entrará en una
etapa latente (asintomática).
No hay signos ni síntomas, pero los anticuerpos persisten y pueden detectarse con pruebas
serológicas.
La sífilis latente se define como el hallazgo de reactividad serológica sin signos clínicos de la
enfermedad.
La sífilis latente puede ser precoz (< 1 año después de la infección) o tardía (≥ 1 año después de la
infección).
Puede ser: temprana, dentro de los 2 años, y tardíamente después.
La sífilis puede permanecer en estado de latencia, pero pueden producirse recidivas con lesiones
cutáneas o mucosas contagiosas durante el período de latencia temprano.
Para ser diagnosticado con sífilis latente temprana, el paciente no debe tener signos de enfermedad
primaria o secundaria y tener serología positiva para la sífilis, precedida por una serología negativa
en el último año, o contacto reciente con un paciente infeccioso. Los pacientes asintomáticos sin
evidencia de serología negativa reciente o tratamiento previo se clasifican como con sífilis de
duración desconocida y se considera que tienen sífilis latente tardía.
Enfermedad tardía (terciaria)
La enfermedad tardía se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes no tratados
alrededor de 20 a 40 años después de la infección inicial.
Se divide en enfermedad gomosa (15% de los pacientes):
La sífilis terciaria benigna gomosa suele aparecer dentro de los 3 a los 10 años siguientes a la
infección y puede afectar la piel, los huesos y los órganos internos. Los gomas son tumores blandos,
inflamatorios y destructivos que se localizan en áreas características, aunque pueden invadir órganos
o tejidos en forma generalizada. Crecen y curan lentamente y dejan cicatrices.
Cardiovascular (10%):
Suele manifestarse entre 10 y 25 años después de la infección inicial con alguno de los siguientes:
Dilatación aneurismática de la aorta ascendente
Insuficiencia aórtica
Estrechamiento de las arterias coronarias
Neurológica tardía (7%):
se presenta de varias formas:
 Asintomática
 Meningovascular
 Parenquimatosa
 Tabes dorsal

Las manifestaciones clínicas de la sífilis tardía son muy variables y rara vez se observan debido al
uso de antibióticos treponemicidas para otras indicaciones
Este estadio incluye la forma benigna, que afecta a piel, huesos y vísceras, y otros cuadros mucho
más graves: neurosífilis y sífilis cardiovascular. La infección simultánea con VIH origina una
progresión más rápida hacia la neurosífilis.
La neurosífilis puede aparecer en cualquier estadio.
Diagnóstico
La U.S. Preventive Services Task Force recomienda que se investigue la sífilis en los adolescentes y
los adultos asintomáticos, no embarazadas, que tienen mayor riesgo (1, 2).
Debe sospecharse la sífilis en todos los pacientes con lesiones mucocutáneas típicas o trastornos
neurológicos de etiología incierta, en particular en áreas con prevalencia elevada de la infección. En
estas regiones, también debe considerarse el diagnóstico en pacientes con una amplia variedad de
hallazgos inexplicables. Como las manifestaciones clínicas son tan diversas y los estadios avanzados
son relativamente infrecuentes en la actualidad en la mayoría de los países desarrollados, la sífilis
puede pasar inadvertida.
Serología
La medición de los anticuerpos es importante para la detección y el diagnóstico de la sífilis.
Hay dos categorías de pruebas: no treponémicas, que se dirige contra los fosfolípidos, y
treponémicas, que se dirige contra las mareas de T. pallidum polypep.
Pruebas No Treponémicas
Se basan en la detección de reaginas o anticuerpos antilipidicos (IgM – IgG) en respuesta al material
lipoidal (cardiolipina, colesterol y lecitina) producidos en los tejidos dañados por el treponema o por
otras enfermedades.
Prueba rápida de reacción plasmática (RPR), la prueba del Laboratorio de Investigación de
Enfermedades Venéreas (VDRL) y la prueba de suero rojo de toluidina sin calentar (TRUST).
Falsos positivos: treponema pertenue, treponema carateum, treponema denticola, treponema vicenti y
treponema oralis. Lupus, paludismo, endocarditis, lepra, mielomas, cáncer, mononucleosis
infecciosa, colagenopatías, tuberculosis, abuso de drogas.
El antígeno vdrl reacciona con los anticuerpos presentes en la muestra generando floculación o
ausencia de floculación. (Análisis cualitativo)
 Sin grumos : no reactivo
 Grumos pequeños: reactivo
 Grumos grandes: reactivo
Todos los resultados deben ser analizados cuantitativamente.
Técnica cuantitativa: se realizan diluciones hasta observar la última muestra en la que exista
floculación visible.
El resultado de la prueba se expresa en títulos
El título corresponde a la última dilución que presenta resultado positivo.
El resultado se considera positivo cuando el título de la dilución comienza a partir de 1:16 (esto
quiere decir que si la muestra de suero se diluye 16 veces aún es posible identificar los anticuerpos)
Hay títulos Bajos en sífilis primaria, donde los anticuerpos circulan en la sangre a bajas
concentraciones y luego de haber realizado el tratamiento.
Los resultados positivos requieren la necesidad de realizar pruebas treponémicas confirmatorias
como la FTA- ABS
  Útiles para el diagnóstico de infección en curso.
 Se puede emplear en suero y LCR.
 Fácil realización, bajo costo, útiles en el
 diagnóstico y control de tratamiento.
Los resultados son positivos dentro de los 21 días, pero a veces hasta 6 semanas después de la
infección.
Los resultados de las pruebas no treponémicas necesitan confirmación con una prueba treponémica
porque pueden ser positivos en otras condiciones como infecciones virales, embarazo, neoplasias
malignas, enfermedades autoinmunes y edad avanzada.
Las reacciones falso-negativas se producen si hay un exceso de anticuerpos que abruman el ensayo,
llamado efecto prozona.
Pruebas treponémicas
Detectan anticuerpos específicos dirigidos contra antígenos de treponema pallidum
Los anticuerpos treponemales se detectan por inmunofluorescencia en la prueba de absorción de
anticuerpos treponemales fluorescentes (FTA-ABS) o por aglutinación en el ensayo de micro
hemaglutinación para T. pallidum (MHA-TP), el ensayo de hemaglutinación de T. pallidum (TPHA)
o la prueba de aglutinación de partículas de T. pallidum (TP-PA).
Los resultados de la prueba de treponemal siguen siendo positivos de por vida, excepto en el 15 % al
25 % de los pacientes tratados temprano por sífilis primaria
Cabe destacar que las pruebas treponémicas permanecen positivas siempre, por lo que no tienen
utilidad en el seguimiento de la enfermedad, ya que son IgG.
Por lo anteriormente mencionado es que para el seguimiento y evaluación del tratamiento se utilicen
las pruebas del VDRL y RPR
 Realización compleja.
 Requiere laboratorios de referencia y personal adiestrado.
 Las más comunes son el fta ABC y tpha y Elisa
 Son altamente específicas, por lo que son recomendadas como pruebas confirmatorias.
 Carecen de utilidad para controlar la respuesta al tratamiento.
Tratamiento
El manejo de la enfermedad lo constituye el uso de antibióticos sistémico, con el fin de prevenir sus
graves complicaciones tales como la neuro sífilis.
El esquema recomendado es:
Para sífilis primaria:
 Penicilina G benzatinica 2.400.000 UI vía intramuscular dosis única.
En caso de alergia a Penicilina:
  Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 hrs por 14 días
 Tetraciclina 500 mg vía oral cada 6 hrs por 14 días
Para sífilis secundaria:
 Penicilina G benzatinica 2.400.000 UI vía intramuscular semanal por 3 semanas.
En caso de alergia a Penicilina:
 Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 hrs por 28 días
 Tetraciclina 500 mg vía oral cada 6 hrs por 28 días
Para sífilis terciaria sin neuro sífilis:
 Penicilina benzatina 2.400.000 UI vía intramuscular semanal por 3 semanas.
En caso de alergia a Penicilina:
 Ceftriaxona 2 gramos al día por 14 días
 Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 hrs por 28 días
Si existe compromiso de neuro sífilis:
 Penicilina Sódica 18-24.000.000 UI endovenoso por 14 días.
El seguimiento debe realizarse con test no treponémicos cada 6 meses.