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Historia Clinica: Datos Filiatorios

El documento es un formato de historia clínica que incluye datos filiatorios, antecedentes de enfermedad actual y personales, examen físico, y secciones para registrar problemas activos y pasivos, diagnósticos presuntivos y diferenciales. Se detallan aspectos como hábitos tóxicos, condiciones fisiológicas y patológicas, así como un examen exhaustivo de diferentes sistemas del cuerpo. Este formato es esencial para la recopilación de información médica y la evaluación del estado de salud del paciente.

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Historia Clinica: Datos Filiatorios

El documento es un formato de historia clínica que incluye datos filiatorios, antecedentes de enfermedad actual y personales, examen físico, y secciones para registrar problemas activos y pasivos, diagnósticos presuntivos y diferenciales. Se detallan aspectos como hábitos tóxicos, condiciones fisiológicas y patológicas, así como un examen exhaustivo de diferentes sistemas del cuerpo. Este formato es esencial para la recopilación de información médica y la evaluación del estado de salud del paciente.

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HISTORIA CLINICA:

DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre:
Edad: Sexo: Ocupación:
DNI: Nacionalidad:
MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hábitos Tóxicos:
Alcohol:
Tabaco:
Drogas:
Infusiones:
Medicación habitual:

2) Fisiológicos:
Alimentación:
Orexia:
Dipsia:
Dieta
Diuresis:
Catarsis:
Somnia:
Vacunas:
Otros:

3) Patológicos:
Infancia:
Adulto:
DBT SI NO
HTA SI NO
TBC SI NO
Otras (especificar) SI NO
Quirúrgicos:
Traumatológicos:
Alérgicos:
EXAMEN FISICO:
Impresión General:
Signos Vitales: FC: TA: FR: PULSO:
Tº Axilar Tº Rectal:
Peso Habitual: Peso actual: Talla: BMI:

INSPECCION GENERAL:
Hábito Constitucional: Marcha:
Ubicación: Actitud:

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:


Coloración:
Humedad:
Temperatura:
Distribución Pilosa:
Elasticidad:
Uñas:
Cicatrices:

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:


Distribución:
Nódulos:
Edemas:

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
Musculo (Trofismo-Sensibilidad):
Huesos:
Articulaciones:

CABEZA:
Forma:
Ojos:
Pupilas:
Conjuntivas:
Parpados:
Fosas nasales:
Boca:
Lengua:
Dientes:
Pabellones Auriculares:

CUELLO:
Forma:
Pulsos:
Yugulares:
Tiroides:
Craqueo laríngeo:
TORAX:
Conformación:
Forma:

APARATO RESPIRATORIO:
Tórax:
Forma:
Elasticidad:
Tipo Respiratorio:
Expansión de vértices:
Bases:
Vibraciones vocales:
Percusión:
Auscultación:

APARATO CARDIOVASCULAR:
FC:
Pulso Radial:
Relleno capilar:
Latido apexiano
R1:
R2:
Ruidos agregados:

ABDOMEN:
Inspección:
Palpación:
RHA:

SISTEMA NERVIOSO:
Conciencia:
Marcha:
Tono muscular:
Fuerza muscular:
Pares craneanos:
Taxia:

● PROBLEMAS ACTIVOS

● PROBLEMAS PASIVOS

● DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

● DIAGNÓSTICOS DIFERÉNCIALES
● IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

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