ABP 04: Presentación: 17.03.2023. Devolución: 21.03.2023.

“Gabriela”
1. ¿En qué consiste la enfermedad de la TBC? (fisiopatología y semiología)
2. ¿Cuál es la cadena epidemiológica de la bacteria que causa la TBC y cuáles son sus
medidas preventivas?
3. ¿La TBC es de notificación obligatoria y qué medidas se toman frente a un caso positivo
de TBC?
4. ¿Cómo se diagnostica la enfermedad de la TBC? (PPD 2 UT 8mm, lavado bronquial)
5. ¿Cuál es el tratamiento de la TBC? (2 HRZE/4HR)
6. ¿Cuáles son los subsidios que otorga la PBA para las personas con TBC?

1. La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por la micobacteria M. tuberculosis.

Las micobacterias son bacterias aeróbicas, delgadas y con forma de bastón que no producen
esporas. Son similares a otros microorganismos bacterianos, excepto por una cápsula cerosa
que las hace más resistentes a la destrucción; el microorganismo es capaz de sobrevivir en
lesiones necróticas antiguas y calcificadas, y de reiniciar el crecimiento. La cubierta cerosa
también hace que el microorganismo retenga la tinción roja cuando se trata con ácido en la
tinción acidorresistente 25 . Por consiguiente, las micobacterias a menudo reciben el nombre
de bacilos acidorresistentes. Si bien M. tuberculosis infecta casi cualquier órgano corporal, los
pulmones son los que se afectan con mayor frecuencia. Los bacilos de la tuberculosis son
aeróbicos estrictos que prosperan en un ambiente rico en oxígeno. Esto explica la tendencia a
causar enfermedad en el lóbulo superior o partes superiores del lóbulo inferior del pulmón,
donde la ventilación y el contenido de oxígeno son mayores.

Mycobacterium tuberculosis hominis es la forma de tuberculosis más común que amenaza al

ser humano. Otras micobacterias, como el complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAI),
son mucho menos virulentas que el M. tuberculosis hominis. Estas micobacterias rara vez
causan enfermedad excepto en personas muy inmunodeprimidas, como las que padecen
infección por VIH. En general, el complejo MAI se transmite por alimentos o agua
contaminados.

Mycobacterium tuberculosis hominis es una infección aérea que se disemina mediante

partículas diminutas, invisibles, llamadas núcleos de gotitas, que se alojan en las secreciones
respiratorias de personas con tuberculosis activa. La tos, los estornudos y el habla crean
gotitas respiratorias. Estas gotitas se evaporan y dejan los microorganismos (núcleos de
gotitas), los cuales permanecen suspendidos en el aire y circulan con las corrientes. Por
consiguiente, vivir en condiciones de hacinamiento y confinamiento incrementa el riesgo de
diseminar la enfermedad.

Patogénesis:

La patogénesis de la tuberculosis en una persona inmunocompetente sin exposición previa se

centra en el desarrollo de una respuesta inmunitaria mediada por células que confiere
resistencia al microorganismo y el desarrollo de hipersensibilidad tisular a los antígenos de la
tuberculosis 23 . Las características destructivas de la enfermedad, como necrosis caseosa y
cavitación, son consecuencia de la respuesta inmunitaria de hipersensibilidad y no de las
capacidades destructivas del bacilo tuberculoso.
Los macrófagos son las primeras células que se infectan con M. tuberculosis. Los núcleos de
gotitas inhalados bajan por el árbol bronquial sin acumularse sobre el epitelio y se depositan en
los alvéolos.

Poco después de entrar al pulmón, los bacilos son fagocitados por los macrófagos de los
alvéolos, pero resisten el ataque, al parecer porque los lípidos de la pared celular de M.
tuberculosis impiden la fusión de fagosomas y lisosomas.

Aunque los macrófagos que primero ingirieron M. tuberculosis no pueden matar los
microorganismos, inician una respuesta inmunitaria mediada por células que con el tiempo
contiene la infección.

Cuando los bacilos de la tuberculosis se multiplican, los macrófagos infectados degradan la

micobacteria y presentan los antígenos a los linfocitos T. A su vez, los linfocitos T estimulan a
los macrófagos a aumentar su concentración de enzimas líticas y su capacidad para matar
micobacterias.

Cuando son liberadas, estas enzimas líticas también dañan el tejido pulmonar. El desarrollo de
una población de linfocitos T activados y el desarrollo relacionado de macrófagos activados
capaces de ingerir y destruir los bacilos constituyen la respuesta inmunitaria mediada por
células, un proceso que toma alrededor de 3 a 6 semanas para ser efectivo.

En personas con inmunidad mediada por células intacta la respuesta inmunitaria mediada por
células da como resultado la formación de una lesión granulomatosa circunscrita de color gris
blanquecino, llamada foco de Ghon, que contiene bacilos de la tuberculosis, macrófagos
modificados y otras células inmunitarias. Suele situarse en la zona subpleural de los segmentos
superiores de los lóbulos inferiores o en los segmentos inferiores del lóbulo superior.

Cuando la cantidad de microorganismos es alta, la reacción de hipersensibilidad produce

necrosis notable en los tejidos, lo que genera la porción central del foco de Ghon que sufre
necrosis caseosa suave (apariencia de queso). Durante el mismo período, los bacilos
tuberculosos, libres o al interior de los macrófagos, drenan a lo largo de los canales linfáticos
de los ganglios linfáticos traquebronquiales del pulmón afectado y ahí originan la formación de
granulomas caseosos.

La combinación de lesión pulmonar primaria y granulomas de los ganglios linfáticos se

denomina complejo de Ghon. Con el paso del tiempo, el complejo de Ghon sana, se contrae,
cicatriza con fibras y se calcifica, lo que puede verse en las radiografías. Sin embargo,
pequeñas cantidades de microorganismos pueden ser viables durante años. Después, si los
mecanismos inmunitarios declinan o son suficientes, la infección tuberculosa en estado de
latencia tiene el potencial de convertirse en una tuberculosis secundaria.

Manifestaciones clínicas.

Tuberculosis primaria. Es una forma de la enfermedad que se desarrolla en personas sin

exposición previa que, por lo tanto, no están sensibilizadas. Casi siempre empieza como
resultado de la inhalación de núcleos de gotitas que contienen bacilos de la tuberculosis. La
mayor parte de las personas que tienen tuberculosis primaria padecen la infección en estado
de latencia en la que los linfocitos T y los macrófagos rodean el microorganismo en granulomas
que restringen su diseminación. Los individuos con tuberculosis en estado de latencia no tienen
la enfermedad activa y no pueden transmitir el microorganismo a otros.

En, aproximadamente, el 5% de las personas recién infectadas, la respuesta inmunitaria es

inadecuada. Estas personas pueden desarrollar tuberculosis primaria progresiva con
destrucción continua de tejido pulmonar y diseminación a diversos lugares dentro del pulmón.

Los individuos con infección por VIH y otros con trastornos en la inmunidad mediada por
células tienen más probabilidad de padecer tuberculosis progresiva si se infectan.

En quienes manifiestan enfermedad progresiva, los síntomas suelen ser insidiosos e

inespecíficos, con fiebre, pérdida de peso, cansancio y sudoración nocturna . A veces el inicio
de los síntomas es repentino, con fiebres altas, pleuritis y linfadenitis. Cuando la enfermedad se
propaga, los microorganismos acceden al esputo, lo cual posibilita que la persona infecte a
otras.

En raras circunstancias, la tuberculosis puede erosionar y entrar a un vaso sanguíneo, lo que

da lugar a la diseminación hematógena. En la tuberculosis miliar se describen lesiones
diminutas, semejantes a semillas de mijo, resultantes de este tipo de diseminación que es
capaz de afectar casi cualquier órgano, sobre todo cerebro, meninges, hígado, riñón y médula
ósea.

Tuberculosis progresiva primaria.

Representa una reinfección por núcleos de gotitas inhalados o una reactivación de una lesión
primaria previa que había sanado. A menudo se presenta en situaciones en que los
mecanismos de defensa corporales están alterados. La inmunidad parcial que sigue a la
tuberculosis primaria confiere protección contra la reinfección y ayuda en cierto grado a que la
enfermedad sea local si se reactiva. En la tuberculosis progresiva primaria, la reacción de
hipersensibilidad mediada por células es un factor agravante, como lo evidencia la frecuencia
de cavitación y diseminación bronquial. Las cavidades podrían fusionarse hasta tener una
dimensión de 10 cm a 15 cm de diámetro 20. El derrame pleural y el empiema tuberculoso se
tornan comunes a medida que la enfermedad avanza.

Por lo común, las personas con tuberculosis progresiva primaria presentan fiebres leves,
cansancio y pérdida de peso. Al principio la tos es seca, pero después se vuelve productiva con
esputo purulento y a veces teñido de sangre.

Cuando la enfermedad avanza a tuberculosis progresiva primaria tardía se manifiestan disnea

y ortopnea. También hay sudoración nocturna, anemia y estertores evidentes en la
auscultación pulmonar cuando la enfermedad progresa.

Puede afectar a cualquier órgano, pero generalmente la enfermedad es pulmonar, la cual es

crónica. Se producen zonas de necrosis, generando lesiones características, denominadas
"tubérculos".

Semiología:

 tos intensa, que generalmente dura 3 semanas o más.

 dolor en el pecho
 tos con sangre o esputo (flema que sale desde el fondo de los pulmones).
  Debilidad o fatiga
 Pérdida de peso
 Falta de apetito.
 Escalofríos
 Fiebre
 Sudoración nocturna.

Cuadro clínico (Farreras):

Las manifestaciones clínicas de la TBC son inespecíficas y muy variables. Habitualmente se

distinguen manifestaciones de carácter general y otras referidas al órgano o sistema afecto.

Las manifestaciones generales clásicas consisten en un cuadro subagudo o crónico

caracterizado por adelgazamiento, astenia, anorexia, febrícula de predominio vespertino y
sudoración nocturna. Este cuadro clínico, a pesar de su inespecificidad, debe alertarnos para
descartar la enfermedad, sobre todo en países con alta prevalencia de TBC. De esta manera
se puede evitar el retraso del diagnóstico, que lamentablemente es excesivo, e impedir que se
transmita la enfermedad. En ocasiones (10%-20%) la TBC es asintomática y se descubre de
forma casual o mediante el estudio de los contactos de un enfermo tuberculoso. Los datos de
laboratorio son asimismo inespecíficos; puede observarse leucocitosis y leucopenia, y a veces
anemia.

La edad de presentación depende de la situación epidemiológica; en países con alta

prevalencia afecta a personas jóvenes (edad media inferior a 30 años), mientras que en los de
baja prevalencia afecta a personas mayores. El sexo masculino es predominante. La TBC se
asocia con enfermedades o trastornos graves; los más frecuentes son: infección por HIV,
tratamientos biológicos anti-TNF, alcoholismo, drogadicción, silicosis, diabetes, insuficiencia
renal y neoplasias.

Cualquier parte del cuerpo humano puede verse afecta por la TBC; no obstante, en la mayoría
de los casos (85%-90%), a excepción de los infectados por el HIV, la forma pulmonar es la más
frecuente. Le siguen en orden de frecuencia la pleural, ganglionar periférica, osteoarticular,
genitourinaria, miliar, sistema nervioso central, peritoneal, etc. En los pacientes HIV positivos,
las formas extrapulmonares y diseminadas representan el 65% de los casos, y sólo un 35%
son pulmonares aisladas.

Tuberculosis pulmonar

Dado que la vía de entrada de la infección es aérea, las manifestaciones respiratorias son las
más frecuentes. De ellas, la tos es el síntoma más constante; puede ser seca y persistente y
prolongarse durante semanas o incluso meses, pero lo más frecuente es que acabe por ser
productiva de tipo mucoide o mucopurulento.

Cuando existen lesiones inflamatorias laríngeas o traqueobronquiales, la tos se acompaña de

dolor torácico impreciso que se refiere como opresión o tensión. La expectoración hemoptoica
y la hemoptisis franca son síntomas sugestivos de TBC. La hemoptisis copiosa, aun en
presencia de lesiones destructivas graves, no es muy habitual. Ello se debe a que en dichas
lesiones tienen lugar fenómenos trombóticos vasculares, previos a la necrosis tisular. La disnea
aparece básicamente en las fases avanzadas de la enfermedad o cuando existe derrame
pleural o pericárdico importante. La semiología respiratoria es poco expresiva; es habitual la
disociación entre la pobreza de los signos y la gravedad de las lesiones radiográficas.
Clásicamente se describen dos formas de TBC pulmonar: primaria y posprimaria o del adulto.

Tuberculosis primaria

Es la que afecta a individuos que nunca han estado expuestos a la TBC. Antiguamente era casi
exclusiva de niños o adultos jóvenes, pero en los países con baja prevalencia de TBC, cada
vez se ve más en adultos.

También es una forma habitual en los enfermos infectados por el HIV. En la mayoría de los
casos pasa inadvertida y sólo es detectada por la positividad de la tuberculina. Sin embargo, en
una proporción variable de enfermos, según lo masivo de la infección y del estado inmunitario,
se presentan manifestaciones clínico-radiológicas de la infección primaria. Las anomalías
radiológicas más frecuentes son:

1) complejo primario, que consiste en un infiltrado parenquimatoso asociado a adenopatías

hiliares homolaterales;

2) adenopatía hiliar o paratraqueal que a veces provoca atelectasia por compresión,

características y muy prominentes en los pacientes HIV positivos;

3) infiltrado parenquimatoso, cuya localización más frecuente es en segmentos anteriores, y no

acostumbra a cavitarse;

4) derrame pleural, y

5) patrón miliar, que corresponde a la forma más grave. En esta forma clínica a menudo no se
consigue el diagnóstico bacteriológico; la radiografía y la prueba de la tuberculina positiva son
las claves para identificarla. En ocasiones, y en coincidencia con la primoinfección, puede
aparecer un eritema nudoso.

Tuberculosis pulmonar posprimaria o del adulto

Conocida también como de reactivación, incide básicamente en los adultos y es debida a la

reactivación endógena de lesiones primarias antiguas, aunque actualmente se ha demostrado
que pacientes HIV positivos, e incluso HIV negativos, también pueden sufrir una reinfección
exógena a pesar de haber padecido ya una TBC, si se exponen a una fuente de infección muy
contagiosa. La localización típica de las lesiones es sobre todo en los segmentos apicales y
posteriores de los lóbulos superiores y apicales de los inferiores. Las formas radiológicas son
muy diversas, con cualquier patrón radiológico, aunque los más frecuentes por orden son:

1) infiltrado apical, uni o bilateral, exudativo, infraclavicular y difícil de reconocer en las fases
iniciales;

2) cavitación, única o múltiple en el seno de lesiones exudativas o fibrosas, que es el signo más
evocador de TBC, pero en absoluto exclusivo, y que se debe a la necrosis caseosa y su
posterior vaciamiento a través de los bronquios, lo que ocasiona diseminaciones broncógenas;

3) derrame pleural, que también se observa en la primoinfección;

4) neumonía tuberculosa, similar a la bacteriana pero con mayor protagonismo del
broncograma aéreo;

5) empiema;

6) tuberculoma, y

7) patrón miliar.

En las dos primeras formas, el examen bacteriológico del esputo o por broncoaspirado es con
frecuencia positiva y, por tanto, con capacidad de contagio.

La evolución de la TBC del adulto tras el tratamiento puede conseguir una normalización de la
radiografía de tórax, pero la tendencia es hacia la producción de cicatrices fibrosas que pueden
calcificar y a la limitación al flujo aéreo.

Pleuritis tuberculosa

Es una complicación frecuente de la TBC primaria en niños mayores, adolescentes y adultos

jóvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad. Suele deberse a la progresión directa de
un foco tuberculoso subpleural, pero también puede ser secundaria a una siembra
hematógena, lo que explica las pleuresías contralaterales al complejo primario y las bilaterales.
La pleuritis tuberculosa puede presentarse de forma muy aguda, con dolor en punta de costado
intenso, disnea y fiebre. Pero en general tiene un comienzo más solapado, con un síndrome
tóxico, feb cula y dolor pleurítico. Aunque en ocasiones el derrame es masivo, lo habitual es
que ocupe un tercio del hemitórax. El líquido amarillento con predominio de linfocitos es la
norma y la ADA está casi siempre por encima de 45 U/L.

El diagnóstico se establece casi siempre mediante el hallazgo de granulomas caseificantes en

la biopsia pleural, y en la mitad de los casos por el cultivo del líquido y/o de la biopsia pleural.
La evolución tras el tratamiento es habitualmente buena; en un pequeño porcentaje de casos
pueden quedar secuelas importantes (paquipleuritis).

Tuberculosis ganglionar

Actualmente es la forma más frecuente de TBC extratorácica. La mayoría de las adenitis

tuberculosas son una manifestación posprimaria de la infección por M. tuberculosis, ya sea por
diseminación linfática o hematógena.

En los pacientes infectados por el HIV es relativamente frecuente.

El cuadro clínico es bastante anodino y consiste en el hallazgo de una o varias adenopatías,

casi siempre laterocervicales, pero que pueden localizarse en cualquier territorio ganglionar. La
biopsia permite alcanzar el diagnóstico en los pacientes HIV negativos, y en los positivos es
frecuente obtenerlo mediante el examen bacteriológico. La evolución con el tratamiento es en
general favorable, si bien en algunos casos ha de recurrirse a la exéresis quirúrgica

Tuberculosis miliar

Es una de las manifestaciones más graves de la TBC, que a veces sólo se diagnostica en la
autopsia. Se presenta a cualquier edad, aunque es más frecuente en los jóvenes y pacientes
HIV positivos. Se produce como consecuencia de la erosión de un foco tuberculoso de un vaso
sanguíneo y su posterior diseminación por todo el organismo en forma de pequeños gránulos
(granulia miliar). El cuadro clínico es variable, el síntoma más frecuente es la fiebre; de hecho,
la TBC miliar debe tenerse siempre presente en el síndrome de «fiebre de origen
desconocido».

Otros síntomas son disnea, tos y afección del estado general. La diseminación puede
expresarse clínicamente sólo en los pulmones o sólo en las meninges, pero es frecuente que
las manifestaciones aparezcan en ambos sitios. Para el diagnóstico es muy útil el patrón
radiológico, pero debe intentarse la búsqueda del bacilo en muestras respiratorias de esputo,
broncoaspirado, lavado broncoalveolar, sangre o LCR.

El estudio histológico y microbiológico de biopsias (pulmón, hígado, médula ósea) puede

constituir la clave diagnóstica. La prueba de la tuberculina suele ser negativa en más de la
mitad de los casos. En general, el pronóstico es favorable si se instaura el tratamiento
adecuado.

Otras formas de tuberculosis extrapulmonar

Existen otras localizaciones de la TBC, alguna de las cuales se observa con cierta frecuencia,
como son la osteoarticular, la genitourinaria, la intestinal y la peritoneal. Todas ellas se tratarán
en su apartado correspondiente. Otras formas son también posibles, pero más excepcionales,
como: pericárdica, suprarrenales, cutáneas, oculares (iridociclitis), úlceras de la lengua,
laringitis, TBC bronquiales, amigdalares, mama, tejidos subcutáneos, estómago, oído y otras.
En la mayoría de estas formas, el diagnóstico puede establecerse fácilmente con la biopsia o el
cultivo de las secreciones o exudados de los órganos implicados.

TBC extrapulmonar:

Es menos común, puede presentarse en forma de meningitis, en huesos, articulaciones, piel,

etc.

Formas graves: Menos graves

meníngea ganglionar
miliar Pleural unilateral
pericárdica Ósea (no raquídea)
peritoneal cutánea
Pleura bilateral articular
vertebral
intestinal
Génito urinario

TBC miliar:

La TBC miliar es una forma grave, mortal, sin tratamiento, caracterizada por una invasión
hematógena de todo el organismo por bacilos.

Se observa de preferencia en niños no vacunados con BCG, ancianos debilitados y pacientes

con infecciones de VIH / SIDA.
Se caracteriza por un síndrome febril al que se agrega compromiso del estado general, baja de
peso, sudoración, tos seca o húmeda y disnea.

En etapas tardías se produce insuficiencia respiratoria.

Se debe considerar la TBC miliar en el diagnóstico de todo paciente con fiebre de origen
desconocido (FOD).

2. Cadena epidemiológica y prevención:

Las micobacterias se caracterizan por:

 su capacidad de ácidoresistencia.
 pared celular muy gruesa rica en ácido micólico.
 tinción Ziehl-Neelsen

Agente Etiológico: Mycobacterium tuberculosis

• Bacteria con forma de bacilo, delgada e inmóvil

• Aeróbicas estrictas

• Alta resistencia a la desecación: resisten de 20 a 30 horas en el esputo.

Mecanismos de transmisión

 Directa: Vía aerógena

 Indirecta: ETA (leche y sus derivados provenientes de animales enfermos, fomites etc

Etiología (Farreras):

El hábitat natural de las especies del complejo de M. tuberculosis es el tejido infectado de los
seres humanos y otros animales mamíferos. Mycobacterium bovis causa TBC en el ganado, los
humanos y otros primates, así como en animales como perros, gatos, cerdos o papagayos.

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo de 1-4 por 0,3-0,6mm, inmóvil, aerobio estricto y no

esporulado. Como las restantes especies del género Mycobacterium, posee una pared celular
muy rica en lípidos (40% de su peso en seco total), lo cual reduce notablemente su
permeabilidad y dificulta su tinción. Esta pared confiere a la micobacteria unas propiedades
biológicas características.

Por un lado, puede requerir el calentamiento de la célula hasta casi los 100°C para permitir que
el colorante penetre en ella. Una vez conseguida la tinción, la descoloración puede resultar
igualmente difícil, incluso con una solución ácido-alcohólica. Este es el fundamento de la tinción
de Ziehl-Neelsen y de otras variantes de tinción con fluorocromos (auramina). También le
confiere mayor resistencia a algunos agentes químicos (desinfectantes) y a determinados
antibióticos, así como propiedades hidrofóbicas. Además, algunos de los constituyentes
lipídicos de la pared desempeñan un papel muy importante en la patogenicidad de la
micobacteria (persistencia intracelular).
Por otro lado, destaca su velocidad de crecimiento en medios de cultivo sólidos, que es mucho
más lenta que la de otras bacterias (su tiempo de división es de unas 18h), y tarda varias
semanas en dar colonias visibles en medios convencionales.

Historia natural e inmunopatología:

El principal reservorio de M. tuberculosis es el hombre enfermo. En la mayoría de los casos, la

TBC humana es el resultado de la inhalación de las gotas de Pflügge que albergan el bacilo. Al
toser o expectorar, los enfermos con TBC pulmonar activa producen aerosoles contaminantes.

Las gotas de secreción, en el exterior, pierden una parte de su contenido acuoso por
evaporación y dejan un núcleo con uno o pocos bacilos, que son los verdaderos vehículos de la
transmisión; tienen 1-2mm de diámetro y se dispersan sin dificultad al quedar en suspensión en
el aire y ser fácilmente conducidas por la corriente aérea hasta regiones subpleurales, por lo
general, de los lóbulos inferiores, que son los que proporcionalmente tienen más ventilación. Al
establecerse en los alvéolos pulmonares, el bacilo es fagocitado por los macrófagos alveolares.
Dado que M. tuberculosis es un agente patógeno intracelular, el bacilo consigue evitar su
destrucción e impedir la unión del fagosoma y el lisosoma, y multiplicarse en el interior del
macrófago hasta posteriormente destruirlo. Al igual que ocurre con otros agentes patógenos
intracelulares, el macrófago infectado secreta citocinas (entre ellas, el factor de necrosis
tumoral [TNF]) y quimiocinas que desencadenan un proceso inflamatorio local, y con ello una
respuesta inespecífica de defensa que se caracteriza por el acúmulo inicial de neutrófilos y
posteriormente de nuevos macrófagos en el foco de infección. Esta respuesta innata fracasa en
la contención del bacilo, de manera que este consigue diseminarse sistémicamente, con
afección prácticamente de todos los tejidos del paciente.

Este crecimiento bacilar es detenido con la generación de una respuesta inmune basada en
linfocitos T de tipo CD4 (o helper) mayoritariamente, pero también de linfocitos T CD8 y
linfocitos B. La respuesta inmunológica protectora en la TBC está dominada por la inmunidad
celular, con muy poca participación de los anticuerpos.

Los linfocitos Th1 tienen un particular interés, ya que migran hacia el foco de infección y liberan
citocinas activadoras de macrófagos, tales como el interferón (IFN-g) y el TNF-a; son los
integrantes mayoritarios de los granulomas. Igualmente, son los responsables de la
hipersensibilidad retardada, al desplazarse y proliferar ante la presencia de pequeñas
concentraciones de proteínas de la pared celular de M. tuberculosis, lo que permite focalizar
macrófagos y linfocitos específicos alrededor del bacilo, lo que evita su crecimiento y su
diseminación. La activación de los macrófagos mediante IFN-g desencadena una acidificación
y un incremento de los radicales de oxígeno y de nitrógeno en el interior del fagosoma que
permite destruir un alto porcentaje de población bacilar. El porcentaje restante es capaz de
adaptar su metabolismo para responder a esta situación de estrés y consigue sobrevivir en
estado de latencia. Por otra parte, el granuloma tuberculoso se caracteriza por poseer tejido
necrótico caseoso en su interior, formado por una trama de fibrina rica en ácido hialurónico y
colágeno, que contiene bacilos extracelulares en estado latente que son difíciles de ser
reconocidos y destruidos por los macrófagos del granuloma.

En el 90% de los casos la pequeña población bacilar del granuloma crónico acaba por ser
destruida previa fibrosis y reabsorción del granuloma, en un proceso de años de evolución. En
un 5% puede originar una enfermedad primaria, en el caso de que el crecimiento bacilar no sea
contenido inicialmente, para ocasionar cuadros patológicos de diferente gravedad. El 5%
restante de los infectados puede desarrollar una enfermedad posprimaria durante toda la vida
del paciente, a partir de la reactivación de focos infecciosos localizados.

Se considera que la inmunodepresión aumenta el riesgo de reactivación, sin embargo, la

mayoría de los individuos que reactivan no presentan inmunodepresión evidente. La
reactivación de la TBC puede presentar una clínica lentamente progresiva, de forma que un
individuo con una TBC subaguda puede infectar a muchas personas.

En la tuberculosis se desarrollan básicamente dos tipos de lesiones: la cavitada y la miliar. La

lesión cavitada se forma a partir del incremento de la necrosis caseosa granulomatosa en una
localización anatómica que favorezca la reactivación de M. tuberculosis y una inmunodepresión
local, como es el caso del ápex pulmonar, debido a la alta concentración de oxígeno.
Posteriormente, debido a la síntesis de proteasas por parte de los macrófagos (o los mismos
bacilos), se destruye el tejido fibrótico que estructura al caseum y se licuefacta. Este tejido
licuefactado constituye un excelente caldo de cultivo para los bacilos, que se multiplican
extracelularmente a gran velocidad, lo que induce la expansión acelerada del granuloma y, con
ello, la destrucción del tejido que lo circunda.

La presencia de lesiones miliares se asocia a una inmunodepresión muy acusada del paciente
que permite una gran diseminación del bacilo por todo el cuerpo. De hecho, en más del 50% de
estos casos no existe una reacción de hipersensibilidad retardada ante la tuberculina PPD. En
la tuberculosis miliar se pone de manifiesto una gran concentración de pequeños granulomas
en diferentes tejidos del cuerpo, que los clásicos consideraron que se asemejaban a la semilla
de mijo. Además de tener un tamaño pequeño, estas lesiones se caracterizan por tener poco
tejido necrótico.

Medidas Preventivas

 VACUNA B.C.G. (Bacilo de Calmette Guérin) al mes de vida y a los 6 años.

 Quimioprofilaxis a quienes viven con enfermos o a individuos HIV Positivos.

 Higiene personal y del ambiente

 No ingerir leche y sus derivados si no están debidamente pasteurizados o hervidos.

 Recaudos grales para evitar enfermedades respiratorias

 NO SALIVAR !!!!!!!

3. Notificación obligatoria y qué medidas se toman frente a un caso positivo.

Hay un instructivo del Ministerio de Salud de la Nación para la notificación obligatoria del caso
de TBC al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, a partir del 01.02.2018.

A partir del año 2018 la Secretaría de Gobierno de Salud implementa el nuevo SNVS2.0 como
sistema único de notificación oficial de Eventos de Notificación Obligatoria. Este sistema
reemplaza al SNVS original y sus distintos módulos, incluyendo el de Tuberculosis, C2 y
SIVILA. El SNVS2.0 constituye una herramienta tecnológica que permite la notificación en
tiempo real de eventos, integrando en un mismo sistema los aportes de los distintos
componentes de la vigilancia (Clínico, Laboratorial y Epidemiológico) y la utilización de esa
información con objetivos de salud pública (de nivel poblacional tanto como individual) en todos
los establecimientos del país.

El SNVS2.0 es administrado y coordinado por la Secretaría de Gobierno de Salud del Ministerio

de Salud y Desarrollo Social de la Nación y gestionado en forma conjunta con los referentes
provinciales de vigilancia de las 24 jurisdicciones.

Objetivo general: Identificar y caracterizar la situación de la tuberculosis en forma continua en

Argentina a través y de acuerdo a los procedimientos establecidos para la notificación y análisis
de la información. Todo servicio de salud que detecte casos de TB deberá notificarlos en el
Formulario Único de Eventos Notificables (FUEN), tanto el componente de atención clínica, el
diagnóstico por laboratorio como el componente epidemiológico, de acuerdo a los criterios y
procedimientos que se detallan en la presente guía.

Quienes están obligados a notificar? La tuberculosis constituye un evento de notificación

obligatoria en los términos previstos por la ley 15465, estando obligados a la notificación “El
médico que asista o haya asistido al enfermo o y, “el laboratorista… que haya realizado
exámenes que comprueben o permitan sospechar la enfermedad”, en cualquier subsector
(público, privado o de la seguridad social).

Los obligados a la notificación podrán cumplir con dicha obligación mediante otras personas
capacitadas y autorizadas a notificar en el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud
(referentes de epidemiología, estadística, personal técnico o administrativo). No obstante, la
obligación sigue siendo de los profesionales responsables de la atención y diagnóstico de los
pacientes, por lo cual –en el caso de delegar el procedimiento de notificación en terceras
personas- es exclusiva responsabilidad del profesional obligado el verificar que las personas
designadas para la notificación hayan cumplido en tiempo y forma con el registro y notificación
de los casos.

Procedimiento para la notificación:

Notificación nominal de casos de Tuberculosis: Modalidad individual nominal: Todo servicio de

salud que detecte casos de TB deberá notificarlos en el Formulario Único de Eventos
Notificables (tanto el componente de atención clínica el diagnóstico por laboratorio como el
componente epidemiológico) de acuerdo a los criterios y procedimientos que se detallan a
continuación:

[Link] y clasificaciones de caso Se notificarán en este evento todos los casos de TB,
sean estos bacteriológicamente confirmados o clínicamente diagnosticados.

Así, un caso de TB bacteriológicamente confirmado, es el que tenga una muestra biológica

positiva por baciloscopía, cultivo o prueba rápida molecular (como el Xpert MTB/RIF). Todos
estos casos deben ser notificados, independientemente de si iniciaron tratamiento o no. Un
caso de TB clínicamente diagnosticado es aquel que no cumple con los criterios para la
confirmación bacteriológica, pero ha sido diagnosticado con TB activa por un médico, quien ha
decidido dar al paciente un ciclo completo de tratamiento de TB; esta definición incluye casos
diagnosticados sobre la base de anomalías a los rayos X o histología sugestiva y casos
extrapulmonares sin confirmación de laboratorio.

Los laboratoristas SOLO están obligados a notificar aquellos casos en los que los resultados de
los exámenes bacteriológicos han permitido confirmar la enfermedad, es decir corresponden a
casos confirmados bacteriológicamente .

Por otra parte corresponde clasificar el caso en relación a la historia de tratamiento de TB

previa. Esta clasificación sólo se centra en la historia del tratamiento previo y es independiente
a la confirmación bacteriológica o localización de la enfermedad.

- Pacientes NUEVOS son aquellos que nunca han sido tratados por TB o que han recibido
medicamentos antituberculosos en el pasado por menos de un mes (sin importar si la
baciloscopía (BK) o el cultivo o la prueba rápida molecular son positivos o no).

- Pacientes con RECAIDA, son aquellos que han sido previamente tratados por TB, fueron
declarados curados o tratamiento completo al final de su último ciclo de tratamiento, y ahora
son diagnosticados con episodio recurrente de TB (ya sea una nueva recaída o un nuevo
episodio de TB causado por reinfección)

- Paciente con TRASLADO son aquellas personas con TB que iniciaron tratamiento y son
derivadas a otro efector de salud para que realice allí el seguimiento y tratamiento
correspondiente.

- Paciente con PERDIDA DE SEGUIMIENTO, son aquellas personas tratadas previamente por
TB y declarados con pérdida de seguimiento al final de su tratamiento reciente (Estos eran
antes denominados pacientes con abandono de tratamiento)

- Pacientes con FRACASO, son aquellos pacientes con tratamiento por TB y que su
tratamiento fracasó al final de su curso más reciente.

- OTROS, son aquellos que han sido previamente tratados por TB pero cuyo tratamiento más
reciente es desconocido o indocumentado.

- Pacientes con historia DESCONOCIDA de tratamientos previos por TB que no encajan en

ninguna categoría mencionada anteriormente.

Los casos NUEVOS y RECAIDAS de TB son casos incidentes de TB.

ii. Procedimiento para la notificación: Cada actor que esté en contacto con el caso podrá
aportar la información específica o bien notificarse por parte de un usuario de carga central,
según la organización local y provincial. En cualquier caso, nunca deberá pasar un tiempo
mayor a 7 días para la notificación del caso y para la incorporación de la información producida
a lo largo del proceso de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

4. Diagnóstico:

Se basa en 4 pilares:

 Sospecha clínica: sintomatología sugestiva de TBC: 2 puntos.

  Prueba de tuberculina: reacción de tuberculina: 3 puntos.
 Radiología: patrón sugestivo de TBC: 2 puntos.
 Bacteriología: aislamiento de M. tuberculosis: 7 puntos.

2 puntos: no existe TBC.

2 a 4 puntos: posible TBC.

5 a 6 puntos: probable TBC

7 a + puntos: diagnóstico seguro.

(Porth)

Una prueba de tuberculina positiva en la piel es resultado de una respuesta inmunitaria

mediada por células y significa que una persona ha sido infectada por M. tuberculosis y ha
montado una respuesta inmunitaria mediada por células. Esto no quiere decir que la persona
tenga tuberculosis activa.

El diagnóstico de tuberculosis (TB) enfrenta muchos desafíos y con frecuencia es erróneo,

sobre todo en las personas que se presentan con menos de los síntomas clásicos de TB y no
pertenecen a los grupos de población más afectados por TB .

Los métodos de detección que más se aplican en la tuberculosis pulmonar son la prueba
cutánea de tuberculina y la radiografía torácica. La prueba cutánea de tuberculina mide la
hipersensibilidad retardada (es decir, mediada por células tipo iv) que sigue a la exposición a
los bacilos de la tuberculosis. Los individuos que son positivos a la tuberculina se mantienen
así por el resto de su vida. Una reacción positiva a la prueba cutánea no significa que la
persona tenga tuberculosis activa. Sólo quiere decir que se ha expuesto al bacilo y que
manifiesta inmunidad mediada por células contra el microorganismo.

Puede haber reacciones positivas falsas y negativas falsas a la prueba cutánea. Las
reacciones positivas falsas pueden ser resultado de reacciones cruzadas con micobacterias
distintas a la de la tuberculosis, como el complejo M. avium-intracellulare (figura 36-10). Como
la respuesta de hipersensibilidad a la prueba de tuberculina depende de la inmunidad mediada
por células, los estados de inmunodeficiencia secundarios a infección por VIH, tratamiento de
inmunosupresión, tumores linforreticulares o envejecimiento producen un resultado negativo
falso. Esto se conoce como anergia.

En la persona inmunocomprometida, un resultado negativo a la prueba de tuberculina significa

que la persona no ha estado expuesta a la tuberculosis o que es incapaz de montar una
respuesta inmunitaria a la prueba. La prueba QuantiFERON-TB Gold (QFT-TB Gold) se emplea
para detectar TB activa y en estado de latencia mediante la cuantificación de interferón-y (IFN-
y), el cual forma parte de la actividad inmunitaria mediada por células para la respuesta a TB.
Los resultados de la prueba se proporcionan en 24 h, pero es costosa y no está disponible en
todos los centros de salud.
El diagnóstico definitivo de tuberculosis pulmonar activa requiere la identificación del
microorganismo en cultivos o mediante técnicas de amplificación de ácido desoxirribonucleico
(ADN) o ARN23 . Pueden efectuarse estudios bacteriológicos (es decir, tinción acidorresistente
y cultivos) en muestras tempranas de esputo, aspirados gástricos o lavados bronquiales
obtenidas durante broncoscopia con fibra óptica.

(Farreras):

Prueba de la tuberculina Para conocer si un individuo ha sido infectado por M. tuberculosis se

estudia su respuesta de hipersensibilidad retardada frente a determinados compuestos
antigénicos específicos del bacilo. Este sería el principio en que se basa la tuberculina. La
tuberculina, que se obtiene del filtrado del cultivo de M. tuberculosis esterilizado y concentrado,
actualmente está constituida por un derivado proteico purificado (PPD).

La prueba tuberculínica (PT) se realiza según la técnica de Mantoux, mediante la inyección

intradérmica en la cara ventral del antebrazo de una cantidad constante de líquido diluyente
(0,1 mL) con la dosis correspondiente de tuberculina. Si la técnica es correcta, aparecerá en el
lugar de la inyección una pápula que desaparece en pocos minutos. La sensibilización del
individuo se manifiesta por una reacción de inmunidad celular, que produce una zona de
induración en el sitio de la inyección, que ha de comprobarse a las 48-72 h. En España se
consideran reactores positivos los que presentan induraciones de 5 mm o más. En los
pacientes vacunados con BCG se evaluará individualmente cada caso, sin olvidar que al
aumentar el diámetro de la induración obtenida lo hace también la probabilidad de que la causa
de la respuesta a la PT sea por infección tuberculosa, en especial si la induración supera los 15
mm. En los individuos infectados por el HIV, cualquier grado de induración tiene valor
diagnóstico.

La tuberculina ha sido utilizada durante los últimos 100 años como herramienta de ayuda en el
diagnóstico de la TBC. Diferentes circunstancias, además de los defectos técnicos de
administración, pueden ser responsables de falsos negativos: TBC agudas graves, individuos
infectados por el HIV, otras infecciones víricas o bacterianas, vacunación reciente con virus
vivos, pacientes que reciben glucocorticoides y otros fármacos inmunodepresores, sarcoidosis,
neoplasias linfoproliferativas, edades extremas de la vida, desnutrición y otras enfermedades
anergizantes

Si bien la práctica repetida de la reacción tuberculínica no induce sensibilidad, a veces

presenta el grave inconveniente del denominado «efecto de empuje» (booster). Algunos
individuos que poseen una sensibilidad al PPD causada por infección no reciente por M.
tuberculosis o una micobacteria ambiental, o por una antigua vacunación con BCG, con el
transcurso del tiempo tienen disminuida la capacidad de respuesta a la tuberculina (efecto
debilitador, waning effect), es decir, pueden tener un resultado negativo en la prueba de la
tuberculina. Sin embargo, esta capacidad de respuesta puede ser estimulada por la
tuberculina, de forma que al realizar una segunda tuberculina 7 días después puede llegar a
obtenerse un resultado positivo. Este fenómeno se ha observado en todas las edades, aunque
es más frecuente a medida que aumenta la edad de los individuos. El principal riesgo consiste
en considerar como conversor reciente a individuos que en realidad se infectaron en el pasado.

El principal inconveniente de la tuberculina radica en que la mayoría de las proteínas presentes

en el PPD no son específicas de M. tuberculosis, sino que las comparte con otras
micobacterias ambientales. Esto provoca una disminución en la especificidad de la prueba, ya
que individuos sensibilizados por exposición previa a otras micobacterias o vacunados con
BCG también responden inmunológicamente al PPD

Técnicas in vitro basadas en la detección de IFN-g En los últimos años se han desarrollado
diferentes técnicas de laboratorio para el diagnóstico de la infección tuberculosa. Las técnicas
consisten en la detección del IFN-g liberado como respuesta a la estimulación in vitro de las
células T sensibilizadas presentes en sangre periférica con antígenos específicos de M.
tuberculosis. Actualmente se emplean para la estimulación de los linfocitos T los antígenos:
Early Secretory Antigen Target-6 (ESAT-6), Culture Filtrate Protein 10 (CFP-10) y TB7.7, que
son antígenos secretados por el complejo M. tuberculosis y que están ausentes tanto en la
vacuna BCG como en la mayoría de las micobacterias ambientales. Por consiguiente, estas
técnicas discriminan los individuos sensibilizados por M. tuberculosis de los vacunados por
BCG y de los expuestos a otras micobacterias.

Las técnicas permiten la inclusión de controles para detectar falsos negativos por anergia y
además pueden repetirse inmediatamente, sin verse alteradas por el efecto booster. Estudios
recientes sugieren que las técnicas basadas en la detección de IFN-g son más sensibles y
específicas que la prueba de la tuberculina y correlacionan mejor el riesgo de infección con el
grado de contacto con un enfermo de TBC. Además, estos estudios han demostrado que las
técnicas in vitro tienen un valor predictivo de progresión hacia TBC similar al de la tuberculina.
En España se recomienda un algoritmo de utilización de las técnicas de IFN-g en combinación
con la prueba de la tuberculina.

Diagnóstico microbiológico

El diagnóstico definitivo de TBC es el aislamiento e identificación del bacilo tuberculoso. Para el

diagnóstico directo de la TBC se sigue el mismo procedimiento que el de otras infecciones
bacterianas: examen directo, cultivo e identificación. Sin embargo, merecen considerarse
algunas particularidades técnicas. Estas se deben, por un lado, al elevado contenido lipídico de
la pared celular de M. tuberculosis, que exige tinciones específicas para su visualización y, por
otro, a que el crecimiento de M. tuberculosis es lento (semanas) y cuando se pretende aislarlo
de productos como el esputo o la orina, donde existen bacterias contaminantes de crecimiento
rápido (horas), estas deben eliminarse para que su sobrecrecimiento no impida la recuperación
de las micobacterias.

El examen directo para la visualización de micobacterias en los productos patológicos se

efectúa según la técnica de Ziehl-Neelsen; también pueden utilizarse colorantes fluorescentes,
como la auramina, que facilitan el examen directo al poder efectuarse con menores aumentos,
con mayor superficie de campo observado y ser, por tanto, suficiente un menor tiempo de
observación. La detección de bacilos ácido-alcohol-resistentes en un examen microscópico
sólo proporciona un dato diagnóstico de presunción, ya que la ácido-alcoholresistencia no es
específica de M. tuberculosis. La ausencia de bacilos ácido-alcohol-resistentes tampoco
descarta el diagnóstico de TBC puesto que la sensibilidad de la técnica es limitada. Como la
eliminación de M. tuberculosis, incluso en lesiones exudativas, es discontinua, en el caso de
esputos y orinas, se recomienda estudiar un mínimo de 3 muestras seriadas, recogidas por la
mañana, al despertar, en días consecutivos
Hay que señalar, en función de lo indicado anteriormente, que los productos para cultivo
pueden dividirse en dos grupos: a) los que provienen de territorios estériles, como el LCR o una
biopsia (ganglionar o hepática), que pueden sembrarse directamente en los medios de cultivo,
y b) los que proceden o atraviesan territorios con flora comensal, como el esputo o la orina, en
los que previamente hay que descontaminar la muestra de esta flora acompañante. Existen
fundamentalmente dos técnicas de cultivo: una que utiliza medios de cultivo sólidos adecuados
para el desarrollo de las micobacterias, como el clásico de Löwenstein-Jensen, a base de
huevo coagulado, o los semisintéticos con agar de Middlebrook y Cohn, y otra que emplea
medios líquidos.

Existen sistemas de cultivo en medio líquido de lectura automatizada. El crecimiento de las

micobacterias en medio líquido se produce en un período de tiempo inferior al necesario para
visualizar la aparición de colonias en el medio de Löwenstein. El crecimiento de M. tuberculosis
es óptimo a 35 °C-37 °C y con una atmósfera enriquecida con CO2. Las colonias de M.
tuberculosis son bastante características, de color crema, rugosas («en coliflor») y de superficie
seca. Las colonias aisladas se caracterizan por la producción de niacina, por la reducción de
nitratos, por poseer una catalasa termolábil y ser resistentes a bajas concentraciones de
hidracida del ácido tiofén-2-carboxílico.

Actualmente existen sondas genéticas que permiten una identificación directa de las colonias
aisladas. Se dispone también de técnicas adecuadas para el aislamiento de micobacterias de
la sangre. Estas técnicas son útiles, sobre todo, en el diagnóstico de formas diseminadas de
TBC.

Las técnicas moleculares para la detección directa de M. tuberculosis en muestra clínica han
servido de gran ayuda en el diagnóstico de la TB; existen reactivos aprobados por diversos
organismos internacionales. Sin embargo, aún presentan algunas limitaciones, entre ellas baja
sensibilidad en muestras paucibacilares y en muestras extrarrespiratorias. Esto implica que los
resultados deben interpretarse con cierta cautela y que estas técnicas no pueden todavía
sustituir completamente a los métodos convencionales. En estos momentos, la evaluación
previa del grado de riesgo clínico de TB es de gran importancia en los valores predictivos de
las técnicas. Así, en pacientes con alta sospecha de TB o con baciloscopia positiva, un
resultado positivo tiene un elevado valor predictivo positivo, aunque un resultado negativo no
excluye el diagnóstico de tuberculosis. Por el contrario, en pacientes con una baja sospecha de
TB y baciloscopia negativa un resultado positivo tiene un escaso valor diagnóstico y un
resultado negativo excluye prácticamente el diagnóstico de TB.

Por tanto, la decisión de realizar este tipo de análisis debe surgir del diálogo entre el clínico y el
microbiólogo. Las técnicas moleculares para la identificación de las micobacterias se
encuentran en la actualidad perfectamente estandarizadas y son ampliamente empleadas por
la mayoría de los laboratorios.

El hecho de disponer de una tecnología que permite la confirmación de un caso de tuberculosis

en menos de 24 h representa un avance muy importante en el campo del diagnóstico. Además
es posible estudiar la sensibilidad a los fármacos antituberculosos tanto de primera como de
segunda línea mediante la utilización de sistemas automatizados en medio líquido.
Actualmente se han desarrollado sistemas de detección genética de resistencias tanto de
isoniacida y rifampicina como de fármacos de segunda línea. Se ha de tener en cuenta que en
estas técnicas moleculares únicamente se detectan las mutaciones más frecuentes
relacionadas con resistencia. Por ello, la identificación de una mutación mediante una técnica
molecular es clínicamente informativa, mientras que la ausencia de mutación en la secuencia
analizada debe ser interpretada con cautela. También existe la posibilidad de que la detección
corresponda a mutaciones que no se relacionen con una resistencia fenotípica

5. Tratamiento:

Las características fundamentales en las que se basa la quimioterapia actual son su elevado
poder bactericida y esterilizante y su capacidad para prevenir las resistencias.

Acción bactericida

Es la capacidad de destruir rápidamente grandes cantidades de bacilos en crecimiento activo.

La isoniacida posee la mayor actividad bactericida inicial de todos los fármacos
antituberculosos ya que es capaz de destruir el 90% de la población bacilar presente en las
lesiones en los primeros días de la quimioterapia. En potencia bactericida le sigue la
rifampicina y, a mayor distancia, la estreptomicina y la piracinamida. El etambutol no tiene esta
acción si no es a dosis extremas. El poder bactericida de los fármacos está en relación directa
con el porcentaje de fracasos terapéuticos, debido a que actúan sobre la población bacilar más
umerosa y en multiplicación activa, que es donde pueden surgir las mutantes resistentes.

Acción esterilizante

Consiste en la capacidad para destruir los bacilos persistentes o semidurmientes, que son
aquellos que crecen lentamente o en brotes. La actividad esterilizante se mide por la
proporción de cultivos de esputo negativos a los 2 meses de iniciado el tratamiento y por el
porcentaje de recaídas tras su finalización. La actividad destructiva de la rifampicina se inicia
más rápidamente que la de la isoniacida, por lo que ataca más fácilmente a los bacilos en
crecimiento intermitente. Los bacilos en crecimiento lento, debido a que están inhibidos por el
pH ácido de su entorno, son atacados específicamente por la piracinamida. Para destruir estas
poblaciones deben prolongarse adecuadamente los tratamientos y utilizar medicamentos con
poder esterilizante. En este sentido, los mejores son la rifampicina y la piracinamida, la
isoniacida tiene una actividad escasa y la estreptomicina y el etambutol apenas la tienen.

Prevención de resistencias La aparición de mutantes resistentes naturales está relacionada con

la densidad de la población bacilar inicial, su velocidad de crecimiento, la concentración y el
tiempo de exposición a los fármacos y las características propias de cada fármaco. La
isoniacida y la rifampicina son los fármacos más eficaces para impedir el desarrollo de
mutantes resistentes a otros fármacos, el etambutol y la estreptomicina tienen una actividad
moderada y la piracinamida, débil. La asociación de isoniacida, rifampicina y piracinamida es la
de mayor poder bactericida y esterilizante y además la de mayor capacidad para prevenir la
selección de mutantes resistentes.

Principios rectores de la terapéutica. Uso simultáneo de diversos fármacos

Su finalidad es evitar que se seleccionen las mutantes resistentes naturales que contienen
sistemáticamente las poblaciones bacilares. Todos los esquemas terapéuticos deben combinar
varios fármacos, al menos tres en la fase inicial del tratamiento. En la fase de consolidación se
puede continuar con un número menor de fármacos hasta conseguir erradicar los bacilos que
han sobrevivido a la fase inicial.

Duración suficiente del tratamiento.

El tratamiento debe mantenerse durante un tiempo prolongado (6, 9 o 18-24 meses) según el
régimen terapéutico, para eliminar los diferentes tipos de poblaciones bacilares y evitar así la
aparición de recidivas.

Dosificación exacta y en dosis única.

La eficacia de los fármacos antituberculosos depende de las dosis a las que se usen. A dosis
bajas estos medicamentos no tienen efecto y provocan la aparición de resistencias, lo que les
inutiliza para el resto de la vida del paciente. A dosis elevadas dan lugar a efectos adversos, en
ocasiones muy graves. La administración de todos los fármacos antituberculosos ha de ser
simultánea y en una sola dosis. La dosis única es posible por las características de crecimiento
del bacilo tuberculoso, ya que para atacarlo es mejor alcanzar picos séricos diarios que
mantener concentraciones sanguíneas constantes. Este principio no sólo posibilita los
tratamientos intermitentes, sino que además facilita el cumplimiento y la supervisión de la
medicación. La dosificación de los fármacos se ha de realizar de acuerdo con el peso y la
edad, y se han de administrar, siempre que sea posible, en ayunas y no ingerir ningún alimento
hasta que no hayan pasado 15-30min.

Fármacos antituberculosos.

Los fármacos utilizados actualmente se clasifican en dos grupos en función de su eficacia,

tolerabilidad, potencia y efectos tóxicos. El primero incluye los fármacos de primera línea:
isoniacida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S). El grupo de
los de segunda línea se usa para las formas de tuberculosis resistentes a los anteriores o como
alternativa en situaciones clínicas individuales. En la tabla 257-2 se exponen los diferentes
fármacos y su dosificación.

Regímenes de tratamiento.

Actualmente, el tratamiento que debe realizarse en todos los casos de TBC pulmonar y
extrapulmonar diagnosticados por primera vez consiste en la asociación de 4 fármacos en la
fase inicial; R, H, Z y E los 2 primeros meses (2RHZE). La pauta de continuación se realiza con
H y R durante los 4 meses siguientes; de esta forma se completan 6 meses de tratamiento
(2RHZE/4RH).

En la meningitis tuberculosa se prolongará hasta 12 meses y en la silicotuberculosis, hasta 9

meses. Con esta pauta terapéutica de 4 fármacos se cubre el riesgo de existencia de
resistencia primaria elevada a la H, superior al 4%, que es frecuente entre nuestros inmigrantes
y en algunas de nuestras autonomías. Si el antibiograma muestra sensibilidad a todos los
fármacos, se podrá eliminar E y continuar con los otros 3 fármacos (RHZ) hasta completar la
fase inicial. A efectos prácticos, es muy recomendable el uso de preparados con combinación
fija de fármacos porque reducen el número de comprimidos a tomar, permiten un mejor control
de la toma de la medicación, previenen la aparición de resistencias debido a que se evita la
monoterapia en caso de abandono del tratamiento y estimulan el cumplimiento por resultar más
cómodo para el paciente. Para la fase inicial actualmente existen asociaciones de 3 fármacos
(Rifater® y Rimcure®) y de 4 fármacos (Rimstar®) y de 2 fármacos para la de continuación
(Rifinah®, Rimactazid® y Tisobrif®). Como tratamiento inicial alternativo al esquema de 6
meses se puede utilizar el esquema de 9 meses (2RHE/7RH) en el que puede sustituirse E por
S si se considera necesario. El esquema de 9 meses está especialmente indicado en los
pacientes con gota y en la hepatopatía crónica grave. Otros tratamientos alternativos iniciales
posibles son los intermitentes, que son también eficaces, si bien producen mayores efectos
indeseables. Estos tratamientos deben administrarse siempre en forma directamente
observada. Se han ensayado varios esquemas, de todos ellos los más recomendables son:
1RHZ/5R2H2 y 2RHZ/R2H2. Los subíndices significan el número de veces por semana que se
administra el fármaco (tabla 257-3).

En la mayoría de los casos de tuberculosis pulmonar el tratamiento se podrá realizar en el

domicilio del paciente si se dispone de una habitación individual y con buena ventilación. El
aislamiento respiratorio estricto se aplica durante los primeros 15-21 días de tratamiento
estándar. Una vez superada la fase de aislamiento respiratorio, se recomienda continuar el
aislamiento social durante 30 días. La reincorporación laboral se suele realizar entre 1 y 2
meses después de iniciar el tratamiento. En España, donde se goza de una cobertura sanitaria
universalizada, en general el tratamiento de la TBC se realiza de forma ambulatoria y
autoadministrado con resultados aceptables. Pero en poblaciones con una alta incidencia de
incumplidores (indigentes, alcohólicos, drogodependientes o presos) o antecedentes previos de
abandono del tratamiento, es recomendable el tratamiento directamente observado

Situaciones especiales. Embarazo y lactancia.

Durante el embarazo y la lactancia se puede aplicar el tratamiento estándar de 6 meses. En

embarazadas que reciben isoniacida se recomienda administrar piridoxina. No debe emplearse
S, por ser ototóxica para el feto. Silicotuberculosis La silicosis deteriora la función pulmonar de
los macrófagos y ocasiona una disfunción inmunitaria local. En los enfermos con
silicotuberculosis con cultivo positivo, el tratamiento debe prolongarse a 9 meses. Insuficiencia
renal Las H, R y Z pueden ser administradas a las dosis habituales en la insuficiencia renal.
Cuando el aclaramiento de creatinina sea inferior a 30mL/min se puede administrar la misma
pauta pero 3 veces por semana. En estos casos es aconsejable realizar monitorización sérica
de los fármacos Si es posible, hay que evitar la S y otros aminoglucósidos. Los enfermos en
diálisis recibirán los fármacos después de la sesión de hemodiálisis. Hepatopatía crónica Si el
paciente está compensado, se seguirá la pauta habitual; cuando existan alteraciones en las
pruebas hepáticas se intensificarán los controles analíticos, y si hay descompensación, se
empleará una pauta no hepatotóxica. Sida La pauta inicial será la estándar de 4 fármacos.

La duración del tratamiento no está bien definida, pero si no existe inmunodepresión importante
con 6 meses puede ser suficiente. La pauta se alarga 3 meses si la situación inmunitaria lo
requiere (total 9 meses). Si el paciente no está recibiendo tratamiento antirretroviral, se
aconseja siempre que el estado inmunitario lo permita, iniciar la quimioterapia de la TBC y
diferir su introducción hasta el tercer mes. Si el paciente ya recibe antirretrovirales, deberá
ajustarse la medicación para hacer compatibles los dos tipos de fármacos. En pacientes
infectados por HIV los efectos adversos de la medicación se producen con mayor frecuencia, y
además hay importantes interacciones entre la rifampicina y los inhibidores de la proteasa,
cuyos niveles séricos pueden reducirse con el uso concomitante de R
Por todo ello se aconseja que el tratamiento se lleve a cabo por personal experto. Para superar
este problema se administran 2 análogos de nucleósido en combinación con efavirenz,
neviparina o enfuvirtida. Si no es posible emplear esta combinación, se puede recurrir a la
sustitución de la R por Rifabutina a dosis de 150mg/día y combinarla con los inhibidores de la
proteasa potenciados. Utilización de glucocorticoides Su indicación es discutida, pero se acepta
su empleo como tratamiento coadyuvante, a dosis de 0,5-1mg/kg de peso al día durante 1-2
meses, en la enfermedad endobronquial en niños, insuficiencia respiratoria aguda por
tuberculosis diseminada, pacientes muy tóxicos y con mal estado general, pericarditis y
meningitis.

Prevención y control.

Los programas de prevención y control de la TBC se basan en el diagnóstico precoz, el

cumplimiento del tratamiento y el estudio de contactos. Desde el punto de vista organizativo,
los programas de control son muy complejos, ya que requieren buenas coordinaciones entre
los diversos servicios sanitarios y sociales implicados y también infraestructuras importantes
para ser efectivos (unidades de TBC hospitalarias para estudiar casos y contactos, buenos
servicios de microbiología, enfermeras de salud pública, agentes comunitarios de salud, entre
otros).

Los programas deben priorizar el diagnóstico temprano de los casos para conseguir su rápida
curación y evitar contagios, pero si estos se producen, han de conseguir que no tenga lugar el
paso de infección a enfermedad.

El diagnóstico precoz de los casos evitará el retraso diagnóstico e interrumpirá la cadena de

transmisión de la enfermedad, con lo que se evitan contagios y hasta brotes epidémicos.

También se garantizará el adecuado cumplimiento del tratamiento, lo cual implica que, al

menos en los grupos con mayor probabilidad de abandono del tratamiento (presos,
toxicómanos, indigentes, enfermos con antecedentes de abandono, etc.), se supervise
directamente la toma de la medicación mediante los programas de tratamiento directamente
observado (TDO).

Otro punto clave es la organización del estudio de contactos, pues entre los contactos de los
enfermos con TBC siempre hay una prevalencia superior de infectados y de enfermos en
comparación con la población general.

Hay una serie de medidas preventivas que actúan sobre las fuentes de infección (búsqueda y
tratamiento de casos), sobre el reservorio del bacilo (búsqueda y tratamiento de los individuos
infectados), sobre los mecanismos de transmisión (control de las personas que han tenido
contactos con enfermos, aislamiento respiratorio de las fuentes de contagio, pasteurización de
la leche de vaca destinada al consumo) y sobre la población susceptible (mejora del estado
económico-social, educación sanitaria de la población y vacunación con BCG). Un aspecto
importante de los programas de control de la TBC es su evaluación anual para averiguar en
qué medida se alcanzan los objetivos propuestos.

Como mínimo debería analizarse:

1) la evolución de la incidencia en cada ciudad, región o país año tras año (si un programa
funciona bien cabe esperar un declive anual del 5%-10%);
2) el porcentaje de casos que cumplen el tratamiento (idealmente del 95% o superior), y

3) el porcentaje de casos con contactos estudiados (idealmente el 80%-90%, con prioridad

siempre para los contactos de los pacientes bacilíferos, por ser los más contagiantes).

Quimioprofilaxis primaria y tratamiento de la infección tuberculosa latente.

La quimioprofilaxis antituberculosa consiste en la administración de medicación específica en

individuos sin síntomas ni signos de enfermedad tuberculosa. Pretende prevenir la infección de
los individuos expuestos al contagio, cuya prueba de la tuberculina es negativa
(quimioprofilaxis primaria), o evitar la enfermedad de los infectados, que se detecta porque la
tuberculina es positiva (quimioprofilaxis secundaria o tratamiento de la infección latente) (tabla
257-4). La isoniacida (H) es el fármaco ideal para la quimiprofilaxis puesto que es bactericida
segura, barata y fácil de tomar. La H es capaz de disminuir o eliminar los bacilos persistentes
en las lesiones del paciente infectado. La población bacilar, en estas circunstancias, no es
suficientemente elevada para que existan mutantes resistentes naturales a la medicación
utilizada. Se administra a la dosis de 5mg/kg de peso y día, sin sobrepasar los 300mg/día.
Puede administrarse a lactantes y embarazadas.

La quimioprofilaxis primaria está indicada en todos los individuos de cualquier edad, negativos
a la tuberculina, contactos íntimos de un tuberculoso pulmonar bacilífero, y es imperativa en la
infancia. Este tratamiento preventivo ha de mantenerse 2,5 meses tras los cuales se repetirá la
tuberculina. Si resulta negativa podrá suspenderse. Si fuera positiva, se continúa con la
medicación en cuyo caso se continúa con la medicación hasta un total de 6-9 meses.

En relación a la quimioprofilaxis secundaria o tratamiento de la infección latente, dado que sólo

alrededor de un 10% de los infectados desarrollará la enfermedad, la yatrogenia potencial de
H, las dificultades para completar la medicación en personas asintomáticas y la relación coste-
efectividad, este tratamiento se aplicará prioritariamente a los reactores a la tuberculina que
presentan un mayor riesgo de enfermar.

Básicamente son los conversores de la tuberculina, los inmunodeprimidos, en especial los

infectados por el HIV, los tratados con anticuerpos anti-TNF-a y los que presentan lesiones
pulmonares residuales. La duración óptima de la medicación es de 9 meses, pero si se tiene en
cuenta la relación coste-efectividad, con 6 meses puede ser suficiente.

En los pacientes con HIV y reacción tuberculínica de cualquier intensidad se aconseja

tratamiento de la infección latente sin límite de edad y durante 9 meses. En los últimos años se
han impulsado pautas más cortas con la finalidad de favorecer el cumplimiento; entre estas
cabe citar R más Z durante 2 meses (sólo recomendada en infectados por HIV), R más H
durante 3 meses, R sola durante 4 meses y H más rifapentina bisemanal durante 3 meses
(tabla 257-5). Antes de iniciar el tratamiento de la infección latente debe descartarse que el
paciente tenga TBC activa. Es preferible demorar la prevención que arriesgarse a realizar una
monoterapia de la TBC. Obviamente el tratamiento deberá controlarse para prevenir efectos
secundarios y garantizar su cumplimiento

Vacunación En muchas enfermedades infecciosas no hay ninguna otra medida preventiva que
sea tan eficaz como la vacunación. Sin embargo, este no es el caso en la TBC, cuya única
vacuna aceptada, que es la BCG (bacilos bovinos vivos atenuados), después de 70 años de
aplicación y unos cuantos miles de millones de vacunados, es aún objeto de controversia. Sus
resultados indican que tiene una eficacia vacunal comprendida entre el 0% y el 80%. La
vacunación BCG por vía intradérmica produce sensibilidad cutánea a la tuberculina y deja una
cicatriz característica. Protege frente a la TBC primaria de tipo evolutivo y disminuye la
frecuencia de las complicaciones precoces (diseminaciones meníngeas, miliares,
pleuropulmonares y óseas). No afecta a la TBC posprimaria ni impide que un individuo
vacunado se infecte.

De acuerdo con la OMS, la vacunación BCG ha de continuar aplicándose en la infancia en los

países con alta prevalencia de TBC y escasos recursos económicos, donde otras medidas de
lucha antituberculosa no sean factibles o sean de difícil aplicación. La vacuna BCG no tiene
utilidad en los que ya están infectados, que son los que presentan más riesgo de desarrollar
TBC activa. Además interfiere en la especificidad y el valor predictivo de la reacción
tuberculínica y no influye en la situación epidemiológica de la comunidad, ya que no rompe la
cadena de transmisión del bacilo.

Por otra parte, al ser una vacuna viva, produce un mayor número de complicaciones graves
cuando se utiliza en individuos con sida o inmunodeprimidos en general. Por todas estas
razones se considera que en España la vacunación de BCG no está indicada y sólo podría
recomendarse a los individuos negativos a la tuberculina que vayan a residir a países con alta
prevalencia de la enfermedad.
Los objetivos del tratamiento son eliminar todos los bacilos tuberculosos de una persona
infectada mientras se previene la emergencia de resistencia significativa a los fármacos. El
tratamiento de la tuberculosis activa demanda la administración de varios fármacos. La
tuberculosis es una enfermedad inusual en la que la quimioterapia es necesaria durante un
período más o menos prolongado.

Los bacilos de la tuberculosis son microorganismos aeróbicos que se multiplican con lentitud y
permanecen relativamente en latencia en material caseoso carente en oxígeno. Experimenta
una gran cantidad de mutaciones y tiende a adquirir resistencia a cualquier fármaco. Por esta
razón se administran regímenes de varios fármacos para tratar a individuos con tuberculosis
activa. Las pruebas de susceptibilidad a fármacos se utilizan como guía para el tratamiento en
las formas de la enfermedad resistentes a fármacos.
Dos grupos cumplen con los criterios establecidos para instituir tratamiento antimicobacteriano
contra la tuberculosis: personas con tuberculosis activa e individuos que tienen contacto con
personas que padecen tuberculosis activa y que están en riesgo de padecer una forma activa
de la enfermedad. El tratamiento profiláctico se administra a quienes están infectados con M.
tuberculosis pero no tienen enfermedad activa. Este grupo incluye a los siguientes:

• Personas con resultado positivo en la prueba cutánea que han estado en contacto estrecho
con individuos con tuberculosis activa.

• Personas que pasaron de un resultado negativo a uno positivo en la prueba cutánea en

menos de 2 años.

• Personas con antecedentes de tuberculosis sin tratar o con tratamiento inadecuado.

• Personas cuyas radiografías torácicas muestran evidencias de tuberculosis, pero no hay

evidencia bacteriológica de la enfermedad activa.

• Personas con factores de riesgo especiales, como silicosis, diabetes mellitus, tratamiento
prolongado con corticoesteroides, tratamiento de inmunodepresión, nefropatía terminal,
desnutrición crónica por cualquier causa o cánceres hematológicos o reticuloendoteliales.

• Personas con un resultado positivo en una prueba de VIH o que tienen sida.

• Personas de 35 años de edad o menos con reacción positiva de duración desconocida (se
considera que estos individuos portan una cantidad pequeña de microorganismos y por lo
general reciben tratamiento con isoniacida [INH]).

Los fármacos primarios empleados en el tratamiento de la tuberculosis son INH, rifampicina,

piracinamida (PZA), etambutol y estreptomicina. La INH es notablemente potente contra los
bacilos de la tuberculosis y es probable que sea el fármaco que más se utiliza contra la
tuberculosis. Aunque el mecanismo exacto de acción se desconoce, al parecer se combina con
una enzima que es necesaria para las cepas susceptibles a INH del bacilo de la tuberculosis.
La resistencia al fármaco surge con rapidez, pero la combinación con otros fármacos efectivos
retrasa su desarrollo.

La rifampicina inhibe la síntesis de ARN en el bacilo. Aunque se sabe que a etambutol y el PZA
inhiben el crecimiento de los bacilos de la tuberculosis, sus mecanismos de acción se
desconocen. Estreptomicina, el primer fármaco que se encontró efectivo contra la tuberculosis,
debe administrarse como inyección, lo que limita su utilidad, sobre todo en un tratamiento a
largo plazo. No obstante, se mantiene como un fármaco importante en el tratamiento de la
tuberculosis y se utiliza principalmente en personas con formas de tuberculosis graves con el
potencial de poner en peligro la vida. Los brotes de tuberculosis resistente a varios fármacos
constituyen un problema para el tratamiento profiláctico de las personas expuestas, incluidos
los trabajadores del cuidado de la salud. Se recomiendan varios protocolos terapéuticos, que
dependen del tipo de cepa resistente que se identifique.

El éxito de la quimioterapia para profilaxis y tratamiento de la tuberculosis depende del

cumplimiento riguroso de un régimen farmacológico prolongado. A menudo esto es un
problema, en particular entre individuos con infecciones asintomáticas de tuberculosis. En 1921
se administró por primera vez a humanos la vacuna de bacilos de Calmette-Guérin (BCG) y
ahora se utiliza para prevenir la tuberculosis en personas que están en alto riesgo de
infectarse. BCG es una cepa atenuada de M. tuberculosis bovis. Se administra sólo a quienes
tienen un resultado negativo en la prueba de tuberculina cutánea. La vacuna, que se administra
por vía intradérmica, produce una reacción local que puede tardar tanto como 3 meses y
causar una cicatriz en el lugar de la inyección. Las personas vacunadas con BCG suelen tener
un resultado positivo a la prueba de tuberculina cutánea. En la actualidad, más de 70 años
después de este descubrimiento, la BCG sigue siendo la única vacuna disponible contra la
tuberculosis. Varias vacunas experimentales están en preparación o se encuentran en las
primeras etapas de prueba en seres humanos.

En todo el mundo se administra ahora BCG como un método de prevención de la tuberculosis.

Sin embargo, en Estados Unidos por lo general no se recomienda debido a la baja prevalencia
de tuberculosis, la interferencia de la vacuna con la capacidad para determinar tuberculosis en
estado latente con pruebas cutáneas y la efectividad variable contra la tuberculosis pulmonar.

La vacunación de los trabajadores del cuidado de la salud puede considerarse de forma

individual en contextos donde personas hospitalizadas se infectan con cepas de tuberculosis
resistentes a fármacos.

6. Subsidios en PBA:

La Ley 10.436 se encuentra vigente en la provincia de Buenos Aires desde el año 1986. Se
trata de un régimen de amparo destinado a asegurar la protección socioeconómica del paciente
afectado de tuberculosis, la continuidad de su tratamiento y de cualquier otro tipo de riesgo
proveniente de dicha enfermedad.

El mismo es otorgado a todo paciente notificado en el Programa de Control de la Tuberculosis

y Lepra, que no posea cobertura social y tenga dos años como mínimo de residencia
permanente en la provincia de Buenos Aires.

Cómo solicitarlo

El subsidio debe ser solicitado en el hospital o centro de salud dónde se recibe el tratamiento.
El trabajador social y el médico tratante harán constar que el paciente se encuentra en
condiciones de recibir el subsidio.

Los beneficiarios están obligados a los exámenes, tratamientos y demás condiciones

establecidas por el Programa y su inobservancia podrá dar lugar a la pérdida del beneficio
otorgado. Los controles se realizan mensualmente, siendo luego elevados al programa
provincial.

ARTÍCULO 1°: Créase un régimen de amparo destinado a asegurar la protección socio-

económica del paciente afectado de tuberculosis, la continuidad de su tratamiento y cualquier
otro tipo de riesgo proveniente de dicha enfermedad.

ARTÍCULO 2°: El régimen de amparo creado por la presente Ley, proveerá de asistencia
económica a todo aquel paciente detectado e incorporado al Programa de Control de la
Tuberculosis en la Provincia de Buenos Aires, ya sea en forma de subsidios en dinero y/o en
especies; siempre que no estén protegidos, durante el periodo de su incapacidad laboral o de
la duración de su tratamiento certificado por autoridad sanitaria provincial, por ningún sistema
de seguridad social o estatuto, de acuerdo al sector en que desempeñaba sus tareas.

ARTÍCULO 3°: Establécese el monto del subsidio, que será percibido mensualmente, en el
valor de un salario mínimo de la Administración Pública Provincial.

ARTÍCULO 4°: El subsidio se incrementará en un diez (10) por ciento cuando el paciente
permanezca internado en un establecimiento hospitalario y hasta un veinticinco (25) por ciento
cuando sea necesario agregar el control de alguna asociación morbosa. Cuando el cuidado o la
atención domiciliaria del paciente determine la necesidad del cese laboral de algún conviviente
del núcleo familiar, el subsidio se incrementará hasta un cincuenta (50) por ciento durante el
tiempo que requiera esa asistencia social.

ARTÍCULO 5°: El término de la incapacidad laboral que determine el otorgamiento del

subsidio se fijará de acuerdo a la indicación médica correspondiente, pero podrá extenderse a
todo el tiempo del tratamiento siempre que por alguna causa se prolongara la situación de
desocupación.

ARTÍCULO 6°: Los subsidios serán intransferibles e inembargables y estarán exentos de todo
tipo de gravamen mientras el beneficiario constituya caso patológico previsto por la presente
Ley o se prolongue su período de cese laboral de acuerdo con el artículo anterior.

ARTÍCULO 7°: De acuerdo al estudio social y para cada caso individual, sin perjuicio de lo
establecido en el artículo 2° de la presente Ley, se podrán otorgar subsidios con carácter de
excepción, para mejorar las condiciones de vida del enfermo tuberculoso o su núcleo familiar y
según la disponibilidad de los recursos.

ARTÍCULO 8°: Los beneficiarios están obligados a los exámenes, tratamientos y demás
condiciones establecidas por el Programa de Control de la Tuberculosis y su inobservancia
podrá dar lugar a la pérdida el beneficio otorgado.

ARTÍCULO 10°: La dirección y administración del régimen creado por la presente Ley estará a
cargo de la Comisión dependiente de la Dirección Provincial de Medicina Sanitaria, presidida
por su titular e integrada por el Jefe Provincial del Programa de Control de la Tuberculosis y el
Jefe de Servicio Social.
Bibliografía:

Argente,Semiliogía, 3a, 2019.

Porth, Fisiopatología9a, 2014.

Basualdo, Microbiología biomédica, 2006.

Cano Valle, Enfermedades del aparato respiratorio, 2013.

Farreras - Rozman, Medicina interna, 17ed