INTRODUCTION
Los errores innatos del metabolismo representan un subgrupo de alteraciones genéticas
caracterizadas por la disfunción de una enzima u otra proteína involucrada en el metabolismo
celular. La prevalencia en edad adulta es desconocida dado el subdiagnóstico por baja
sospecha clinica. Si bien puede afectar diferentes órganos, la presentación como trastornos
neuropsiquiátricos es frecuente en la edad adulta.
La diferenciación de los trastornos mentales asociados a la epilepsia según la relación temporal
con las crisis epilépticas tiene utilidad clínica y pronóstica, dado que sugiere aspectos
importantes del tratamiento y de la evolución de la enfermedad. El tratamiento de los
trastornos mentales periictales o agudos está orientado al control riguroso de las crisis
epilépticas, mientras que el tratamiento de los trastornos interictales o crónicos guarda más
similitud con el de los trastornos de origen puramente psiquiátrico. Son necesarios ensayos
controlados en esta patología, ya que el control estricto de las crisis puede, además de mejorar
la calidad de vida del paciente y su discapacidad, prevenir el desarrollo de una psicosis
interictal.
En la actualidad, se cree que no solo los factores biológicos (p. ej., etiología, localización del
foco), sino también la medicación (p. ej., número y tipos de medicación) y los factores
psicológicos y sociales (p. ej., miedo a las convulsiones, estigma percibido) son aspectos
importantes en el desarrollo de problemas psiquiátricos en la epilepsia. Por lo tanto, se
recomienda tener en cuenta todos estos factores a la hora de investigar la psicopatología en la
epilepsia.
Comúnmente se cree que la epilepsia conlleva un mayor riesgo de desarrollar trastornos
psiquiátricos interictales. La investigación en el campo de la epilepsia y la psiquiatría se ha
concentrado en la epilepsia principalmente como una condición biológica. En la actualidad, se
está reconociendo que las dimensiones médicas y psicosociales de la epilepsia son tan (o
incluso más) importantes.
Considerar
Clinicians should consider the possibility of
an IEM in any patient with an unexplained
neurological disorder. Certain clinical condi-
tions increase the probability of an IEM: when
clinical signs or symptoms are fluctuating, espe-
cially when triggered by fasting, exercise, fever,
catabolic circumstances or postpartum; when
clinical signs suggest a diffuse disease including
incongruous neurological signs (for example
neuropathy and leukoencephalopathy) together
with systemic signs (including skin problems,
visceromegaly, xanthomas, and deafness); when
first symptoms of the disease have been present
since childhood; or when the family history
suggests a recessive or X-linked mode of inheri-
tance. IEMs frequently present as sporadic cases,
however, and they rarely display a dominant
mode of inheritance.
Given the very large number of different IEMs,
and because metabolic investigations are often
expensive and time consuming, it is not realistic
to propose a systematic metabolic screening.
The clinical approach to IEM is different in
acute and chronic situations.3–5 In acute situa-
tions (coma, strokes or pseudostrokes, psychi-
atric signs, cerebellar ataxias or neuropathies),
the most important message is ‘do not miss the
opportunity to provide life-saving treatment’.
Table 4 presents such acute situations with
guidelines for first-line metabolic investigations
and emergency treatments. Analysis of glucose,
ammonia and lactate levels, electrolytes, blood
gases, transaminases and prothrombin time
are always mandatory and can be undertaken
in all emergency departments. Plasma and
urine must be collected and kept in the fridge
for further specialized analysis. Plasma amino
acids, acyl carnitines, homocysteine, urinary
organic acids and porphyrins are the key factors
that should be investigated within 48 hours in
a specialized laboratory. As soon as an IEM is
suspected, treatment should be undertaken
without delay.
In chronic situations, the large diversity of
metabolic disorders that could be hypothesized
makes it difficult to propose a systematic meta-
bolic protocol. We can, however, recommend
three steps of investigation. First, common
nonmetabolic causes need to be ruled out.
Second, if the symptoms remain unexplained, a
metabolic disorder should be considered, neces-
sitating a search for subtle or infraclinical signs
(complete clinical and ophthalmologic exami-
nations, brain MRI, electrodiagnostic studies,
audiogram, abdominal ultrasonography) to
guide biological investigations, starting first with
those leading to treatable diseases (see Tables
1–3). Last, along the way, specialists in meta-
bolic departments should be asked for help in
diagnosis, modes of sampling and transport.
Neurological disorders are often consider ed
as progressive and handicapping diseases.
Furthermore, despite important progress in
classifications, a great number of diseases remain
unclassified and unexplained. Neurologists
should be aware that an ‘unexplained’ neuro-
psychiatric disease could be a treatable IEM.
The cost of metabolic investigations should
be balanced by the potential consequences of
missing a treatable disorder.
Existen alrededor de 350 enfermedades diferentes en la actualidad y los errores innatos del
metabolismo representan alrededor de un tercio de las enfermedades genéticas. Las EIM
pueden afectar muchos organox, incluyendo hígado riñon corazón y musculo pero en la
mayoría de los casos involucran el sistema nervioso central y se pueden presentar como
trastornos neurológicos.
Los primeros síntomas clínicos suelen manifestarse en la infancia o en la niñez, pero en
una proporción de casos pueden aparecer en adolescentes o adultos. La prevalencia de IEMs
en la edad adulta es desconocido, y la mayoría de estos Es probable que las enfermedades
estén infradiagnosticadas. Muchos IEMs son susceptibles de un tratamiento específico,
incluida la administración directa de la enzima faltante (p. ej., reemplazo de enzima
terapia para la enfermedad de Gaucher), estimulación de la la actividad enzimática residual o
alternativa a través de cofactores (por ejemplo, la vitamina B6 en homocistinuria) o la carga de
sustrato (p. ej., fólicosácido en metileno tetrahidrofolato reductasa Deficiencia de [MTHFR]).
Otro enfoque es disminuir la concentración de un compuesto tóxico por prescripción de una
dieta específica (p. ej., dieta pobre en fenilalanina en la fenilcetonuria), mediante la inhibición
síntesis del compuesto tóxico (p. ej., miglustat en la enfermedad de Gaucher) o mediante el
uso de limpiadores fármacos (por ejemplo, quelantes como el benzoato de sodio en
Trastornos del ciclo de la urea, d-penicilamina en la enfermedad de Wilson
enfermedad). Por último, ciertos IEMs pueden ser tratados a través de la sustitución
compuesto metabolico (por ejemplo, coenzima Q10, serina). Un
La lista completa de tratamientos se proporciona en
Tabla complementaria 1. En todos los casos, los tratamientos
son más eficientes si se administran en etapas tempranas, antes de
A veces, los tratamientos pueden salvar la vida como el caso de la deficiencia de ornitina
transcarbamilasa
Our aim is to present simple
guidelines to enable neurologists to avoid overlooking a treatable
metabolic disease.
Swinkels, W. A. M., Kuyk, J. V., Van Dyck, R., & Spinhoven, P. H. (2005). Psychiatric comorbidity
in epilepsy. Epilepsy & behavior, 7(1), 37-50.
Epilepsia refractaria y Psicosis interictal. Reporte de caso. Consideraciones sobre el proceso
diagnostico y terapeutico en un cuadro complejo.
Comprender la complejidad de los cuadros neuropsiquiatricos refractarios
Considerar el diagnostico de las enfermedades neurometabólicas en pacientes con cuadros
neuropsiquiátricos refractarios
Reflexionar sobre la necesidad de implementar el abordaje interdisciplinario en casos clinicos
que presentan evolucion tórpida
Se presenta el caso clinico de una paciente de 32 años de edad derivada de un efecto publico
del interior de la provincia de Santa Fe a una institucion privada de la capital de la provincia por
un cuadro de epilepsia refractaria asociada a sintomas psicoticos de inicio en la adolescencia,
resistente a múltiples instancias terapéuticas implementadas tanto en modalidad ambulatorias
como internacion. Al ingreso de la paciente se constata episodio psicótico con descontrol de
impulsos y emociones, heteroagresividad y discurso delirante de tipo megalomaníaco asi como
tambien crisis convulsivas de tipo tónicos-clónicos durante el sueño y vigilia, con pérdida del
control de esfínteres asociadas a estados de tipo confusionales y episodios matutinos de
heteroagresividad. Dada la complejidad del caso se inicia un abordaje interdisciplinario con
especialista en neurología. Los resultados obtenidos de los estudios complementarios tanto
neurofisiologicos, de neuroimagenes como bioquimicos perimiten arribar al diagnóstico de una
enfermedad neurometabólica originada por un error innato del metabolismo ( EIM)
caracterizado por la presencia de acidosis metabólica como resultado del aumento de ácido
láctico (25,01 mg/dl) y ácido pirúvico (2,91 mg/dl) con un cociente lactato/piruvato de 8,5,
cociente altamente sugestivo de déficit de piruvato deshidrogenasa en el adulto. La terapeutica
implementada esta basada tanto en medicacion anticovulsivante y psicofarmacos como
tambien en dieta especifica y habitos saludables. Se reporta una evolucion satisfactoria con
una mejoría significativa en la signosintomatogica de la paciente en constraste con la falta de
respuesta previa que motivo la derivacion.