ANATOMIA RENAL:

Los riñones humanos sirven para convertir cada día más de 1700 litros de sangre en
un litro aproximadamente de un líquido altamente especializado y concentrado: la
orina. El riñón excreta los productos de desecho del metabolismo, regula con exactitud
la concentración de agua y sal en el cuerpo, mantiene el equilibrio ácido-básico en el
plasma, y actúa como órgano endocrino al secretar hormonas tales como la
eritropoyetina, la renina y las prostaglandinas.
Cada riñón adulto humano pesa unos 150gr. Al llegar el uréter al hilio se dilata
formando la pelvis renal, que a su vez se divide para dar 2 o 3 cálices mayores, y
éstos se dividen dando 3 o 4 cálices menores cada uno, unos 12 cálices menores en
total por riñón. La
superficie del riñón está
formada por corteza y
médula. La médula
contiene las pirámides
renales cuyos vértices,
llamados papilas,
terminan en un cáliz. El
tejido cortical se prolonga
ocupando los espacios
adyacentes a las
pirámides para formar así
las columnas renales de
Bertin. Desde el punto
de vista de las
enfermedades renales, el
riñón puede dividirse en 4
componentes: vasos
sanguíneos; glomérulos;
túbulos e intersticio.

Vasos sanguíneos: El
riñón recibe el 25% del gasto cardíaco. La corteza es la parte más rica en vasos y
recibe el 90% de la sangre. La arteria renal principal se bifurca en el hilio en dos
ramas, anterior y posterior. De ellas parten las arterias interlobulares que discurren
por entre los lóbulos y emiten las arterias arcuatas (forman arcos entre la corteza y la
médula); y de éstas últimas salen las arterias interlobulillares. De aquí surgen las
arteriolas aferentes que forman el penacho glomerular y se dividen en las asas
capilares. Son éstas las que luego confluyen para formar las arteriolas eferentes que
rodean a los túbulos corticales formando una red vascular peritubular. Luego de los
glomérulos yuxtamedulares nacen los vasa recta que forman varias asas en la parte
interna de la médula y ascienden como vasa recta venosos.
Resumiendo: Arteria renal principal Arterias interlobularesArcuatas
InterlobulillaresArteriolas aferentes Asas capilares Arteriolas eferentes
Red vascular peritubular Vasa recta Asas medulares Vasa recta venosos.

Glomérulos: Están formados por una red anastomosada de capilares revestidos por
un epitelio fenestrado dotado de dos envolturas epiteliales: visceral y parietal. Éste
último reviste el espacio de Bowman, cavidad en la que se recoge inicialmente el
líquido resultante de la filtración del plasma. La pared de los capilares glomerulares
consta de:
1. Una capa fina de células endoteliales fenestradas;
 2. La membrana basal glomerular, con la lámina densa, y las láminas raras
interna y externa. Se compone de glicoproteínas y proteoglicanos (heparán
sulfato) unidos a la supraestructura de colágeno tipo IV; fibronectina y laminina;
3. Las células epiteliales viscerales (podocitos) que contienen pedicelos para
cumplir su función de filtración;
4. Todo el penacho u ovillo glomerular descansa sobre las células mesangiales
situadas entre los capilares en la matriz mesangial. Éstas células poseen
propiedades contráctiles, fagocíticas y son capaces de proliferar, de depositar
matriz y colágeno, y de secretar varios mediadores biológicamente activos

En la filtración glomerular se cumple una función de barrera que permite separar

distintas proteínas según su tamaño y su carga eléctrica. La célula epitelial visceral es
importante para mantener ésta función de barrera.

Túbulos: Las células del túbulo proximal poseen abundantes y largas

microvellosidades, numerosas mitocondrias, canalículos apicales y extensas
digitaciones intercelulares para cumplir sus funciones de: reabsorción de 2/3 del agua
y sodio filtrados, de la glucosa, potasio, fosfato, aminoácidos y proteínas. El túbulo
proximal es especialmente sensible a la isquemia. El aparato yuxtaglomerular,
adosado al glomérulo en el punto por donde penetra la arteria aferente, consta de:
células yuxtaglomerulares (fuente principal de renina); la mácula densa y de células
lacis o no granulosas.

Intersticio: El espacio intersticial de la corteza normal es compacto y está ocupado

por los capilares peritubulares porosos y un pequeño número de células parecidas a
los fibroblastos. Todo aumento evidente del intersticio cortical suele ser anormal: ese
aumento puede deberse a edema o a infiltración por células inflamatorias agudas,
como en las nefropatías intersticiales agudas, o puede causarlo la acumulación de
células inflamatorias crónicas y de tejido fibroso, como ocurre en las nefropatías
intersticiales crónicas. La cantidad de proteoglucanos que contiene el tejido intersticial
de la médula renal aumenta con al edad y cuando existe isquemia.

Patología
Las enfermedades del riñón son tan complejas como su estructura, pero su
estudio se simplifica si se las divide de acuerdo con sus cuatro elementos morfológicos
fundamentales: glomérulos, túbulos, intersticio y vasos sanguíneos. Algunas
estructuras parecen ser más vulnerables a determinadas formas de agresión renal: por
ejemplo, la mayoría de las enfermedades glomerulares son de mecanismo inmunitario,
mientras que los trastornos tubulares e intersticiales suelen deberse a agentes tóxicos
o infecciosos. Dada la interdependencia anatómica de las estructuras renales, la lesión
de una de ellas conlleva casi siempre a la afectación secundaria de las otras. Por
tanto, cualquiera que sea su origen, todas las nefropatías crónicas tienden finalmente
a destruir los cuatro componentes estructurales del riñón, y a culminar en la
insuficiencia renal y en lo que se ha llamado riñón terminal. La reserva funcional del
riñón es grande, y tiene que sufrir lesiones extensas para que aparezca un deterioro
funcional evidente. Por ello, tienen especial importancia clínica a los primeros signos y
síntomas de cualquier nefropatía.
Manifestaciones clínicas de las enfermedades renales.
Algunas manifestaciones son propias de las enfermedades glomerulares y
otras aparecen en enfermedades que afectan a cualquiera de las estructuras renales.
La hiperazoemia es una alteración bioquímica que indica aumento de la
concentración del nitrógeno ureico en sangre (BUN) y de la creatinina, y se debe
principalmente a disminución del filtrado glomerular (FG). Se observa
hiperazoemiaprerrenal cuando disminuye la perfusión renal (por ej. en la hemorragias,
shock, depleción de volumen e insuficiencia cardíaca congestiva); esta situación
provoca una disminución de la función renal en ausencia de lesión parenquimatosa.
Del mismo modo se observa hiperazoemia posrenal siempre que hay obstrucción al
flujo urinario por debajo de los riñones. Si esa obstrucción se alivia, la hiperazoemia se
corrige.
Cuando la hiperazoemia se acompaña de signos y síntomas clínicos y de
alteraciones bioquímicas, se designa con el nombre de uremia. La uremia se
caracteriza no sólo por el fracaso de la función excretora renal, sino también por un
conjunto de alteraciones metabólicas y endocrinas que acompañan a la lesión renal.
Existe además afectación secundaria gastrointestinal (gastroenteritis urémica),
neuromuscular (neuropatía periférica) y cardiovascular (pericarditis fibrinosa), cuyas
manifestaciones suelen ser necesarias para establecer diagnóstico de uremia.
Algunas manifestaciones clínicas de las enfermedades renales son:
- Síndrome nefrítico agudo: es un síndrome glomerular en el que predomina la
aparición brusca de hematuria microscópica aguda (hematíes en la orina),
proteinuria leve a moderada, e hipertensión arterial: es la forma de
presentación clásica de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda.
- Síndrome nefrótico: caracterizado por proteinuria intensa (más de 3.5 g/día),
Hipoalbuminemia, grandes edemas, hiperlipemia y lipiduria (lípidos en la orina).
- Hematuria o proteinuria asintomáticas, o una combinación de ambas: suele ser
una manifestación de lesiones glomerulares leves o sutiles.
- Insuficiencia renal aguda: en la que predomina la oliguria o la anuria (ausencia
de excreción urinaria), con hiperazoemia de aparición reciente. Puede deberse
a lesiones glomerulares, intersticiales y vasculares, o bien necrosis tubular
aguda.
- Insuficiencia renal crónica: caracterizada por síntomas y signos de uremia de
larga duración: es el estadío terminal de todas las enfermedades renales
crónicas.
- Defectos tubulares renales: en los que predominan la poliuria (formación
excesiva de orina), la nicturia y los trastornos electrolíticos (p. ej. acidosis
metabólica). Sn secundarios a procesos que lesionan directamente la
estructura tubular (p. ej. enfermedad quística medular) o a defectos específicos
de la función tubular. Estos últimos pueden ser hereditarios ([Link]. acidosis
tubular renal) o adquiridos ([Link]. nefropatía por plomo).
- Infecciones de las vías urinarias: se caracterizan por bacteriuria y priuria
(bacterias y leucocitos en la orina). La infección puede acompañarse de
síntomas o ser asintomática, y puede afectar al riñón (pielonefritis) o solamente
a la vejiga (cistitis).
- Nefrolitiasis (cálculos renales): se manifiesta por cólicos renales, hematuria y
formación reiterada de cálculos.
- Obstrucción del tracto urinario y tumores renales: que representan lesiones
anatómicas específicas que suelen producir manifestaciones clínicas variadas.

Insuficiencia renal. La IR aguda consiste en un deterioro rápido y a menudo

reversible de la función renal. La IR crónica es el resultado final de diversas
enfermedades renales y la principal causa de muerte por nefropatía.
La evolución de la función renal desde la normalidad hasta la insuficiencia renal
crónica con síntomas pasa por 4 estadios:
- Disminución de la reserva renal. El FG (filtrado glomerular) desciende al 50%
del lo normal. El BUN y la creatinina séricos son normales, y el paciente no
 presenta síntomas. Tiene tendencia a sufrir hiperazoemia si se añade una
nueva agresión renal.
- Insuficiencia renal. El FG es del 20 al 50% de lo normal. Existe hiperazoemia,
asociada habitualmente a anemia e hipertensión. Puede haber poliuria y
nicturia secundarias a la menor capacidad de concentración. Un estrés brusco
([Link]. por nefrotoxinas) puede desencadenar la uremia.
- Insuficiencia renal o fracaso renal. El FG es menor del 20 al 25% de lo normal.
Los riñones pierden su capacidad de regular los líquidos corporales y los
solutos que entran es su composición; los pacientes presentan edemas,
acidosis metabólica e hipocalcemia. Esto puede ir seguido de uremia
manifiesta, con complicaciones neurológicas, digestivas y cardiovasculares.
- Insuficiencia renal terminal. El FG es inferior al 5% de lo normal: es el estadío
final de la uremia.
Manifestaciones generales más importantes de la insuficiencia renal crónica y
de la hiperazoemia:
- Líquidos y electrolitos: deshidratación, edema, hiperpotasemia, acidosis
metabólica.
- Fosfato cálcico y hueso: hiperfosfatemia, hipocalcemia, osteodistrofia dental.
- Hematológicas: anemia, diátesis hemorrágica.
- Cardiopulmonares: hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca congestiva,
edema pulmonar, pericarditis.
- Gastrointestinales: nauseas y vómitos, hemorragias, gastritis, colitis.
- Neuromusculares: miopatía, neuropatía periférica.
- Cutáneas: prurito, dermatitis.

Alteraciones congénitas

Muchas personas naces con malformaciones importantes del aparato

genitourinario. Las displasias e hipoplasias renales suponen el 20% de todos los casos
de insuficiencia renal que aparecen en niños. La enfermedad poliquística renal (una
alteración congénita que se manifiesta en la vida adulta) es responsable de alrededor
del 10% de los casos de insuficiencia renal crónica en el ser humano.
Las nefropatías congénitas pueden ser hereditarias, pero con más frecuencia
son secundarias a un defecto adquirido del desarrollo que comienza en la gestación.
Las alteraciones del desarrollo afectan a las estructuras del riñón y del tracto urinario.
También existen defectos enzimáticos o metabólicos del transporte tubular, como en la
cistinuria o la acidosis tubular renal.
Agnesia renal. Con frecuencia se asocia a numerosas malformaciones congénitas
(defectos de los miembros, hipoplasia pulmonar), y produce la muerte precozmente. El
riñón contralateral suele aumentar de tamaño debido a la hipertrofia compensadora.
Algunos pacientes acaban sufriendo una esclerosis glomerular progresiva del riñón
único, como consecuencia de los cambios compensadores que sufren las nefronas
hipertróficas.
Hipoplasia renal. Es un defecto que impide a los riñones desarrollarse hasta adquirir
su tamaño normal. Cuando es bilateral, produce insuficiencia renal en la primera
infancia, pero con más frecuencia es un defecto unilateral. Con frecuencia es
imposible distinguir entre unos riñones atróficos de origen congénito y los secundarios
a causas adquiridas, pero un riñón verdaderamente hipoplásico no debe mostrar
cicatrices y debe tener menor número de lóbulos y pirámides renales: seis o menos.
Riñón ectópico. Puede desarrollarse en puntos ectópicos, generalmente a una altura
más baja de lo normal. Están situados por encima del borde pelviano o, a veces,
dentro de la pelvis; son de tamaño normal o algo pequeños. Por su localización
anormal, la incurvación o tortuosidad de los uréteres puede causar cierto grado de
obstrucción urinaria, que predispone a las infecciones urinarias.
Riñón en herradura. La fusión de los polos superiores o inferiores de ambos riñones
produce una estructura continua en herradura que cruza la línea media por delante de
los grandes vasos.

Enfermedades quísticas del riñón.

Las enfermedades quísticas del riñón constituyen un grupo heterogéneo de

afecciones que pueden ser hereditarias, del desarrollo pero no hereditarias, y
adquiridas. Son importantes por varias razones: 1) son bastante frecuentes; 2) algunas
formas, como la enfermedad poliquística del adulto, son causas importantes de
insuficiencia renal crónica; y 3) en ocasiones pueden confundirse con tumores
malignos. Una clasificación práctica de los quistes renales es:
- Displasia quística renal
- Enfermedad poliquística renal (a-enfermedad poliquística autosómica
dominante, del adulto; y b-enfermedad poliquística autosómica recesiva del
niño).
- Enfermedad quística medular (a-riñón en esponja medular, meduloespongiosis;
y b-complejo nefronoptisis-enfermedad quística medular urémica).
- Enfermedad quística adquirida (asociada a diálisis).
- Quistes renales localizados (simples).
- Quistes renales en los síndromes de malformaciones hereditarias ([Link].
esclerosis tuberosa).
- Enfermedad quística glomerular.
- Quistes renales extra parenquimatosos (quistes linfagiectásicos del hilio).

Displasia quística renal. Se debe a una alteración de la diferenciación del metanefros

caracterizada histológicamente por la persistencia en el riñón de estructuras
anormales (cartílago, mesénquima indiferenciado y conductillos colectores inmaduros),
y por una organización lobular anormal. La mayoría de los casos se asocian además a
obstrucción pieloureteral, agnesia o atresia ureteral y a otras anomalías del tracto
urinario inferior. La displasia es un proceso esporádico. Puede ser uni o bilateral y casi
siempre es quística. En el examen macroscópico, el riñón suele ser grande, muy
irregular y poliquístico. En el estudio histológico, el rasgo característico es la existencia
de islotes de mesénquima indiferenciado, a menudo con cartílago, y de tubos
colectores inmaduros.
En la displasia renal unilateral, la función del otro riñón es normal y los
pacientes tienen buen pronóstico una vez extirpado el riñón afectado. En la bilateral
puede acabar causando insuficiencia renal.

Enfermedad poliquística del riñón autosómica dominante (del adulto). Es un

proceso hereditario carcaterizado por el desarrollo progresivo de numerosos quistes
en ambos riñones, que acaban destruyendo el parénquima renal y produciendo
insuficiencia renal. La herencia es autosómica dominante, con gran penetrancia, y la
enfermedad es siempre bilateral. Al principio, los quistes afectan solamente a una
parte de las nefronas, por lo que la función renal se conserva bien hasta el cuarto o
quinto decenio de la vida. Aunque la enfermedad afecta principalmente a los riñones,
la poliquistosis renal es un proceso generalizado que da lugar a la aparición de quistes
o de otras malformaciones en otros órganos.
La enfermedad es genéticamente heterogénea, y aparece por mutaciones de 3
genes distintos: el gen PKD1 (codifica una gran proteína, policistina 1, es una proteína
de membrana que tiene dominios específicos de repetición denominados dominios de
la enfermedad poliquística renal (PKD)); el gen PKD2 (su producto es la policistina 2,
una proteína que forma parte de la membrana, que presenta homología con una parte
de la policistina1) y el gen PKD3. Algunos defectos de estas proteínas dan lugar a la
formación de los quistes, a su crecimiento y a la lesión renal. La clave está en el papel
de estas proteínas en las interacciones célula-matriz celular, de importancia para el
crecimiento y diferenciación de las células del epitelio tubular. Es frecuente que los
quistes se desprendan de los túbulos adyacentes y aumenten de tamaño debido al
líquido que secretan activamente las células epiteliales. Se ha dado lugar a la hipótesis
de que los quistes aparecen como consecuencia de una diferenciación celular anormal
asociada a proliferación celular constante, secreción transepitelial del líquido,
remodelación de la matriz extracelular y formación de quistes.

Macroscópicamente, ambos riñones suelen ser grandes, a veces enormes. La

superficie externa está formada por una masa de quistes sin parénquima intermedio.
El exámen microscópico revela la presencia de nefronas funcionantes esparcidas
entre los quistes. Estos pueden estar llenos de un líquido seroso claro, o, más a
menudo, turbio, de color pardo rojizo, y a veces hemorrágico. Al crecer, los quistes
pueden empujar los cálices y la pelvis renal, produciendo defectos de compresión.
Muchos pacientes no tienen síntomas hasta que los signos de una insuficiencia
renal anuncian la existencia de una nefropatía subyacente. Otras veces, la hemorragia
o una dilatación progresiva de los quistes pueden producir dolor. La expulsión de los
coágulos de sangre provoca cólicos renales. Las masas más grandes suelen palparse
y producir sensación de pesadez u ocupación. En ocasiones, la enfermedad comienza
insidiosamente con hematuria seguida de signos de nefropatía crónica progresiva,
tales como proteinuria, poliuria e hipertensión arterial. El proceso empeora
rápidamente en los pacientes de raza negra (por su relación frecuente con el rasgo de
células falciformes), en los varones con respecto a las mujeres y cuando existe
hipertensión. Los pacientes con enfermedad poliquística renal suelen tener
malformaciones congénitas extra renales, algunos presentan uno o más quistes en el
hígado (enfermedad poliquística hepática), otros en el bazo, páncreas y pulmones. En
el polígono de Willis se forman aneurismas saculares intracraneales, que se suponen
corresponden a una expresión alterada de la policistina en la musculatura lisa de los
vasos, y que son capaces de provocar hemorragias subcranoideas.
Esta forma de insuficiencia renal crónica destaca porque los pacientes pueden
vivir durante muchos años con una hiperazoemia que empeora lentamente hasta llegar
a la uremia. La diálisi prolonga todavía más la vida. En último término, los pacientes
fallecen por enfermedad coronaria o cardiopatía hipertensiva, por infecciones, por
hemorragia intracerebral hipertensiva, entre otras causas.

Enfermedad poliquística renal autosómica recesiva (infantil). Esta alteración del

desarrollo es distinta genéticamente de la de adultos, y su herencia es recesiva. Se
han distinguido formas perinatales, neonatales, infantiles y juveniles, según el
momento de aparición y la coexistencia de lesiones hepáticas. Las formas perinatales
y neonatales son las más frecuentes; suelen aparecer al nacer, producen
manifestaciones graves y el lactante pequeño puede morir rápidamente por
insuficiencia renal. Los pacientes que superan la lactancia (infantil y juvenil) padecen
una forma peculiar de fibrosis hepática, caracterizada por la proliferación periportal de
tejido fibroso laxo y de conductillos biliares bien diferenciados (fibrosis hepática
congénita). En los niños mayores predominan las manifestaciones hepáticas: pueden
tener hipertensión portal con esplenomegalia.
Macroscópicamente, los riñones son grandes y de superficie externa lisa. Al
corte, los numerosos quistes de pequeño tamaño que ocupan la corteza y la médula
proporcionan al riñón el aspecto de una esponja. La enfermedad es siempre bilateral.
En casi todos los casos hay numerosos quistes recubiertos de epitelio en el hígado,
así como proliferación de los conductos biliares en los espacios porta.

Enfermedades quísticas de la médula renal. Las dos formas principales son el riñón
en esponja medular, una lesión estructural bastante frecuente y habitualmente
inofensiva y el complejo nefronoptisis-enfermedad quística medular urémica que se
acompaña casi siempre de insuficiencia renal.
Riñón en esponja medular. Este término debe aplicarse a las lesiones caracterizadas
por numerosas dilataciones quísticas de los tubos colectores de la médula. Esta
afección aparece en adultos, y suele detectarse en radiografía, de forma casual, o a
veces, en relación con complicaciones secundarias (calcificaciones de los conductos
dilatados, hematuria, infecciones y cálculos urinarios). La función renal suele ser
normal. En el examen macroscópico, los conductos papilares o la médula están
dilatados, y puede haber pequeños quistes.
Complejo nefronoptisis-enfermedad quística medular urémica. Suele iniciarse en la
infancia. Su característica común es la existencia de un número variable de quistes en
la médula que se acompañan de atrofia importante de los túbulos corticales y fibrosis
intersticial. Es la lesión tubulointersticial la que provoca finalmente insuficiencia renal.
Se conocen 4 variedades: 1) esporádica, no familiar, 2) nefronoptisis juvenil familiar,
cuya herencia es autosómica recesiva, 3) displasia renal-retiniana, de herencia
recesiva y asociada a retinitis pigmentaria, y 4) enfermedad quística medular de
comienzo en el adulto, de herencia dominante. Este complejo es responsable de cerca
del 20% de los casos de insuficiencia renal crónica en niños y adolescentes.
Los niños afectados consultan al principio por poliuria y polidispsia, que indican
un defecto tubular importante de la capacidad de concentración de la orina. También
destacan la pérdida de sodio y acidosis tubular. La evolución previsible es la
progresiva hacia la insuficiencia renal terminal en un plazo de 5 a 10 años.
Macroscópicamente, los riñones son pequeños, de superficie granulosa y
deprimida, y hay quistes medulares sobre todo en la unión corticomedular, también se
ven quistes en la corteza. En general, la estructura glomerular está conservada.

Enfermedad quística adquirida (asociada a diálisis). Los riñones de los pacientes

con enfermedades renales en fase terminal que se han sometido a diálisis
prolongadas presentan a veces numerosos quistes corticales o medulares. Estos
quistes están ocupados por un líquido claro, y con frecuencia contiene cristales de
oxalato de calcio. La mayoría son asintomáticos pero, a veces, los quistes sangran y
producen hematuria. La peor complicación es la de un carcinoma renal en las paredes
de esos quistes.

Quistes renales simples. Se desarrollan como espacios quísticos corticales, únicos o

múltiples, y de tamaño variable (1-5cm). Son translúcidos, están rodeados por una
membrana grisácea, lisa y brillante, y ocupados por un líquido claro. Estos quistes son
hallazgos de necropsis que carecen de importancia clínica. De vez en cuando, una
hemorragia en interior provoca distensión brusca y dolor, y la calcificación de la sangre
derramada pueden hacer que aparezcan imágenes radiográficas extrañas. Los
estudios radiológicos demuestran que, a diferencia de los tumores renales, los quistes
tienen contornos lisos, son casi siempre avasculares y, por ecografía, no son masas
sólidas sino llenas de líquido.

Enfermedades glomerulares

Los glomérulos pueden lesionarse por la acción de numerosos factores y

también en el curso de muchas enfermedades generales. Así ocurre en ciertos
procesos autoinmunitarios como el lupus eritematoso sistémico (LES), en afecciones
vasculares como la hipertensión arterial, en enfermedades metabólicas como la
diabetes mellitus, etc. Todos estos procesos se denominan enfermedades
glomerulares secundarias, para distinguirlas de aquellos otros en los que el riñón es el
órgano que está afectado de forma predominante o exclusiva y que reciben el nombre
de glomerulonefritis primarias o el de glomerulopatías, si carecen de componente
inflamatorio celular. Tanto las manifestaciones clínicas como las alteraciones
histológicas pueden ser parecidas en las formas primarias y secundarias. Al revisar las
distintas clases de glomerulonefritis conviene tener en cuenta en cada una de ella: 1)
manifestaciones clínicas, 2) la morfología de la lesión glomerular y 3) la etiología y la
patogenia.
Las manifestaciones clínicas de las enfermedades glomerulares pueden
agruprse en 5 síndromes glomerulares básicos:
- Síndrome nefrítico agudo: hematuria, hiperazoemia, proteinuria variable,
oliguria, edemas e hipertensión.
- Glomerulonefritis rápidamente progresiva: nefritis aguda, proteinuria e
insuficiencia renal aguda.
- Síndrome nefrótico: proyeinuria> 3.5 g, Hipoalbuminemia, hiperlipemia,
lipiduria.
- Insuficiencia renal crónica: hiperazoemia, que empeora hasta la uremia en el
plazo de años.
- Proteinuria o hematuria asintomática: hematuria glomerular, proteinuria
subnefrótica.
Tanto las glomerulonefritis primarias como las enfermedades generales que
afectan a los glomérulos pueden dar lugar a éstos síntomas. Por lo tanto, un aspecto
esencial en el diagnóstico diferencial es excluir en primer lugar los procesos generales
más importantes, entre los que destacan los 4 siguientes: diabetes mellitus, LES,
vasculitis y amiloidosis.
Alteraciones histológicas. Las diversas formas de glomerulonefritis se caracterizan por
1 o más de estas 4 reacciones tisulares fundamentales:
- Hipercelularidad. Las enfermedades inflamatorias del glomérulo se acompañan
de aumento del número de células en los ovillos glomerulares. Esta
hipercelularidad se asocia a alguno de estos factores: 1) proliferación celular
mesangial, endotelial o, en ciertos casos, de las células epiteliales parietales;
2) Infiltración leucocitaria, integrada por neutrófilos, monocitos y, en algunas
enfermedades, por linfocitos; y 3) formación de semilunas, que son masas
celulares formadas por una proliferación de células epiteliales e infiltración de
leucocitos.
- Engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG). Al microscopio
óptico, esta lesión se observa como un engrosamiento de las paredes capilares
y se aprecia mejor en los cortes teñidos con PAS. La forma más frecuente de
engrosamiento es la debida a un extenso depósito subendotelial, como ocurre
en la glomerulonefritis membranosa. En la mayoría de los casos, se supone
que dicho material está formado por inmunocomplejos, aunque en la MBG
también pueden depositarse fibrina, amiloide, crioglobulinas y proteínas
fibrilares anormales.
- Hialinización y escleorosis. Depósito de un material homogéneo y eosinofílico
en los glomérulos. Se trata de un material extracelular amorfo formado por la
precipitación de proteínas plasmáticas así como por aumento de la membrana
basal. Esta alteración hace desaparecer los detalles estructurales del ovillo
glomerular (esclerosis), y suele ser el resultado final común de diversas formas
de lesión glomerular.
Las lesiones histológicas a su vez pueden subdividirse en : difusas, o
extendidas a todos los glomérulos; focales, si afectan sólo a cierto número de
 glomérulos; segmentarias, que interesan a una parte de cada glomérulo; y
mesangiales, cuando afectan preferentemente a la región del mesangio.
Patogenia de la lesión glomerular. Los mecanismos inmunitarios son los que subyacen
en la mayoría de las glomerulonefritis primarias y en muchas de las lesiones
glomerulares secundarias. Los mecanismos más destacados son:
- Lesión mediada por anticuerpos: depósitos de inmunocomplejos in situ
(antígenos tisulares intrínsecos, antígenos implantados en el riñón), depósito
de inmunocomplejos circulantes que se depositan en el glomérulo (antígenos
endógenos, exógenos), anticuerpos citotóxicos (se dirigen contra los
componentes celulares del glomérulo y que son capaces de causar lesiones
glomerulares).
- Lesión mediada por la inmunidad celular.
- Activación de la vía alternativa del complemento.

Depósitos de inmunocomplejos in situ. En este tipo de lesión, los anticuerpos

reaccionan directamente con el antígeno tisular intrínseco, o con antígenos exógenos
depositados (o implantados) en los glomérulos y transportados en la circulación.
Existen 2 modelos experimentales bien conocidos de lesión glomerular mediada por
anticuerpos anti-tisulares, modelos que corresponden a 2 enfermedades humanas:
- Nefritis por anticuerpos anti-MBG: los anticuerpos reaccionan directamente con
los antígenos intrínsecos fijos que son componentes normales de la propia
MBG. Con frecuencia, los anticuerpos anti-MBG presentan reacciones
cruzadas con otras membranas basales, especialmente las de los alveolos
pulmonares, produciendo simultáneamente lesiones pulmonares y renales
(síndrome de Goodpasture). El antígenos de la MBG responsable de la clásica
nefritis anti MBG y del síndrome de Goodpasture es un componente del
dominio no colágeno de la cadena alfa-1 del colágeno de tipo IV, el cual es
esencial para mantener la superestructura de la MBG. La mayoría de los casos
de nefritis anti-MBG se caracterizan por lesiones glomerulares intensas y por el
desarrollo de insuficiencia renal rápidamente progresiva.
- Nefritis de Heymann. Esta nefritis se caracteriza por la aparición de numerosos
depósitos electro densos en el lado subepitelial de la membrana basal. Este
tipo de nefritis se debe principalmente a la reacción del anticuerpo con un
complejo de antígenos situado en la superficie basal de las células epiteliales.
- Anticuerpos contra antígenos implantados. Los anticuerpos pueden reaccionar
in situ con antígenos que se depositaron en los glomérulos, pero que no
pertenecen a su estructura. Esos antígenos se depositan en el riñón gracias a
sus interacciones con diversos componentes del glomérulo. Los antígenos
depositados comprenden: moléculas catiónicas que se unen a sitios aniónicos
de los capilares glomerulares: DNA con afinidad hacia los componentes de la
MBG, productos bacterianos, grandes masas de proteínas (p. ej.
conglomerados de IgG que, por su tamaño, se depositan en el mesangio), y
los propios inmunocomplejos, que siguen disponiendo de lugares adicionales
capaces de reaccionar con anticuerpos libres, con antígenos libres, o con el
complemento.

Nefritis por inmunocomplejos circulantes. La lesión glomerular de este tipo de

nefritis se debe al atrapamiento de los componentes antígenos-anticuerpo circulantes
en los glomérulos. Los anticuerpos carecen de especialidad para los constituyentes
glomerulares, y los complejos se depositan dentro de los glomérulos debido a sus
propiedades físico químicas y a los factores hemodinámicos de los glomérulos.
Los antígenos provocadores pueden ser de origen endógeno, como en el LES,
o exógeno, como ocurre en la glomerulonefritis que sigue a ciertas infecciones. Los
antígenos responsables pueden ser: productos bacterianos (estreptococos), el
antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), el antígeno del VHC o su
RNA, diversos antígenos tumorales, Treponema pallidum y algunos virus. Los
complejos antígeno-anticuerpo se forman en la circulación y luego quedan atrapados
en los glomérulos que , de ese modo, resultan lesionados, en gran parte después de
unirse al complemento. Las lesiones glomerulares suelen consistir en infiltración
leucocitaria de los glomérulos y en proliferación de las células mesangiales y
endoteliales. Una vez depositados en el riñón, los inmunocomplejos pueden acabar
degradándose, sobre todo por acción de los monocitos fagocíticos infiltrados y por
células mesangiales, luego los cambios inflamatorios remiten. Esta evolución se
observa cuando la exposición al antígenos causal es breve y limitada. Sin embargo, si
se produce una lluvia continua de antígenos, como en el LES o en la HVB o C, los
ciclos repetidos de formación y depósito de los inmunocomplejos con la consiguiente
lesión pueden dar lugar a una forma más crónica de glomerulonefritis, de tipo
membranoproliferativo. Los complejos circulantes grandes no suelen ser nefritógenos,
debido a que son eliminados por el sistema mononuclear-fagocítico y no penetran en
la MBG en cantidad suficiente. El patrón de localización también se ve afectado por los
cambios en la hemodinámica glomerular, la función mesangial y la integridad de la
barrera de carga selectiva del glomérulo.

Anticuerpos contra las células glomerulares. Además de producir depósitos de

inmunocomplejos, los anticuerpos dirigidos contra los antígenos de las células
glomerulares pueden reaccionar con los componentes celulares y causar lesiones
celulares directamente (citotóxicas) o por otros mecanismos. Así los anticuerpos
contra los antígenos de la célula mesangial producen mesangiólisis seguida de
proliferación mesangial; los dirigidos contra los antígenos de las células endoteliales
provocan lesiones endoteliales y trombosis intravascular; y los anticuerpos contra
ciertas glucoproteínas de las células epiteliales viscerales causan proteinuria. En la
mayoría de las glomerulonefritis humanas, el patrón de los depósitos inmunitarios tiene
aspecto grumoso o granuloso, y se produce a lo largo de la membrana basal o en el
mesangio. Es difícil saber si el depósito se ha producido in situ, si se debe a
inmunocomplejos circulantes o si ha ocurrido por ambos mecanismos. Lo mejor es
considerar que el depósito de inmunocomplejos en el glomérulo es el principal
mecanismo de la lesión glomerular y que las reacciones inmunitarias in situ, el
atrapamiento de los complejos circulantes, las interacciones entre estos dos
fenómenos, y los factores glomerulares locales, hemodinámicos y estructurales
contribuyen, en conjunto, a las distintas alteraciones morfológicas y funcionales de las
glomerulonefritis.

Inmunidad celular en la glomerulonefritis. Los mecanismos mediados por

anticuerpos pueden iniciar muchas formas de glomerulonefritis, pero hay bastantes
pruebas de que las células T nefritógenas sensibilizadas, como consecuencia de las
reacciones de la inmunidad celular, producen algunas formas de lesión glomerular y
están implicadas en el empeoramiento de muchas glomerulonefritis. Son factores
indicativos de este hecho: la presencia en el glomérulo de macrófagos activados y de
células T y sus productos.

Activación de la vía alternativa del complemento. Se produce en la entidad

anatomoclínica llamada glomerulonefritis membranoproliferativa, a veces
independientemente de depósito de inmunocomplejos, y también en algunas formas
de glomerulonefritis proliferativa.

Lesión de células epiteliales. Puede ser provocada por los anticuerpos dirigidos
contra los antígenos de las células epiteliales viscerales, por toxinas, por ciertas
citocinas, entre otros. Esta lesión se refleja en los cambios morfológicos que
experimentan las células epiteliales viscerales, y que consisten en desaparición de los
pedicelos, vacuolización, retracción y desprendimiento de las células de la MBG y,
funcionalmente, en la aparición de proteinuria. Este desprendimiento de las células
epiteliales viscerales se debe a la pérdida de las interacciones de adhesión con la
membrana basal y que dicho desprendimiento sea la causa del escape de las
proteínas hacia la orina.
Mediadores de la lesión glomerular. Cuando los reactantes inmunitarios o las células T
sensibilizadas se depositan en el glomérulo, se sospecha que los mediadores (células
y moléculas) son los elementos que intervienen habitualmente en la inflamación aguda
y crónica. Dentro de estos mediadores se destacan:
Células:
- Los neutrófilos infiltran los glomérulos en ciertos tipos de glomerulonefritis,
debido a que la activación del complemento va seguida la formación de
agentes quimiotácticos (C5a principalmente), pero también a través de la
adherencia inmunitaria mediada por Fc y otros mecanismos. Los neutrófilos
liberan: proteasas, que producen la degradación de la MBG; radicales libres de
oxígeno, que causan la lesión celular; y metabolitos, del ácido araquidónico,
que contribuyen a disminuir el FG.
- Macrófagos, linfocitos y células NK, que infiltran el glomérulo durante las
reacciones mediadas por anticuerpos y por la inmunidad celular, y cuya
activación libera gran número de moléculas dotadas de actividad biológica.
- Las plaquetas forman agregados en el glomérulo cuando se produce la lesión
inmunitaria. Los eicosanoides y factores del crecimiento liberados por las
plaquetas pueden favorecer la aparición de las manifestaciones de la
glomerulonefritis.
- Las células glomerulares autóctonas, especialmente las del mesangio, pueden
ser estimuladas y producir algunos mediadores de la inflamación, como son los
radicales libres de oxígeno, citocinas, factores de crecimiento, eicosanoides,
óxido nítrico y endotelina, que pueden poner en marcha las respuestas
inflamatorias del glomérulo aunque no haya infiltración leucocitaria.
Mediadores solubles: prácticamente todos los mediadores químicos de la inflamación
intervienen en la lesión glomerular:
- Los factores quimiotácticos del complemento estimulan la emigración de
leucocitos (lesión dependiente del complemento-neutrófilos) y de C5b-C9, el
componente lítico. Este C5b-C9 provoca lisis celular, pero además estimula a
 las células mesangiales a elaborar oxidantes, proteasas y otros mediadores.
Este complejo puede producir proteinuria.
- Los eicosanoides, el óxido nítrico y la endotelina están implicados en los
cambios hemodinámicos.
- Las citocinas, especialmente la IL-1 y el TNF, provocan adhesión de los
leucocitos y otros efectos diversos.
- La quimiocinas como la proteína quimiotáctica de los monocitos 1 (MCP-1) y
las RANTES, favorecen la llegada de monocitos y linfocitos. El factor de
crecimiento derivado de las plaquetas participa en la proliferación de las células
mesangiales, y el TGF-B parece ser esencial para el depósito y la hialinización
de la ECM que da lugar a la glomerulosclerosis de las lesiones crónicas.
- El sistema de la coagulación también es un mediador de la lesión glomerular.
En las glomerulonefritis es frecuente encontrar fibrina en los glomérulos, y el
fibrinógeno filtrarse y pasar al espacio de Bowman, lo que sirve de estímulo
para la proliferación celular.

Mecanismos de progresión de las enfermedades glomerulares.

La evolución de la lesión glomerular de pende de factores como la intensidad

inicial del daño renal, la naturaleza y persistencia de los antígenos, el estado
inmunitario del huésped y algunos otros factores. Las 2 características histológicas
principales de la lesión renal progresiva son:
- La glomerulosis focal y segmentaria: los pacientes que sufren esta lesión
secundaria tienen proteinuria. La glomeruloesclerosis se inicia aparentemente
como una lesión compensadora o adaptativa que aparece en los glomérulos
relativamente indemnes de unos riñones enfermos. La hipertrofia
compensadora del resto de los glomérulos que se observa, permiten mantener
la función renal, auqnue pronto aparecen proteinuria y glomeruloesclerosis, que
acaban en una esclerosis glomerular total y en una uremia. La hipertrofia
 glomerular se acompaña de alteraciones hemodinámicas, como aumento del
FG de cada nefrona, del riesgo sanguíneo y de la hipertensión capilar, y a
menudo la hipertensión en la circulación general. La sucesión de fenómenos
que conducen a la esclerosis en estos casos implica la existencia de una lesión
de células endoteliales y epiteliales, mayor permeabilidad glomerular para las
proteínas, acumulación de proteínas en la matriz mesangial y depósitos de
fibrina. Estos va seguido de proliferación de las células mesangiales, infiltración
leucocitaria, mayor depósito de ECM y esclerosis de los glomérulos. La
mayoría de los mediadores de la inflamación crónica y de la fibrosis, y
especialmente el TGF-B, intervienen favoreciendo la esclerosis.
- Lesión tubulointersticial: se manifiesta por alteraciones tubulares e inflamación
intersticial, es un componente de muchas glomerulonefritis agudas y crónicas.
La lesión intersticial, además de se una causa de enfermedades glomerulares
inmunitarias, es una causa también de las no inmunitarias como la nefropatía
diabética. El descenso de la función renal suele guardar mucha mayor relación
con la extensión de la de la lesión tubulointersticial que con el grado de lesión
glomerular. Varios factores son capaces de dar lugar a esta lesión, como son,
la isquemia distal a los glomérulos escleróticos, las reacciones inmunitarias
concominantes contra antígenos comunes, y la retención de fosfatos y
amoníaco que producen fibrosis intersticial. También son importantes las
consecuencias de la proteinuria sobre la estructura y la función de las células
tubulares. La proteinuria provoca lesión directa y activación de las células
tubulares. Estas células activadas expresan moléculas de adhesión y elaboran
citocinas proinflamatorias y factores de crecimiento que favorecen la fibrosis
intersticial. Los componentes de las proteínas filtradas que producen estos
efectos sobre los túbulos son: citocinas, productos del complemento, el hierro
de las transferrina, las inmunoglobulinas y porciones de lípidos.

Glomerulonefritis aguda.

Este grupo de enfermedades se caracteriza anatómicamente por alteraciones

inflamatorias de los glomérulos y, clínicamente, por un síndrome nefrítico agudo. El
paciente con nefritis suele presentar habitualmente hematuria, cilindros hemáticos en
la orina, hiperazoemia, oliguria e hipertensión leve a moderada. También suele haber
proteinuria y edemas, pero no muy pronunciadas. Este síndrome puede aparecer
también en enfermedades que afectan a muchos órganos y aparatos, como el LES.

Glomerulonefritis proliferativa aguda (postestreptocócica, postinfecciosa). Este

grupo de enfermedades se caracteriza histológicamente por la proliferación difusa de
las células glomerulares, a lo que se añade la emigración de leucocitos. Están
causadas habitualmente por inmunocomplejos. El antígeno desencadenante puede
ser exógeno (glomerulonefritis postinfecciosa) o endógeno (LES).
Glomerulonefritis posestreptocócica. Suele aparecer 1 a 4 semanas después de una
infección streptocócica de la faringe o la piel Ataca a niños entre 6 y 10 años, pero
puede afectar a adultos de cualquier edad. Es una enfermedad de patogenia
inmunitaria. En la gran mayoría de los pacientes, existen títulos elevados de
anticuerpos dirigidos contra uno o más productos del estreptococo. El complemento
sérico desciende, lo cual es congruente con la participación del complemento en el
mecanismo inmunitario. La existencia de depósitos inmunitarios de aspecto granuloso
en los glomérulos sugiere la intervención de un mecanismo mediado por
inmunocomplejos, al igual que el hallazgo de depósitos electrodensos. En los
glomérulos afectados, se encuentra un antígenos citoplásmico llamado
endostreptosina y varios antígenos catiónicos (proteinasa relacionada con la toxina
eritrogénica del estreptococo). También se ha implicado como antígenos, la MBG y a
las inmunoglobulinas alteradas por las enzimas estreptocócicas.
La imagen diagnóstica clásica es la de unos glomérulos hipercelulares y
aumentados de tamaño. La hipercelularidad se debe: 1) infiltración leucocitaria, por
neutrófilos y monocitos; 2) proliferación de las células endoteliales y mesangiales, y en
muchos casos de las células epiteliales. La proliferación e infiltración leucocitaria son
difusas, es decir, afectan a todos los lóbulos de la totalidad de los glomérulos. Puede
haber edema e inflamación intersticial, y es frecuente que los túbulos contengan
cilindros hemáticos. Por microscopía de inmunofluorescencia se observan depósitos
granulosos de IgG, IgM y C3 en el mesangio y en la membrana basal.
Evolución clínica. El caso típico es el de un niño pequeño que bruscamente
presenta malestar, fiebre, náuseas, oliguria y hematuria (orina de color humo) 1 a 2
semanas después de recuperarse de una faringitis. En la orina, hay cilindros
hemáticos, proteinuria ligera (menos de 1 g/día) y el paciente presenta edema
periorbitario e hipertensión leve. En los adultos, es probable un comienzo con
aparición brusca de hipertensión o edemas, acompañados a menudo de elevación del
BUN. Como datos de laboratorio destacan: títulos elevados de anticuerpos
antiestreptococicos (antiproteinasa catiónica y anti-DNasa B), descenso de la
concentración sérica del C3 y presencia de crioglobulinas en el suero. Mas del 95%
delos niños afectados se recuperan totalmente con un tratamiento conservador dirigido
a mantener el equilibrio del sodio y del agua, otros no mejoran, la oliguria se acentúa
una forma progresiva de glomerulonefritis. Una proteinuria intensa, continua y
prolongada y un FG anormal son los signos que indican el pronóstico desfavorable de
estos pacientes. En los adultos, la enfermedad es menos benigna, algunos presentan
una glomerulonefritis rápidamente progresiva y sólo el 60% se recupera rápidamente.
Glomerulonefritis aguda no estreptocócica. Es parecida a la anterior, pero surge
esporádicamente acompañando a otras infecciones bacterianas ([Link]. endocarditis
estafilocócica, meningococemia), enfermedades virales (HB, HC, VHI, varicela,
mononucleosis infecciosa) e infecciones parasitarias (paludismo, toxoplasmosis). Se
encuentran por inmunofluorescencia depósitos granulosos y jorobas subepiteliales
características de la nefritis por inmunocomplejos.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con semilunas) (GNRP).

Es un síndrome asociado a una lesión glomerular intensa que no corresponde

a ninguna forma etiológica específica de glomerulonefritis. Clínicamente, se
caracteriza por la pérdida rápida y progresiva de la función renal y por intensa oliguria
y, si no se trata, produce la muerte por insuficiencia renal. El cuadro histológico se
caracteriza por la formación de semilunas en la mayoría de los glomérulos. Estas
formaciones se deben, en parte, a la proliferación de las células epiteliales parietales y
de la cápsula de Bowman y, en parte, a infiltración por monocitos y macrófagos. La
lesión glomerular es del tipo inmunitario. Una clasificación divide la GNRP en tres
grupos, de acuerdo con los hallazgos inmunológicos:
- GNRP de tipo 1 (idiopática, Síndrome de Goodpasture): puede considerarse
como una enfermedad debida a anitcuerpos [Link] y caracterizada, por lo
tanto, por la aparición en la MBG de depósitos lineales de IgG y, de C3. En
algunos pacientes, los anticuerpos anti-MBG muestran reacción cruzada con la
membrana basal de los alveolos pulmonares, produciendo el cuadro clínico de
hemorragia pulmonar asociada a insuficiencia renal (síndrome de
Goodpasture).
- GNRP tipo 2: enfermedad mediada por inmunocomplejos. Puede ser una
complicación de cualquier nefropatía por inmunocomplejos, como la
glomerulonefritis postestreptocócica, el LES, la nefropatía por IgA, etc.
- GNRP tipo 3: llamada también pauciinmunitaria, se caracteriza por la ausencia
de anticuerpos anti- MBG o de inmunocomplejos demostrables por
inmunofluorescencia. Los pacientes presentan en el suero anticuerpos
anticitoplasma de los neutrófilos, los cuales desepeñana un papel en algunas
vasculitis. Por ello, en algunos casos, la GNRP forma parte de una vasculitis
generalizada, como la granulomatosis de Wegener o la poliarteritis nudosa
microscópica. Este tipo de glomerulonefritis pauciinmunitaria con semilunas es
un proceso aislado, por lo tanto idiopático.
Todos los tipo de GNRP pueden asociarse a una afección renal o extra renal
bien definida, pero en muchos casos el proceso es idiopático. El rasgo común que
caracteriza a todos los tipos de GNRP es la gravedad de la lesión glomerular.
Macroscópicamente los riñones se encuentran pálidos y aumentados de
tamaños y, con frecuencia, hay hemorragias petequiales en la superficie de la corteza.
Los glomérulos pueden mostrar necrosis focales, proliferación endotelial difusa o focal
y proliferación mesangial. En el cuadro histológico predomina la fromación de las
características semilunas, la cuales están formadas por una proliferación de células
epiteliales y por la emigración de monocitos y macrófagos al espacio de Bowman.
Finalmente las semilunas, hacen desaparecer el espacio de Bowman y comprimen el
ovillo glomerular. Existen bandas de fibrina prominentes entre las capas celulares de
las semilunas y, el escape de fibrina al espacio de Bowman es un factor que
contribuye a la formación de semilunas.
 Las manifestaciones renales de todas las formas son: hematuria con cilindros
hemáticos en la orina, proteinuria moderada, e hipertensión y edemas de intensidad
variable. El diagnóstico de las distintas variedades resulta más fácil si se efectúan
análisis de los anticuerpos anti-MBG, anticuerpos antinucleares y anticuerpos
anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA). Las formas más leves de lesión glomerular
pueden remitir, pero es muy frecuente que la afectación renal empeore en semanas, y
acabe en oliguria intensa. Algunas formas de GNRP mejoran con tratamientos con de
esteroides y agentes citotóxicos, pero es frecuente que los pacientes requieran
finalmente de diálisis crónica o trasplante.

Síndrome nefrótico.

Puede desencadenarse por muchas formas de glomerulonefritis primarias y

secundaria, además de otras enfermedades glomerulares.
Las manifestaciones del síndrome son:
- Proteinuria masiva, con pérdidas diarias de 3.5 g o más de proteínas (en los
niños menos).
- Hipoalbuminemia, con valores de albúmina en plasma menores a 3g/dL.
- Edema generalizado.
- Hiperlipidemia y lipiduria.
El primer acontecimiento es un trastorno de las paredes de los capilares
glomerulares que produce aumento de la permeabilidad (por alteraciones estructurales
o físicoquímicas de la MBG) a las proteínas del plasma. La intensidad de la proteinuria
provoca un descenso profundo de la seroalbúmina, que supera a la capacidad
compensadora de su síntesis en el hígado, con la consiguiente Hipoalbuminemia. El
edema generalizado, a su vez es consecuencia de la disminución de la presión
coloidosmótica de la sangre y de la acumulación de líquido en los tejidos intersticiales.
También hay retención de sodio y agua que agrava el edema. Esto parece deberse,
entre otros factores a la secreción compensadora de aldosterona, causada a su vez
por la liberación de hormona antiduirética inducida por la hipovolemia, entre otros. El
edema puede ser masivo y acompañarse de derrames pleurales y ascitis. La mayoría
de los pacientes presentan aumento del colesterol, de los TAG, VLDL, LDL,
lipoproteína a, apoproteína, y concentraciones bajas de HDL. Estas alteraciones se
deben en parte a mayor síntesis de lipoproteínas en el hígado, transporte anormal de
las partículas de lípidos circulantes y disminución de su catabolismo.. La hiperlipidemia
va seguida de lipiduria, ya que no sólo se escapan moléculas de albúmina, sino que
también se filtran lipoproteínas por la parde de los capilares glomerulares. Los lípidos
aparecen en la orina como grasa libre o como cuerpos ovales grasos.
Estos pacientes son vulnerables a las infecciones (especialmente por
estafilococos y neumocos), debido a la pérdida de inmunoglobulinas o de los factores
del complemento de bajo peso molecular (p. ej. factor B). También son frecuentes las
complicaciones trmbóticas y tromboembólicas, debido en parte a la pérdida por el
glomérulo de factores anticoagulantes (antitrmbina III) y de la actividad antiplasmina.
La etiología de las distintas causas del síndrome nefrótico varían según la
edad. En niños menores de 15 años, por ejemplo, el síndrome nefrótico se debe casi
siempre a una lesión renal primaria, mientras que en la mayoría de los adultos suele
asociarse a una enfermedad general.
Glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa).

Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en los adultos. Se caracteriza

por un engrosamiento difuso de la pared de los capilares glomerulares y la
acumulación de depósitos electrodensos de inmunoglobulinas en el lado epitelial
(subepitelial) de la membrana basal. Esta afección aparece en el curso de otras
enfermedades generales y las formas asociadas a diversos agentes se conocen como
GM secundarias. Entre esas asociaciones, se destacan:
- Fármacos: penicilina, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), captoril, etc. Así,
del 1-7% de los pacientes con artritis reumatoide tratados desarrollan un
cuadro de GM.
- Tumores malignos, especialmente los carcinomas de pulmón y de colon, y el
melanoma.
- LES (se asocia al depósito de inmunocomplejos, autoantígenos anticuerpo).
- Infecciones (hepatitis crónica B, HC, sífilis, paludismo, asociados a antígenos
externos).
- Procesos metabólicos (diabetes mellitus, tiroiditis).
La GM es una forma de enfermedad crónica desencadenada por un
mecanismo antígeno-anticuerpo (los antígenos pueden ser exógenos como en las
infecciones, endógenos como la tiroglobulinas y autoantígenos como en el LES). La
GM idiopática se considera como una enfermedad autoinmunitaria ligada a unos
genes de susceptibilidad y causada por anticuerpos dirigidos contra un autoantígeno
de origen renal.
Los mecanismos por los que la pared de los capilares se vuelve porosa y
permeable, se deben a la escasez de neutrófilos, monocitos o plaquetas que se
encuentran en los glomérulos y a la presencia constante del complemento, mediante la
expresión del complejo lesivo de ataque a membrana C5b-C9. Este produce activación
de las células epiteliales y mesangiales de los glomérulos, estimulándolas a liberar
proteasas y factores oxidantes que son responsables de la lesión de la pared capilar y
de la mayor permeabilidad de las proteínas.
Con el microscopio óptico, los glomérulos tienen un aspecto normal en las
primeras fases de la enfermedad o muestran engrosamiento difuso de la pared de los
capilares glomerulares. Conforme la enfermedad avanza, el engrosamiento de la
membrana invade progresivamente la luz de los capilares,, y puede aparecer
esclerosis del mesangio; con el paso del tiempo se produce hialinización total de los
glomérulos.
En personas previamente sanas, este trastorno suele empezar insidiosamente
como un síndrome nefrótico; en algunos pacientes comienza con proteinuria de
magnitud subnefrótica. Hay hematuria e hipertensión leve. La progresión se asocia a
esclerosis cada vez mayor de los glomérulos, elevación del BUN, disminución relativa
de la proteinuria y aparición de hipertensión. Sólo alrededor del 10% fallecen o entran
en insuficiencia renal en un plazo de 10 años. Las mujeres, los pacientes con
proteinuria de magnitud no nefrótica y con lesiones glomerulares ligeras al microscopio
electrónico tiene con más frecuencia remisiones espontáneas y un pronóstico
bastante benigno.

Enfermedad de cambios mínimos (nefrosis lipoidea);

Se caracteriza por la pérdida difusa de los pedicelos de las células epiteliales
glomerulares, aunque estos se observan normales al microscopio óptico. Es la causa
más común de síndrome nefrótico en niños
La etiología de la enfermedad no se conoce con exactitud, pero se sospecha
que se debe a algún trastorno inmunológico que provoca la formación de sustancias
análogas a la citocinas que terminan lesionando las células epiteliales del glomérulo.
Las bases para sospechar una desregulación inmune se basan en la
coincidencia clínica con infecciones respiratorias o vacunaciones, la buena respuesta
de la enfermedad frente a inmunosupresores (en particular, corticoides, esta buena
respuesta es un dato característico para el diagnóstico), la asociación con otras
enfermedades atópicas, la prevalencia de ciertos haplotipos de HLA en pacientes con
la enfermedad y la mayor incidencia en personas con defectos en la inmunidad T
(particularmente, aquellos con Linfoma de Hodgkin).
Las alteraciones ultraestructurales apuntan hacia una lesión de las células
epiteliales viscerales que favorecen la proteinuria (Esta proteinuria es selectiva, puesto
que el 90% es albúmina). El desprendimiento de las células epiteliales, dada por una
menor adherencia a la membrana basal glomerular también puede conducir a la
pérdida de proteínas.
Como ya se ha mencionado, la lesión principal es la pérdida difusa de los
pedicelos y suele verse también en otros estados que causan proteinuria
(glomerulonefritis membranosa, diabetes). Sólo cuando esta pérdida no se
corresponde con un glomérulo con algún otro daño, se puede hablar de enfermedad
de cambios mínimos.
Finalmente, las células de los túbulos proximales suelen estar repletas de
lípidos como reflejo de la reabsorción tubular de las lipoproteínas que pasan a través
de los glomérulos lesionados (de ahí el nombre).
La evolución clínica es favorable al tratarse con corticoesteroides
Glomerulosclerosis focal y segmentaria:
Su nombre se debe a que sólo algunos glomérulos presentan esclerosis (por lo
tanto, focal) y que dentro de los que la padecen sólo una parte del ovillo capilar se ve
afectada (Segmentaria).
Aparece asociada a otros procesos, como VIH, drepanocitosis y obesidad.
También se da en respuestas compensadoras en otras nefropatías.
 En esta enfermedad se observa hematuria, reducción del FG e hipertensión,
proteinuria no selectiva, baja respuesta a los inmunosupresores, evolución frecuente a
la glomerulonefritis crónica y presencia de depósitos de IgM y C3.
En principio, se ven afectado los glomérulos yuxtamedulares, pero después la
lesión se generaliza. En las zonas esclerosadas hay un aumento de la matriz
extracelular y un colapso de la membrana basal, con presencia de células espumosas.
Con el avance de la enfermedad, pueden aumentar el número de glomérulos
afectados, lo cual provoca atrofia tubular y fibrosis intersticial.
Existe una variedad de la enfermedad, llamada glomerulosis focal segmentaria
colapsante, donde todo el ovillo glomerular se ve comprometido
Se cree que la glomerulosis focal segmentaria es una evolución de la
enfermedad de cambios mínimos, dada por una intensificación en el daño de las
células epiteliales, sin embargo a diferencia de esta, el pronóstico no es tan favorable
y hasta el 20% de los pacientes evolucionan a esclerosis focal maligna con proteinuria
masiva que termina en insuficiencia renal en 2 años.
Nefropatía asociada a HIV
La infección por HIV puede conducir a un síndrome análogo a la glomerulosis
focal segmentaria colapsante, con el agregado de numerosas inclusiones
tubuloreticulares, inducidas por la presencia de interferon alfa circulante.
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Este grupo de trastornos se caracteriza por alteraciones en la membrana basal
que conducen a la proliferación de células glomerulares e infiltración leucocitaria.
Histológicamente, se observan glomérulos grandes e hipercelulares (esto
debido a la proliferación de células del mesangio), además se observa una membrana
basal glomerular claramente engrosada.
La GNMP se divide en 2 formas, según sus características ultraestructurales,
inmunológicas y patogénicas.
En la GNMP de tipo I se observan depósitos de C3 e IgG en el mesangio de
gran densidad, mientras que en la de tipo II, lo que predomina es el engrosamiento de
la MBG y el depósito de una sustancia desconocida perteneciente a ella. Se observan
focos de depósitos de C3 y no suele haber IgG.
En la de tipo I, existen signos de inmunocomplejos en el glomérulo y la
activación de las vías clásicas y alternativas del complemento, mientras que en la de
tipo II, sólo hay evidencia de activación en la vía alternativa.
La principal forma de presentación de la enfermedad es la de un síndrome
nefrótico, asociado a signos de nefritis como hematuria o proteinuria ligera. Se ven
pocas remisiones y la enfermedad sigue un curso lento e ininterrumpido que culmina
con insuficiencia renal crónica en un plazo de 10 años.
Nefropatía IgA (Enfermedad de Berger)
Esta forma de glomerulonefritis se caracteriza por la presencia de evidentes
depósitos de IgA en las regiones del mesangio. Es la forma de glomerulonefritis más
común y es una causa frecuente de hematuria.
La patogenia de la enfermedad radica en la alta concentración de IgA dimérica
que se deposita en el mesangio, al formar inmunocomplejos. Además, se provoca la
activación de la vía alternativa del complemento.
La enfermedad tiene su origen en un trastorno hereditario o adquirido de la
regulación inmunitaria que provoca un aumento en la síntesis de IgA por las mucosas
del aparto respiratorio o gastrointestinal al entrar en contacto con algún patógeno.
Desde el punto de vista morfológico los glomérulos pueden ser normales o
mostrar ensanchamiento y proliferación del mesangio o puede haber proliferación
segmentaria circunscripta a los glomérulos. Por inmunofluorescencia se evidencian los
depósitos de IgA y C3.
En el 20-35% de los casos, se observa una progresión lenta hacia insuficiencia
renal crónica en un plazo de 20 años.
Glomerulonefritis proliferativa y necrosante focal (glomerulonefritis focal)
 La glomerulonefritis focal es una entidad histológica en la que la proliferación
glomerular se circunscribe a ciertos segmentos de cada glomérulo y suele afectar sólo
a un cierto número de ellos. En las lesiones suele haber necrosis focales y depósitos
de fibrina.
Esta enfermedad puede ser una manifestación precoz de enfermedades que
afecten todo el glomérulo o una manifestación secundaria de la nefropatía IgA.
Los síntomas suelen ser hematuria y proteinuria.
Nefritis hereditaria
La nefritis hereditaria comprende un grupo de enfermedades renales
heterogéneas hereditarias que se asocian a lesiones glomerulares.
Se destacan 2: El síndrome de Alpori y la enfermedad de la membrana fina
Síndrome de Alpori
La nefritis está acompañada por sordera nerviosa y varios trastornos oculares,
es más frecuente y agresiva en hombres, con más chances de evolucionar a
insuficiencia renal.
En un corte histológico se observan los glomérulos afectados, con esclerosis o
hiperplasia. Las células epiteliales glomerulares y tubulares adquieren un aspecto
esponjoso debido a la acumulación de lípidos y células espumosas. Al progresar la
enfermedad se acentúa la glomeruloesclerosis, el estrechamiento vascular, la atrofia
tubular y la fibrosis intersticial.
Las lesiones obedecen a una síntesis defectuosa de la membrana basal
glomerular, en la mayoría de los casos vinculadas a mutaciones en la cadena α5 del
colágeno IV.
El primer síntoma es la hematuria acompañada con cilindros hemáticos.
También puede darse proteinuria y, en raras ocasiones, un síndrome nefrótico.
Enfermedad de la membrana fina (Hematuria benigna familiar)
Esta patología es bastante frecuente y se manifiesta por hematuria
asintomática y una membrana basal glomerular adelgazada.
La patología parece estar vinculada a defectos en los genes que codifican las
cadenas α3 y α4 del colágeno IV.
Glomerulonefritis crónica
La glomerulonefritis crónica es el estadío final común de muchas enfermedades
glomerulares que cursan, por diferentes mecanismos, con glomerulonefritis
inespecíficas.
 Desde el punto de vista histológico, en principio se pueden observar signos de
la enfermedad primaria, pero con el tiempo se produce hialinización completa de los
glomérulos que se transforman en masas acelulares eosinófilas. La masa hialina está
formada por proteínas atrapadas y matriz mesangial. Además, se observa fibrosis
intersticial e infiltración linfocitaria
Debido a que la hipertensión siempre acompaña a la glomerulonefritis crónica,
puede haber una notable esclerosis arterial y arteriolar.
Dado que los pacientes que sufren esta enfermedad deben ser sometidos a
diálisis, pueden observarse alteraciones morfológicas en los tejidos, causadas por el
tratamiento. Estas son: engrosamiento de la íntima arterial, depósitos extensos de
oxalato de calcio en los túbulos y el intersticio, la aparición secundaria de la
enfermedad quística adquirida, mayor incidencia de adenomas y variedades de
adenocarcinoma renal.
Además, los pacientes que mueren por esta enfermedad presentan lesiones
extrarrenales, como por ejemplo pericarditis urémica, gastroenteritis urémica,
hiperparatiroidismo secundario, hipertrofia ventricular izquierda y neumonitis urémica.
Lesiones glomerulares asociadas a enfermedades generales
Muchos trastornos generales de mecanismo inmunitario, de carácter metabólico
o hereditario, se asocian a lesiones de los glomérulos
Lupus Eritematoso sistémico
El LES provoca hematuria, nefritis aguda, síndrome nefrótico, insuficiencia renal
crónica e hipertensión.
Púrpura de Henoch-Schonlein:
 Consiste en lesiones de púrpura cutánea que afectan típicamente a las
superficies de los brazos y las piernas; y está acompañada por síntomas abdominales
como dolor, vómitos y hemorragia intestinal. Además, presenta alteraciones renales
que se dan en la forma de hematuria, proteinuria y síndrome nefrótico. Un pequeño
porcentaje de pacientes, presenta una glomerulonefritis progresiva. Finalmente, esta
enfermedad está asociada a la nefropatía IgA por presentar depósitos de IgA con una
distribución similar.
Endocarditis bacteriana
Las lesiones glomerulares están dadas por inmunocomplejos, donde el
antígeno es de origen bacteriano. Cursa con hematuria, proteinuria y nefritis aguda.
Las formas más leves pueden cursar con glomerulonefritis necrosante focal y
segmentaria, mientras que las más graves con glomerulonefritis proliferativa difusa.
Glomerulosclerosis diabética:
Las lesiones afectan a los glomérulos y dan lugar a tres cuadros clínicos de
afectación glomerular: proteinuria subnefrótica, síndrome nefrótico e insuficiencia renal
crónica.
Sin embargo, afecta también a las arteriolas, produciendo esclerosis arteriolar
que lleva a la aparición de pielonefritis y necrosis papilar.
La patogenia de la glomerulosclerosis diabética está íntimamente relacionada al
trastorno metabólico y a las alteraciones bioquímicas que genera el cuadro de
diabetes. Estos trastornos, terminan provocando el engrosamiento de la membrana
basal glomerular y el aumento de la matriz mesangial, seguidos de hipertrofia
glomerular.
La sintomatología comienza con proteinuria leve que se acentúa gradualmente.
A la par, se reduce progresivamente el filtrado glomerular hasta acabar en un cuadro
de insuficiencia renal. El avance de la enfermedad, se ve acelerado si, además, el
paciente presenta hipertensión arterial.
Amiloidosis:
Casi todas las formas de amiloidosis diseminada pueden acompañarse de
depósitos de amiloide en los glomérulos, principalmente en el mesangio y el
subendotelio.
Con el avance de la enfermedad, el amiloide hace desaparecer por completo el
glomérulo.
Los pacientes tienen proteinuria intensa y pueden fallecer de uremia causada
por la destrucción de los glomérulos.
Glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide
La primera es una variedad morfológica de glomerulonefritis que se asocia al
depósito de fibrillas de amiloide, IgG, C3 y cadenas κ y λ de inmunoglobulinas, en el
mesangio y los capilares glomerulares.
En la segunda, los depósitos forman estructuras microtubulares características.
Los pacientes presentan un síndrome nefrótico, hematuria e insuficiencia renal
progresiva.
Se desconoce la patogenia de estas enfermedades.
Otros procesos
El síndrome de Goodpasture, la poliarteritis microscópica y la granulomatosis
de Wegener se acompañan de lesiones glomerulares. En las formas precoces de la
enfermedad hay una glomerulonefritis focal y segmentaria, a veces necrosante, que se
acompaña con hematuria y descenso leve del filtrado glomerular. En los casos más
graves hay necrosis extensas y presencia de depósitos de fibrina.
Nefropatías tubulointersticiales
La mayoría de las lesiones tubulares afectan también al intersticio. Se
distinguen dos clases de procesos, las lesiones tubulares isquémicas o tóxicas que
acaban en Necrosis tubular aguda e insuficiencia renal aguda; y las reacciones
inflamatorias de los túbulos y el intersticio, conocidas como nefritis tubulointersticiales.
Necrosis tubular aguda
 La NTA es una entidad que se caracteriza por la destrucción de las células
epiteliales tubulares y la anulación de la función renal. Es la causa más frecuente de
IRA (50%).
La NTA es una lesión renal REVERSIBLE que aparece luego de un episodio
que implique una reducción importante del riego sanguíneo a los órganos periféricos y
recibe el nombre de NTA isquémica; o luego de la exposición a algunos fármacos,
venenos, metales pesados o solventes orgánicos y se denomina NTA nefrotóxica.
La patogenia de la enfermedad en ambos tipos está dada por la lesión de las
células tubulares y los trastornos en la irrigación sanguínea.
Con respecto a la lesión de la célula tubular, podemos remarcar que estás
células son particularmente susceptibles a la falta de irrigación sanguínea o a la acción
de algún compuesto tóxico, dada la extensa superficie de reabsorción que presentan.
Posterior a la isquemia, se producen cambios bioquímicos y metabólicos que
conllevan a la necrosis y apoptosis de las células (Agotamiento del ATP, activación de
proteasas, pérdida de la integridad de membranas, acumulación de EROs, etc) y al
reclutamiento de células del sistema inmune. Otro factor importante, es la pérdida de
polaridad de las células epiteliales que permite, entre otras cosas, la movilización de la
ATPasa Na+/K+ a la superficie luminal (apical) que da lugar a una mayor oferta de sodio
hacia los túbulos, lo cual termina provocando vasoconstricción.
Con el tiempo, la acumulación de células del sistema inmune y el
desprendimiento de las células epiteliales provocan la obstrucción de la luz tubular,
aumentando la presión dentro de los túbulos y descendiendo la filtración glomerular.
Además, el líquido de los túbulos lesionados puede filtrarse al intersticio, aumentando
la presión del mismo y contribuyendo al colapso de los túbulos

Los trastornos en la irrigación sanguínea están dados por la vasoconstricción

intrarrenal dada por el sistema renina-angiotensina (por la retroalimentación
tubuloglomerular), las lesiones endoteliales, que provocan la liberación de endotelina y
la síntesis disminuida de NO y PGI2.
Dada el carácter disperso de la NTA y el mantenimiento integral de las
membranas basales, es posible la recuperación de los focos necróticos si el factor
causante de la NTA es eliminado. En la recuperación de los túbulos, están
involucrados diversos factores de crecimiento (EGF, TGF, HGF).
Son particularmente susceptibles a esta patología la porción recta del túbulo
proximal y la rama ascendente gruesa del asa de Henle.
 La evolución clínica puede separarse en una fase inicial, una de mantenimiento
y una final de recuperación. La fase inicial dura alrededor de 36 horas y se caracteriza
por una disminución de la diuresis y elevación del BUN. La oliguria se explica por la
disminución de la irrigación sanguínea a los riñones.
La fase de mantenimiento se caracteriza por diuresis escasa, retención de
agua, sal, elevación del BUN, hiperpotasemia, acidosis metabólica y signos de uremia.
La fase de recuperación cursa con aumento constante de la diuresis, pero con
pérdida de sodio, agua y potasio, dado que los túbulos continúan lesionados (Es
importante en esta etapa considerar la HIPOpotasemia). Finalmente, se recupera la
funcionalidad de los túbulos renales y los niveles de BUN y creatinina se normalizan.
Nefritis tubuloinstersticial:
La nefritis tubuloinstersticial puede ser secundaria a enfermedades
glomerulares o primaria. Además, puede cursar de forma aguda o crónica.
En su forma aguda, se caracteriza por presentar edemas intersticiales
acompañados de infiltración leucocitaria y focos de necrosis tubular. En su forma
crónica, se observa infiltración por células mononucleares, intensa fibrosis intersticial y
atrofia tubular difusa.
Pielonefritis
Es una de las enfermedades más frecuentes de riñón, presenta una forma
aguda, que suele ser consecuencia de una infección bacteriana y la forma crónica que
es comienza de la misma forma, pero se ve acompañada por reflujo uretral y
obstrucción de las vías renales.
Los agentes etiológicos que representan más del 85% de los casos son bacilos
gram negativos residentes en el tubo digestivo (E. coli, Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, etc)
Existen 2 vías de infección, a través de la corriente sanguínea (poco frecuente,
dada por sepsis o endocarditis infecciosa) y a través de las vías urinarias inferiores
(infección ascendente, la más frecuente).
Este tipo de infección se ve favorecida por obstrucciones o reflujo en las vías
urinarias, que permiten la permanencia y avance de los microorganismos en las
mismas; y por la expresión de proteínas de adhesión de las bacterias para fijarse al
epitelio renal. El reflujo vesicouretral es lo que permite la colonización de los túbulos
por las bacterias, dando lugar a las pielonefritis (de otra forma, las bacterias
permanecerían en la vejiga, provocando sólo cistitis)
Pielonefritis aguda
El rasgo distintivo es la presencia de focos dispersos de inflamación supurada
intersticial y necrosis tubular. La supuración puede darse como abscesos focales o
como áreas supuradas con tendencia a confluir.
En principio, la infiltración leucocitaria de la respuesta inmune se limita al tejido
intersticial, pero rápidamente se extiende a los túbulos y provoca abscesos que los
destruyen
Existen tres complicaciones:
1. Necrosis papilar: Se observa en diabéticos y en casos de
obstrucción urinaria, puede ser bilateral o unilateral, afectando una o
varias pirámides del riñón
2. Pionefrosis: Dada por obstrucción completa o casi
completa de las vías urinarias superiores, donde se acumula el exudado
purulento, el cual rellena la pelvis renal, los cálices y los uréteres.
3. Absceso perirrenal: Supone la propagación de la
infección a través de la cápsula renal para penetrar tejidos circundantes.

Superada la infección disminuye el recuento de leucocitos en la zona

y los focos inflamatorios presentan fibrosis intersticial.
Factores predisponentes de la enfermedad son:
1. Obstrucción urinaria congénita o adquirida
 2. Manipulaciones instrumentales de las vías
urinarias
3. Reflujo vesicoureteral
4. Embarazo
5. Edad y sexo (más frecuente en hombres adultos y
en mujeres)
6. Lesiones renales previas
7. DM
8. Inmunodepresión

La evolución clínica de la enfermedad comienza con dolor y signos generales

de infección (malestar general y fiebre). Se acompaña con signos de irritación vesical y
uretral, como disuria, polaquiuria y tenesmo. Además, se evidencia piuria y la
presencia o no de cilindros permite discriminar entre una infección del tracto urinario
superior o inferior.

PIELONEFRITIS CRÓNICA Y NEFROPATÍA POR REFLUJO:

La pielonefritis crónica es un proceso túbulo intersticial en el que la inflamación crónica

y la cicatrización renal se acompañan de lesiones anatomopatológicas de los cálices y
la pelvis. Muchas patologías producen
alteraciones tubulointersticiales crónicas, pero
sólo éstas dos afectan los cálices. La
pielonefritis crónica (PC) puede dividirse en dos
formas:
1. PC obstructiva: La obstrucción
predispone a la infección. Las
infecciones repetidas sobreañadidas a
lesiones obstructivas difusas o
localizadas dan lugar a brotes repetidos
de inflamación y cicatrización renal que
acaban en un cuadro de pielonefritis
crónica.
2. Nefropatía por reflujo: Es la forma más
frecuente de cicatrización pielonefrítica
crónica. La infección urinaria se
sobreañade a un reflujo vesicoureteral
congénito y a reflujo intrarrenal,
condicionado éste último por el número
de papilas potencialmente susceptibles
al reflujo.

Morfología: Las lesiones morfológicas características son: riñones con cicatrices

irregulares, la mayoría en los polos superior e inferior de cada riñón. Las lesiones
microscópicas afectan principalmente a los túbulos y al intersticio.
Evolución clínica: La POC puede comenzar insidiosamente o presentar síntomas
como la forma aguda de la enfermedad: dolor lumbar, fiebre, piuria frecuente y
bacteriuria. En cambio la PC asociada a reflujo puede comenzar silenciosamente,
presentan insuficiencia renal e hipertensión, poliuria y nicturia, a veces bacteriuria y la
proteinuria suele ser leve.

NEFRITIS TÚBULOINTERSTICIAL INDUCIDA POR FÁRMACOS Y AGENTES

TÓXICOS:
Los tóxicos y los fármacos pueden producir lesiones renales al menos por tres
mecanismos:
 1. Desencadenando una reacción inmunitaria intersticial;
2. Produciendo insuficiencia renal aguda o;
3. Provocando lesiones tubulares sutiles pero acumulativas que acaban
produciendo insuficiencia renal crónica.

 Nefritis intersticial aguda inducida por fármacos: se observa después del consumo
de sulfamidas, penicilinas sintéticas, tiazidas, AINE y otros medicamentos. La
enfermedad comienza 15 días después de ingerido el fármaco y se caracteriza por
fiebre, eosinofília, exantema y alteraciones renales (hematuria, proteinuria leve y
leucocituria, algunos casos presentan elevación serica de la creatinina o un cuadro
de IRA con oliguria. En el intersticio se observa edema intenso e infiltración por
mono y polinucleares . Se produce gran cantidad de IgE por lo que la patogenia
puede depender de hipersensibilidad tardía. Éste tipo de insuficiencia renal es
reversible si se suspende el medicamento que la causa.
 Nefropatía por abuso de analgésicos: Esta forma de enfermedad renal crónica se
debe al consumo excesivo de mezclas de analgésicos y se caracteriza
morfológicamente por una nefritis tubulointersticial crónica acompañada de
necrosis papilar que aparece en primer lugar. Las papilas presentan necrosis,
calcificaciones, fragmentación y desprendimiento en distintas fases evolutivas. Las
lesiones capilares incluyen la necrosis con posterior calcificación distrófica. Es más
frecuente en mujeres que en varones. Los primeros indicios de afectación
consisten en incapacidad para concentrar la orina, la acidosis tubular renal distal
adquirida favorece la aparición de cálculos renales. Suele haber cefalea, anemia,
molestias gastrointestinales e hipertensión. El deterioro progresivo de la función
renal puede acabar en insuficiencia renal crónica, pero retirando el fármaco y
tratando correctamente la infección, la función renal puede estabilizarse e incluso
mejorar.
 Nefropatía por AINE: Los AINE producen varias clases de lesiones renales,
aunque son poco frecuentes, y son:
o Insuficiencia renal aguda inducida hemodinamicamente;
o Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad;
o Nefritis intersticial aguda y nefrotis lipoidea;
o Glomerulonefritis membranosa con sindrome nefrótico.

OTRAS ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES:

 Nefropatía por uratos: Se produce una hiperuricemia que desemboca en una

de tres clases de nefropatías:
1. Nefropatía aguda por ácido úrico: Se debe a la precipitación de cristales de
ácido úrico en los túbulos renales, sobre todo en los túbulos colectores que
provoca una obstrucción de las nefronas seguida de insuficiencia renal
aguda.
2. Nefropatía crónica por uratos: Se depositan cristales de urato monosódico
en el medio ácido de los túbulos distales y los conductos colectores, así
como en el intersticio. Son cristales birrefringentes en forma de agujas. La
obstrucción de los túbulos por uratos produce atrofia y cicatrices tubulares,
y suele haber engrosamiento de las arterias y arteriolas.
3. Nefrolitiasis: Es el tercer sindrome neuropático de la hiperuricemis. Se
encuentran cálculos de ácido úrico.
 Hipercalcemia y nefrocalcinosis: Los procesos que cursan con
hipercalcemia, como el hiperparatiroidismo, el mieloma múltiple, la intoxicación
por la vitamina D, las metástasis óseas extensas o el aporte excesivo de calcio
pueden favorecer la formación de cálculos de calcio en los riñones. La
calcicosis intensa puede dar lugar a una forma de nefropatía tubulointersticial
crónica y de insuficiencia renal. La primera lesión inducida por la hipercalcemia
 ocurre a nivel intracelular en las células del epitelio tubular, y consiste en
deformidad de las mitocondrias y en signos de lesión intracelular. Se favorece
la obstrucción de los túbulos por formación de depósitos y se produce entonces
atrofia obstructiva de las nefronas acompañada de fibrosis intersticial e
inflamación crónica inespecífica. El defecto funcional más precoz es la
incapacidad de producir orina concentrada, además de acidosis tubular y
nefritis con pérdida de sal.
 Mieloma múltiple: Los tumores malignos extrarrenales, especialmente los de
estirpe hematopoyética, afectan a los riñones por diversos mecanismos. Las
lesiones más frecuentes son de carácter tubulointersticial, y se deben a las
complicaciones del tumor (hipercalcemia, hiperuricemia, obstrucción de los
uréteres) o de los tratamientos (irradiación, quimioterapia, infecciones de los
pacientes inmunodeprimidos). Son varios los factores que contribuyen a la
lesión renal:
o Proteinuria de Bence Jones y nefropatía por cilindros
o Amiloidosis
o Nefropatía por cadenas ligeras de Bence Jones
o Hipercalcemia e hiperuricemia
o Lesiones vasculares
o Obstrucción de la vía urinaria.
Las lesiones tubulointersticiales son características e incluyen a los cilindros de
Bence Jones formando masas amorfas, rodeados por células gigantes
multinucleadas que proceden de la reacción del epitelio tubular y a las zonas
de necrosis. Las manifestaciones clínicas son variadas: desde el desarrollo de
una IRC hasta la aparición brusca con IRA y oliguria. Los factores
desencadenantes son la deshidratación, la hipercalcemia, las infecciones
agudas y el tratamiento con antibióticos neurotóxicos. La proteinuria no debida
a cadenas ligeras sugiere la existencia de amiloidosis o de glomerulopatía por
cadenas ligeras.

ENFERMEDADES DE LOS VASOS SANGUÍNEOS: Casi todas las enfermedades del

riñón afectan secundariamente a los vasos sanguíneos. Las enfermedades vasculares
generalizadas, como las distintas formas de vasculitis, afectan también a los vasos
renales y suelen tener consecuencias clínicas importantes para el riñón. La
hipertensión arterial está intimamente relacionada con el riñón porque las nefropatías
pueden ser tanto una causa como una consecuencia de la elevación de la presión
arterial.

Nefrosclerosis benigna: Designa a un riñón cuyas arteriolas y arterias pequeñas

presentan lesiones de esclerosis. La consecuencia es la isquemia del parenquima
irrigado por los vasos estenosados con paredes engrosadas. La hipertensión y la
diabetes mellitas aumentan la incidencia y gravedad de esas lesiones. Hay dos
procesos que colaboran en la inducción de las lesiones arteriales y son:
1. Engrosamiento de la medida de la media y de la íntima, en respuesta a los
cambios hemodinámicas, a defectos genéticos o a ambos;
2. Depósito de material hialino en las arteriolas debido a la extravasación de
las proteinas plasmáticas a través del endotelio lesionado y al mayor depósito de la
matriz de la membrana basal.

Morfología: Se observa estrechamiento de la luz de las arteriolas y arterias de

pequeño calibre, debido al engrosamiento y hialinización de sus paredes
(arteriolosclerosis hialina). Además se observa hiperplasia fibroelástica (hipertrofia de
la media, duplicación de la lámina elástica y aumento del tejido miofibroblástico de la
íntima).
 Manifestaciones clínicas: La nefrosclerosis benigna no complicada rara vez
produce insuficiencia renal o uremia. Suele haber disminución moderada del flujo
plasmático renal, pero el FG es normal o moderadamente bajo. En ocasiones hay
proteinuria leve.

Hipertensión maligna y nefrosclerosis acelerada: Es la nefropatía que se asocia a

la fase maligna o acelerada de al hipertensión arterial. Es causa frecuente de muerte
por uremia en los pacientes con esclerodermia. La hipertensión maligna es bastante
rara.

Patogenia: La siguiente secuencia de acontecimientos se suponen para el paso de la

hipertensión benigna a la forma maligna: ocurre una lesión de los vasos renales
(hipertensión benigna); aumenta la permeabilidad de los vasos de pequeño calibre al
fibrinógeno y a otras proteínas del plasma, la lesión endotelial y el depósito de
plaquetas; aparece entonces la necrosis fibrinoide de las arteriolas y pequeñas arterias
y la trombosis intravascular; se produce hiperplasia de la íntima vascular dando lugar a
la arteriolosclerosis hiperplásica típica de la hipertensión maligna y al ulterior
estrechamiento de la luz vascular. Los riñones sufren isquemia intensa. Los pacientes
con hipertensión maligna tienen concentraciones plamáticas notablemente elevadas
de renina, esto conduce a una vasoconstricción intrarrenal.

Morfología: Hay dos alteraciones histológicas de los vasos sanguíneos que

caracterizan a la hipertensión maligna: la necrosis fibrinoide de las arteriolas
(arteriolitis necrosante) y la arteriolitis hiperplásica con glomerulonefritis necrosante.

Evolución clínica: El cuadro completo de la hipertensión maligna cursa con elevada

presión diastólica, retinopatía con edema de papila, encefalopatía, alteraciones
cardiovasculares e insuficiencia renal. Además se observan cefaleas, nauseas,
vómitos y trastornos visuales; proteinuria y hematuria microscópica con insuficiencia
renal.

Estenosis de la arteria renal: La estenosis unilateral de la arteria renal es una causa

poco frecuente de hipertensión y es potencialmente curable.

Patogenia: Los pacientes con hipertensión vasculorrenal presentan niveles elevados

de renina en plasma o en la vena renal y en casi todos ellos, desciende la presión
arterial al administrarles antagonistas de la angiotensina II. Además de la renina, la
retención de sodio, la endotelina y la pérdida de óxido nítrico contribuyen a la
hipertensión vasculorrenal.

Morfología: La causa más frecuente de estenosis de la arteria renal es una placa

ateromatosa que ocluye el origen de la arteria renal; la segunda causa es la displasia
fibromuscular de la arteria renal en la íntima, la media o la adventicia.

Evolución clínica: Son escasos los signos característicos. La elevación de la renina en

el plasma o en la vena renal, la respuesta de los inhibidores a la enzima convertidora
de la angiotensina, la gammagrafía renal y la pielografía intravenosa pueden ayudar al
diagnóstico, aunque también se requiere de una arteriografía.

Microangiopatías trombóticas: Este grupo de procesos se caracterizan

morfológicamente por trombosis de los capilares y arteriolas de todo el cuerpo y
clínicamente por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y en ciertos
casos, insuficiencia renal por formación de trombos plaquetarios en la arterias
interlobulillares y los glomérulos renales, junto con necrosis y engrosamiento de la
sparedes vasculares. La clasificación de estas enfermedades es algo confusa debido a
que existen dos procesos, el síndrome urémico hemolítico (SHU) y la púrpura
trombótica trombocitopénica (PTT) que ofrecen una superposición considerable, pero
etiológica y nosologicamente tenemos:
1. SHU infantil clásico
2. SHU de l adulto asociado a:
a. Infecciones;
b. Ac antifosfolipídicos;
c. Complicaciones del embarazo y de los anticonceptivos;
d. Enfermedades de los vasos renales como esclerodermia e hipertensión;
e. Agentes de la quimioterapia antineoplásica y fármacos
inmunosupresores.
3. SHU/PTT idiopático.

Las alteraciones morfológicas pueden parecerse a las observadas en la hipertensión

maligna, pero en estos procesos las lesiones pueden desarrollarse antes de que
aparezca hipertensión o incluso en ausencia de la misma.
Patogenia: Hay dos procesos que dominan la secuencia de los fenómenos
patogénicos:
1) Lesión y activación del endotelio seguidas de trombosis intravascular: Los
factores desencadenantes pueden ser: endotoxinas y citocinas bacterianas,
citocinas, virus, fármacos o anticuerpos antiendoteliales. La lesión endotelial puede
provocar la microangiopatía por varios mecanismos.
2) Agregación plaquetaria: Muchos trombos del SHU/PTT están formados en gran
parte por plaquetas agregadas y escasa fibrina.
Ambos fenómenos producen obstrucciones vasculares y vasoconstricción que
desencadenan isquemia distal.

SINDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO CLÁSICO (INFANTIL): Aparece en los niños

que han tenido una infección intestinal por [Link] O157:H7. Las toxinas producidas por
ésta bacteria son parecidas a las Shiga producidas por Shigella. Esta enfermedad es
una de las principales causas de insuficiencia renal en niños. Se caracteriza por:
comienzo brusco tras un pródromo gastrointestinal o pseudogripal, de manifestaciones
hemorrágicas, oliguria intensa, hematuria, anemia hemolítica microangiopática, y en
algunos casos, por alteraciones neurológicas importantes. Se observa engrosamiento
de las paredes de los capilares glomerulares debido en gran parte a hinchazón
endotelial y subendotelial, y a depósitos de tipo fibrina.

SINDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO DEL ADULTO/ PÚRPURA TROMBÓTICA

TROMBOCITOPÉNICA: El SHU/PTT aparece en los adultos en diversas
circunstancias:
1. Asociados a infecciones;
2. En el sindrome antifosfolipídico;
3. En mujeres con complicaciones en el embarazo o postparto;
4. Asociada a enfermedades vasculares del riñón;
5. En pacientes tratados con fármacos antineoplásicos e
inmunosupresores.

SHU/PTT IDIOPÁTICA: La PTT idiopática clásica se manifiesta por fiebre, síntomas

neurológicos, anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica, y por la presencia de
trombos en los capilares glomerulares y las arteriolas aferentes. Además afecta el
SNC. En el riñón, se encuentran trombos granulosos eosinófilos, sobre todo en la
parte terminal de las arterias interlobulillares, arteriolas aferentes y capilares
glomerulares. Los trombos están formados por plaquetas y se encuentran en las
arteriolas de muchos órganos de todo el cuerpo.
OTROS PROCESOS VASCULARES:

 Isquemia renal aterosclerótica: Así como la estenosis aterosclerótica renal

unilateral puede producir hipertensión, en este caso el proceso es bilateral y
causa insuficiencia renal.
 Enfermedad ateroembólica renal: Se dan embolias de los vasos intrarrenales
(arcuatas e interlobulillares) por fragmentos desprendidos de placas
ateromatosas situadas en la aorta o en las arterias renales. Los pacientes
ancianos pueden llegar a presentar IRA.
 Nefropatía de la enfermedad de las células falciformes: Tanto la forma
homocigótica como la heterocigótica pueden producir diversas alteraciones
estructurales y funcionales del riñón, conocidas como nefropatía falciforme. Las
manifestaciones más frecuentes son hematuria y disminución de la capacidad
de concentración de la orina. Se supone que esto se debe en gran parte a la
falciformación rápida que ocurre en el medio hipertónico e hipóxico de la
médula renal, lo que aumenta la viscosidad de la sangre a su paso por los
vasos rectos, seguida de estancamiento sanguíneo y disminución del flujo. Es
frecuente la proteinuria.
 Necrosis cortical difusa: Aparece después de una urgencia obstétrica, del
shock séptico o de una intervención quirurgica importante. El proceso cuando
es bilateral y simétrico es mortal. La destrucción de la corteza ofrece todos los
signos clásicos de la necrosis isquémica. La necrosis cortical masiva es un
proceso grave, pues da lugar a aniuria brusca, que acaba rapidamente en la
muerte por uremia.
 Infartos renales: En la aterosclerosis avanzada y en la vasculitis aguda de la
panarteritis nudosa, la trombosis puede causar oclusiones arteriales, pero la
mayoria de los infartos se deben a embolias.

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA URINARIA (UROPATÍA OBSTRUCTIVA): La obstrucción

aumenta la predisposición a las infecciones y a la formación de cálculos, y si no se
resuelve provoca una atrofia renal definitiva llamada hidronefrosis o uropatía
obstructiva. La obstrucción puede ser brusca o insidiosa, parcial o completa, unilateral
o bilateral, puede ocurrir a cualquier nivel del sistema urinario, desde la uretra hasta la
pelvis renal. Las causas habituales son:
1. Anomalías congénitas (válvulas, estenosis)
2. Cálculos urinarios
3. Hipertrofia prostática benigna
4. Tumores
5. Procesos inflamatorios (prostatitis, uretritis,etc)
6. Papilas o coágulos sanguíneos desprendidos
7. Embarazo normal
8. Prolapso uterino y cistocele
9. Trastornos funcionales (neurogénicos, alteraciones de uréter o vejiga)

Hidronefrosis es el término que se utiliza para describir la dilatación de la pelvis y los

cálices renales acompañada de atrofia progresiva del riñón que aparece como
consecuencia de la obstrucción al flujo de salida de la orina. Aunque la obstrucción
sea completa, la filtración glomerular se mantiene durante algún tiempo. La
obstrucción desencadena también una reacción inflamatoria intersticial, mediada por
leucocitos y células tubulares activadas, que da lugar finalmente a fibrosis intersticial.
La hidronefrosis unilateral, completa o parcial, puede ser silenciosa durante mucho
tiempo; en cambio en la bilateral parcial, el primer indicio es la pérdida del poder de
concentración de la orina, que se manifiesta por poliuria y nicturia. Algunos pacientes
presentan acidosis tubular distal adquirida.
UROLITIASIS (CÁLCULOS RENALES): Los cálculos pueden formarse a cualquier
nivel del sistema urinario, pero la mayoría lo hace a nivel de los riñones. Hay 4 tipos de
cálculos: 1) la mayoría son cálculos que contienen calcio formando oxalato cálcico o
fosfato cálcico; 2) los cálculos triples compuestos por fosfato amónico magnésico
(aparecen luego de sufrir infecciones por bacterias que descomponen la urea);3) los
formados por ácido úrico (son frecuentes en pacientes con hiperuricemia, como en la
gota y en las leucemias) y 4) los formados por cistina (secundarios a defectos
genéticos de la reabsorción de aminoácidos por el riñón). Existe una mayor
concentración urinaria de las sustancias que componen los cálculos, hasta el punto de
que superan su solubilidad en la orina (supersaturación). Los cálculos de oxalato de
calcio se acompañas de hipercalcemia e hipercalciuria.
Los cálculos adquieren importancia cuando obstruyen el flujo urinario o cuando
producen úlceras que sangran.

TUMORES EN EL RIÑÓN: Pueden ser malignos o benignos. A excepción del

oncocitoma, los tumores benignos son hallazgos casuales.
Tumores benignos

ADENOMA PAPILAR RENAL: Pequeños adenomas bien delimitados que se originan

en los túbulos renales. Se los llaman adenomas papilares..

FIBROMA O HAMARTOMA RENAL: Se lo llama también tumor renomedular de

células intersticiales, se encuentran formados por fibroblástos y tejido colagenoso. No
tiende a mlignizar.

ANGIOMIOLIPOMA: Tumor benigno formado por vasos, fibras musculares lisas y

grasa.

ONCOCITOMA: es un tumor epitelial formado por grandes células eosinófilos con

núcleos pequeños, redondos y de aspecto benigno

Tumores malignos:
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES: Estos tumores proceden del epitelio de los
túbulos renales y que, por tanto, son adenocarcinomas renales. El tabaco es el factor
de riesgo más notable. La mayoría de los cánceres son esporádicos.