·RESUMED·

HEMORRAGIA POSTPARTO
Generalidades
“En el mundo una mujer muere cada 3 minutos a causa de una hemorragia
obstétrica”
• Principal causa de morbimortalidad materna en el mundo:
o 1ra causa de muerte obstétrica en el mundo
o 2da en Colombia
• La OMS y UNICEF:
o 585.000 muertes maternas cada año
§ 30-50% por eventos hemorrágicos
o Incidencia Global: 7,23 a 10,55%
o Incidencia en América Latina y el Caribe: 8,9%
• Código Rojo (2007) Colombia-Universidad de Antioquia:
o Estrategia que permite seguir una secuencia de acciones y actuar
de manera estandarizado y avalado en las guías de práctica clínica.
DEFINICIÓN DE LA OMS:
• HPP: Pérdida de sangre >500ml
• HPP Grave: Pérdida de sangre >1000ml
DEFINICIÓN DE LA ACOG:
• HPP: Pérdida de sangre >1000ml
• Pérdida de sangre acompañada de signos de hipovolemia posterior al
nacimiento.
DEFINICIÓN FIGO:
• Cesárea: Pérdida de sangre >500ml
• Parto: Pérdida de sangre >1000ml
• Inestabilidad hemodinámica x 24h
DEFINICIONES A NIVEL MUNDIAL:
 ·RESUMED·

HEMORRAGIA CATÁSTROFICA
• Pérdida de todo el volumen sanguíneo en las primeras 24h
• Sangrado mayor de 150 cm3/min =50% del volumen en 20 minutos
• Pérdida mayor de 1500cc en 24h
Las arterias uterinas en una mujer no embarazado pueden mover
aproximadamente 100-150 cm3/min y una mujer embarazada cerca del
momento del parto puede llegar a movilizar aproximadamente 750 cm3/min,
por lo que una hemorragia postparto uterina puede llegar a convertirse en
catastrófica. Algunos de los factores que predisponen a las maternas a
desencadenar una hemorragia posparto catastrófica son:
• Placenta Previa
• Acretismo Placentario
• Abruptio Placentae: Desprendimiento de la placenta
CLASIFICACIÓN:
• Temprana: Ocurre en las primeras 24 horas del postparto à Es más
frecuente y grave.
• Tardía: Ocurre después de las 24h y hacia las 6 semanas del postparto à
Es menos grave y ocurre y en 5-10% de las pacientes. Se asocian
principalmente a restos placentarios que quedan en el canal de parto o
en el canal endometrial.

FORMA DE CALCULAR EL SANGRADO

La imagen permite aproximar la cantidad de sangre:
a. 30ml: El valor aproximado de absorción de la toalla
 ·RESUMED·
b. 100ml: Si la toalla está completamente empapada
c. 60ml: Gasa de 10x10 cm, completamente

La medición del sangrado se vuelve subjetiva, dependiendo de la capacidad de

fluido que pueden absorber las toallas o implementos médico y a través de la
observación y de la estimación por parte de los profesionales de la salud que se
encuentren en la sala de cirugía. Una vez se estima que la pérdida de sangre es
significativa se procede a actuar de la manera más rápida para controlar dicha
complicación.

También existen bolsas que se ponen en la mesa de cirugía y que calculan de

forma más precisa la cantidad de sangre.

FACTORES DE RIESGO Y OR
Cualquier tipo de patología que tenga la materna durante el embarazo o todas
aquellas condiciones que generen sobre-distención uterina (La fibra muscular
 ·RESUMED·
se encuentra más distendida de lo normal y al momento del parto no se
contraiga el músculo de forma adecuada):
• Antecedentes de HPP
• Placenta Previa
• Cesárea de emergencia
• Cesárea previa
• Inducción
• Embarazo Gemelar
• Peso fetal >4500gr
• Obesidad
• Corioamnionitis
• Síndrome de Hellp
• Abrupcio de Placenta
• Cesárea electiva
• Parto Instrumentado
• Trabajo de parto prolongado
• Multiparidad
• Polihidramnios
• Edad >40 años
• Enfermedad de Von Willebrand
En el 60% de los casos no se identifican factores de riesgo à Por lo que se debe
hacer una anamnesis de forma asertiva, preguntar por, menorragia, aparición
de hematomas recurrentes, epistaxis nasal, gingivorragia = Con estas pacientes
se debe realizar un tamizaje oportuno para evitar hemorragia.
ACOG: FACTORES DE RIESGO + CAUSAS:
 ·RESUMED·
ACOG: ESCALA DE FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGÍA
• Irrigación Uterina:
o Arterias uterinas – arqueadas – radiales – espirales
o Art. Espirales: Llevan sangre de la placenta a la decidua
Al momento de extraer la placenta las arterias espirales se contraen de forma
rápida, cuando la fibra está agotada o tiene algún componente (mioma u otro)
estás no se contraen y la paciente puede comenzar a sangrar.
• > Capacidad Sanguínea en el embarazo
• Hemostasia tras alumbramiento:
o Contracción del Miometrio:
§ Ocurre durante el parto permitiendo cambios cervicales
para la expulsión del feto y la placenta.
§ Sigue contrayéndose para comprimir vasos que irrigan el
lecho placentario
§ [Link]
§ Oxitocina
o Factores Deciduales Locales:
§ Factor Tisular
§ Inhibidor del activador de plasminógeno tipo 1
§ Otros factores de coagulación
§ Estado Procoagulante
o Factores Coagulantes
El intercambio de estos factores permite que el músculo se contraiga
rápidamente evitando que la paciente pueda sangrar.
 ·RESUMED·
ETIOLOGÍA

• Tono: La contracción no se da de forma adecuada = El músculo no tiene

tono y las fibras quedan abiertas, los vasos que se rompen al sacar la
placenta no se cierran y siguen sangrando de manera activa.
o Prevención: Masaje uterino
• Trauma: Cualquier tipo de lesión que se pueda presentar durante el
trabajo de parto. Son situaciones que se pueden prevenir, evaluando
anatómicamente durante el parto aquellos tejidos que puedan ser
susceptibles a lesiones.
• Tejido: Retención de restos placentarios
• Trombina: Alteraciones de la coagulación

CLASIFICACIÓN
Permite evaluar rápidamente el grado de choque de la paciente:
 ·RESUMED·
Además, permite determinar la severidad del código, abordaje de las pacientes
(actuar de forma inmediata), determinar si es necesaria una transfusión, la
cantidad de líquido que se debe administrar. La escala se implementa teniendo
en cuenta el peor parámetro de la paciente, no la cantidad signos afectados, por
ejemplo, si la paciente tiene todo normal excepto por una presión >120 se
clasifica como un estado de choque severo y se aborda como tal.

ÍNDICE DE CHOQUE
Frecuencia Cardíaca/Tensión Arterial Sistólica
• >Predictor de Hipovolemia:
o Normal: 0.7-0.9
o Choque Severo: >1
• Transfusión Inmediata:
o Sin cruza: Sin importar el tipo de sangre de la paciente, se debe
administrar O- à Máximo se dan 2 unidades
o Si no está disponible à O+
o Solicite las unidades adicionales cruzadas (muestra de sangre de la
paciente), una vez administradas las unidades no cruzadas.
• Masiva:
o 6 UGRE
o Relación 1:1:1 con plasma y plaquetas

PREVENCIÓN

• Manejo Activo del

Alumbramiento:
 ·RESUMED·
Tiempo máximo de 40min à Si la placenta no sale puede indicar que hay
un trastorno en la placentación.
Lo medicamentos que se pueden administrar para ayudar el alumbramiento:

La oxitocina es la primera línea de abordaje, sin embargo, hay medicamentos

como la carbetocina, un análogo sintético de la oxitocina que es 100% veces más
potente que la oxitocina, pero es más costoso para el sistema de salud por lo que
se usa para prevenir HPP en casos de pacientes con:
• Antecedente HPP
• Cesárea de urgencia
• TP Prolongado
• Embarazo múltiple
• Feto macrosómico
• Miomatosis uterina
• Polihidramnios
• Corioamnionitis
 ·RESUMED·
• Tracción y Contratracción: Se pinza la placenta y se extrae la placenta a
través de una tracción controlada (tracción) para que se desprenda de
forma segura, luego se coloca la mano sobre el pubis para realizar presión
en sentido contrario (contratracción).
• Masaje Uterino: Movimientos rotativos en el fondo uterino para
estimular la contracción del músculo.

Código Rojo
Esquema de trabajo organizado que permite al equipo asistencial seguir los
pasos indicados sin desviarse del objetivo, trabajando de manera ordenada y
coordinada y que puede ser replicado en cada situación específica, logrando así
disminuir la morbimortalidad materna.

PRINCIPIOS DE MANEJO
1. Reposición adecuada de cristaloides de acuerdo con la clasificación del
estadio de choque.
2. Considerar coagulación intravascular diseminada por consumo después
de una hora de choque.
3. Decisión oportuna del manejo quirúrgico

SECUENCIA TEMPORAL

• Hora de ORO: Hay una para determinar el proceso de abordaje e

intervenir a la paciente.
 ·RESUMED·

MINUTO 0:
La activación del código rojo lo puedo realizar cualquiera profesional de la
salud:
EQUIPO DE TRABAJO
1. LÍDER DEL CÓDIGO: Ubicado en la pelvis de la paciente:
a. Médico ginecólogo
b. Se encuentra a nivel del útero
c. Asigna los roles
d. Determina el grado del choque
e. Masaje Uterino
f. Evacua la vejiga (sonda)
g. Busca las 4T´s
h. Realiza las órdenes
2. ASISTENTE 1:
a. Anestesiólogo o médico
b. Cabeza del paciente
c. Comunica al paciente
d. Suministro de O2
e. Control de signos e hipotermia
f. Anota los eventos
g. Informa estado del paciente
h. ABCDE
3. ASISTENTE 2:
a. 2 accesos venosos
 ·RESUMED·
b. Muestras de laboratorio
c. Administración de líquidos y medicamentos
4. CIRCULANTE:
a. Entrega los insumos
b. Mantiene contacto con el coordinador
c. Tramita la remisión
d. Recluta otros miembros del equipo si es necesario
5. ANESTESIÓLOGO:
a. Cabecera de la paciente
b. Dirige la reanimación
c. Oxigeno suplementario
d. Monitorización continua
e. Anestesia general
6. ENFRMERA JEFE:
a. Ubicada al lado izquierdo de la paciente
b. Aplicación y registro de medicamentos de primera línea sin
solicitar orden médica.
c. Supervisa las auxiliares
d. Medicamentos de segunda línea
7. CAMILLERO:
a. Suspende todas las actividades
b. Disponibilidad inmediata
c. Lleva muestras marcadas al laboratorio
d. Espera los hemoderivados y los entra en salas de parto
e. Solo se retira cuando el médico jefe levante el código rojo
8. LABORATORIO CLÍNICO:
a. Recibe y procesa las muestras debidamente marcadas
b. Enviar hemoderivados solicitados a obstetricia

MINUTO 1-20:
 ·RESUMED·

• Oxitocina: Activación de receptores acoplados a proteína G lo cual genera

aumento en los niveles de calcio intracelular en las miofibrillas uterinas.
Estimula selectivamente las células de músculo liso del útero
aumentando la permeabilidad del sodio de las membranas de las
miofibrillas.
• Metilergonovina: Derivado semisintético de la ergonovina (derivado del
cornezuelo del centeno), aumenta de manera notable la actividad motora
del útero.
 ·RESUMED·
• Misoprostrol: Análogo semi-sintético de la prostaglandina E1, inhibe
ATPasa de calcio. Utilizado para la prevención y tratamiento de las
úlceras gástricas y duodenales, en particular las secundarias al uso de
AINES.
ÁCIDO TRANEXÁMICO:
• Reduce las muertes por sangrado 30%
• <Necesidad de laparotomía
• Se administró mediante inyección intravenosa
• Primera línea de tratamiento

• Eficaz para limitar la HPP, sin aumentar el riesgo de efectos adversos

• Beneficio en términos de pérdida total de sangre clínicamente
significativo.
• Profilaxis en mujeres sometidas a cesárea
TRAJE ANTOCHOQUE NO NEUMÁTICO

• Neopreno + Velcro à Presión Circunferencial:

o Ley de Poiseuille, Leplace y Principio de Bernoulli
§ Mejorar el gasto cardíaco y evitar el choque
o <# Transfusiones
o < Probabilidad de disfunción orgánica
o < Intervenciones QX
• Contraindicaciones:
o Mujeres embarazadas con feto viable
o Sangrado superior al diafragma
 ·RESUMED·
o Comorbilidades: ICC, HTP, estenosis mitral

MINUTO 20-60
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA:
• Vigilancia cada 15 minutos de tono y sangrado
• Vigilar cada 15 minutos signos de perfusión
• LEV 200 mL/hora
• Uterotónicos X 24h
• Oxigenación si es necesario
• Transfusión de hemoderivados
• Antibiótico Profiláctico
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA:
En una paciente que sigue inestable, se debe buscar preferiblemente un manejo
conservador
• Histerectomía
• Empaquetamiento con tracción (2C): En una paciente a la que se le ha
realizado la histerectomía se le colocan compresas (laparotomía) y se
amarran a nivel de la pelvis à Realizan presión a nivel del lecho
quirúrgico, se pasa a través de la cavidad vaginal un dispositivo que me
permita generar tracción y se coloca una bolsa de solución salina que
caiga de la camilla à Ayudando a disminuir el sangrado, ya que este
método hace presión en los vasos que siguen sangrando.

• Manejos Conservadores à No recomendados en choque severo

 ·RESUMED·

• Balones Hemostáticas: Se pasa a través del cuello del útero y se coloca en

la cavidad endometrial à Se distiende en la cavidad uterina y comprime
las paredes del útero, los vasos se colapsan por la presión realizada à Se
deja durante 24h, donde se debe verificar si hay presencia de sangrado
activo.

• Taponamiento Uterino: Se insertan las compresas en el fondo uterino,

para que hagan presión y la paciente deje de sangrar.

COMPRENSIÓN AÓRITCA

• Disminuye sangrado uterino – Asegura la redistribución de flujo órgano

blanco.
 ·RESUMED·
• Medida de recate TEMPORAL mientras se lleva a cabo algún
procedimiento quirúrgico. Se puede hacer hasta por 60min, pero debe
implementarse con períodos de relajación de la presión, para no dejar las
piernas sin circulación.
Es un procedimiento que ha resultado efectivo para control de forma temporal
de la hemorragia pélvica en las situaciones obstétricas:
• Destacamos la sencillez del procedimiento y su eficacia
• Practicar durante un parto por cesárea simple
• MAC tiene el mismo efecto que el pinzamiento aórtico o la oclusión con
balón endovascular.

MINUTO 60 EN ADELANTE

• Alta probabilidad de una coagulación intravascular diseminada (CID) à

Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico es necesario
garantizar la recuperación de la coagulación.
• Reevaluación de las pruebas de coagulación como el TPT, TP, el
fibrinógeno y el dímero D
• Considerar siempre la decisión crítica
• Evaluar el estado ácido-básico, los gases arteriales y la oxigenación
 ·RESUMED·
MANEJO QUIRÚRGICO

• Suturas B Lynch:
El primer punto se coloca a unos 3cm por debajo del borde de la histerotomía y
a 3cm del borde lateral uterino, saliendo a 3cm por arriba de la histerotomía y
a 4cm del borde uterino. Descrita originalmente su realización en 2 tiempos,
dado el tamaño de la aguja, es posible en algunos casos hacerlo en un tiempo.
Se lleva la sutura en sentido ascendente y se coloca el punto posterior que
penetra en cavidad y que se da al mismo nivel que la histerotomía, a unos 4cm
a cada lado del borde uterino, donde empieza el ligamento ancho.
• La sutura que debe quedar a cierta tensión comprimiendo el útero, se deja
a unos 4cm del cuerno uterino para evitar un posible deslizamiento
lateral de la misma.
Finalmente, se procede a la colocación del punto nuevamente sobre el segmento
uterino, de manera similar al realizado en el lado contralateral, a 3cm por arriba
del borde de la histerotomía y a 4cm del borde lateral uterino.
• Se intenta guardar una simetría en la colocación de la sutura para poder
así ejercer una presión uniforme sobre el útero.
Clase dictada por: Dr. Ricardo Alberto García Yepes