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SVPE

El documento es una solicitud individual para actualizar datos y solicitar capital adicional en un seguro de vida del personal del Estado. Incluye campos para información personal del solicitante, beneficiarios y firmas requeridas. Se especifican detalles como tipo de documento, nacionalidad y estado civil.

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Vero Ojeda
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i olicito actualizar mis datos CAJA DE SEGUROS SE.

|Solicito capital adicional " SOLICITUD INDIVIDUAL


|Seguro de Vida del penonal de Estado Le}r I 3.003*
I Certificado N°
i óliza N° (según sus condiciones)
Legajo N°
*(co. 1977 y sus modificatorios)
Sucursal

I /1

Nombre y Apellido I Fecha de nac. / /

i Tipo de Doc. DNI LC LE " CUIL


"
N° | I Nacionalidad Arg. Ext.
Dirección | N° I Piso I I Est. Civil Solt Casados Div. Viu.
Loc. I rov. i C.P' | Tel. | F. de ing. al empleo / /
I Capital a Asegurar l‹Es zurdo? SI NO

Nombre y Apellido
Parentesco Tipo y Nro. de Doc. % de Benef. F. de nac.

I
I I
i
I
i
Lugar y Fecha
Firma del Asegurable /Asegurado
Ceztifi¢o la autenócidad de lafirnn(o impresión digital} que antecede,
corno asf mismo que el firrronle intzgrad pe de estaenó‹b‹t
I
Lugar y Fecha
Firma y Sello delTomador

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