Curso manejo GES N°85

Módulo I

Tema: Deterioro cognitivo y demencias

Docente: Daniela Maurelia G.

Enfermera
 Patologías de salud mental en el adulto mayor:
 La salud mental y el bienestar emocional tienen la misma importancia en la edad
mayor que en cualquier otro periodo de la vida.
 Más de un 20% de las personas que pasan de los 60 años de edad sufren algún
trastorno mental o neural.
 Debido al rápido envejecimiento de la población, se espera que el número de
personas con desórdenes mentales se duplique para el 2030.
 Dos tercios de los adultos mayores con problemas mentales no obtienen el
tratamiento que necesitan.
 Los trastornos psiquiátricos más frecuentes en el adulto mayor son: demencia,
depresión y trastorno del sueño. En las Américas, al menos 1 de cada 4 adultos
mayores experimentan alguno de ellos.
Ref. La salud mental y los adultos mayores. OMS, 2017
 Epidemiología de las demencias:
 Aún cuando la demencia afecta principalmente a los adultos mayores, no debe
considerarse parte normal del envejecimiento.
 A nivel mundial, afecta a unos 50 millones de personas, y se producen alrededor de 10
millones de casos nuevos cada año.
 La Enfermedad de Alzheimer es la más común de las demencias alcanzando 60-70% de los
casos.
 La demencia es una de las mayores causas de discapacidad y dependencia en adultos
mayores en el mundo.
 La demencia tiene un alto impacto físico, psicológico, social y económico no solo en las
personas que la padecen sino en sus cuidadores, familias y la sociedad en general.
 La OMS reconoce a la demencia como una prioridad de Salud Pública global.
 Un 40-50% de los adultos mayores reportan síntomas subjetivos de pérdida de memoria.
Por ejemplo, al consultar: ¿Usted ha notado que se le olvidan las cosas?.
Organización Mundial de la Salud, 2020
 Conceptualización:
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales o mas
conocido como DSM por sus siglas en inglés (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders), es una guía ampliamente utilizada para el
diagnóstico de los trastornos de salud mental, tanto en adultos como en
niños.
En su quinta versión (DSM V) incorpora el concepto de
“trastorno neurocognitivo”, que remplaza el concepto de
‘trastornos mentales orgánicos’ de ediciones anteriores. Los
trastornos neurocognitivos se dividen en tres categorías:
delirium, trastorno neurocognitivo menor (para referirse a
deterioro cognitivo leve) y trastorno neurocognitivo mayor
(para referirse a demencia).
 Categorías del Trastorno Neurocognitivo
según DSM V:
TRASTORNO DELIRIUM
NEUROCOGNITIVO
Amnésico
TRASTORNO T. Neurocognitivo menor
NEUROCOGNITIVO de dominio único No amnésico
MENOR
T. Neurocognitivo menor
3 categorías: (deterioro cognitivo)
multidominio

(Tipo de Trastorno neurocognitivo mayor

y prevalencia estimada)

TRASTORNO - Enf. de Alzheimer (60-80%).

NEUROCOGNITIVO - Demencia fronto-temporal (12-15%).
MAYOR - Demencia vascular (10-12%).
- Demencia con cuerpos de Lewy (5-
(demencia) 10%).
- Enf. De Parkinson con Demencia (2-
5%).
 Criterios diagnósticos:
TRASTORNO TRASTORNO
NEUROCOGNITIVO MENOR NEUROCOGNITIVO MAYOR
(deterioro cognitivo) (demencia)

Comparten tres criterios diagnósticos cardinales:

1. Criterios diagnósticos comunes;
 Evidencia de un declive cognitivo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o mas dominios
cognitivos, con base en: preocupación en el propio individuo, un informante que lo conoce o el médico clínico
por un declive significativo en una función cognitiva, o deterioro significativo del rendimiento cognitivo,
preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra
evaluación clínica cuantitativa.
2. Criterios diagnósticos comunes;
 Los déficits cognitivos no se explican mejor por otros trastornos mentales (por ejemplo, trastorno depresivo
mayor o esquizofrenia).
3. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome
confusional o delirium (López y Agüera, 2015).
 Criterios diagnósticos:
TRASTORNO TRASTORNO
NEUROCOGNITIVO MENOR NEUROCOGNITIVO MAYOR
(deterioro cognitivo) (demencia)

Se diferencian en función de un cuarto criterio que refleja

la repercusión de los trastornos cognitivos en la
funcionalidad del paciente:

Criterio exclusivo al trastorno Criterio exclusivo al trastorno

neurocognitivo menor: NO INTERFIEREN CON neurocognitivo mayor: INTERFIEREN CON LA
LA INDEPENDENCIA EN LAS ACTIVIDADES INDEPENDENCIA DEL INDIVIDUO EN LAS
INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA. A ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA
diferencia del T. neurocognitivo mayor, el sujeto DIARIA. Primero se afectan las actividades
logra realizarlas sin asistencia, siendo capaz de instrumentales complejas y, en etapas más
valerse por sí solo o, en su defecto, sabe cuándo avanzadas, las actividades básicas de
necesita solicitar apoyo o asistencia. autocuidado (Slachevsky, 2019).
 Recordemos…
Actividades básicas de la vida diaria Actividades instrumentales de la vida Actividades avanzadas de la vida diaria
(AVBD) diaria (AIVD) (AAVD)

Permiten el autocuidado personal Permiten la subsistencia de forma Reflejan mayor interacción social
independiente
Comer Lavar Conducir

Vestirse Hacer aseo/limpiar Participar en actividades comunitarias

Arreglarse Preparar comida Trabajar

Deposición Realizar compras Realizar viajes

Micción Uso del dinero Practicar hobbies

Ir al WC Utilizar transporte

Traslado sillón-cama Utilizar el teléfono

Deambulación Uso de medicamentos

Subir y bajar escaleras

 Trastorno neurocognitivo menor:
Deterioro cognitivo (DC)
 Se clasifica en dos subtipos en función de los dominios cognitivos comprometidos;
- De dominio único: afecta un dominio cognitivo. Puede ser amnésico o no amnésico
(dependiendo si se afecta o no la memoria).
- Multidominio: afecta más de un dominio cognitivo.
 No tiene repercusión sobre la vida diaria.
 Prevalencia de 3-19% sobre los 65 años.
 El trastorno neurocognitivo menor de dominio único de tipo amnésico tiene
mayores probabilidades de progresar hacia demencia tipo Alzheimer o por
enfermedad de Alzheimer (EA).
 El hito que marca la progresión de deterioro cognitivo leve a demencia es cuando la
cuantía de los síntomas cognitivos es suficiente para causar impacto significativo en
la funcionalidad del paciente, afectando su autonomía.
Definición de Trastorno neurocognitivo mayor
(demencia):
Síndrome cerebral adquirido que se caracteriza por una disminución con respecto a
un nivel previo de funcionamiento cognitivo con deterioro en dos o más dominios
cognitivos (como la memoria, las funciones ejecutivas, la atención, el lenguaje, la
cognición social, el juicio, la velocidad psicomotora y las capacidades
visoperceptuales o visoespaciales). El deterioro cognitivo no es totalmente atribuible
al envejecimiento normal e interfiere significativamente en el desempeño de la
persona en las actividades de la vida diaria. Según la evidencia disponible, el
deterioro cognitivo se atribuye o se supone que es atribuible a una afección médica o
neurológica que afecta el cerebro, como un trauma, una deficiencia nutricional, el
consumo crónico de medicamentos o sustancias específicas o la exposición a metales
pesados u otras toxinas.
 La demencia afecta 3 ámbitos:

COGNICIÓN FUNCIONALIDAD CONDUCTA

Dominios cognitivos Síntomas Psicológicos y

Desempeño cotidiano
conductuales asociados a
 Memoria Demencia (SPCD)
 Actividades básicas de la vida diaria.
 Pensamiento
 Actividades instrumentales de la vida
 Orientación
diaria.  Trastornos del sueño y apetito.
 Comprensión
 Actividades avanzadas de la vida  Agresividad, impulsividad,
 Cálculo
diaria. irritabilidad y gritos.
 Aprendizaje
 Inquietud motora,
 Lenguaje
vagabundeo.
 Organización
 Alucinaciones, ideas delirantes,
 Juicio
apatía, ansiedad, ánimo
 Habilidad visoespaciales
depresivo.
 Criterios de exclusión demencia:

 Coma
 Delirium/síndrome confusional.
 Trastorno de dsarrollo intelectual.
 Trastorno del neurodesarrollo.
 Sospecha; Signos y síntomas:

La Demencia afecta a
cada persona de una
manera diferente
dependiendo del
impacto de la
enfermedad y de la
personalidad de la
persona previo a
enfermar.
 Signos y síntomas:
 Etapa temprana:
- Olvidos, pérdida de la noción del tiempo y perderse en lugares familiares,
ocasionalmente.
 Etapa intermedia:
- Olvido de sucesos recientes y nombres, con alta frecuencia.
- Perderse en su propia casa.
- Dificultades de comunicación.
- Necesidad de ayuda en el cuidado personal.
- Cambios conductuales incluyendo deambular sin sentido y repetir preguntas.
 Signos y síntomas:

 Etapa tardía: Se acerca a la total dependencia e

inactividad. Los problemas de memoria son
serios, y los signos y síntomas físicos son
evidentes.
- Perdido en tiempo y espacio.
- Dificultad para reconocer a amigos y familiares.
- Necesidad mayor de ayuda en el autocuidado.
- Dificultad para caminar.
- Cambios conductuales mayores que pueden
incluir agresión, dependiendo del tipo de
demencia.
 Factores de Riesgo Trastornos cognitivos mayores
(demencias):
• Edad (principal factor de riesgo, es por esto que el riesgo de demencias aumenta
cuando la población envejece).
• Portador de alelo E4 del gen de la apolipoproteína E y otros.
• Traumatismos de cráneo.
• Síndrome de Down.
• Factores de riesgo cardiovasculares; diabetes, hipercolesterolemia, síndrome
metabólico, hipertensión.
• Depresión, abuso de alcohol.
• Factores sociales: bajo nivel educacional, bajo apoyo social, entre otros.

Los factores de riesgo escritos con color rojo, son muy importantes de identificar, ya
que son sobre los cuales podemos intervenir.
 Factores protectores Trastornos cognitivos mayores
(demencias):
• Dietarios: Ingesta elevada de frutas y verduras, dietas mediterráneas, ingesta
adecuada de acido fólico y vitamina B12, ácidos grasos.
• Actividad física.
• Nivel educacional. A mayor nivel educacional se ha visto menor frecuencia de
demencias, o bien, en el caso que esta vaya a producirse lo hace mas tardíamente.
• Ejercicio cognitivo.
• Participación social.
• Para realizar el diagnóstico, debemos evaluar si existe
deterioro cognitivo, luego si cumple con los criterios de
demencia y posteriormente, determinar el tipo y el
grado de demencia a través de la consulta médica de
especialista.
• Los instrumentos para realizar el diagnostico son; la
historia clínica, los test de función cognitiva, test de
actividades funcionales (por ejemplo, de habilidades
para el autocuidado), examen clínico y
neuropsicológico, laboratorio e imágenes.
 Los límites entre el envejecimiento normal, el DC y la EA no son precisos, por lo que en
varias ocasiones el diagnostico es errado. Para evitar o corregir estos errores es necesario
contar con una buena anamnesis, en base a los datos proporcionados por informantes
confiables; además es necesario objetivar los defectos cognitivos con pruebas
neuropsicológicas (memoria episódica y otras).

 Muchas veces el elemento decisivo para corregir o refrendar el diagnóstico inicial es el

seguimiento, prolongado durante un mínimo de 6 meses. Para objetivar el grado de
trastorno emocional pueden usarse escalas de depresión y ansiedad; pero la existencia del
trastorno emocional no excluye la EA.

 Los estados confusionales pueden hacernos creer que existe una demencia severa, pero la
anamnesis, el compromiso de la vigilia y las fluctuaciones del cuadro clínico nos permitirán
orientarnos.
Envejecimiento cognitivo normal?:
 Criterios diagnósticos de demencia por
Enfermedad de Alzheimer (EA):
 Los criterios de demencia debido a EA probable exigen el cumplimiento estricto de los
criterios nucleares:
- Cuadro clínico de inicio insidioso.
- Historia clara de un empeoramiento cognitivo progresivo referido u observado.
- El déficit inicial y más prominente que puede seguir un patrón de presentación amnésico
(acompañado de la afectación en al menos otro dominio cognitivo) o no amnésico, (trastorno
del lenguaje, trastorno visoperceptivo o disfunción ejecutiva).
- No debe haber evidencia de enfermedad cerebrovascular, demencia con cuerpos de Lewy,
demencia frontotemporal en todas sus variables o de otras enfermedades, o consumo de
sustancias que puedan afectar a la cognición de forma sustancial (Mckhann et al., 2011).
 La EA es el mejor ejemplo de enfermedad neurodegenerativa que se comporta como un
continuo, con diferentes etapas evolutivas; leve, moderado y severo
 Es importante enfatizar que aún no disponemos de herramientas que permitan diagnosticar
con certeza la EA en etapa preclínica y determinar si un trastorno neurocognitivo menor es
atribuible a una EA.
 Enfermedad de Alzheimer:
• Según datos de la OMS, la Enfermedad de Alzheimer (EA) es una enfermedad
neurodegenerativa de etiología desconocida caracterizada por un deterioro
progresivo de la memoria y la función cognitiva, que representa aproximadamente
el 50-70% de todos los casos de demencia.
• El Alzheimer es un tipo de demencia que causa problemas con la memoria, el
pensamiento y el comportamiento. Los síntomas generalmente se desarrollan
lentamente y empeoran con el tiempo, hasta que son tan graves que interfieren
con las tareas cotidianas.
• En la actualidad, el Alzheimer no tiene cura, pero hay tratamientos para los
síntomas disponibles y se continúa investigando. Si bien los tratamientos actuales
para el Alzheimer no pueden detener el avance de la enfermedad, pueden
ralentizar por un tiempo el empeoramiento de los síntomas y mejorar la calidad de
vida de las personas con Alzheimer y sus cuidadores. Hoy, se trabaja a nivel mundial
para encontrar mejores formas de tratar la enfermedad, retrasar su inicio y evitar
su desarrollo.
 Iniciativas nacionales para el abordaje
de las demencias:
 Año 2005, implementación del Modelo de Salud Integral en Salud. Comienzo de la
aplicación de examen de medicina preventiva del adulto mayor (EMPAM).
 Año 2006, el Ministerio de Salud publicó las Guías Clínicas de Trastorno Cognitivos y
Demencias en el Adulto Mayor, documento destinado a los médicos de la Atención
Primaria de Salud (MINSAL, 2006). Esto se complementa con el nivel secundario, a
través del Programa para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y otras
demencias el cual fue ejecutado durante el año 2009 por el Departamento de Salud
Mental de la Secretaria de Salud Pública del Ministerio de Salud.
 SENAMA trabajó el posicionamiento de las demencias en su agenda institucional y
en concientizar la necesidad de una mirada distinta. El año 2010 elaboró un
documento llamado “Propuesta de Acción: Las Personas Mayores y los Trastornos
Demenciantes en Chile”, cuyo objetivo es proponer una política pública.
 Desde el año 2013 se encuentra en funcionamiento el primer Centro Diurno para
personas con demencias. A través de esta instancia se implementa por primera vez
un modelo sociosanitario desde el Estado para el tratamiento de las demencias.
 En la sociedad civil existen diferentes corporaciones dedicadas al apoyo de
personas con demencias y/o concientizar sobre la enfermedad de Alzheimer y
otras demencias. La más antigua es la corporación Alzheimer Chile adscrita a la ADI
(Alzheimer’s Disease International).
 El 1º de octubre de 2014, la Cámara de Diputados aprobó el proyecto de resolución
Nº180, solicitando a S.E. la Presidenta de la República que una comisión asesora
elabore un Plan Nacional de Demencias y Alzheimer y la ejecución de un proyecto
piloto para la atención de personas con trastornos cognitivos y demencias.
 Derechos humanos y Demencias:

Existe preocupación por parte de la OMS,

respecto de los derechos humanos en las
personas con demencia, ya que con alta
frecuencia se les niegan derechos y
libertades básicas que sí están disponibles
para otras personas. En muchos países se
utilizan restricciones químicas (por ejemplo,
calmantes) y físicas, esto ocurre sobre todo
en residencias para personas mayores y
entornos de cuidados intensivos, incluso
cuando existen regulaciones al respecto.
En Chile, existen algunas instancias legislativas que apoyan el entorno próximo de las personas con
demencia, entre ellas se encuentra la Ley Nº20.422 sobre Igualdad de oportunidades e inclusión social
de las personas con discapacidad y la Ley Nº20.584 sobre Derechos y deberes que tienen las personas
en relación con acciones vinculadas a su atención en salud. En estos cuerpos legales se destacan los
siguientes derechos y/o garantías que tienen las personas que viven con demencia:
 Igualdad de oportunidades
 No discriminación arbitraria o ilegal
 Dignidad
 Autonomía
 Información
 Buen trato estructural 27Plan Nacional de Demencia
 Acceso a rehabilitación
 Acceso oportuno al servicio sanitario (considera promoción, prevención, tratamiento, seguimiento,
según corresponda).
 Impacto familiar y social de las
demencias:
• Carga del cuidador: El cuidado de una persona dependiente constituye
un factor de stress vital, lo que sumado al hecho de que se trata de una
situación crónica de la cual no se visualiza el término, se ha asociado a
repercusiones negativas en el bienestar físico y psicológico del
cuidador. Esta situación ha sido denominada genéricamente carga del
cuidador.
• Se han desarrollado numerosos cuestionarios para cuantificar la carga
subjetiva del cuidador, pero la más ampliamente referenciada en
estudios de cuidadores es la Escala de Zarit. La cual consta de 22
preguntas, con una puntuación máxima de 110 puntos. A mayor
puntaje, mayor carga. Aunque no existen normas ni puntos de corte
establecidos, generalmente se define como alta carga del cuidador el
p75.
Impacto familiar y social de las
demencias:
• En Chile, como en la mayor parte de los países
latinoamericanos, el cuidado de los adultos
mayores dependientes recae
fundamentalmente en la familia, lo cual ha
sido reconocido desde 1996 en la política
nacional para el adulto mayor planteando que
parte importante de esta tarea, debiera ser
resuelta al interior de la familia, priorizando el
envejecimiento en el hogar.
 Conclusiones:
 Las demencias constituyen un problema de gran impacto, tanto para la
persona que lo padece como para sus familias.
 Es de suma urgencia anticiparse a la demanda creciente y urgente, de un
grupo especialmente vulnerable, habitualmente olvidado y discriminado.
 Las personas con demencia viven durante muchos años después de la
aparición de los síntomas.
 El costo de la enfermedad es altísimo, por lo que representa un gran desafío
para los sistemas de salud.
 Los cuidadores de pacientes con demencia requieren de apoyo social
adecuado, tanto desde el punto de vista financiero, legal, social y de salud.
 Se requieren políticas publicas urgentes para enfrentar adecuadamente el
cuidado.
 Conclusiones:
 Las demencias son potencialmente prevenibles. La incidencia podría reducirse a
través de un mejor acceso a la educación y el uso de métodos efectivos dirigidos a
reducir la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y depresión la depresión.
 El diagnóstico es a través de los criterios del DSM V.
 El declive en la función cognitiva debe estar preferentemente documentado por un
test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica
cuantitativa.
 MMSE extendido continúa siendo la prueba cognitiva de elección en entorno de
APS en caso de sospecha de demencia. Debe aplicarse siempre con test de Pfeffer,
obteniéndose una sensibilidad 93% y especificad del 83%, con un punto de corte de
un punto de corte ≤ 21 para MMSE y ≥ 6 para Pfeffer.