Cocos Grampositivos. Tipos.

Características 13

TEMA 1.
COCOS GRAM-POSITIVOS. TIPOS.
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS, ANTIGÉNICAS
Y BIOQUÍMICAS. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO.
Inmaculada Jurado Arévalo.

1. CARACTERÍSTICAS GENERALES.
Los cocos gram-positivos son aerobios y anaerobios facultativos. Se pueden
clasificar atendiendo a su forma de agrupación y división:
• Familia Micrococcaceae: se agrupan de forma irregular o en tétradas, está
constituida por: Staphylococcus, Micrococcus y Planococcus (estos dos últi-
mos géneros sin importancia clínica).
• Familia Deicrococaccea.
• Género Streptococcus: se le considera con personalidad propia, no incluido
en ninguna familia.

2. GÉNERO STAPHYLOCOCCUS.
2.1. Características generales.
Las bacterias del género Staphylococcus, denominadas coloquialmente estafi-
lococos, son cocos gram-positivos de 0.5 –1 micrómetros de diámetro, inmóviles,
aerobios y anaerobios facultativos, que se presentan generalmente agrupados de forma
irregular o en racimos.
La producción de catalasa permite diferenciar estafilococos (catalasapositivos),
de estreptococos (catalasanegativos). Además los estafilococos tienen la capacidad
de descomponer los azúcares por fermentación (tabla 1).
El género Staphylococcus está compuesto por 25 especies y varias subespecies,
de ellas solo doce se pueden aislar en el hombre, formando parte de la flora normal
de la piel y las mucosas e interviniendo en determinados procesos patógenos, fun-
damentalmente en infecciones supurativas e intoxicaciones alimenticias. De todas
14 Cocos Grampositivos. Tipos. Características

Familia Microccocaceae
Cocos grampositivos
Agrupados en racimos
Catalasa positivos
Aerobios y Anaerobios facultativos
Fermentación de hidratos de carbono
Inmóviles
No forman esporas
Resistencia considerable

Tabla 1: Características principales del género Staphylococcus.

las especies del género Staphylococcus cabe destacar a tres de ellas por su mayor
importancia en la clínica:
• S. epidermidis y S. saprophyticus, formas no pigmentadas y no patógenas,
que viven en la piel y en membranas mucosas.
• S. aureus, una forma pigmentada amarilla- dorada, que está asociada corrien-
temente a situaciones patogénicas, incluyendo granos y forúnculos, neumonía,
osteomielitis, meningitis y artritis.
Una de las exotoxinas más importantes es la coagulasa, factor parecido a una
enzima que actúa sobre la fibrina y forma un coágulo. Las cepas de S. aureus son
normalmente coagulasa-positivos, mientras que las de S. epidermidis son coagulasa-
negativo.
Ciertas características bioquímicas, de resistencia a antibióticos y de posesión
de antígenos nos permiten separar las tres especies de estafilococos más importantes
(tabla 2):

Tabla 2: Características bioquímicas de resistencia a antibióticos y antigénicas que permiten diferen-

ciar las tres especies más importantes de estafilococos.
Cocos Grampositivos. Tipos. Características 15

2.2. Staphylococcus aureus.

Se denomina coloquialmente estafilococo dorado, por el color de sus colonias en
los medios de cultivos sólidos. Su morfología es la típica de los cocos, agrupado en
racimos. También se denomina estafilococo coagulasapositivo, por poseer una enzima
(coagulasa), que coagula el plasma sanguíneo.
Estos microorganismos crecen bien en temperaturas de 35 a 37 ºC, resisten el
calor y la desecación mucho más que otras bacterias. También pueden crecer bien en
condiciones de alta salinidad (7.5 % de ClNa). Estos datos nos son útiles para explicar
aspectos epidemiológicos y diagnósticos.
Bioquímicamente se caracterizan por fermentar varios azúcares, entre ellos el
manitol, para producir ácido láctico, lo que le diferencia de los demás estafilococos.
El medio de Chapman (agar sal-manitol) es útil en el aislamiento e identificación de
este microorganismo.

Fig. 1. Estafilococo de la especie Staphylococcus aureus

2.2.1. Clasificación.
La especie S. aureus se subdivide en varios subgrupos, con el fin de poder mo-
nitorizarlos y mejorar su control. Esto se ha realizado atendiendo a dos criterios:
a) En serotipos, empleando sueros tipoespecíficos, se han clasificado 18 serotipos.
b) En fagotipos o lisotipos, esta clasificación es más utilizada, se conocen más
de 100 fagotipos que por necesidades prácticas se han reunido en 4 grupos y
uno no clasificado.
En la fagotipia se enfrentan las distintas cepas a una selección de fagos, así se
puede conocer la sensibilidad de cada una de ellas. Normalmente cada cepa es sensible
a la acción de varios fagos, y puede ocurrir que durante una epidemia la cepa cambie
su sensibilidad a algún fago. Cuando se obtienen los resultados se le asigna un grupo
determinado a cada cepa. En los fagogrupos I, II y III se encuentran la mayoría de las
cepas patógenas para el hombre: en el grupo II, cepas extrahospitalarias y productoras
16 Cocos Grampositivos. Tipos. Características

de toxina exfoliativa y, en el grupo III, la mayoría de cepas multirresistentes a los

antibióticos, las productoras de enterotoxina y de origen animal.

2.2.2. Estructura antigénica.

La capacidad antigénica del S. aureus es compleja y radica en la pared celular,
donde se pueden encontrar alrededor de 30 antígenos, de ellos cabe destacar los si-
guientes (fig. 2):

Fig. 2. Estructura de la pared de S. aureus.

- Polisacárido A: es un antígeno específico de la especie, que está constituido

por ácidos teicoicos (polímeros del fosfato de ribitol), que están asociados al
peptidoglicano por enlaces covalentes. Estos antígenos inducen la aparición
de anticuerpos, por ejemplo, se ha demostrado un aumento de anticuerpos
antirribitol en los casos de endocarditis estafilocócica.
- Proteína A: es un antígeno grupo-específico. Esta proteína tiene una peculiari-
dad, que es unirse a la extremidad Fc de las cadenas II de la IgG, provocando
esta unión efectos biológicos diversos como actividad antifagocitaria, anti-
complementaria y de hipersensibilidad.
- Se pueden encontrar también un número determinado de proteínas, que son
las responsables de proporcionar la tipoespecificidad en el serotipado.
- Factor de agregación (“clumping factor”), es una proteína que es capaz de
asociarse al fibrinógeno, es la parte fija de la coagulasa.
- Cepas mucoides capsuladas, estas cepas poseen una capa de polisacáridos,
que le proporcionan un efecto antifagocitario y mayor adherencia, tanto en
sustancias orgánicas, como inorgánicas (catéteres, prótesis, etc.).
Cocos Grampositivos. Tipos. Características 17

2.2.3. Acción patógena.

Está causada fundamentalmente por la acción de los antígenos que se encuentran
en la pared celular, toxinas y una serie de fermentos, que producen su acción en el
foco infeccioso.
a) Componentes de la pared celular: como ya hemos dicho, los antígenos super-
ficiales de la pared celular, tienen actividad antifagocitaria y son capaces de activar el
complemento. Pero por otra parte la proteína A también tiene una acción antifagoci-
taria, ya que es capaz de unirse al fragmento Fc de la IgG, impidiendo así que la IgG
se fije a los receptores del fagocito.
Otras sustancias como el clumping factor, se une al fibrinógeno, siendo la parte
fija de la coagulasa. Por último hay otras proteínas estructurales de la pared que se
unen tanto al colágeno como a la fibronectina, contribuyendo a la adherencia.
b) Toxinas: son una serie de enzimas que produce el S. aureus en medios adecua-
dos, y que desarrollan su efecto en zonas distantes del foco infeccioso. Las toxinas
de mayor importancia son:
- Hemolisinas. Son exotoxinas, que tienen como función la lisis de los hematíes
y una acción tóxica sobre otras células (leucocitos, macrófagos, fibroblastos).
Se conocen tres tipos:
• Hemolisina alfa: produce la rotura de la membrana celular de hematíes,
leucocitos, fibroblastos y células de la piel. Es una hemólisis dermone-
crótica o letal y generalmente las especies que producen esta toxina son
cepas que se encuentran en el cuerpo humano.
• Hemolisina beta: es una esfingomielinasa activa sobre los glóbulos rojos
de carnero. Es frecuente en los estafilococos de origen animal.
• Hemolisinas gamma y delta: contribuyen de manera general e inespecífica
a la patogenia de producción de una lesión.
- Leucocidinas. Es una enzima formada por dos subunidades, la F y S, que se
fijan a los fosfolípidos de la membrana de los leucocitos y los macrófagos,
produciendo alteraciones de la permeabilidad que ocasionan la muerte de los
fagocitos.
- Exfoliatina. Son producidas por algunas cepas del S. aureus del fagogrupo
II. Esta toxina actúa extracelularmente, a partir de una lesión local difunde
por la sangre y llega a la piel (dermotropas), donde produce enrojecimiento y
lesiones bullosas seguidas de una exfoliación más o menos extensa. Actúan
como superantígeno, estimulando los linfocitos T por un mecanismo distinto
del inducido por los antígenos convencionales.
- Toxina del Síndrome del shock tóxico (TSST). Esta exotoxina se comporta
como un superantígeno, induciendo la producción de interleucina 1 y 2, así
como factor de necrosis tumoral. Esta toxina produce un cuadro grave que
18 Cocos Grampositivos. Tipos. Características

se presenta en mujeres jóvenes durante la menstruación. Se caracteriza por

la presencia de exantema, hipotensión, fiebre, vómitos y mialgias, y puede
llegar a producir un fallo multiorgánico con insuficiencia renal y hepática.
- Enterotoxinas. Son resistentes al calor y a los fermentos proteolíticos (jugo
gástrico). Tienen la capacidad de fijarse a los receptores nerviosos del tubo
digestivo, provocando náuseas, vómitos y diarrea.

Tabla 3: Determinantes de la patogenicidad de S. aureus.

c) Enzimas o fermentos: actúan en zonas próximas al foco de infección. Las

principales son:
- Coagulasas. La coagulasa libre es capaz de transformar el fibrinógeno en
fibrina y en consecuencia se produce la coagulación del plasma sanguíneo.
Tiene una parte fija (factor de agregación o “clumping Factor) y una soluble,
y permite la formación de un foco aislado o absceso de infección donde es
difícil que lleguen los leucocitos y antimicrobianos, y además suele haber
una correlación entre su producción y la virulencia de la cepa. Las células
cubiertas de fibrina son muy resistentes a la fagocitosis.
Cocos Grampositivos. Tipos. Características 19

A través de este fermento el S. aureus interviene en procesos inflamatorios y

en la formación de coágulos intravenosos, que son factores fundamentales para la
producción de sepsis.
- Fibrolisinas (estafiloquinasas). Gracias a este fermento el S. aureus des-
compone las mayas de fibrina, contribuyendo a la capacidad de penetración
del S. aureus en los focos inflamatorios y es responsable de la formación de
microémbolos, que a su vez dan lugar a metástasis supuradas.
- Hialuronidasa. Descompone el ácido hialúrico, polisacárido presente en el
tejido conjuntivo, colaborando con la invasión hística.
- Penicilinasa. Inactivan la penicilina por la apertura del anillo-lactámico.
- Otras enzimas. Como son las lipasas, fosfatasas, nucleasas, proteasas, que
colaboran en el proceso de la infección y producción de lesiones en el enfermo.

2.2.4. Factores predisponentes. Infecciones hospitalarias.

Los determinantes de la patogenicidad del S. aureus no sólo dependen del mi-
croorganismo en sí, sino que también de otros factores que afectan al huésped, que
disminuyen sus mecanismos naturales de defensa:
- Factores locales: quemaduras, heridas, aceites y grasas que irritan la piel.
- Factores generales: edad (recién nacidos, ancianos), infecciones, afecciones
debilitantes (diabetes, cirrosis, cáncer, drogadicción), deficiencias inmunoló-
gicas y los tratamientos por rayos X, antibióticos, corticoides e inmunosupre-
sores.
Las infecciones estafilocócicas son mas frecuentes en el hospital, ya que en este
medio concurren una serie de factores que predisponen su aparición.
Numerosas fuentes de infección. Constituidas por los enfermos con lesiones
abiertas y sobre todo por los portadores sanos que forman parte del personal asistente.
Se considera que del 50-70% del personal asistente son portadores de S. aureus, en su
mayoría resistentes a uno o varios antibióticos, como consecuencia de su elevado índice
de empleo en el hospital. A partir de los infectados, los estafilococos contaminan el
medio hospitalario, donde por su resistencia a los agentes externos pueden sobrevivir
durante largo periodo de tiempo, formándose un amplio reservorio ambiental (ropas,
objetos, aparatos) a partir del cual se pueden infectar otros pacientes.
Facilidades de transmisión, debido a la constante asistencia al enfermo, que se
produce por las manos, ropas y objetos contaminados, así como por vía aérea (gotitas,
polvo), sobre todo cuando se descuida mantener las normas de asepsia.
Una población más susceptible a las infecciones, constituida por los enfermos
hospitalizados, como consecuencia de la enfermedad que motivó su ingreso, de las
20 Cocos Grampositivos. Tipos. Características

técnicas instrumentales y de los tratamientos que se aplican (inyecciones, suturas,

catéteres, perfusiones), que se incluyen dentro de los factores predisponentes.
Esto hace que en los hospitales se produzcan numerosas infecciones cruzadas por
cepas de estafilococos, en su mayoría multirresistentes a los antibióticos, y factores
ambientales que muchas veces difunden en forma epidémica en determinadas áreas
críticas, como en las salas de pediatría (prematuros, recién nacido y lactantes), cirugía
y partos, y en las unidades de cuidados intensivos, creando verdaderos problemas.
En la década de los 50 se consideró el estafilococo como el enemigo público nº 1
en los hospitales. En la actualidad, aunque su número ha disminuido, aún produce un
grupo importante de infecciones hospitalarias, que han sido superadas por los bacilos
gram-negativos.

2.2.5. Manifestaciones clínicas.

S. aureus forma parte de la flora normal de las personas sanas y se halla en la
mucosa nasal del 20-40% y en la piel del 10-20%, especialmente en las manos y periné.
Pero además intervienen en la mayoría de infecciones y puede actuar por acción directa
en relación con su capacidad invasiva o por un mecanismo indirecto, a través de sus
exotoxinas. En el primer caso son infecciones con gran supuración, necrosis tisular
que tienden a la formación de abscesos. En el segundo caso es la causa de procesos
inflamatorios en el tubo digestivo (enterotoxinas) o en la piel (toxina exfoliativa).
— A. Lesiones en piel y mucosas. Son las infecciones más comunes, ya que la
epidermis y la dermis son la primera barrera de defensa contra la infección, además
el S. aureus es una bacteria habitual en una elevada proporción de personas.
- Forúnculo. Es una infección cutánea, localizada y supurativa, que se origina
en una glándula sudorípara o sebácea, o en un folículo piloso, caracterizada
por dolor, enrojecimiento y tumefacción. La necrosis del centro de la zona
inflamada forma un núcleo de tejido muerto que sale espontáneamente, a veces
se reabsorbe o se extirpa quirúrgicamente. Pese a ser poco frecuente, puede
complicarse el proceso apareciendo la tromboflebitis del seno cavernoso tras
diseminarse S. aureus hacia el mismo. Esta infección puede mostrar episodios
más o menos continuos debidos a un mismo fagotipo, lo que se conoce como
forunculosis crónica.
- Orzuelo común. Son forúnculos que se originan en la base de la pestaña, es
una infección de carácter benigno, que la mayoría de las veces no necesita
tratamiento
- Antrax estafilocócico. Es una infección grave que puede llegar a una inva-
sión del torrente circulatorio (bacteriemia). Forma un absceso profundo con
Cocos Grampositivos. Tipos. Características 21

Fig. 3. Antrax estafilocócico masivo.

material purulento provocado por varios forúnculos. En ocasiones se abre

hacia la superficie cutánea supurando. Las localizaciones más habituales son
el dorso del cuello y los glúteos.
- Impétigo ampollar y pénfigo neunatorum. Aparecen como consecuencia
de la producción de toxina epidermolítica, comenzando con un eritema focal,
que progresa a vesículas pruriginosas, erosiones y costras de color miel. Las
lesiones afectan a las capas superficiales de la piel. Produce la mayoría de
infecciones supuradas superficiales, sobre todo de la piel, que constituyen
la puerta de entrada del estafilococo en el organismo. Este proceso es muy
contagioso, a través del exudado de las lesiones. Lyell diferenció en base a
la edad de presentación del proceso, ya que pénfigo neonatorum aparece en
recién nacidos y el impétigo ampollar se presenta en niños más mayores.

Fig. 4. Impétigo.

- Paroniquia. Infección del pliegue cutáneo situado en el borde de la uña. El

tratamiento consiste en la aplicación de compresas o baños calientes, antibió-
ticos y, posiblemente, incisión quirúrgica y drenaje.
- Infección en heridas. Las infecciones en heridas suelen ser comunes en
hospitales, donde el número de portadores y pacientes infectados es mayor,
en algunos casos pueden ser muy graves debido a la alta incidencia de cepas
22 Cocos Grampositivos. Tipos. Características

resistentes a uno o varios antimicrobianos. Además suelen actuar como foco de

epidemias hospitalarias, como en el caso de infección en el muñón umbilical
del recién nacido.

— B. Infecciones generalizadas (bacteriemia). La bacteriemia se origina por

el paso del S. aureus al torrente circulatorio, desde el foco de infección. Cada vez
más se le atribuye al uso de catéteres y fístulas arterio-venosas contaminadas, fun-
damentalmente en el medio hospitalario, donde aparecen el 80 por ciento de estas
infecciones. En el medio hospitalario se producen la mayoría de las epidemias, tanto
por la cercanía del foco infeccioso, como por el estado de los pacientes. El S. aureus
se encuentra en objetos, quemaduras, heridas contaminadas, asimismo, los pacientes
inmunodeprimidos pueden ser colonizados e infectados con mayor probabilidad que
personas sanas. Esta bacteriemia es grave, ya que se pueden ver afectados los órganos,
dando lugar a lesiones en el endocardio, riñón, pulmón o huesos.

— C. Infecciones de localización visceral. Suelen estar precedidas por una

bacteriemia, los estafilococos difunden habitualmente por la introducción tras un
traumatismo o cirugía, por extensión directa desde una infección próxima o por
vía hematógena o linfática, y colonizan tejidos y órganos diversos, donde producen
lesiones piógenas o abscesos: meningitis, artritis, pleuritis, osteomielitis en niños y
adultos jóvenes, abscesos pararrenales en personas de edad avanzada, endocarditis
frecuentes en drogadictos. Son especialmente graves la neumonía o bronconeumonía
estafilocócicas, que se presentan muchas veces consecutivas a la gripe, tras la aspi-
ración de secreciones orales.

— D. Lesiones por acción fundamentalmente exotóxica. Estas enfermedades

están producidas por la liberación al medio de sustancias tóxicas que pueden ejercer
su acción a cierta distancia del foco infeccioso.
- Cuadros de intoxicaciones alimentarias. Se producen tras el consumo de
alimentos contaminados por estafilococos que han elaborado enterotoxinas.
Suelen ser alimentos ricos en hidratos de carbono y proteínas, tales como
crema, helados,... y con pH superior a 5, ya que así permite el rápido creci-
miento bacteriano, también se pueden adquirir a través de los manipuladores
de alimentos, afectos de lesiones de la piel o portadores de S. aureus, pueden
contaminar los alimentos, y si la condiciones de refrigeración y conservación
son malas, hacen que el microorganismo prolifere en cantidad suficiente como
para producir una intoxicación. Se caracteriza por un periodo de incubación de
1-6 horas, vómitos, diarreas, ausencia de fiebre y una rápida recuperación, que
suele ser a los 2 días del inicio del cuadro. No suelen responder al tratamiento
antibiótico, solo requieren rehidratación.
Cocos Grampositivos. Tipos. Características 23

- Síndrome de la piel escaldada o síndrome de Liell. Está producido por la toxina

exfoliativa, que se disemina a través de la sangre, y se caracteriza por la aparición
de ampollas y la subsiguiente descamación de láminas epidérmicas, que puede ser
localizada en una región (cara, axilas) o diseminada por todo el cuerpo. Se presenta
en mayor porcentaje en niños recién nacidos, denominándose Síndrome de Ritter, y
en niños mayores y adultos se llama necrolisis epidérmica tóxica.

Fig. 5. Síndrome estafilocócico de piel escaldada.

- Síndrome del shock tóxico. Es un cuadro grave, caracterizado por fiebre

muy elevada, diarrea, vómitos, exantema en manos y pies y puede progresar
hasta shock grave en 48 horas, también puede observarse hipotensión con al-
teraciones hepáticas y fallo renal que presenta una letalidad del 5-10%. Suele
asociarse este cuadro al uso de tampones vaginales durante el transcurso de la
menstruación por parte de mujeres jóvenes, y durante largo periodo de tiempo.
Se han aislado cepas del S. aureus, pertenecientes al fagogrupo I, productoras
de una exotoxina pirogénica C, enterotoxina F.

2.3. Estafilococos coagulasa-negativos.

Dentro del género Staphylococcus, constituyen un grupo muy heterogéneo,
con características muy diversas, solo tienen un aspecto común que es no producir
coagulasa, son bacterias comensales de la piel, que en general se consideran como
contaminantes de los productos patológicos.
Los estafilococos coagulasa-negativos carecían de importancia en el pasado,
sin embargo, en la actualidad su importancia como patógenos oportunistas cada día
es mayor, como consecuencia de los avances tecnológicos y terapéuticos que han
aumentado la susceptibilidad.
24 Cocos Grampositivos. Tipos. Características

Dentro de este grupo hay que destacar el S. epidermidis y S. saprophyticus por su

importancia en la Microbiología Clínica, que representan el 80% de todos los aislados
clínicos de coagulasa-negativos. Otras especies como S. capitis, S. haemolyticus, S.
borminis, o S. cohnii se aislan ocasionalmente, pero representan un bajo porcentaje
de infecciones y su patología es bastante desconocida.

2.3.1. Staphylococcus epidermidis.

Es un comensal, que se encuentra habitualmente en la piel y mucosas, fundamen-
talmente en zonas de transición del epitelio cutáneo-mucoso y zonas húmedas, tales
como las fosas nasales, boca, canal auditivo externo y axilas.
La pared celular está compuesta por polímeros de fosfato de glicerol. Este mi-
croorganismo se caracteriza por no producir coagulasa, no fermenta el manitol, no
produce toxina, ni nucleasas termoestables y es sensible a la novobiocina, lo que lo
diferencia del S. saprophyticus. Elabora un pigmento de color blanco aporcelado, por
lo que también se le conoce como estafilococo blanco.
La capacidad de infección de esta bacteria está muy relacionado con la adherencia,
ya que elabora una capa de polisacáridos (biofilm) que le permite colonizar catéteres
y prótesis y lo protege de la acción frente a antimicrobianos.
Por lo general no es patógeno, pero puede comportarse como un germen oportunista,
provocando infecciones de poca gravedad, que solo serán importantes si no se tratan a
tiempo. La mayoría de las infecciones que provoca son de origen hospitalario y se pro-
ducen en inmunodeprimidos o como complicación de procedimientos invasivos, como
la implantación de cuerpos extraños en el paciente hospitalizado. Aproximadamente el
45% de las infecciones de catéteres intravenosos son debidos a este microorganismo.
Estas infecciones se producen en la mayoría de los casos por inoculación del microorga-
nismo durante la inserción del material protésico, apareciendo signos de flebitis y fiebre.
Desde el foco infeccioso, y si el diagnóstico es tardío y los síntomas poco claros, puede
producirse una bacteriemia con la aparición de lesiones en otras partes del organismo
(osteomielitis, endocarditis o abscesos pulmonares).
Como otros microorganismos de la piel, S. epidermidis y otros estafilococos
coagulasa-negativos, se encuentran con frecuencia, como contaminantes en hemocul-
tivos, donde invalidan los resultados del cultivo y pueden dar lugar a graves errores
diagnósticos. Para evitar la contaminación de la muestra de sangre es necesario lim-
piar cuidadosamente con un antiséptico bactericida la zona en la que va a realizarse
la extracción y los dedos del operador, así las tomas de sangre deben realizarse con
una técnica rigurosamente aséptica de diferentes puntos.
Los cuadros más frecuentes son las infecciones urinarias en el varón que se pre-
sentan en pacientes hospitalizados después de intervenciones quirúrgicas del tracto
urinario o zonas vecinas.
Cocos Grampositivos. Tipos. Características 25

En el tratamiento de estas infecciones no es suficiente, en muchos casos, el empleo

de antibióticos; es necesario retirar o sustituir la prótesis infectada o el catéter, para
conseguir la curación.

2.3.2. Staphylococcus saprophyticus.

Es un microorganismo saprófito del medio ambiente, que también puede en-
contrarse en la piel y mucosas, y en ocasiones se ha aislado en infecciones urinarias
extrahospitalarias, fundamentalmente en mujeres jóvenes, siendo afecciones del tracto
bajo sin alteración estructural y con síntomas parecidos a los producidos por otros
agentes etiológicos.
Presenta caracteres similares al S. epidermidis, aunque este es resistente a la
novobiocina y la composición de los ácidos teicoicos que se encuentran en la pared
celular es de fosfato de ribitol.

2.4. Diagnóstico bateriológico.

Se debe aislar el agente etiológico para poder realizar un diagnóstico definitivo
de la infección por estafilococos.

— Toma de muestras.
Es fundamental que la toma de la muestra se realice con las condiciones de
asepsia necesarias, para evitar la contaminación por los gérmenes comensales. Son
microorganismos resistentes a condiciones ambientales adversas, por ello no es nece-
sario tomar precauciones especiales para su transporte y conservación, solo conservar
la muestra etiquetada correctamente en la nevera, si se retarda el cultivo.
La toma de la muestra se realiza de la forma habitual, mediante hemocultivos
en procesos generalizados (sepsis y bacteriemia) y en lesiones superficiales de piel y
mucosas con hisopos o por una punción en procesos de órganos.

— Examen directo.
Se realiza una tinción de Gram y se observarán leucocitos o células de pus y
cocos gram-positivos agrupados en racimos. Al observar en estos medios de cultivo
las colonias crecidas puede evaluarse su tamaño, su forma, el aspecto de sus bordes
y la textura de la superficie. En los medios con sangre puede, además, observarse si
por acción de las hemolisinas liberadas desde la colonia se ha producido un halo de
hemólisis alrededor de ella.
Estas diferencias morfológicas suelen ser suficientes para detectar la presencia de
diversos tipos de colonias que generalmente corresponden cada una de ellas a diversos
tipos de bacterias.
26 Cocos Grampositivos. Tipos. Características

Mediante el examen directo se orienta el diagnóstico, pero es necesario el cul-

tivo de la muestra para identificar el agente causal. Sin embargo, dentro de algunas
familias o géneros bacterianos existen especies distintas que dan lugar a colonias
semejantes entre sí que conviene diferenciar. Así, sucede en las especies del género
Staphylococcus, o de la familia Enterobacteriaceae.
— Cultivo.
El cultivo será diferente dependiendo de si el producto está contaminado:
a) Productos no contaminados. Si proceden de lesiones localizadas (abscesos,
artritis, osteomielitis, meningitis), se practica una siembra en agar-sangre,
que permitirá observar las características de las colonias y la presencia de
pigmentos y de hemólisis. No debe emplearse sangre humana por la presencia
de anticuerpos y de inhibidores no específicos. En el caso de procesos ge-
neralizados se obtienen 5-10 ml. de sangre asépticamente durante el periodo
febril, que se siembran en un frasco de hemocultivo.
b) Productos contaminados. (Esputos, orina, heridas abscesos y lesiones abier-
tas). Es conveniente cultivar el producto en un medio selectivo que permita el
desarrollo de los estafilococos e inhiba los gérmenes acompañantes. Para ello
se utiliza la propiedad que tienen los estafilococos de crecer en concentracio-
nes hipertónicas de ClNa, sembrando el producto en el medio de Chapman
o medio manitol salado, que lleva 75g./l. de cloruro sódico, lo que hace que
en él prácticamente sólo puedan crecer bacterias del género Staphylococcus
(carácter selectivo). Además incorpora manitol y rojo fenol como indicador
de pH. Staphylococcus aureus ataca el manitol y da lugar a una coloración
amarilla del medio alrededor de la colonia, en tanto que en S. epidermidis y
otras especies de estafilococos que no atacan el manitol no se observa este
cambio de color en el medio (carácter diferencial).

— Identificación.
Las primeras pruebas que se deben realizar son la de la catalasa y la fermenta-
ción de la glucosa. El género Micrococcus no fermenta la glucosa en anaerobiosis,
aunque es catalasa-positivo al igual que los estafilococos.
Lo siguiente es identificar al S. aureus, para ello se pretende demostrar la produc-
ción de coagulasa libre y la fermentación del manitol, ya que éstas son específicas de
esta especie. La prueba de la coagulasa se basa fundamentalmente en observar si esta
enzima se encuentra libre o ligada. Esta enzima puede detectarse en su forma libre
inoculando a 1 ml. de plasma de conejo citratado la suspensión del microorganismo
y observando tras unas horas de incubación la coagulación masiva del plasma por
acción de la enzima liberada. También puede detectarse, por aglutinación en porta de
hematíes sensibilizados con fibrinógeno, la presencia de coagulasa fijada a la superficie
de las bacterias (Clumping factor).
Cocos Grampositivos. Tipos. Características 27

El estudio de la producción de coagulasa es fundamental para la diferenciación

entre Staphylococcus aureus, especie altamente patógena, coagulasa positiva y Sta-
phylococcus epidermidis y otras especies coagulas a negativa, que presentan poten-
cialidades patogénicas diferentes.
El estudio de la sensibilidad a la novobiocina (disco de 5 microg.) se utiliza como
método para diferenciar al S. epidermidis (sensible), del S. saprophyticus (resistente).

2.5. Tratamiento.
Las lesiones superficiales y benignas normalmente no requieren un tratamiento
especial, es suficiente con el drenaje de la infección. Pero para lesiones más impor-
tantes es necesario seleccionar el antibiótico más adecuado y en ocasiones requiere
tratamiento quirúrgico.

3. GÉNERO STREPTOCOCCUS.
Son cocos gram-positivos, de forma esférica, anaerobios facultativos, que se dis-
ponen en pares o en cadena. No producen catalasa, ni oxidasa y fermentan la glucosa,
con formación de ácidos. Son más exigentes que los estafilococos en sus necesidades
nutritivas y de cultivo, y presentan una resistencia variable a los agentes externos.
El género Streptococcus comprende una gran variedad de especies con hábitats
muy diferentes, cuyas actividades tienen considerable importancia práctica para la
especie humana. Son un grupo muy heterogéneo, unos forman parte de la flora sa-
prófita, por lo tanto producen infecciones oportunistas.

Cocos grampositivos.
Agrupados en pares o en cadena.
Catalasa negativos.
Anaerobios facultativos.
Fermentación de hidratos de carbono.
Resistencia escasa.
28 Cocos Grampositivos. Tipos. Características

Fig. 6-6. Cultivo de estreptococos. Agrupación en cadena.

3.1. Clasificación.
Se clasifican atendiendo a tres grupos de caracteres: tipo de hemólisis, estructura
antigénica y las propiedades fisiológicas.
a) Tipo de hemólisis:
- Beta hemolíticos o no hemolíticos: producen una hemólisis total alrededor de
la colonia.
- Alfa hemolíticos o viridans: producen una pequeña zona de hemólisis, de
color verdoso.
- Gamma hemolíticos o no hemolíticos: no modifican el medio.

b) Estructura antigénica. Los antígenos se pueden encontrar en la pared celular

o en la cápsula:
- PARED CELULAR:
• Antígeno de grupo: es la base de la clasificación de Lancefield. La sus-
tancia o carbohidrato C es el más importante, y ha permitido dividir los
estreptococos en grupos que se designan por letras, desde la letra A hasta
la V.
• Antígeno de tipo: es más específico, pueden ser proteínas o hidratos de
carbono con antigenicidad específica de tipo. Los más importantes son
M, T, R y nucleoproteínas.
Cocos Grampositivos. Tipos. Características 29

- CÁPSULA BACTERIANA:
• Estreptococos del grupo A y C: presentan una cápsula de ácido hialurónico,
que no es antigénica, pero que está dotada de propiedades antifagocitarias.
• Estreptococos del grupo B: en la cápsula tienen una sustancia S, que
permite clasificar este grupo en cuatro tipos diferentes.

c) Propiedades fisiológicas: en su taxonomía destacan cuatro grupos:

- Grupo A: son inhibidos por una sustancia llamada Bacitracina.
- Grupo B: hidrolizan a una sustancia denominada Hipurato Sódico.
- Grupo D: acoge a los estreptococos que se desarrollan en presencia de bilis,
hidrolizan la esculina y sobreviven en concentraciones salinas altas de un 65%
de ClNa. El más importante es el Streptococos faecalis.
- Neumococo: no producen catalasa, no se destruyen por la bilis y se inhiben
por la Optoquina.

Normalmente la clasificación de los streptococos se efectúa en primer lugar de-

terminando el grupo antigénico mediante reacciones serológicas específicas (reacción
de precipitación, coaglutinación, aglutinación pasiva, inmunofluorescencia) o pruebas
fisiológicas presuntivas.
Si se relaciona el tipo de hemólisis y también algunas pruebas fisiológicas, puede
obtenerse la clasificación presuntiva de los estreptococos en grupos en el 94-99% de
todos los casos.
En segundo lugar puede determinarse la especie por pruebas fisiológicas, espe-
cialmente para el grupo D y los estreptococos viridans.
Los estreptococos de interés sanitario se encuentran en tres grupos:
1. Los estreptococos beta hemolíticos, especialmente de los grupos A, B, C, G
y F, de los cuales el grupo A es el más importante.
2. Los enterococos, que forman parte del grupo D.
3. Los estreptococos viridans, excepto aquellos comprendidos dentro del
grupo D.

3.2. Estreptococos del grupo A (S. pyogenes).

Son beta hemolíticos, pertenecientes al grupo A, son relativamente sensibles a
agentes externos. Se encuentran en la mucosa nasal o faringe de personas sanas con
una frecuencia de 5-10%, e intervienen en el 90% de los procesos patógenos que
provocan los estreptococos.
30 Cocos Grampositivos. Tipos. Características

3.2.1. Acción patógena.

Es debida a la presencia de antígenos de superficie, toxinas y fermentos.
- Antígeno de superficie: la proteína M y la cápsula están relacionadas con la
virulencia del germen, por sus propiedades fagocitarias que facilitan la inva-
sión.
- Toxinas; las más importantes son:
• Estreptolisinas, se distinguen dos tipos: la estreptolisina O, que es inestable
en contacto con el oxígeno, es por tanto, oxígeno-lábil, tiene propiedades
tóxicas para los leucocitos y para el tejido cardíaco (cardiotóxica). La
estreptolisina S, es oxígeno estable y presenta toxicidad para los leuco-
citos.
• Toxina eritrogénica: es una exotoxina termolábil, que es responsable del
exantema de la escarlatina.
- Fermentos: los más importantes son:
• Estreptoquinasa: transforma el plasminógeno en plasmina o fibrinolisina.
• Estreptodornasa: se caracteriza porque disminuye la viscosidad de pus y
exudados de las lesiones estreptococáceas.

3.2.2. Manifestaciones clínicas.

El S. pyogenes puede encontrarse en el tracto respiratorio de algunas personas,
especialmente en niños, sin causar enfermedad (portadores asintomáticos), aunque
habitualmente lo consideraremos un patógeno humano.
La infección se produce por transmisión de persona a persona por medio de
secreciones respiratorias, generalmente por contacto estrecho con un portador asin-
tomático.
Las infecciones más frecuentes son:
a) Infecciones respiratorias:
- Faringitis y amigdalitis, que afectan sobre todo a niños y se caracterizan por
fiebre, dolor de garganta y aparición placas purulentas en la faringe o las amíg-
dalas. El diagnóstico se hace por cultivo del exudado faríngeo o amigdalar.
- Sinusitis y otitis: producido por extensión de la infección faríngea hacia los
senos paranasales y el oído.
b) Infecciones de la piel:
- Erisipela: infección grave que afecta generalmente la cara, donde aparece
una zona inflamada y roja que va extendiéndose por los bordes, que son
elevados.
Cocos Grampositivos. Tipos. Características 31

Fig. 7 Erisipela facial.

- Escarlatina: producida por cepas de S. pyogenes que elaboran una toxina eritro-
génica; se presenta después de una infección faríngea o cutánea. Se caracteriza
por la aparición de un exantema en el tronco, que luego se extiende al cuello
y las extremidades; la conjuntiva, la mucosa bucal y la lengua aparecen muy
enrojecidas.
- Otras infecciones: infección post-parto, meningitis, peritonitis, endocarditis.
- Complicaciones no supurativas: fiebre reumática, Corea o mal de San Vito,
Glomérulo nefritis aguda.

3.3. Estreptococo pneumoniae o neumococo.

Coco gram-positivo con forma alargada en forma de lanza y que se agrupan de
dos en dos o en forma de cadena. Es un estreptococo alfa-hemolítico, que no produce
catalasa, pero se diferencia por ser soluble en bilis y es sensible a la optoquina. Son
microorganismos con dificultad para cultivarlos y una gran sensibilidad a los agentes
externos.
Forman parte de la flora normal del aparato respiratorio superior y se comportan
como patógenos potenciales e intervienen en neumonías y afecciones inflamatorias
de las estructuras vecinas. (Fig. 8).
La mayoría de los neumococos presentan una cápsula de polisacáridos de gran
tamaño. La cápsula confiere al neumococo una mayor virulencia, ya que le sirve de
protección frente a los mecanismos defensivos del huésped. Las diferencias en la
cápsula nos permiten clasificar los neumococos en 83 tipos.
32 Cocos Grampositivos. Tipos. Características

Fig. 8. Estreptococo pneumoniae.

3.3.1. Manifestaciones clínicas.

El hombre es el único reservorio, aunque es uno de los patógenos más importantes
para el género humano, se encuentra como flora nasofaríngea y orofaríngea normal
en el 20 % de los niños y en el 5% de los adultos. A partir de los portadores sanos o
de los enfermos, se disemina a otras personas mediante secreciones respiratorias. En
algunos individuos, la infección no sobrepasa las mucosas orofaríngeas (el neumo-
coco forma parte de su flora normal); en otros, por el contrario, invade tejidos más
profundos y produce enfermedad. La enfermedad neumocócica es una de las que más
muertes provoca en todo el mundo.
Las infecciones neumocócicas más frecuentes son las respiratorias: neumonía,
otitis media y sinusitis.
Otra infección muy grave causada por el neumococo es la meningitis neumocócica,
que frecuentemente se produce a partir de una infección ótica previa. El neumococo
es una de las tres etiologías más frecuentes de las meningitis bacterianas en todo el
mundo.
El diagnóstico de las infecciones neumocócicas se hace por cultivo de esputo u
otras muestras respiratorias y por hemocultivo.

3.4. Estreptococos del Grupo B (S. agalactiae).

Es un estreptococo betahemolítico que pertenece al grupo B, cuando se desarrolla
en medios de cultivo especiales como el medio Granada, forma un pigmento rojo
específico de esta especie que permite su identificación.
Forma parte de la flora normal del tracto digestivo, coloniza el área perineal y
tracto genital femenino sin producir enfermedad. A partir de madres que son portadoras
vaginales, los recién nacidos pueden infectarse en el momento del parto, o incluso
antes, en el útero, por vía ascendente.
Cocos Grampositivos. Tipos. Características 33

Las infecciones neonatales más frecuentes causadas por estreptococo del grupo
B son la sepsis neonatal precoz, la meningitis y la neumonía, con una alta mortalidad.

3.5. Enterococos.
Son un grupo que pertenece a un género propio (Enterococcus), aunque tienen
una morfología similar a los estreptococos, se incluyen en la explicación de este
género.
Forman parte de la flora normal del tracto gastrointestinal del hombre y animales,
por lo que también se denominan estreptococos fecales. Aunque no poseen esporas,
sobreviven durante bastante tiempo en aguas contaminadas, por ello la determinación
de enterococos en aguas se utiliza como indicador de contaminación fecal.

3.6. Estreptococos del grupo Viridans.

Son habitantes normales de la mucosa oral, respiratoria y gastrointestinal, y son
patógenos oportunistas de poca virulencia. Son una causa muy importante de en-
docarditis bacteriana, sobre todo en pacientes que presentan una lesión previa en las
válvulas cardiacas, generalmente por haber padecido con anterioridad fiebre reumática.
El estreptococo mutans, es una especie del grupo viridans, responsable en gran
medida de la caries dental.

Fig.6-9 Caries dental.

3.7. Diagnóstico bacteriológico de las infecciones estreptocócicas.

— Toma de muestras.
La toma de la muestra debe ser selectiva, debido a que los microorganismos son
comensales habituales de las zonas donde se van a producir las infecciones.
34 Cocos Grampositivos. Tipos. Características

Se utilizará un hisopo estéril para realizar un frotis faríngeo en las anginas exu-
dativas, mientras que en los procesos supurados se obtendrá una muestra de pus.
El transporte y cultivo deben efectuarse lo más rápidamente posible, pues la su-
pervivencia del estreptococo en el producto es corta (1-3 horas), si no se acondiciona
debidamente la muestra.

— Cultivo.
Es el método más utilizado, las muestras que llegan al laboratorio se procesan
inmediatamente y se siembran según procedencia:
- Muestras del tracto respiratorio. Debido a la flora saprófita que nos vamos a
encontrar es necesaria la realización de un Gram para una primera evaluación
(número de células inflamatorias, epiteliales, flora predominante,...). El cultivo
se realiza por agotamiento en placas de agar con 5% de sangre de carnero.
La incubación se realiza a 35 ºC durante 24 horas y atmósfera de CO2. Este
tipo de atmósfera muestra un efecto favorable en ciertos estreptococos para
valorar su hemólisis.
- Líquidos habitualmente estériles (LCR, sangre, otros líquidos...). Se proce-
sará como en el caso anterior. Actualmente la rutina de hemocultivos se suele
automatizar, por lo que en tal caso, a la llegada de los frascos de hemocultivos
solamente se tendrán que introducir en la máquina lectora de hemocultivos.
- Orina. La orina obtenida por micción media, catéter vesical, sonda urinaria, se
siembra en «Agar Cled» con una asa de siembra calibrada (1/400), se incuba a
35 ºC durante 24 horas y atmósfera aerobia. Una lectura superior a 10 5 UFC /
ml es indicadora de infección. Las orinas obtenidas por punción suprapúbica,
nefrostomías y punción renal se consideran estériles y se procesan y valoran
como tales.
- Otras muestras: que según su procedencia y realización de la toma es indis-
pensable la incubación en atmósfera de anaerobiosis (muestras tomadas en
jeringa), que permitirá la valoración de estreptococos anaerobios.

Fig.10. Cultivo de estreptococos.

Cocos Grampositivos. Tipos. Características 35

— Identificación.
La identificación de los estreptococos se realiza aplicando los siguientes criterios:
1. La observación directa de la muestra patológica y de los cultivos puede resultar
de orientación. El uso de la técnica de la tinta china para detectar elementos
capsulados es especialmente útil en neumococos donde la reacción de “hin-
chazón de la cápsula” es definitiva. El Gram ofrecerá datos de agrupaciones,
presencia de leucocitos, etc., que pueden ser de gran ayuda.
2. Identificación y reconocimiento de colonias. Tras un período de incubación
entre 24 y 48 horas en placas de agar sangre, las colonias de los estreptococos
tienen alrededor de 0.5-2 mm. de diámetro (los estafilococos, son más grandes),
pueden ser transparentes o translúcidas lisas. Son oxidasa y catalasa (-),
pero se tendrá la precaución de no hacer la prueba de la catalasa sobre sangre
(daría un falso +). El aspecto de las colonias varía según la especie y el tipo
de medio empleado, y no todas las características enunciadas anteriormente
se manifiestan.
3. Tipo de hemólisis. La hemólisis es esencial para diferenciar unas especies de
otras como ya se ha visto en la clasificación.
4. Identificación bioquímica. Como ya se indicó anteriormente, pruebas como
el CAMP, bilis esculina, resistencia al ClNa, etc. Son fundamentales para la
identificación de los estreptococos.
5. Identificación serológica. En la identificación serológica a partir de los pro-
ductos patológicos o colonias se utilizan dos técnicas:
- Aglutinación en partículas de látex (grupos A, B, C, D, F y G). Los anti-
cuerpos específicos para cada grupo se fijan por el extremo Fc en partículas
de látex, que en presencia de la cepa problema dan lugar a reacciones de
aglutinación.
- Inmunofluorescencia. Se utiliza para identificar a estreptococos del grupo
A y B. Pruebas de precipitación, radioinmunoensayo, ELISA, y más mo-
dernamente PCR se han ensayado para detectar especialmente restos de S.
pneumoniae en LCR y otras muestras orgánicas, pero no han demostrado
buena rentabilidad en la rutina diagnóstica.

— Diagnóstico indirecto.
La búsqueda de anticuerpos o reacción de hipersensibilidad para diagnóstico de
estreptococias se ha utilizado en algunos casos, pero más con fines epidemiológicos
o de investigación que en el diagnóstico. Sin embargo, la determinación de anties-
treptolisinas y proteína C reactiva pueden aportar información interesante como ya
se ha indicado.
36 Cocos Grampositivos. Tipos. Características

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