Fundamentación general de los tratamientos no farmacológicos

• Psicológico (ansiedad, depresión, catastrofización)

• Cognitivo (interpretación del dolor como progresión de la enfermedad)

• Social (aislamiento, pérdida de roles)

• Espiritual y existencial Y Funcional (limitación de la movilidad,

dependencia)
Por ello, el apoyo psicosocial, la rehabilitación funcional y las
intervenciones físicas y procedimentales son pilares fundamentales del
manejo integral del dolor, complementarios —y a veces alternativos— a la
farmacoterapia.

2. Abordajes psicológicos

2.1 Terapia cognitivo-conductual (TCC)

Su objetivo es:

• Identificar y modificar patrones de pensamiento disfuncionales

• Mejorar el afrontamiento, la autoeficacia y la sensación de control

• Disminuir el malestar emocional asociado al dolor

• La TCC basada en mindfulness (8 semanas) mostró:

o Disminución sostenida de la intensidad del dolor

o Mejoría de la calidad de vida

o Reducción del uso de analgésicos sin receta

2.2 Otras intervenciones psicológicas

• Hipnosis terapéutica

• Imaginería guiada

• Atención plena (mindfulness)

• Intervenciones psicoeducativas

3. Abordajes funcionales y rehabilitación

El dolor oncológico suele generar un deterioro funcional significativo,

especialmente tras cirugía, quimioterapia o radioterapia. Las intervenciones
funcionales buscan:

• Mejorar la movilidad
 • Reducir la discapacidad

• Aumentar la autoeficacia

• Preservar la calidad de vida

3.1 Ejercicio terapéutico y fisioterapia

• Estiramientos

• Terapia miofascial

• Ejercicios pasivos y activos

• Entrenamiento de fuerza y equilibrio

Son dirigidos por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y fisiatras, en

coordinación con oncología.

Evidencia:

• Pilates en cáncer de mama:

o Mejora dolor, función del hombro, calidad de vida y estado de ánimo

• Fisioterapia multifactorial:

o Eficaz para dolor posquirúrgico y limitación del rango de movimiento

• Neuropatía periférica inducida por quimioterapia:

o Programas de caminata progresiva y resistencia mejoran

parestesias, disestesias y sensibilidad térmica

o Ejercicio domiciliario (fuerza + equilibrio) mostró beneficios

similares

3.2 Otros abordajes funcionales

• Hidroterapia, Órtesis (corsés, férulas), Ultrasonido terapéutico

• Terapias para linfedema, Compresas frías o calientes

• Electroestimulación (TENS/ENET): no recomendada de forma sistemática

• Terapia Scrambler:

o Neuroestimulación transcutánea

o Prometedora en dolor neuropático

o Requiere más estudios

4. Radioterapia como tratamiento analgésico

La radioterapia paliativa es una de las estrategias más efectivas para el dolor
oncológico, especialmente en metástasis óseas.

4.1 Radioterapia externa convencional

• Alivia el dolor en 60–85 % de los pacientes

• Preserva la función Y Reduce la necesidad de analgésicos

Características:

• Puede producir reagudización transitoria del dolor (hasta 1/3 de los

pacientes)

• Corticoides (dexametasona) pueden prevenir o atenuar este fenómeno

• Esquema recomendado:

o 1 fracción de 8 Gy (eficaz, cómoda y coste-efectiva)

• Esquemas fraccionados:

o Preferibles en pacientes con mayor expectativa de vida

La respuesta aparece entre 1–2 semanas, con mejoría progresiva hasta 6

semanas.

En metástasis óseas con riesgo de fractura: fijación quirúrgica previa.

4.2 Radioterapia corporal estereotáctica (SBRT)

• Altas dosis altamente focalizadas

• Indicada en: Dolor óseo resistente, Tumores radioresistentes, Compresión

medular y Enfermedad oligometastásica

4.3 Radiofármacos

Indicados en dolor óseo multifocal: cáncer de próstata metastásico

Radio-223 (emisor α): Mejora el dolor hasta en el 71 % a las 2 semanas

• Riesgo: mielosupresión

5. Intervenciones quirúrgicas y anestésicas: dolor refractario.

Procedimientos de aumento vertebral

Indicados en fracturas vertebrales malignas dolorosas: Vertebroplastia,

Cifoplastia

Beneficios: Disminución del dolor, reducción del uso de opioides y mejora

funcional sostenida hasta 12 meses
Contraindicaciones:

• Compresión medular, Infección activa y Trastornos graves de coagulación

Complicaciones (raras): Fuga de cemento, Embolia pulmonar y Paraplejía

Bloqueos nerviosos y neuromodulación

6.1 Bloqueos nerviosos

Pueden ser: Diagnósticos, Pronósticos y Terapéuticos

• No neurolíticos (anestésico local)

• Neurolíticos (fenol, alcohol, radiofrecuencia)

Pueden dirigirse a: Nervios somáticos o Sistema simpático (dolor visceral)

6.2 Bloqueo del plexo celíaco

Especialmente útil en: Cáncer de páncreas y Dolor abdominal superior

Eficacia: 70–85 % de respuesta

Complicaciones: Hipotensión, Diarrea y Lesión vascular o neurológica (rara)

Otros bloqueos:

• Plexo hipogástrico superior, Ganglio impar, Ganglio de Gasser, Ganglio

estrellado, Tronco simpático lumbar

7. Analgesia neuroaxial

La administración epidural o intratecal permite:

• Analgesia potente y Menos efectos sistémicos

Se utilizan:

• Opioides (morfina, hidromorfona, fentanilo)

• Asociados a bupivacaína, clonidina o baclofeno

Bombas implantables permiten:

• Dosis programadas y Bolos controlados por el paciente

Concepto y rol de los tratamientos integradores

Los tratamientos integradores (también llamados complementarios o

integrativos) se recomiendan con frecuencia como parte de un plan de atención
multimodal para el alivio del dolor relacionado con el cáncer.
Su objetivo principal no es sustituir los tratamientos médicos convencionales,
sino complementarlos, contribuyendo a:
 • Reducción de la intensidad del dolor

• Disminución del estrés, ansiedad y tensión muscular

• Mejora del bienestar global y la calidad de vida

• Mayor sensación de control por parte del paciente

Estos abordajes abarcan un espectro amplio que incluye:

• Acupuntura, Aromaterapia, Musicoterapia, Qigong, Taichí, Yoga

• Reflexología y otras terapias mente-cuerpo

2. Acupuntura: la terapia integradora más estudiada

Entre las terapias integradoras, la acupuntura en dolor musculoesquelético y

dolor inducido por tratamientos oncológicos.

2.1 Acupuntura en dolor articular inducido por inhibidores de aromatasa

Un ensayo clínico aleatorizado clave evaluó el efecto de la acupuntura en mujeres

posmenopáusicas con cáncer de mama en estadio temprano y dolor articular
relacionado con inhibidores de la aromatasa (IA).

2.2 Electroacupuntura y acupuntura auricular

En otro ensayo aleatorizado y controlado realizado en supervivientes de cáncer

con dolor musculoesquelético:

3. Yoga como intervención integradora

Mecanismos propuestos

• Disminución de la tensión muscular, Mejora de la movilidad articular

• Regulación del sistema nervioso autónomo

• Reducción del estrés y la percepción subjetiva del dolor

4. Qigong y terapias mente-cuerpo

El qigong, una disciplina que integra movimiento suave, respiración y atención

plena, ha sido menos estudiado, pero con resultados alentadores.

mostró que un programa de qigong durante 12 semanas: Dolor, Ansiedad y

Depresión

Otras terapias integradoras

5.1 Aromaterapia, musicoterapia y reflexología

Estas terapias pueden aportar beneficios adicionales, especialmente en:

 • Relajación, disminución del estrés, mejora del bienestar emocional

6. Consideraciones clínicas y éticas

• Utilizarse como complemento

o Riesgos y beneficios, Preferencias del paciente

o Disponibilidad de alternativas más eficaces

Es fundamental una comunicación clara con el paciente para evitar expectativas

irreales y garantizar un enfoque terapéutico seguro y ético.

INTRODUCCIÓN

Cuidados paliativos en el contexto del cáncer avanzado

La atención oncológica moderna reconoce que el cáncer genera una carga

significativa de síntomas físicos, sufrimiento emocional, necesidades sociales
y angustia existencial, que requieren un abordaje integral.

En este contexto, la medicina paliativa se ha consolidado como una “capa

adicional de apoyo”, complementaria a la oncología, destinada a pacientes con
cáncer avanzado que presentan necesidades complejas, síntomas refractarios o
situaciones que demandan mayor tiempo y especialización.

2. Modelos de cuidados paliativos: primarios y especializados

Cuidados paliativos primarios: equipo de oncología

o Incluyen: Control básico de síntomas, Comunicación de malas noticias,

Apoyo emocional inicial y Discusión de objetivos de cuidado

Cuidados paliativos especializados: formación específica en paliativos

o Indicados en casos de: Síntomas resistentes, situaciones psicosociales

complejas, angustia intensa del paciente o la familia y Toma de
decisiones complejas

• Mejoran calidad de vida, control de síntomas, la depresión, angustia del

cuidador

• Optimizan: utilización de recursos sanitarios

o Reducen intervenciones agresivas y de bajo valor al final de la vida

CUIDADOS PALIATIVOS ESPECIALIZADOS PRECOCES

4. Enfoque “y/con” frente a “o/o”

La integración temprana de los cuidados paliativos no implica abandonar el
tratamiento oncológico activo.

• Se mantiene el tratamiento modificador de la enfermedad y

Los cuidados paliativos tempranos facilitan tanto el acompañamiento durante el

tratamiento activo como una transición más gradual y humanizada hacia un
enfoque centrado en la calidad de vida cuando el tratamiento modificador deja de
ser beneficioso.

5. Evaluación integral y enfoque holístico

• Necesidades físicas (dolor, disnea, fatiga, náuseas)

• Necesidades psicológicas (ansiedad, depresión, miedo)

• Factores sociales (apoyo familiar, carga del cuidador)

• Aspectos culturales y espirituales

COMUNICACIÓN EN ONCOLOGÍA Y CUIDADOS PALIATIVOS

Principios fundamentales de la comunicación clínica

1. Crear un entorno que favorezca la comunicación bidireccional

2. Reconocer y responder a: Emociones y Señales no verbales

3. Escuchar para comprender, no para responder

4. Utilizar el silencio y las pausas como herramientas clínicas

PROBLEMAS ESPECÍFICOS EN EL CÁNCER AVANZADO: DISNEA

8. Disnea en el paciente oncológico

La disnea se define como la sensación subjetiva e incómoda de dificultad para

respirar. Es un síntoma frecuente y altamente angustiante en pacientes con
cáncer.

• Prevalencia: Entre 21 % y 90 %, según tipo y estadio tumoral

• Impacto: Deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud

Fisiopatología y evaluación de la disnea

Se cree que la corteza cerebral integra:

• Información sensorial periférica

• Señales motoras del centro respiratorio

• Factores cognitivos y emocionales

El estándar diagnóstico es el autoinforme del paciente.

Las escalas numéricas y visuales, similares a las utilizadas para el dolor, son
herramientas válidas para cuantificar su intensidad.

Tratamiento de la disnea

El objetivo principal es aliviar la percepción de falta de aire

Oxigenoterapia

• Puede beneficiar a pacientes disneicos, aunque no estén hipoxémicos

• Existe un importante efecto placebo

• Debe utilizarse el método menos restrictivo posible

• En el paciente moribundo:

o No es necesario monitorizar saturación ni intensificar oxígeno si la

hipoxia es asintomática

Opioides

• Son el tratamiento farmacológico más eficaz

• La morfina a bajas dosis: Alivia la disnea incluso en pacientes sin

experiencia previa con opioides

• En pacientes ya tratados: aumentar la dosis basal 25 %

Ansiedad y benzodiacepinas

• La ansiedad y la disnea se potencian mutuamente

• Los opioides rompen este ciclo al aliviar la disnea

• Las benzodiacepinas:

Intervenciones no farmacológicas

• Ventiladores de mano

• Aire medicinal
Estas medidas complementarias pueden reducir la percepción de disnea y
mejorar el confort.

Obstrucción intestinal maligna (OIM)

La obstrucción intestinal maligna se define por la presencia de:

1. Evidencia clínica de obstrucción intestinal (anamnesis, examen físico o

imágenes).
 2. Obstrucción localizada más allá del ligamento de Treitz.

3. Cáncer intraabdominal incurable o

4. Cáncer no intraabdominal con diseminación peritoneal clara.

Es más frecuente en cáncer de ovario y colorrectal y en tumores

extraabdominales.

Etiología

• Crecimiento tumoral directo.

• Complicaciones del tratamiento oncológico (ej. enteritis por radiación).

• Causas benignas asociadas (adherencias, hernias internas).

Objetivos del tratamiento

• Aliviar náuseas y vómitos.

• Permitir la ingesta oral si es posible.

• Controlar el dolor.

• Facilitar el alta hospitalaria o el retorno a un entorno no hospitalario.

2. Manejo conservador inicial

• Sonda nasogástrica y descompresión.

• Hidratación intravenosa.

• Ayuno (NPO).

3. Tratamiento farmacológico paliativo

Objetivos

• Disminuir secreciones intestinales.

• Reducir edema e inflamación, controlar dolor, vómitos y náuseas.

Grupos farmacológicos principales

a) Antisecretores

• Octreótida (pilar del tratamiento): análogo de la somatostatina.

o Reduce secreciones digestivas y motilidad intestinal.

o Puede aliviar o resolver síntomas de forma significativa.

o Duración variable (mediana 9–17 días)

 • Escopolamina (anticolinérgico): disminuye secreciones y peristaltismo.

• Corticoesteroides (ej. dexametasona): reducen edema tumoral y tienen

efecto antiemético.

b) Analgésicos

• Opioides (morfina):

o Alivian el dolor directo de la obstrucción.

o Disminuyen las contracciones intestinales dolorosas contra el

obstáculo.

c) Antieméticos

• Haloperidol, Proclorperazina, Metoclopramida (en obstrucciones

parciales).

Terapia combinada: más eficaz que la monoterapia

4. Tratamiento quirúrgico de la OIM

• Fracaso del tratamiento médico.

• Obstrucción completa persistente.

• Signos de peritonitis.

Evaluación del riesgo quirúrgico

• Comorbilidades (cardíacas, pulmonares).

• Carga y localización metastásica.

• Estado funcional (Karnofsky < 50 % es desfavorable).

Contraindicaciones relativas

• Ascitis > 3 L o de rápida reaparición.

• Carcinomatosis difusa.

• Obstrucciones múltiples.

• Masa abdominal palpable.

Opciones quirúrgicas

• Resección intestinal (mejor resultado cuando es posible).

• Derivaciones intestinales, Colocación de estomas, Gastrostomía de

descompresión
5. Tratamientos endoscópicos

Indicados en pacientes:

• Con alto riesgo quirúrgico.

• Que rechazan cirugía abierta.

Opciones principales

• Endoprótesis (stents).

• Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP).

Las GEP tienen:

• Éxito técnico alto (~91 %).

• Buena tolerancia.

• Pocas complicaciones graves.

La ascitis significativa es contraindicación relativa, pero puede realizarse tras

drenaje.

6. Obstrucción del intestino grueso

• Tratamiento más frecuente: colostomía quirúrgica, con o sin resección.

• Alternativa: endoprótesis colorrectales (éxito 64–100 %).

• Complicaciones: perforación, migración, reobstrucción.

• A menudo permiten una paliación eficaz prolongada.

7. Obstrucción biliar maligna

Principalmente:

• Cáncer de páncreas, Colangiocarcinoma, Cáncer ampular.

• Linfomas y metástasis (menos frecuentes).

Clínica: Ictericia, Prurito, Diátesis hemorrágica, Insuficiencia hepática.

Tratamiento

1. Endoprótesis endoscópicas (preferidas).

2. Derivación quirúrgica.

La elección depende de la esperanza de vida, agresividad tumoral y acceso a

recursos.
8. Obstrucción pilórica

Etiología

Tumores gástricos, pancreáticos y duodenales.

• Endoprótesis endoscópicas:

o Alta tasa de éxito (hasta 99 %).

o Estancia hospitalaria corta.

o Mayor riesgo de reobstrucción.

• Derivación quirúrgica:

o Preferible si se espera supervivencia más larga o fracaso del stent.

La laparoscopía ofrece: Menor dolor e inmunosupresión.

9. Ascitis maligna

Etiología

• Metástasis hepáticas masivas.

• Carcinomatosis peritoneal.

• Cirrosis asociada.

Tratamiento conservador

• Diuréticos (espironolactona + furosemida).

• Paracentesis evacuadora.

10. Tratamientos invasivos para ascitis maligna

Catéteres intraperitoneales permanentes

• Permiten drenaje domiciliario.

• Éxito hasta la muerte: ~90 %.

• Complicaciones: infección, obstrucción, fuga.

Derivaciones peritoneovenosas (LeVeen y Denver)

• Alivio sintomático hasta 87.5 %.

• Mayor riesgo de complicaciones graves (CID, sepsis, embolia).

• Denver tiene menor tasa de obstrucción y mejor funcionamiento

prolongado.
11. HIPEC paliativa (quimioterapia intraperitoneal hipertérmica)

• Puede realizarse sin citorreducción o con citorreducción extensa.

• Alta eficacia en ascitis resistente.

• Remisión de ascitis en hasta 95 % de los casos.

• Baja mortalidad, morbilidad moderada.

HERIDAS EN EL CÁNCER AVANZADO

1. Generalidades y etiología: son frecuentes y multifactoriales. Pueden estar

relacionadas con:

• El tumor primario (invasión local, necrosis tumoral).

• Los tratamientos oncológicos, como:

o Cirugías (resecciones tumorales, linfadenectomías).

o Radioterapia (úlceras crónicas que no cicatrizan).

• El deterioro general del paciente, que favorece úlceras por presión.

Los tumores primarios más asociados a problemas de heridas incluyen:

• Cáncer de mama, Cánceres de piel, Sarcomas de partes blandas,

Metástasis o extensiones a partes blandas de otros tumores (ej. pulmón).

3. Objetivos del tratamiento de las heridas

• Las heridas no cicatrizan, sobre todo en: Lesiones por radiación y

Pacientes con desnutrición severa.

• Control del dolor, olor, Control de la suciedad/exudado.

4. Manejo local de las heridas

a) Cuidado local

• Incluye: Limpieza cuidadosa, Manejo del exudado y Protección de la piel

circundante.

b) Desbridamiento

• Ayuda a controlar olor, infección y secreciones.

c) Cirugía

o Incisión y drenaje, y Desbridamiento quirúrgico.

d) Terapias avanzadas
 • Tratamiento con presión negativa

• Debe evaluarse según la localización, el tamaño de la herida y el estado del

paciente.

5. Heridas tumorales malignas

Localización más frecuente: Mama, Cabeza y cuello, Ingle y genitales.

Tratamiento oncológico paliativo

o La quimioterapia puede ser útil, sobre todo si no se ha

administrado previamente o con nuevas inmunoterapias.

o La radioterapia suele tener un beneficio limitado en tumores

grandes, pero puede ser útil tras citorreducción.

• Las resecciones paliativas de partes blandas pueden ser duraderas y

mejorar la CVRS.

6. Cirugía reconstructiva paliativa

• Cierre primario.

• Injertos cutáneos.

• Colgajo omental + injerto.

• Colgajos musculocutáneos.

• Colgajos libres.

Complicaciones

• Infección, Heridas abiertas, Pérdida de colgajos.

• Necrosis cutánea localizada (frecuente y generalmente leve).

La decisión quirúrgica debe considerar:

• Estado general del paciente y Supervivencia esperada.

7. Recidiva y seguimiento

• El seguimiento quirúrgico es importante:

o Las recidivas pequeñas pueden resecarse o manejarse localmente.

8. Amputaciones y cirugías radicales

o Las complicaciones pueden superar el 50 %.

o Incluyen necrosis del colgajo, infección y muerte.

 • Otras opciones muy mórbidas incluyen:

o Amputaciones extensas, Perfusión aislada de extremidades.

o Resecciones amplias de cabeza y cuello.

II. MUERTE INMINENTE

• Presentan sufrimiento físico no controlado.

• Sufren angustia emocional, espiritual y social.

Reconocer la muerte inminente es esencial para:

• Evitar tratamientos fútiles, Enfocar la atención en cuidados paliativos.

• Aliviar el sufrimiento.

Preparación de la familia

Las familias suelen desconocer los cambios del proceso de morir.

Es fundamental:

• Explicar los cambios esperables antes de que ocurran.

• Normalizar los signos de agonía.

• Reducir el miedo y el pánico.

4. Signos clínicos de muerte inminente

Pueden incluir:

• Oliguria, Alucinaciones, Caída de los pliegues nasolabiales.

• Disminución de la respuesta a estímulos, Respiración ruidosa (“estertor de

muerte”) y Delirio, inquietud o agitación.

5. Acompañamiento durante la vigilia

• Hablar, tocar y poner música puede ser reconfortante.

• La audición es uno de los últimos sentidos en perderse.

• La ausencia de alimentación e hidratación no es inanición, sino parte del

proceso natural.

6. Manejo de la medicación al final de la vida

Suspender medicamentos no esenciales

Ejemplos: Antihipertensivos, Hipolipemiantes, Vitaminas y suplementos,

Hipoglucemiantes no esenciales y Profilaxis antitrombótica.
Diabetes

• Priorizar evitar hipoglucemias, Control glucémico laxo y Evitar insulina de

escala móvil si es posible.

Dispositivos médicos

• Marcapasos y desfibriladores pueden causar malestar.

• Considerar bombas de insulina y dispositivos de asistencia ventricular.

Anticonvulsivos

• Generalmente se mantienen si hay epilepsia documentada.

• Ajustar la vía de administración si se pierde la vía oral.

• Utilizar alternativas IV, SC o rectales.

Retiro gradual: Betabloqueantes, Clonidina, Antidepresivos, Benzodiacepinas.