Título

Cambio de fondo
en diapositiva 2
6 “PUNTOS NEGROS”
A REVISAR EN LA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX:
cómo evitar infradiagnosticar patología oculta

Héctor Lajusticia Andrés, Paul López Sala

Nerea Alberdi Aldasoro, Loreto Ana De Llano Ibisate
Tamara Laxe Vidal, Helena Gómez Herrero

Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona

Nombre del autor ,
1 Segundo autor ,
1 Tercer autor 2

1Hospital, Población; 2Hospital, Población.

OBJETIVOS DOCENTES
OBJETIVOS DOCENTES

Título
Cambio de fondo
en diapositiva 2
• Incidir en la adecuada valoración en la radiografía
simple de tórax de las zonas anatómicas que
denominamos “puntos negros” donde con más
frecuencia pueden pasar desapercibidos hallazgos
patológicos

• Describir la semiología e interpretación de los hallazgos

de estos “puntos negros” con ejemplos para ayudar a su
correcta valoración

Nombre del autor ,

1 Segundo autor ,
1 Tercer autor 2

1Hospital, Población; 2Hospital, Población.

REVISIÓN DEL TEMA
REVISIÓN DEL TEMA

Título
Cambio de fondo
• La radiografía simple de tórax es la exploración radiológica

en diapositiva 2
más utilizada como estudio inicial y de seguimiento en
patologías cardiopulmonares y enfermedades sistémicas con
afectación torácica

• Actualmente, con el desarrollo de técnicas de imagen más

avanzadas se está perdiendo el interés por valorar las
radiografías simples, pudiendo perderse así una herramienta
diagnóstica que puede dar mucha información

• Aunque hay que reconocer las limitaciones de la radiografía

simple de tórax, se debe saber valorar adecuadamente para
identificar los hallazgos y evitar que lesiones pasen
inadvertidas

• La práctica de la radiología es fuente de errores. Éstos pueden

ocurrir en múltiples situaciones. En concreto, vamos a intentar
dar claves para evitar los más frecuentes: los errores de
Nombre
percepción del
en la autor 1 , Segundo
radiología autor , Tercer autor
simple de tórax 1 2

1Hospital, Población; 2Hospital, Población.

REVISIÓN DEL TEMA

Título
Cambio de fondo
VALORACIÓN DE LA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX

en diapositiva 2
• Es una de las exploraciones radiológicas más complejas de
interpretar y se recomienda seguir una sistemática de
valoración

• Hay varias zonas difíciles de valorar, ya que se superponen

estructuras con distintas densidades y para ello es útil
ayudarse de la proyección lateral y del conocimiento de la
anatomía normal para detectar cambios sutiles

• Es importante visualizar con atención lo que denominamos

“puntos negros”, es decir, las zonas anatómicas donde se
localizan las lesiones que pueden pasar desapercibidas

VÉRTICES PULMONARES
Nombre del autor ,
1 Segundo
ÁREA RETRODIAFRAGMÁTICA
autor ,
1 Tercer autor 2

SENOS COSTODIAFRAGMÁTICOS
1Hospital, Población; 2Hospital, Población.
REGIÓN RETROESTERNAL

ÁREA SUPERPUESTA A VÉRTEBRAS

HILIOS PULMONARES
REVISIÓN DEL TEMA

Título
Cambio de
1. VÉRTICES PULMONARES fondo
en diapositiva 2
• La patología en los vértices pulmonares puede estar
oculta por huesos adyacentes o por estructuras
vasculares y de partes blandas

• Variantes como elongación de estructuras vasculares o

cambios degenerativos en la articulación esternocostal
pueden dificultar la detección de lesiones

• La proyección lordótica es una herramienta sencilla que

sirve para la detección de anomalías en los vértices

• Las neoplasias pulmonares son más frecuentes en los

lóbulos superiores, por lo que es una zona que merece
especial atención

Nombre del autor ,

1 Segundo autor ,
1 Tercer autor 2

1Hospital, Población; 2Hospital, Población.

REVISIÓN DEL TEMA

Título
Cambio de fondo VÉRTICES PULMONARES
Buscar la simetría en los vértices puede ser muy útil

en diapositiva 2
En esta radiografía, los dos vértices tienen la misma
densidad, no hay asimetrías y se puede descartar
razonablemente patología

ESPACIO RETROTRAQUEAL
En la lateral hay que prestar atención al espacio
retrotraqueal ubicado sobre el arco aórtico entre la
tráquea y la columna vertebral, que debe aparecer más
negro que el resto de estructuras

A B

Nombre del autor ,

1 Segundo autor ,
1 Tercer autor 2

1Hospital, Población; 2Hospital, Población.

PROYECCIÓN LORDÓTICA
En A hay una asimetría de densidad en vértice pulmonar derecho. En B (lordótica) se descarta
patología pulmonar, corresponde a primera costilla prominente
La lordótica se utiliza para estudiar, en casos de duda, los vértices pulmonares
 CASO 1

En la PA y lateral se observa una lesión redondeada radiodensa en región apical del LSI

En la lordótica se confirma que dicha lesión no depende de estructuras

osteocartilaginosas y que es intraparenquimatosa, corroborado posteriormente en TC
 CASO 2

En la PA no se aprecia patología. En la lateral se observa una opacidad nodular

proyectada sobre el espacio retrotraqueal

En la PA meses después se confirma el crecimiento de la opacidad hasta

convertirse en una extensa masa que afecta al vértice pulmonar derecho
 CASO 3

En la PA existe una asimetría entre los vértices pulmonares, observándose una

hiperdensidad en vértice pulmonar derecho sugestiva de masa pulmonar. En la lateral no
se aprecia la lesión por interposición de estructuras óseas y de partes blandas

En la TC se confirma la masa neoplásica parenquimatosa en vértice pulmonar derecho

 CASO 4

En la PA se observa una opacidad nodular en vértice pulmonar izquierdo, difícil de valorar

por la superposición de la clavícula

En la TC se confirma que corresponde con masa intraparenquimatosa

CASO 5

En la PA se aprecia una asimetría en la densidad del LSD en la zona suprahiliar, difícil de

valorar por la superposición de estructuras vasculares y la primera costilla

En la TC se confirma que corresponde con masa intraparenquimatosa

REVISIÓN DEL TEMA

Título
Cambio de
2. ÁREA RETRODIAFRAGMÁTICA fondo
en diapositiva 2
• La parte superior del abdomen está parcialmente
incluida en la mayoría de radiografías PA de tórax

• Hay que tener en cuenta que no todo lo

infradiafragmático en la PA corresponde al abdomen, ya
que los senos costodiafragmáticos posteriores se
extienden hasta L1 y los segmentos posteriores basal y
lateral de los lóbulos inferiores se encuentran detrás de
las cúpulas diafragmáticas

• Para detectar patología torácica en esta localización es

útil valorar la lateral y modificar la ventana para ver
adecuadamente la zona retrodiafragmática

Nombre del autor ,

1 Segundo autor ,
1 Tercer autor 2

1Hospital, Población; 2Hospital, Población.

 CASO 6

En la PA se intuye una tenue opacidad nodular retrodiafragmática que pasó

desapercibida y en una radiografía 5 años después se aprecia crecimiento de la lesión

En la TC se confirma la masa pulmonar

 CASO 7

En la PA se intuye una hiperdensidad retrodiafragmática que en la lateral borra

el contorno diafragmático derecho. La imagen es compatible con consolidación
parenquimatosa y la paciente tenía clínica respiratoria infecciosa

En la PA realizada 1 mes después se constata la práctica resolución de la

condensación neumónica con tractos fibrosos residuales
REVISIÓN DEL TEMA

Título
3. Cambio de fondo
SENOS COSTODIAFRAGMÁTICOS

en diapositiva 2
• Esta pequeña porción de las bases pulmonares muchas veces
pasa desapercibida. Debemos apreciar un ángulo agudo en las
dos proyecciones (PA y lateral) para descartar patología pleural
incipiente. Los derrames pueden ser sólo visibles en la lateral,
pasando desapercibidos en la PA

• El parénquima pulmonar de esta zona debe ser radiolucente, ya

que las estructuras broncovasculares distales son de muy
pequeño tamaño y cualquier área de mayor densidad debe
hacer sospechar patología. Muchas neumopatías intersticiales
incipientes se van a poder detectar aquí

Nombre del autor ,

1 Segundo autor ,
1 Tercer autor 2

1Hospital, Población; 2Hospital, Población.

 CASO 8

En la PA se visualiza un sutil patrón reticular en los senos costodiafragmáticos. A los 5

años se realiza radiografía de control y se observa progresión de un patrón reticular más
evidente con leve pérdida de volumen

En la TC se confirma la afectación intersticial con reticulación subpleural y panalización

 REVISIÓN DEL TEMA

Título
Cambio de fondo
4. ÁREA RETROESTERNAL

en diapositiva 2
• La superposición de la silueta esternal y el mediastino en la PA
hacen difícil ver el espacio retroesternal, rodeado por los
lóbulos superiores y que contiene grasa, vasos sanguíneos,
ganglios linfáticos y el timo

• Correlacionar con la lateral es importante a la hora de

identificar anormalidades en este espacio, pues es de las
áreas que tenemos que ver más negras, junto con la
retrotraqueal y la retrocardíaca

Espacio retrotraqueal
Espacio retroesternal

Nombre del autor ,

1 Segundo autor ,
1 Tercer autor 2

1Hospital, Espacio retrocardíaco

Población; 2Hospital, Población.
 CASO 9

En la PA no se aprecia patología, salvo pequeño granuloma en vértice

pulmonar derecho. En la lateral se observa una opacidad pseudonodular
proyectada sobre el espacio retroesternal

En la TC se confirma que la imagen pseudonodular se corresponde con

una masa heterogénea en el mediastino anterior compatible con timoma
y confirmado quirúrgicamente
 CASO 10

En la PA se observa una tenue hiperdensidad supradyacente al hilio

izquierdo. En la lateral se confirma una consolidación alveolar
retroesternal. El paciente tenía clínica respiratoria infecciosa

En la lateral 1 mes después se corrobora la práctica resolución de la

condensación neumónica con tractos fibrosos residuales
 REVISIÓN DEL TEMA

Título
Cambio de fondo
5. ÁREA SUPERPUESTA A VÉRTEBRAS

en diapositiva 2
• Esta región tiene limitada su valoración en la PA por la
superposición de estructuras, por lo que es de gran ayuda la
lateral, donde la densidad debe ir descendiendo paulatinamente
hasta los senos costodiafragmáticos posteriores. Cualquier zona
de mayor densidad debe ser sospechosa de patología

• En la valoración de estructuras óseas en la proyección lateral los

cuerpos vertebrales y los espacios discales deben ir aumentando
de altura caudalmente

Mayor densidad

Nombre del autor ,

1 Segundo autor ,
1 Tercer autor 2

1Hospital, Población; 2Hospital, Población.

Menor densidad
 CASO 11

En la PA no se aprecia patología. En la lateral se observa una zona nodular

superpuesta a una vértebra de mayor densidad que en vértebras superiores

En la TC se confirma que la imagen nodular se corresponde con un nódulo

pulmonar espiculado con diagnóstico final de adenocarcinoma pulmonar
 CASO 12

En la PA no se aprecia patología evidente. Se intuye un aumento de

densidad retrocardíaco izquierdo que en la lateral se corresponde con una
condensación alveolar que aumenta la densidad de cuerpos vertebrales
inferiores compatible con neumonía

En la lateral 1 mes después, se confirma la resolución de la condensación

neumónica retrocardíaca
 CASO 13

En la PA no se aprecia patología. En la lateral se observa opacidad con

semiología de lesión extraparenquimatosa proyectada sobre cuerpos
vertebrales inferiores

En la TC se confirma que se corresponde con neurinomas bilaterales dorsales

REVISIÓN DEL TEMA

Título
Cambio de fondo
6. HILIOS PULMONARES. PROYECCIÓN PA

en diapositiva 2
• El hilio derecho lo forman las venas pulmonares, la arteria
pulmonar derecha y la cisura menor que acaba en el vértice del
ángulo. El izquierdo lo forman el cayado aórtico y la arteria
pulmonar izquierda. Las dos sombras hiliares deben tener una
radioopacidad similar y un diámetro máximo de 1,5 cm

• El ángulo hilar es cóncavo y agudo. Una convexidad, lobulación o

aumento de densidad puede indicar patología

• La posición también es importante. El izquierdo suele estar

ligeramente más alto que el derecho. Un desplazamiento hiliar
por un efecto de masa o tracción debe provocar una búsqueda de
patología subyacente

Nombre del autor ,

1 Segundo autor ,
1 Tercer autor 2

1Hospital, Población; 2Hospital, Población.

 REVISIÓN DEL TEMA

Título
Cambio de fondo
6. HILIOS PULMONARES. PROYECCIÓN LATERAL

en diapositiva 2
• La arteria pulmonar derecha se sitúa por delante de la carina
como una estructura redondeada. La arteria pulmonar izquierda
se extiende por detrás de la carina paralela al arco aórtico y
entre ambos hay una zona radiolucente que se corresponde con
la ventana aortopulmonar

• Las venas pulmonares se proyectan inferiormente a la carina

• La pérdida de la morfología normal con aumento de las

densidades que rodean la carina por adenopatías se conoce
como el signo del Donut

Cayado aórtico

Arteria pulmonar izquierda

Arteria pulmonar derecha
Nombre del autor ,
1 Segundo autor ,
1 Tercer autor 2

1Hospital, Población; 2Hospital, Población.

 CASO 14

RX previa RX patológica

En la PA se observa una ocupación nodular de la ventana aortopulmonar y un

leve ensanchamiento de la línea paratraqueal derecha

En la TC se confirmó que se trataba de adenopatías de densidad heterogénea

con centro necrótico. Diagnóstico: adenitis tuberculosa
 CASO 15

Signo del Donut

En la PA se observa una asimetría de la densidad hiliar. El derecho es más

denso. En la lateral existen densidades nodulares que rodean la parte
distal de la tráquea (signo del Donut)

En la TC se confirmó que se trataba de adenopatías patológicas tumorales

 CASO 16

RX previa RX patológica

En la PA previa se visualiza la morfología hiliar derecha normal y la cisura menor.

Posteriormente se produce una medialización y descenso del hilio derecho (flecha) y un
descenso de la cisura (círculo), signos indirectos que sugieren atelectasia

En la TC se confirmó que se trataba de un tumor endobronquial que provocaba una

atelectasia del LID
CONCLUSIÓN
CONCLUSIÓN

Título
Cambio de fondo
en diapositiva 2
Para una completa y correcta valoración de la
radiografía simple de tórax se recomienda
incluir en la sistemática de lectura observar
con especial atención unos “puntos negros”
donde se localizan las lesiones que más
frecuentemente pueden pasar desapercibidas

Nombre del autor ,

1 Segundo autor ,
1 Tercer autor 2

1Hospital, Población; 2Hospital, Población.

BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA

Título
Cambio de fondo
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en diapositiva 2
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• Gibbs JM, Chandrasekhar CA, Ferguson EC. Lines and

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• Vivas I. Errores comunes en la interpretación oncológica.

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• De Groot PM, Carter BW, Abbott GF, Wu CC. Pitfalls in

chest radiographic interpretation: blind spots. Semin
Roentgenol. 2015;50(3):197-209
Nombre del autor , Segundo autor , Tercer
1 1 autor 2

• Chotas HG, Ravin CE.

1Hospital, Chest radiography: estimated
Población; Hospital, Población.
2 lung
volume and projected area obscured by the heart,
mediastinum, and diaphragm. Radiology. 1994;
193(2):403-4