SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL PROCESO DE INTERNADO EN PSICOLOGÍA
NOMBRE CARGO FECHA
Código:
Xuany Casaperalta Coordinadora Académica (Arequipa) 23.02.2021
Elaborado por:
Karla Fernandez Coordinadora Académica (Chiclayo) 23.02.2021
Directora de Diseño Académico de
Daniela Malapi 27.02.2021
Revisado por: Derecho y Ciencias Humanas Versión: 01
Álvaro Valdez Director Académico General 27.02.2021
Aprobado por:
SOLICITO: Inscripción al proceso de Internado en Psicología
………………………….., ……… de …………………………. del 20……
Sr.(a)
…………………………………………………………………………
Coordinador Académico de Psicología
Universidad Tecnológica del Perú -Campus………………………
Yo,…………………………………………….………………………………………………………………………… identificada(o)
con N° DNI ………………………………….., con código de estudiante ……………………………. domiciliado(a)
en Av/Jr/Mz/Lte/Calle/…………….……………………………………………………………N°………………………Pueblo
Joven/AAHH/Urb/…………………………………………………………………del Distrito……………………………....de la
Provincia………..…………………………………del departamento………………………………………..con correo
electrónico institucional………………………………………………………………………………………………..….......y
número de celular/fijo………………………………………………………………, estudiante de la carrera
profesional de Psicología, de la Universidad Tecnológica del Perú me presento ante usted y
expongo:
Que habiéndose iniciado el periodo de inscripción al proceso de internado del ciclo
……………………………, y encontrándome Apto(a) para realizar el internado, solicito a usted tenga a
bien aceptar mi inscripción en dicho proceso.
Precisar que, en cumplimiento al cronograma difundido por la Coordinación Académica, deseo ser
considerado en el proceso de asignación de vacantes.
Adjunto a la presente solicitud los siguientes documentos:
● Encuesta de intereses
● Formato para proponer plazas de internado en psicología para asignación directa (en caso
corresponda)
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL PROCESO DE INTERNADO EN PSICOLOGÍA
NOMBRE CARGO FECHA
Código:
Xuany Casaperalta Coordinadora Académica (Arequipa) 23.02.2021
Elaborado por:
Karla Fernandez Coordinadora Académica (Chiclayo) 23.02.2021
Directora de Diseño Académico de
Daniela Malapi 27.02.2021
Revisado por: Derecho y Ciencias Humanas Versión: 01
Álvaro Valdez Director Académico General 27.02.2021
Aprobado por:
……………………………………………….
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI ……………………………
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL PROCESO DE INTERNADO EN Código:
PSICOLOGÍA Versión: 01
Encuesta de intereses
Este es un formulario que busca recabar información para realizar proyecciones y asignaciones de
plazas de internado en Psicología durante el ciclo………………………………...
La información recolectada será considerada oficial para la asignación de vacantes disponibles y
postulaciones.
Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………………………………………………………………
Código de estudiante: ……………………………………………………………………………………………………………….
Marque con una X su respuesta.
1. ¿Cuál es el área de su preferencia para la realización de prácticas pre-profesionales
(internado)?
€ Psicología Clínica
€ Psicología Educativa
€ Psicología Social Comunitaria
€ Psicología Organizacional
€ Otra (especificar)………………………………….
2. ¿Cuál es la segunda área de su preferencia para la realización de prácticas pre-profesionales
(internado)?
€ Psicología Clínica
€ Psicología Educativa
€ Psicología Social Comunitaria
€ Psicología Organizacional
€ Otra (especificar)………………………………….
3. ¿Cuenta usted con alguna institución donde pueda realizar prácticas? En caso afirmativo,
indique cuál.
€ No
€ Sí (especificar) ………………………………………………………………………………………………
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL PROCESO DE INTERNADO EN Código:
PSICOLOGÍA Versión: 01
FORMATO PARA PROPONER PLAZAS DE INTERNADO EN PSICOLOGÍA PARA
ASIGNACIÓN DIRECTA
DATOS DEL ALUMNO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ALUMNO CORREO ELECTRÓNICO CELULAR
DATOS DEL CENTRO DE INTERNADO PROPUESTO
NOMBRE DEL CENTRO DE INTERNADO PROPUESTO
DIRECCIÓN
ÁREA / DEPARTAMENTO/ PROGRAMA DONDE SE REALIZARÁ EL INTERNADO
NOMBRE DEL ENCARGADO DEL ÁREA
CARGO DEL ENCARGADO DEL ÁREA
PROFESIÓN DEL ENCARGADO DEL ÁREA
NUMERO DE TELÉFONO Y/O CORREO DEL ENCARGADO DE ÁREA
DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR DURANTE EL INTERNADO
DURACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE INTERNADO (en meses)
INFORMACIÓN ADICIONAL QUE DESEE CONSIGNAR