Shock:
Concepto
El shock es una insuficiencia circulatoria aguda y progresiva, potencialmente reversible,
que condiciona una hipoxia de los tejidos, lo que provoca un metabolismo anaerobio
con producción de acidosis láctica, daño y muerte celular.
Clasificación etiológica
1. Shock hipovolémico:
a) Por pérdidas externas:
‒ Sangre: hemorragias.
‒ Plasma: quemaduras, lesiones exudativas.
‒ Agua:
• Vía intestinal: vómitos y diarreas.
• Vía renal: cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetósico, diabetes insípida y uso
excesivo de diuréticos.
b) Por secuestro interno (tercer espacio):
‒ Fracturas.
‒ Ascitis.
‒ Oclusión intestinal.
‒ Hemotórax.
‒ Hemoperitoneo.
2. Shock cardiaco:
a) Miopático (función sistólica disminuida):
‒ Infarto agudo del miocardio.
‒ Miocardiopatía dilatada.
‒ Depresión miocárdica en el shock séptico.
b) Mecánico:
‒ Estenosis e insuficiencia mitral.
‒ Trombo o mixoma auricular.
‒ Defectos del septum intraventricular.
‒ Obstrucción a la salida de la eyección ventricular (estenosis aórtica, estenosis
subaórtica hipertrófica idiopática, hipertrofia septal asimétrica).
c) Arritmias.
3. Shock obstructivo extracardiaco:
‒ Taponamiento cardiaco.
‒ Pericarditis constrictiva.
‒ Embolismo pulmonar (masivo).
‒ Hipertensión pulmonar grave.
‒ Coartación o disección de la aorta.
‒ Neumotórax a tensión, asma bronquial, ventilación mecánica con presión excesiva y
tumores compresivos de la cava.
4. Shock distributivo:
a) Pérdida del tono en vasos de resistencia:
‒ Shock séptico.
‒ Anafilaxia.
‒ Neurógeno: lesiones encefálicas y medulares, anestesia raquídea.
‒ Falla endocrina: enfermedad de Addison, mixedema.
‒ Tóxico: barbitúricos, fenotiazinas, nitroprusiato y
bretilio.
‒ Traumático.
b) Pérdida del tono en vasos de capacitancia:
‒ Shock de la pancreatitis.
Fisiopatología:
Cuadro clínico
La fascies es característica del enfermo en estado crítico y la piel está pálida,
fría y pegajosa; puede presentar cianosis y un llenado capilar ungueal
demorado por el enlentecimiento de la circulación.
En ocasiones hay hipotermia
El pulso es rápido y débil y la respiración variable según el factor etiológico.
Excepto en el cardiaco, existen pocas manifestaciones en dicho aparato y solo
se observan las venas colapsadas y una presión arterial que desciende en forma
progresiva.
La oliguria es habitual y se llega a la anuria en el shock grave.
En otras oportunidades prima la intranquilidad en el enfermo y está caliente,
polipneico, hipotenso y con las extremidades secas.
Exámenes complementarios
‒ Hemograma, grupo sanguíneo y Rh: Son necesarios para determinar el tipo de
líquido que debe administrarse.
‒ Hemogasometría arterial: Indispensable para determinar el estado acidobásico y
para corregir la acidosis
‒ Coagulograma: Muchas veces alterado en el shock séptico por CID, fibrinolisis o
anticuerpos circulantes.
‒ Hemocultivo: Debe indicarse en todo shock de causa no precisada y en el séptico.
‒ Electrocardiograma y ecocardiografía: Tienen utilidad en el shock cardiaco.
‒ Radiografía simple de tórax: Permite establecer diagnósticos etiológicos, demostrar
complicaciones pulmonares y precisar la posición de catéteres venosos centrales.
Tratamiento:
Las medidas generales que se deben aplicar en todo shock son las siguientes:
1. Evaluar la permeabilidad de las vías aéreas, el estado de la respiración y de la esfera
cardiovascular, ante la posibilidad de tener que iniciar el apoyo vital.
2. Mantener al paciente en decúbito supino y posición horizontal para garantizar la
perfusión cerebral y abrigarlo, para evitar la pérdida de calor.
3. Mantener una sonda nasogástrica de tipo Levine (abierta) en el estómago y no
administrar por ella alimentos ni medicamentos. Realizar la profilaxis de la
broncoaspiración.
4. Controlar los signos de la esfera vital con la frecuencia requerida, de acuerdo con el
estado del enfermo.
5. Realizar abordaje venoso profundo para la vigilancia hemodinámica, la obtención de
muestras de sangre y el suministro de medicamentos.
6. Administrar oxígeno húmedo para aumentar su disponibilidad en la sangre y evaluar
mediante oximetría de pulso las variaciones de la oxigenación arterial.
7. Mantener un catéter vesical y medir la diuresis horaria (Normal 1-1,5 mL/kg de
peso/h).
8. No administrar medicamentos por vía oral o intramuscular.
9. Investigar la causa del shock por medio de los antecedentes del enfermo, la forma
de presentarse, el examen físico y los exámenes complementarios.
10. Otros:
a) Alcalinizantes
b) Cuidados pulmonares
c) Diuréticos
Medidas particulares, según la causa del shock
Shock por hipovolemia
Resulta fundamental yugular su causa y aumentar el retorno venoso al corazón por
medio de:
‒ Cristaloides:
• Solución salina (cloruro de sodio al 0,9 %).
• Solución salina hipertónica (cloruro de sodio al
3-7,5 %).
• Solución Dextro-Ringer.
• Solución glucofisiológica.
‒ Coloides sintéticos:
• Dextranes: se emplean a razón de 1 000-1 500 Ml en 24 h.
• Gelatinas.
• Almidones hidroxietilados (hidroxietil-starch).
• Fluosal DA: 20 %.
‒ Productos del plasma:
• Albúmina humana al 10 y 20 %.
• Plasma humano.
‒ Hemoderivados: Sangre total o glóbulos.
Shock cardiogénico
‒ Vasodilatadores: Entre ellos están la nitroglicerina (1-3 μg/kg/min) y el nitroprusiato
de sodio (0,8-8,0 μg/kg/min). Ambos se administran en venoclisis (protegida de la luz y
añadiendo cianocobalamina para evitar la toxicidad por tiocianatos en el caso del
segundo)
Shock séptico:
- Dopamina (2-4 μg/kg/min). DM (20 μg/kg/min)
- Naloxona (dosis: bolo de 30 μg/kg y luego infusión continua de 30 μg/kg/h)
- La dosis única de 2 mg/kg de azul de metileno está indicada luego de la
reanimación con volumen del shock séptico
Shock distributivo:
- Epinefrina acuosa al 1:1 000 en dosis de 0,2-0,5 mL (0,2-0,5 mg) por vía
subcutánea o intramuscular; que puede repetirse cada 20-30 min en caso de
ser necesario. La terapéutica se complementa con la rápida administración de
volumen (solución salina, dextro-Ringer, plasma, coloides o expansores
plasmáticos) para reponer las pérdidas intravasculares hacia los tejidos.
- Otros medicamentos vasopresores (dopamina, dobutamina, fenilefrina,
norepinefrina) pueden necesitarse si el paciente se hace refractario a la
epinefrina (Levophed o norepinefrina bitartrate: un ámpula en 500 mL de
dextrosa al 5 % a 0,08 μg/kg/min; aumentar la dosis hasta obtener la respuesta
necesaria).
- Obstrucción de la vía aérea poe edema laríngeo se trata con intubación
endotraqueal o la traqueostomía de urgencia y administración de O2
- El broncoespasmo responde a la epinefrina o terbutalina, y también puede ser
útil la inhalación de β2-selectivos (salbutamol, terbutalina).
- Los antihistamínicos (antagonistas de los receptores H1 y H2) resultan más
útiles para aliviar las manifestaciones cutáneas (urticaria, angioedema y
prurito)