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Módulo 4: Neumología
Tuberculosis
La Tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa cuya transmisión se produce
fundamentalmente por vía aérea, por inhalación del bacilo y su llegada a los pulmones.
Si bien los bacilos (Bacilo de Koch) pueden desarrollarse en cualquier órgano, la mayoría de los
enfermos presenta localización pulmonar.
El grado de transmisión en una comunidad determinada está relacionado con la cantidad de
enfermos pulmonares bacilíferos que viven en dicha población. Estos enfermos son las
principales fuentes de infección.
Cuanto más rápidamente se identifiquen las fuentes de infección, se las trate y cure
adecuadamente, menor será el sufrimiento del paciente, la transmisión del bacilo en la
comunidad y la aparición de casos nuevos.
La casi totalidad de los enfermos pulmonares bacilíferos tienen tos y expectoración. Se
sospecha que una persona puede tener TB pulmonar cuando presenta alguno de los siguientes
síntomas:
Tos y expectoración por más de 15 días.
Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico y dificultad para
respirar.
Pérdida de peso o de apetito, fiebre, sudor nocturno, cansancio, decaimiento.
Los síntomas más frecuentes y de mayor importancia para identificar enfermos de TB son la
tos y la expectoración que definen al Sintomático Respiratorio (SR).
EPIDEMIOLOGÍA:
2da causa de mortalidad, después del SIDA, causada por un agente infeccioso.
En 2012 8,6 millones enfermaron de tbc y 1,3 millones murieron por esta causa.
Más del 95% de los casos que murieron fueron en países de bajos y medianos
recursos.
La tasa de mortalidad de tbc disminuyo un 45% entre 1990 y 2012 gracias a la
estrategia DOTS y stop tbc recomendado por la OMS.
En Argentina, año 2011 la tasa de mortalidad fue 1,7 por 100mil. Salta y Jujuy (48,5 y
45,7 por 100mil).
703 muertes anuales por TBC, 439 en menores de 65 años (6% asociado a HIV).
Más de 9000 casos anuales, más de la mitad son bacilíferos.
Más del 10% ABANDONAN EL TRATAMIENTO.
ETIOLOGÍA:
Integrantes del complejo Mycobacterium tuberculosis. M. tuberculosis (más de 98%), M bovis,
M africanum etc.
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PATOGENIA:
El principal reservorio de M. tuberculosis es el humano enfermo; la TBC humana es el
resultado de la inhalación de las gotas de Pflügge que albergan el bacilo. Al toser, expectorar,
estornudar o hablar, los enfermos producen aerosoles contaminantes.
Los bacilos inhalados ingresan al aparato respiratorio hasta llegar a los alveolos, allí son
digeridos por los macrófagos que forman el sistema inmune inespecífico, generando una
respuesta inmunológica conocida como primoinfección tuberculosa. Se produce un transporte
hacia ganglios locales, la infección se propaga por vías linfáticas, vías intrapulmonares hasta los
ganglios regionales paratraqueales, mediastínicos (ganglios filtran partículas extrañas e
impiden que se desarrolle la enfermedad) da lugar al complejo bipolar (foco pulmonar +
adenopatías).
Si la infección no es contenida en este nivel se disemina en sangre hacia cualquier órgano.
Si el paciente tiene inmunidad conservada → linfocitos y macrófagos entran en el área
de infección y se organizan en granulomas. Dentro de ellos las bacterias permanecen
vivos pero impedidas de multiplicarse/diseminarse = TBC latente (infección presente
pero controlada por sistema inmune).
Si el sistema inmune falla en organizar la barrera defensiva, los bacilos se reproducen y
se desarrolla TBC activa.
En la TBC se desarrollan dos tipos de lesiones:
1. Cavitada → se forma a partir del incremento de la necrosis caseosa granulomatosa en
una localización anatómica que favorece la reactivación de M. tuberculosis y una
inmunodepresión local. Posteriormente, los macrófagos destruyen el tejido fibrótico y
se licuefacta. Este tejido licuefactado constituye un caldo de cultivo para los bacilos,
que se multiplican a gran velocidad, lo que induce la expansión acelerada del
granuloma y, con ello, la destrucción del tejido que lo circunda.
2. Miliar → gran concentración de pequeños granulomas en diferentes tejidos del
cuerpo= semejante a la semilla de mijo. Este tipo de lesiones se asocia a una
inmunodepresión muy acusada del paciente que permite una gran diseminación del
bacilo por todo el cuerpo.
CLÍNICA:
Tos y expectoración por más de 15 días.
Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico y dificultad para
respirar.
Pérdida de peso o de apetito, fiebre, sudor nocturno, cansancio, decaimiento.
Los síntomas más frecuentes y de mayor importancia para identificar enfermos de TB son la
tos y la expectoración que definen al Sintomático Respiratorio (SR).
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TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA:
Sucede en el contexto de la primoinfeccion.
Ocurre generalmente en el pulmón.
Cursa clínicamente de manera asintomática o subclínica, en la mayoría de los casos cura de
manera espontánea pudiendo dejar un pequeño nódulo calcificado (Complejo de Ghon). En
niños e inmunodeprimidos puede evolucionar a formas más graves como la miliar o meníngea.
Clínica: fiebre, dolor torácico o pleurítico, fatiga, tos, artralgias.
Rx tórax: adenopatías hiliares, derrame pleural, infiltrados pulmonares, cavernas.
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TUBERCULOSIS POSPRIMARIA(REACTIVACION):
Resulta de la reactivación de un foco latente, originado en la infección primaria.
90% de los casos de TBC en adultos.
Clínica: tos seca o productiva, expectoración mucopurulenta, pérdida de peso, fatiga, fiebre y
sudoración nocturna, dolor de pecho o pleurítico, disnea, hemoptisis.
Presentación atípica (ancianos, inmuno).
Signos: rales inspiratorios o postusivos, consolidación, pectoriloquia afona, derrame pleural,
dedos e palillo de tambor).
Rx de tórax: en el 80-90% se observa compromiso de lóbulos superiores, con infiltrados
pulmonares (70-87%), cavidades 19-40%) y niveles hidroaereos (20%).
TAC tórax: más sensible. Cavidades y lesiones centrolobulillares, nódulos y patrón en árbol en
brote.
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TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:
Los síntomas generales de la TB extrapulmonar son similares a los de la pulmonar: fiebre,
astenia, decaimiento, sudor nocturno, pérdida de peso, disminución del apetito entre otros. A
estos síntomas y signos se agregan los específicos para cada localización. La interpretación de
los síntomas y signos debe realizarla un médico, quien hará el diagnóstico.
Se calcula que las localizaciones extrapulmonares constituyen entre el 15% y el 20% de todas
las formas de TB; en la asociación TB/Sida la proporción es mayor.
Las formas extrapulmonares más frecuentes en nuestro país son las pleurales, ganglionares y,
en menor medida, genitourinarias, osteoarticulares y gastrointestinales.
A diferencia de las formas pulmonares, las localizaciones extrapulmonares tienen poblaciones
bacterianas de escaso número; por esta razón, la proporción de confirmación bacteriológica en
estas formas no es tan alta como en las de localización pulmonar.
Siempre debe solicitarse bacteriología (examen directo y cultivo) de líquidos y muestras de
tejidos relacionados con el sitio de localización sospechoso.
En la TB extrapulmonar, la clínica, la radiología, la epidemiología, la anatomía patológica y los
exámenes indirectos de laboratorio, como la prueba de la adenosindeaminasa (ADA),
constituyen un aporte valioso para el diagnóstico.
La bacteriología, principalmente el cultivo, confirma entre un 20% y un 80% de las formas
extrapulmonares, dependiendo de su localización; sin embargo, aun cuando su rendimiento
sea bajo, no se debe omitir la solicitud de estudio bacteriológico.
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DIAGNÓSTICO:
Anamnesis.
Factores o grupos de riesgo.
Examen físico.
Exámenes complementarios (analíticos, imagenológicos, bacteriológicos, ppd).
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio: puede ser normal, anemia NN, leucocitosis, monocitosis(raro),
hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia (tardío).
Tuberculina o Mantoux.
Bacteriológicos: baciloscopía y cultivo.
VSG.
BACILOSCOPIA:
Sencillo, rápido y bajo costo y además ofrece estimación cuantitativa del grado de
contagiosidad.
Obtener al menos dos muestras (3 ideal) en días distintos.
Sensibilidad entre 22 y 80%.
1. Explicar al paciente para que es el esputo.
2. Entregar envase rotulado con su identificación (boca ancha, trasparente y cierre
hermético).
3. El paciente debe expectorar dentro del frasco.
4. La muestra debe ser suficiente (3-5 ml) y mucopurulenta.
5. Se le da otro frasco al paciente para 2ª muestra a la mañana siguiente al levantarse
(Explicar al paciente la obtención de la muestra, debe ser del pulmón, indicar donde
llevar el frasco una vez obtenida la muestra).
6. Remitir la muestra al laboratorio junto con formulario de solicitud de baciloscopía de
esputo.
7. Puede conservarse hasta 7 días a Tº < 20ºC.
8. Resultado en 48 hs.
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DIAGNÓSTICO DE CERTEZA – CULTIVOS:
“Patrón de oro” en el diagnóstico y seguimiento.
CULTIVOS (esputo, LCR, ascítico, etc.):
Medios SOLIDOS: Lowenstein Jensen, demoran promedio más de 30 días
dependiendo de la baciloscopía. Más de 10 colonias
Medios LIQUIDOS: bactec MGIT 960, en 10 -13 días se pueden ver resultados positivos.
Los negativos se observan hasta 42 días.
PCR.
Prueba de sensibilidad ANTITBC.
TRATAMIENTO:
FASE INICIAL: 4 fármacos por 2 meses (H, R, P y E) “fármacos de Primera línea”.
FASE DE MANTENIMIENTO: 2 fármacos por 4 meses (R y H).
Antes de inicio del TTO: hemograma, creatininemia, uricemia, hepatograma, serologías vih,
vhb, vhc.
Se recomienda tratamiento concomitante con piridoxina 25 a 50mg día (vitb6). Especialmente
en desnutridos, dbt, vih, irc, embarazo-lactancia. Para prevenir la neuropatía por H.
Seguimiento: Controles clínicos, imagenologicos y bacteriologicos. Hepatograma mensual una
vez iniciado el tratamiento.
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Efectos adversos:
Hepatotoxicidad. Sin síntomas con aumento de transaminasas más de 5 veces
suspendo. O Con síntomas y más de 3 veces de aumento de transaminasas. Reinicio
una vez normalizado con E, R H y P.
Toxicidad ocular: etambutol.
Rash (con síntomas leves o severos).
Hematológica (ante plaquetopenia, suspender R.
RECORDAR:
Recomendar métodos anticonceptivos de barrera.
Indicar barbijo por lo menos 14 días y reposo-aislamiento por lo menos 21 días.
En el embarazo y lactancia se pueden usar todos menos Estreptomicina.
Ajustar dosis en Insuficiencia Renal.
Falla terapéutica:5-10%: persistencia de fiebre y cultivos positivos al cuarto mes de
tto.
Recaída: enfermedad luego de cumplir tto.
TBC pericárdica y meníngea se recomiendan cursos cortos de corticoides
meprednisona 1mg kg día. Disminuye la mortalidad.
EVALUACIÓN DE LOS CONTACTOS:
Contactos son las personas que han estado expuestas a un enfermo tuberculoso bacilífero y
que por lo tanto tienen más posibilidades de haberse infectado y des-arrollar la enfermedad.
Contactos habituales: los que conviven con el paciente, que son los que tienen mayor
riesgo.
Contactos ocasionales: parejas, familiares que visitan frecuentemente el domicilio,
compañeros de trabajo, quienes tienen menor riesgo.
La prioridad son los contactos intradomiciliarios. Fundamentalmente con un tiempo
compartido de más de 4 horas diarias en condiciones de hacinamiento y una elevada carga
bacilar del caso.
Los contactos deben ser evaluados con las herramientas de diagnóstico disponibles antes del
mes del diagnóstico del caso.
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