ANTIDEPRESIVOS (ADP)
Los ADP son un conjunto de medicamentos usados para el tratamiento de la depresión.
El incremento de neurotransmisores en la biofase, sea por inhibición de su recaptación o
por la de aquellas enzimas que los degradan, es un fenómeno temprano, en tanto que el
efecto antidepresivo tarda semanas en manifestarse (o sea que es lento el ET- efecto
terapéutico)
● El efecto antidepresivo se produce cuando las drogas pueden provocar cambios y
modificaciones que van reparar los daños provocados por las causas de la
depresión y los modos de acción de las mismas sobre el SNC.
Depresión resistente/ refractariedad : aquella que no responde al tratamiento con 2 ATD
administrados en dosis y tiempos correctos.
Sistemas de neurotransmisión: serotonina, dopamina y noradrenalina.
Estado de ánimo y funciones cognitivas involucra a los 3 NT.
En función de cómo el ADP toque las vías, tiene características diversas. Pueden excitar o
inhibir distintas partes del cerebro según las vías, los circuitos, etc.
Sinapsis serotoninérgicas ( 5ht2). Es de las más importantes en el mecanismo de acción de
los ADP. La neurona presináptica libera serotonina y se une al receptor de la neurona
postsináptica. Cuando se libera un NT, una parte se recicla (vuelve a incorporarse a la
neurona, a partir de los carriers, de la cual salió para ser reutilizados).
Los IRSS (inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina- porque sólo actúan sobre el
sistema serotoninérgico) se acoplan a los carriers bloqueando los, inhibiendo que la
neurona vuelva a entrar a la célula y queda pegado al NT. Así la serotonina queda suelta
porque “no se puede subir al colectivo porque ya está ocupado”. Otra parte del NT se
degrada dentro de la neurona: MAO (enzima).
Estrés, depresión y neuroplasticidad.
● Comparten bases biológicas desde el punto de vista de los mecanismos, a nivel
fisiológicos.
● El hipotálamo libera un factor que actúa sobre la hipófisis (glándula)- silla turca-
libera una hormona que actúa sobre las demás glándulas. Nos interesa como la
hipófisis estimula a las glándulas suprarrenales (arriba del riñón) y libera cortisol
entre otras cosas, ligado a las respuestas ansiosas (prepara a la persona para
enfrentar una situación de estrés: lucha o huida). En trastornos depresivos, no se
regula la liberación de cortisol y ese exceso impacto en el cerebro de forma adversa
sobre el hipocampo- ligado a la memoria.
● Los antidepresivos producen cambios que son más estructurales, son más
sostenidos en el tiempo.
Clasificación de los antidepresivos
CUANDO HABLAMOS DE ADP HABLAMOS PRINCIPALMENTE DE 2 GRUPOS.
● VIEJOS: IMAO Y TRICÍCLICOS.
● NUEVOS: IRSS, IRSN (= DUALES), ATÍPICOS Y, COMO LO MÁS NUEVO:
KETAMINA Y ESKETAMINA.
1. Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO)
2. Antidepresivos tricíclicos clásicos
3. IRSS- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
4. IRSN/ DUALES- Inhibidores mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina
5. Inhibidores mixtos de la recaptación de noradrenalina y dopamina
6. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina
7. Antidepresivos con otro mecanismo de acción
1. IMAO (El nombre refiere al mecanismo de acción)
Actúan inhibiendo la enzima MAO. Existen dos tipos de MAO: A y B.
Estas sustancias- ADP- se unen de manera irreversible a ambos tipos de MAO. Más
adelante aparecieron moléculas que se unen en forma reversible, y además, con
propiedades de selectividad sobre uno u otro tipo de MAO.
Durante 3 SEMANAS el fármaco mantiene la inhibición de la enzima. Los IMAO son drogas
que deben ser utilizadas por médicos entrenados profundamente en el uso de
antidepresivos, para situaciones muy particulares. Depresiones refractarias y atípicas
suelen ser tributarias de su prescripción. También los cuadros fóbicos, como la fobia social
severa, o el trastorno de pánico
● Fenelzina
● Tranilcipromina: es un fármaco de otras épocas.
● Selegilina: se utiliza en la enfermedad de Parkinson.
2. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS- TCA
Su estructura orgánica está formada por tres anillos.
La acción antidepresiva obedece al bloqueo de la recaptación de noradrenalina, serotonina
y de dopamina (en menor medida).
Efectos adversos: los TCA no son específicos, ya que actúan en el lugar de acción y en
otros LA no deseados, promoviendo efectos colaterales muy importantes. Tienen acciones
bloqueantes sobre los receptores histaminérgicos H1 y H2, en el colinérgico (ACh), en el
adrenérgico α1, provocando disminución o aumento de peso, sequedad de boca,
estreñimiento, visión borrosa, hipotensión, trastornos prostáticos en el varón, efectos
gastrointestinales, disfunciones sexuales (eyaculación retardada, baja la libido), cefalea.
No bloquea D2, por eso no funciona como antipsicótico.
La imipramina fue el primer antidepresivo tricíclico. La clomipramina fue de utilidad clínica
para los estados obsesivos.
3. IRSS- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Estos fueron los primeros psicofármacos desarrollados en forma racional/ intencional,
gracias a conocer el lugar de acción (LA) de los ADP.
Actúan selectivamente y con precisión sobre el bloqueo de recaptación de
serotonina.
Los IRSS son hoy, para muchos, drogas de primera elección en el tratamiento del trastorno
depresivo mayor y elementos de altísima relevancia en la terapéutica de muchos trastornos
(trastorno de pánico, TOC, impulsividad patológica, trastornos de la conducta
alimentaria, etc.). Hay investigaciones que demuestran que los IRSS generaron un
aumento de la interacción social en los pacientes y redujo los niveles autoinformados de
afectividad negativa, impulsividad y hostilidad. Según Knutson et al, 1998: la administración
crónica de IRSS puede tener efectos significativos en la conducta y la personalidad de
humanos normales en ausencia de una depresión basal u otro tipo de psicopatología.
Los IRSS presentan significativamente menores efectos adversos que la primera
generación de antidepresivos.
Como ADP no es más efectivo que otros, por eso se continuaron fabricando más fármacos.
● Zimelidina (es el primero pero se eliminó del mercado)
● Fluoxetina: bloquea receptores 5HT2. Tiene una vida media larga (2-3 dias) +
metabolismo activo con vida media de 2 semanas. No producen dependencia ni
tolerancia (a diferencia de las BZD). Cuando la vida media es larga, el metabolismo
del cuerpo lo elimina de a poco, por eso no es común la abstinencia. Pero en la
discontinuación puede producir abstinencia, por eso se debe retirar de a poco. El
efecto adverso es la inhibición de CYP2D6. Hay que tener cuidado respecto al
entrecruzamiento con otros fármacos.
● Sertralina: se usa en pacientes polimedicados, porque produce menos alteraciones.
● Fluvoxamina: se usa más en TOC que en depresión.
● ESCITALOPRAM: es sedativo y se utiliza en pacientes ansiosos y depresivos . Es el
psicofármaco más recetado en nuestro país.
● Paroxetina
● Citalopram
4. Inhibidores mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina- IRSN- DUALES
Su nombre se debe a la propiedad dual de actuar sobre dos neurotransmisores, pero es
confuso porque también tienen esta propiedad otros fármacos (ej bupropión). Recuperan la
serotonina y noradrenalina, no se utiliza con pacientes hipertensos y son de primera
elección en depresiones graves.
Tres fármacos actuales comparten la característica de actuar en los mismos LA.
Reconocen y se ligan a la recaptación de serotonina y de noradrenalina, para ejercer
sus efectos clínicos.
● Venlafaxina : actúa como inhibidor 5HT a dosis baja, extiende su acción a la bomba
de NA a dosis mayores y, hasta es, aunque débil, un inhibidor, también en dosis
altas, de la recaptura de dopamina. La acción sobre la serotonina y la noradrenalina
la aproxima a los potentes ATC, sin los efectos colaterales de aquellos.
Tiene efectos colaterales similares a los IRSS, ya que en dosis bajas funcionan
como éste: trastornos gastrointestinales (por eso debe ingerir la droga luego del
desayuno), disfunción sexual, aumento de peso (no es significativo), síndrome
serotoninérgico.
Para que aparezca la inhibición de noradrenalina y serotonina debemos subir la
dosis, y así se diferencia de los IRSS. Es aquí cuando puede incrementar los niveles
de la tensión arterial, por eso no se puede utilizar en pacientes hipertensos y hay
que mantener un monitoreo de la presión arterial en las personas bajo tratamiento
con esta droga; y aumentar la presión intraocular.
● Duloxetina: antiálgica, particularmente en cefaleas y dolores del dorso somático.
También puede ser de utilidad en la incontinencia urinaria femenina.
● Milnacipram
ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS
Tienen mecanismos diferentes a los anteriores. Todos actúan sobre los sistemas de
monoaminas. Son ADP de segunda línea (los de primera línea son los IRSS), se utilizan
cuando hay malas respuestas a los de primera línea o hay efectos adversos intolerables.
5. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y dopamina
En este apartado está el bupropión, que es una droga antidepresiva de naturaleza
activante. Inhibe la recaptación de noradrenalina y dopamina. Se usa en el tratamiento de
deshabituación tabaquismo y obesidad. Favorece el descenso de peso, de sueño, no afecta
la vida sexual, tiene un efecto más activante.
Efectos adversos: disminuye el umbral convulsivo (OJO con pacientes con epilepsia),
hipertensión arterial, puede producir ansiedad e insomnio porque su carácter estimulante,
no sedativo; irritabilidad.; boca seca; temblor.
Debe ser administrado con cautela ante la posibilidad de detonar fenómenos psicóticos en
terrenos de predisposición.
El bupropión parece un agente apropiado para el tratamiento de la depresión en el trastorno
bipolar cuando el uso de ADP se hace inevitable.
6. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina
La reboxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Es eficaz en el
tratamiento de pacientes depresivos, con episodio depresivo mayor,distimia y depresiones
severas. Los efectos colaterales más frecuentes: boca seca, por aumento de la saliva
espesa, síntomas de carácter urinario en el varón, por estimulación de los receptores α1,
hipotensión. NO ESTA EN ARGENTINA.
7. Antidepresivos con otros mecanismos de acción
Tienen un tiempo de latencia antes de actuar y se debe mantener aproximadamente de 6-
12 meses, para que se generen modificaciones estructurales y funcionales del SNC, pero
luego se retiran para evitar remisión. Lo más difícil de revertir son los síntomas cognitivos.
En cambio, mejora los síntomas afectivos y conativos rápidamente. La recurrencia de
episodios depresivos produce deterioro, más que nada en lo cognitivo.
● Atomoxetina: no se desarrolló como antidepresivos, se usa como fármaco de
primera línea en déficit atencionales. No produce dependencia (como las BZD y
metilfenidato)
● Agomelatina: caracteriza por regular los ritmos circadianos. Es antagonista de
receptores serotoninérgicos, noradrenérgicos (NA) y dopaminérgicos. Siempre se
tiene que tomar a la misma hora (CLAVE), puede ser en cualquier momento del día.
Poca efectividad. Pocos efectos adversos.
● Tianeptina : estimula la recaptación de serotonina. Totalmente opuesto a los IRSS.
Carece de efectos adversos sobre la sexualidad. Se ha comportado como un ADP
para depresiones leves, distimias y como un buen ansiolítico. Se puede administrar
en la depresión asociada al alcoholismo. Tiene un buen perfil de tolerabilidad. Puede
ocasionar molestias gástricas, boca seca, náuseas, temblores, mareos y, en
ocasiones, cefaleas.
● Atomoxetina: tratamiento de trastornos emocionales.
● Mirtazapina: uno de los ADP más efectivos. Genera aumento de peso y sueño. (Si
son depresiones típicas donde hay bajo peso y el paciente no puede dormir funciona
bárbaro, pero si es atípica la depresión, donde el paciente duerme mucho y hay
aumento de peso, este psicofármaco le va a resultar intolerable por los efectos
adversos.)
● Trazodona y Nefazodona: son sedativas, por eso se dan por la noche. Bloquea
receptores serotoninérgicos y [Link] drogas implicadas en la inhibición de la
recaptura de serotonina, conjuntamente con acciones sobre los receptores 5-HT. La
trazodona inhibe la recaptura de serotonina. El bloqueo 5-HT2 evita la disfunción
sexual. se comporta como sedante y potente inductor del sueño. Esta propiedad
también lo hace favorecer el aumento de peso. Actualmente se utiliza
preferentemente como sedante e hipnoinductor , pues sus propiedades
antidepresivas no se equiparan con el resto de drogas del conjunto. La nefazodona
no provoca disfunciones sexuales. Respecto a estos dos fármacos podemos decir
que son potentes antagonistas 5-HT2 y bloqueantes de la recaptación de serotonina.
● Mirtazapina y Mianserina/ antidepresivos bloqueantes de los receptores
presinápticos: son excelentes antidepresivos de perfil sedativo e hipnoinducción.
No va bien en las depresiones atípicas porque produce sueño y aumento de apetito
ni peso (lo logran generar ese efecto). No hay disfunciones sexuales. Son
antagonistas de varios receptores. Bloquean receptores H1, 5HT2C,
serotoninérgicos, a su vez alfa1, alfa2. Tienen alta efectividad.
● Amineptino: fármaco inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina.
Los 5 mencionados se diseñaron en un primer momento con el fin de evitar efectos
adversos sobretodo de la sexualidad.
● Vortioxetina:mejorar los síntomas cognitivos. No produce disfunciones sexuales ni
modifica el peso. En cuanto efectividad no supera a los anteriores, la diferencia se
pone en juego con los síntomas cognitivos, en lugar de sexuales.
LOS MÁS NUEVOS- Actúan sobre Glutamato.
Allí aparece el uso de la Ketamina y Esketamina (en forma de espejo). El mecanismo de
acción es desconocido pero parece ser que actúa por glutamato (hace la DIFERENCIA
porque el resto actúan sobre las Monoaminas). En la depresión hay un exceso de la
activación cerebral, y estos actúan en la corteza cingulada anterior.
Se administra por vía intranasal, un par de veces en la semana, y en la consulta; es decir,
en presencia del médico (porque puede producir cuadros disociativos o aumento de la
presión arterial- EA reversibles). No tiene un tiempo de latencia antes de actuar (actúan muy
rápidamente). Es muy poderosa en los primeros tiempos de la depresión, revierte la
sintomatología rápidamente, pero a largo plazo pierde su efectividad, genera abuso y
adicción.
IMAO
● Tranilcipromina (Parnate) (combinado con otras drogas se encuentra en Cuait D,
Stelapar)
● Tricíclicos Imipramina (Tofranil, Elepsin CL)
● Clomipramina (Anafranil)
● Amitriptilina (Tryptanol, Uxen Retard)
● Nortriptilina (Karile)
● Doxepina (Doxederm)
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
● Fluoxetina (Prozac, Foxetin, Neupax, Saurat)
● Sertralina (Zoloft, Atenix, Irradial, Insertec)
● Paroxetina (Paxil, Aropax, Psicoasten, Meplar, Neurotrox)
● Citalopram (Seropram,Psiconor, Humorap, Zentius)
● Escitalopram (Lexapro, Meridian)
Inhibidores mixtos de la recaptación de noradrenalina y serotonina
● Venlafaxina (Efexor, Elafax, Sesaren)
● Milnacipran (Dalcipran, Ixel)
● Duloxetina (Cymbalta, Duxetin)
Inhibidores mixtos de la recaptación de noradrenalina y dopamina
● Bupropion (Wellbutrin SR, Odranal)
● Antidepresivos con otro mecanismo de acción Mianserina (Lerivon)
● Mirtazapina (Remeron, Comenter, Noxibel)
● Trazodone (Taxagon AD)
● Tianeptina (Stablon)