ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL

¿Qué es la Atención Preconcepcional?

La atención preconcepcional es el conjunto de intervenciones orientadas a
identificar condiciones biológicas, hábitos, comportamientos o factores sociales
que puedan convertirse en riesgos para la salud de la mujer y para los resultados
de un embarazo. Su propósito es modificar esos factores antes de la concepción,
para optimizar el resultado materno y perinatal.
La Resolución 3280 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social la define
operativamente como un procedimiento derivado de la identificación de la mujer o
la familia con intención reproductiva a corto plazo, considerando un año como el
tiempo razonable de preparación para el embarazo. Esto implica que a toda mujer
que llegue a cualquier servicio de salud por cualquier causa, debe indagarse sobre
su intención reproductiva en relación con su proyecto de vida.
Es importante tener claros algunos conceptos fundamentales. La consulta
preconcepcional es el proceso que se inicia con la entrevista que realiza un
profesional de salud a una mujer o pareja, antes de la concepción, con el objetivo
de detectar, corregir o disminuir factores de riesgo reproductivo. El riesgo
reproductivo, por su parte, se define como la probabilidad de que la mujer
embarazada o su hijo sufran un evento adverso en el proceso reproductivo.
Finalmente, el plan de vida reproductivo implica la capacidad de decidir libre y
responsablemente el número y el espaciamiento de los hijos, sin discriminación,
coerción ni violencia, tal como lo reconocen las Naciones Unidas desde 1995.
Contexto Epidemiológico en Colombia
La mortalidad materna en Colombia sigue siendo un problema prioritario de salud
pública. Según cifras del DANE, para el año 2011 el Ministerio de Salud y
Protección Social estimó una razón de mortalidad materna de 68,82 por cada
100.000 nacidos vivos, lo que representó una reducción del 56,7 % en
comparación con 1998. A pesar de este avance significativo, el país mantiene un
reto importante para alcanzar las metas nacionales e internacionales en salud
materna.
Una de las razones que justifica plenamente la atención preconcepcional es que
más del 25 % de las muertes maternas ocurren por causas indirectas, es decir, por
condiciones de enfermedad previas al embarazo que en muchos casos son
detectables y tratables con antelación. Entre las causas directas, el 35 %
corresponde a eclampsia y trastornos hipertensivos, el 25 % a complicaciones del
trabajo de parto y el parto, el 16 % a embarazos terminados en aborto, el 9 % a
otras complicaciones del embarazo, el 8 % a complicaciones del puerperio y el 7
% a hemorragias.
Adicionalmente, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de 2010 reportó que
el 52 % de los nacimientos en el país son no planeados o no deseados. Esto
refuerza la necesidad de intervenir desde la etapa preconcepcional, no solo para
mejorar los resultados maternos y perinatales, sino para garantizar el ejercicio real
de los derechos reproductivos de las mujeres y las parejas.
La mortalidad feto-infantil en Colombia ha permanecido estable desde 1998, y el
componente relacionado con la salud materna es el que más contribuye a dicha
mortalidad. Por eso, el mejoramiento de la salud materna es también una
estrategia prioritaria para reducir las muertes fetales, neonatales y en menores de
un año.
La meta del Objetivo de Desarrollo del Milenio 5A establecía una razón de
mortalidad materna igual o inferior a 45 por 100.000 nacidos vivos para el año
2015, equivalente a menos de 250 casos anuales. El Plan Decenal de Salud
Pública 2012-2021 estableció como meta nacional menos de 150 casos anuales
de muertes maternas evitables.
Cuándo y Para Quién es la Consejería Preconcepcional?
La atención preconcepcional debe estar disponible en todos los niveles de
complejidad del sistema de salud y debe ofrecerse en cualquier contacto de la
mujer o la pareja con los servicios de salud, independientemente del motivo de
consulta. En condiciones ideales, la consulta debe realizarse al menos un año
antes del embarazo planeado.
¿Cuándo ofrecer la consejería?
La consejería preconcepcional debe ofrecerse en todo contacto de la mujer en
edad fértil con el sistema de salud, sin importar el motivo por el que consulte. El
profesional debe indagar activamente la intención reproductiva de la paciente.
Igualmente, cuando una mujer tiene una condición crónica que debe optimizarse
antes del embarazo, la consejería es prioritaria e inmediata. También es
fundamental luego de un evento obstétrico adverso como un aborto, una muerte
fetal, una hemorragia o un episodio de preeclampsia, como parte de la atención
integral.
Principios que deben guiar la atención
La atención preconcepcional debe brindarse con pleno respeto por la dignidad de
las personas y sin ningún tipo de discriminación. Debe garantizarse estrictamente
la confidencialidad del diagnóstico y de toda la información que la paciente o la
pareja revele durante la consulta, ya que la información epidemiológica derivada
se usa exclusiva y únicamente con fines estadísticos. La atención también debe
respetar el ejercicio libre de los derechos sexuales y reproductivos, entendidos
como el derecho a tomar decisiones sin coerción ni violencia. Finalmente, debe
garantizarse accesibilidad, oportunidad, continuidad y pertinencia en todos los
niveles del sistema de salud.
Población Beneficiaria
Los contenidos del protocolo de atención preconcepcional aplican, en forma
individual o en pareja, a todas las personas en edad reproductiva en el territorio
colombiano. Aunque la mayor demanda y uso de los servicios proviene de las
mujeres, el servicio debe estar disponible para cualquier hombre que, en ejercicio
de sus derechos sexuales y reproductivos, sea consciente de la importancia de
planear su paternidad y evaluar los riesgos que puede tener como padre. Se hace
un énfasis especial en los siguientes grupos, que requieren una atención
diferencial:
Adolescentes: es necesario ofrecerles servicios amigables para jóvenes, con
énfasis en educación en salud sexual y reproductiva, anticoncepción y prevención
del embarazo no deseado.
Mujeres con condiciones crónicas como diabetes, hipertensión arterial, lupus,
epilepsia o cardiopatías, entre otras, quienes requieren consejería prioritaria sobre
la conveniencia y el momento del embarazo.
Víctimas de violencia de género y sexual, para quienes se debe activar la ruta de
atención integral y articular con los modelos del Ministerio de Salud y Protección
Social.
Personas desplazadas, con acceso facilitado a servicios y articulación con redes
de apoyo psicosocial.
Portadores de VIH, con consejería específica sobre transmisión vertical,
tratamiento antirretroviral y planificación familiar especializada.
Población de estratos socioeconómicos bajos y personas con discapacidad, para
quienes se debe garantizar atención accesible y pertinente.
Hombres transgénero: la atención preconcepcional debe estar a cargo del
especialista en ginecología con el concurso de endocrinología y los demás
profesionales pertinentes, con o sin tratamiento con testosterona.
Estructura de la Consulta Preconcepcional
Talento humano
Las acciones de la consulta preconcepcional para mujeres sin factores de riesgo
deben ser realizadas por profesionales en Medicina o Enfermería. Cuando la
condición de la paciente lo requiera, la atención deberá estar a cargo del
especialista en Ginecología y Obstetricia. Este equipo básico tendrá a su
disposición, como referencia, el equipo de especialistas necesarios para manejar
las morbilidades en cada caso particular. Es importante aclarar que las
interconsultas generadas no se consideran como atención preconcepcional
propiamente dicha.
Duración mínima recomendada
Según la Resolución 3280 de 2018, la consulta inicial preconcepcional debe tener
una duración mínima de 30 minutos, y el control de seguimiento una duración
mínima de 20 minutos. El Protocolo MSPS/UNFPA sugiere una duración de 40
minutos para la consulta inicial y de 30 minutos para las consultas de seguimiento,
considerando el tiempo necesario para una valoración integral adecuada.
La norma garantiza como mínimo una consulta inicial y un control por ciclo
reproductivo. Se recomienda que tanto en la consulta inicial como en las de control
y seguimiento participe la pareja o quien la mujer decida como apoyo en este
proceso.
Componentes de la consulta
La consulta preconcepcional incluye los siguientes componentes esenciales:
anamnesis completa con antecedentes personales, ginecoobstétricos, familiares,
hábitos y valoración psicosocial; examen físico completo por sistemas; solicitud e
interpretación de exámenes paraclínicos básicos; suplementación con
micronutrientes, especialmente ácido fólico; asesoría y provisión de
anticoncepción, que debe realizarse siempre en la primera consulta, de acuerdo
con los criterios de elegibilidad y el deseo de la mujer; plan integral de cuidado
según los riesgos identificados; e información en salud sobre derechos
reproductivos, nutrición, vacunación e importancia del control prenatal temprano.
Tipos de Consulta y Ruta de Atención
La ruta de atención preconcepcional se estructura en tres niveles de complejidad.
Las consultas se clasifican según el momento y la condición de la paciente.
Consulta inicial o de tamizaje
Está a cargo de profesionales de medicina o enfermería y se puede realizar en el
nivel de complejidad en que se capte la demanda. En esta consulta se identifica a
la mujer o la pareja con intención reproductiva y se determinan los factores de
riesgo para intervenir de acuerdo con lo establecido en el protocolo, o para remitir
al especialista que corresponda. Para las mujeres con patologías crónicas o
enfermedades graves, en las que se debe definir la conveniencia o no del
embarazo, se procede inmediatamente a la asesoría anticonceptiva
individualizada.
Consultas de control y seguimiento
Se establecen hasta dos consultas de control y seguimiento. En caso de
requerirse manejo especializado, se garantizarán las consultas adicionales
necesarias para el control de la condición preexistente. Los objetivos de estas
consultas son establecer un diagnóstico mediante la lectura e interpretación de los
exámenes solicitados en la consulta inicial, recomendar o iniciar intervenciones o
tratamientos que han demostrado efectividad para reducir el riesgo reproductivo, y
brindar consejería en planificación familiar.
Consulta especializada
Está destinada a mujeres con condiciones que requieren valoración por
Ginecología y Obstetricia, Medicina Interna, Genética, Medicina Reproductiva u
otras subespecialidades. Es obligatoria en los casos de alto riesgo reproductivo,
condiciones crónicas preexistentes, infertilidad o patologías que puedan
contraindicar el embarazo.
Niveles de atención
El primer nivel corresponde a la atención básica, prevención y promoción, a cargo
de médico general, medicina familiar y enfermería. En este nivel se articula la
consulta con los protocolos de enfermería en salud sexual y reproductiva, los
servicios amigables para jóvenes, los modelos de atención a víctimas de violencia
sexual, las Guías de Atención Integral relacionadas con salud sexual y
reproductiva, y las Resoluciones 412 de 2000, 769 y 1973 de 2008.
El segundo nivel involucra las especialidades básicas de Ginecología y
Obstetricia, Medicina Interna, Cirugía General y Pediatría. A este nivel deben
remitirse las mujeres o parejas que, por su riesgo reproductivo, requieren alguno
de estos especialistas.
El tercer nivel cuenta con los servicios de otras especialidades y
subespecialidades como Medicina Reproductiva, Genética Clínica, Endocrinología,
Nefrología, Cardiología y Hematología, entre otras. A este nivel llegan los casos de
mayor complejidad, cuyo manejo queda a criterio médico.
Examen Físico y Exámenes Paraclínicos Básicos
Examen físico
Se debe realizar examen físico completo por sistemas, de manera céfalo-caudal,
incluyendo la cavidad bucal. Se toman las medidas antropométricas de peso y
talla para calcular el índice de masa corporal y valorar el estado nutricional de
acuerdo con los indicadores definidos en la Resolución 2465 de 2016. Se realiza
también valoración ginecológica completa, incluida especuloscopia.
Paraclínicos obligatorios en la consulta inicial
Los siguientes exámenes deben solicitarse en la consulta de ingreso o de control,
según lo establecido en la Resolución 3280 de 2018 y el Protocolo MSPS/UNFPA:
1 Antígeno de superficie para Hepatitis B.
[Link] de cáncer de cuello uterino mediante citología cérvicovaginal, de
acuerdo con la edad y el ámbito territorial.
[Link] en ayunas.
[Link]ón: grupo sanguíneo y factor Rh.
[Link] completo.
[Link]ásitos, únicamente en zonas endémicas.
7. IgG para Toxoplasma.
[Link] para Rubéola.
[Link] para Varicela.
[Link] treponémica rápida para sífilis.
[Link] con concentración mínima inhibitoria (CMI).
[Link] rápida para VIH, con asesoría pre y postest.
El Protocolo MSPS/UNFPA incluye adicionalmente el frotis de secreción vaginal y
la serología RPR. Para los exámenes adicionales que puedan requerirse a juicio
del especialista, se cuenta con el Anexo 2 del protocolo, que relaciona los códigos
CUPS, el nivel de complejidad disponible y las indicaciones para cada examen.
Suplementación con Micronutrientes
Ácido fólico
El ácido fólico es la intervención preventiva con mayor nivel de evidencia en la
atención preconcepcional (Grado de Recomendación A, Nivel de Evidencia Ia). Su
administración reduce significativamente el riesgo de defectos del tubo neural en
el feto. Debe iniciarse al menos tres meses antes de la concepción planeada.
La dosis estándar es de 0,4 mg por día para las mujeres sin antecedente de recién
nacido con defectos del tubo neural. En los casos en que existe ese antecedente,
o en mujeres con epilepsia bajo tratamiento anticonvulsivante, la dosis se
incrementa a 4 mg por día, también bajo supervisión médica y con inicio al menos
tres meses antes de la concepción.
Otros micronutrientes
Con respecto a la vitamina A, se debe orientar el consumo de fuentes alimentarias
como zanahoria, papaya, frutas amarillas y huevo, entre una y dos veces al día.
Es fundamental no superar los 3.000 microgramos por día de equivalentes de
retinol, ya que dosis superiores a 10.000 UI por día tienen efecto teratogénico
demostrado.
La vitamina D requiere identificación de pacientes en riesgo de deficiencia, entre
quienes se encuentran las mujeres con enfermedad celiaca, obesidad,
enfermedad renal crónica o antecedente de cirugía cardíaca. El Colegio
Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda un consumo diario de 600 a
800 UI. Se recomienda el consumo de pescado, leche, queso, yogurt y huevo
como mínimo una vez al día.
En cuanto al calcio, debe indicarse suplementación cuando la ingesta dietaria sea
insuficiente, ya que su deficiencia durante el embarazo lleva a la degradación del
tejido óseo materno por extracción de calcio hacia el feto.
Respecto al yodo, la ingesta diaria recomendada es de 150 microgramos. En las
regiones endémicas con deficiencia de yodo deben implementarse programas de
suplementación con sal yodada.
Finalmente, se debe estimular una dieta rica en ácidos grasos esenciales,
incluyendo omega 3 y omega 6, pues algunos estudios epidemiológicos
demuestran beneficio en la reducción de la prematurez.
Nutrición, Peso y Actividad Física
La consejería nutricional puede ser realizada por el médico general en la mayoría
de los casos. Sin embargo, ante situaciones de bajo peso o sobrepeso, debe
remitirse siempre a valoración por nutricionista. Las alteraciones alimenticias como
la anorexia nerviosa y la bulimia deben ser valoradas y tratadas por un equipo
multidisciplinario liderado por psiquiatra.
Sobrepeso y obesidad
El sobrepeso se define con un índice de masa corporal igual o mayor a 30 kg/m².
Durante el embarazo, esta condición se asocia con diabetes gestacional,
hipertensión arterial, macrosomía fetal, distocia de hombros, mayor tasa de
cesárea y tromboembolia venosa. La intervención recomendada consiste en
calcular el IMC a toda mujer, remitir a nutricionista cuando el índice sea igual o
superior a 25, e ingresar a un programa multicomponente que combine dieta,
restricción calórica y ejercicio físico. El IMC ideal para iniciar un embarazo es
menor de 25.
Bajo peso
Un IMC menor de 18,5 kg/m² se ha asociado con osteoporosis, amenorrea e
infertilidad. Durante el embarazo se ha vinculado con bajo peso al nacer,
prematurez y un mayor riesgo de gastrosquisis. Se debe asesorar a la mujer sobre
estos riesgos, evaluar la posible presencia de trastornos alimenticios y remitir
siempre a nutricionista.
Antecedente de cirugía de reducción de peso
Se debe interrogar sobre el antecedente de cirugía o intervención para reducción
de peso, definir el tipo y el tiempo transcurrido desde la cirugía, y monitorizar el
estado nutricional mediante mediciones de hierro sérico, ácido fólico, hormona
paratiroidea y vitamina D. El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
recomienda retrasar el embarazo entre 12 y 18 meses después de realizada la
intervención quirúrgica.
Trastornos alimenticios
Las mujeres con anorexia nerviosa y bulimia tienen mayor probabilidad de
presentar abortos, bajo peso del recién nacido, complicaciones obstétricas y
depresión posparto. Deben ser informadas sobre su futuro reproductivo e
ingresadas a programas de intervención antes del embarazo, manejadas por un
equipo multidisciplinario liderado por psiquiatra.
Actividad física
Si bien no existe evidencia científica de alta calidad que demuestre beneficios
directos del ejercicio preconcepcional sobre los resultados del embarazo, se
recomienda motivar la actividad física habitual para mantener el buen estado físico
general de la mujer.
Condiciones Médicas Preexistentes
Las mujeres en edad reproductiva que presenten condiciones patológicas
preexistentes deben ser remitidas para manejo por especialista según cada
condición. La asesoría en planificación familiar siempre estará a cargo del
especialista en Obstetricia y Ginecología. A continuación se describen las
principales condiciones con sus recomendaciones de manejo preconcepcional.
Diabetes mellitus
La hiperglucemia aumenta entre tres y cinco veces el riesgo de malformaciones
congénitas. Se debe optimizar el control glucémico buscando una hemoglobina
glicosilada menor de 6,5 % antes de concebir, mantener un peso óptimo y realizar
ejercicio regular. Se deben evaluar las complicaciones vasculares y remitir a la
Ruta Integral de Atención Cardiometabólica. (GR A, NE I/II)
Enfermedad tiroidea
Se ha descrito asociación entre el uso de tiroxina preconcepcional y la presencia
de algunos defectos congénitos. Se debe lograr un control terapéutico óptimo
antes del embarazo. En casos de hipertiroidismo se utiliza propiltiouracilo. No se
recomienda el tamizaje rutinario para hipotiroidismo subclínico. (GR A, NE II)
Epilepsia
Casi todos los medicamentos anticonvulsivantes son teratogénicos. El
fenobarbital, la hidantoína y el ácido valproico se asocian con paladar hendido y
labio leporino. Se recomienda la monoterapia a la mínima dosis terapéutica
posible, evaluar la suspensión del tratamiento seis meses antes de intentar el
embarazo cuando las condiciones médicas sean favorables, y cambiar a
carbamazepina, lamotrigina o levetiracetam si se requiere tratamiento. El ácido
fólico debe indicarse a dosis de 4 mg por día. (GR A, NE II-2)
Hipertensión arterial
Los embarazos en mujeres hipertensas se asocian con preeclampsia, hemorragia
cerebral, descompensación cardíaca, falla renal, nacimientos pretérmino,
restricción del crecimiento intrauterino y muerte fetal. Se deben sustituir los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas de los
receptores de angiotensina II y los diuréticos por alfametildopa o nifedipino durante
la planificación del embarazo. Se recomienda evaluación cardiovascular completa
que incluya ecocardiograma, radiografía de tórax, valoración oftalmológica y
nefrológica.
Artritis reumatoidea
La enfermedad suele mejorar durante el embarazo y empeorar en el puerperio. En
caso de embarazo, se deben evitar los corticoides en el primer trimestre y
suspender los antiinflamatorios no esteroideos a partir de la semana 27 de
gestación. (GR A, NE III)
Lupus eritematoso sistémico
Incrementa el riesgo de aborto, muerte fetal intrauterina, preeclampsia, restricción
del crecimiento intrauterino y parto pretérmino. En aproximadamente el 10 % de
los casos se presenta lupus neonatal cuando hay presencia del anticuerpo anti-
Ro. Se debe planear el embarazo para los momentos de remisión de la
enfermedad, especialmente si hay nefritis. Se suspende la ciclofosfamida por su
efecto teratogénico y se usan azatioprina, ciclosporina A y cloroquina desde la
preconcepción. (GR B, NE II-2)
Enfermedad renal crónica
Se debe informar a la mujer sobre la posibilidad de progresión de la enfermedad
renal durante el embarazo. El control de la presión arterial antes de la concepción
produce mejores resultados perinatales. Se debe solicitar proteinuria, suspender
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y remitir a nefrología.
(GR B, NE II-2)
Enfermedad cardiovascular
Los resultados maternos y perinatales se asocian a la severidad de la enfermedad.
Se recomienda evitar la warfarina durante el primer trimestre, realizar la corrección
quirúrgica de las patologías cardiovasculares que sean posibles antes del
embarazo, y ofrecer consejería genética en los casos de cardiopatías congénitas.
(GR B, NE II-3)
Trombofilia
Las trombofilias incrementan el riesgo de trombosis venosa profunda,
tromboembolismo pulmonar, trombosis cerebral, preeclampsia, abortos
recurrentes, restricción del crecimiento intrauterino y muerte fetal. Se debe
considerar el tamizaje en mujeres con historia personal o familiar de eventos
trombóticos. Los métodos anticonceptivos hormonales están contraindicados. La
warfarina debe sustituirse por heparinas de bajo peso molecular antes del
embarazo para evitar su efecto teratogénico. (GR C, NE III)
Anemia
Estudios prospectivos han encontrado incremento del riesgo de bajo peso al nacer
y restricción del crecimiento intrauterino asociados con la anemia preconcepcional.
Se debe evaluar y eventualmente tratar la anemia, especialmente en pacientes
con riesgo de déficit de hierro. (GR A, NE Ib)
Asma
Las complicaciones del asma no controlada durante el embarazo incluyen
preeclampsia, hipertensión arterial e hiperémesis gravídica en la madre, y
prematurez, restricción del crecimiento intrauterino, hipoxia fetal y muerte en el
feto. Se debe mantener anticoncepción en las mujeres con mal control del asma
hasta lograr un control efectivo. Se utiliza budesónida como inhalador de elección
por ser de categoría B de la FDA. (GR B, NE II-3)
Tuberculosis
Se debe garantizar el tratamiento completo de la enfermedad. Los fármacos que
pueden usarse antes y durante el embarazo son isoniacida, etambutol, rifampicina
y pirazinamida. Se debe evitar la estreptomicina. Se recomienda planificación
familiar durante todo el tiempo que dure el tratamiento. (GR B, NE II-2)
Obesidad mórbida
Se debe realizar una evaluación nutricional y de paraclínicos adicionales que
permitan determinar el estado metabólico y endocrino de la mujer. Se debe
informar que el IMC ideal para iniciar un embarazo es menor de 25. (GR A, NE Ib)
Estado de Inmunización y Vacunas Preconcepcionales
Se debe evaluar el estado de inmunización de la mujer y garantizar que complete
su esquema de vacunación al menos tres meses antes de embarazarse. Este
plazo es especialmente importante en el caso de las vacunas de virus vivos
atenuados, que están contraindicadas durante el embarazo.
Rubéola (MMR)
La infección por rubéola durante el embarazo puede causar el síndrome de
rubéola congénita, que incluye cataratas, cardiopatías, sordera y retardo mental.
Cuando la IgG para rubéola es negativa, se debe vacunar con triple viral (MMR) al
menos tres meses antes del embarazo planeado. Esta vacuna está contraindicada
durante el embarazo por contener virus vivos atenuados.
Varicela
La varicela durante el embarazo puede causar varicela congénita en el feto y
neumonía grave con alta mortalidad en la madre. Cuando la IgG para varicela es
negativa, se debe vacunar al menos tres meses antes del embarazo. Al igual que
la MMR, está contraindicada durante la gestación.
Hepatitis B
La infección por hepatitis B puede transmitirse verticalmente y causar hepatitis
crónica en el recién nacido. Se debe vacunar a todas las mujeres con antígeno de
superficie negativo, completando la serie recomendada.
Virus del Papiloma Humano (VPH)
La vacunación contra el VPH está indicada prioritariamente en mujeres menores
de 26 años para la prevención de lesiones cervicales premalignas y cáncer de
cuello uterino. La serie completa debe administrarse antes del embarazo.
Influenza
Las mujeres gestantes tienen mayor riesgo de complicaciones graves por
influenza, incluyendo neumonía y hospitalización. La vacuna inactivada contra la
influenza es segura durante el embarazo, pero lo ideal es aplicarla antes de la
concepción, de manera anual.
dTpa (difteria, tétanos y tos ferina)
El refuerzo con dTpa garantiza la protección contra tos ferina neonatal a través de
la transferencia de anticuerpos maternos al recién nacido. Debe aplicarse a toda
mujer en edad reproductiva, idealmente entre las semanas 26 y 36 de cada
embarazo.
Genética, Antecedentes Familiares y Medicamentos
Antecedentes genéticos y familiares
Con relación a los antecedentes genéticos o familiares, se debe recolectar
información de hasta tres generaciones de ambos miembros de la pareja. Las
mujeres con antecedentes significativos deben ser remitidas para valoración por el
especialista en Obstetricia y Ginecología, quien definirá la pertinencia de una
valoración multidisciplinaria dependiendo de cada condición.
Los aspectos que deben investigarse incluyen la edad materna mayor de 35 años,
ya que a partir de esta edad aumenta de manera significativa el riesgo de
aneuploidía cromosómica. Se debe informar a la mujer sobre las opciones de
tamizaje y diagnóstico prenatal disponibles. También deben investigarse
enfermedades hereditarias conocidas en la familia, tanto dominantes como
recesivas, hemofilia, en cuyos casos se deben detectar las mujeres portadoras
para ofrecerles asesoramiento genético, consanguinidad de la pareja y el
antecedente de un hijo previo con malformación congénita mayor, situación en la
cual la evaluación genética es obligatoria antes del siguiente embarazo.
Revisión y ajuste de medicamentos
Se debe revisar toda la medicación crónica que esté recibiendo la paciente y
evaluar su perfil de seguridad en el embarazo según las categorías de riesgo de la
FDA. El objetivo es suspender o sustituir los fármacos con efecto teratogénico
antes de la concepción.
La warfarina debe sustituirse por heparina de bajo peso molecular antes del
embarazo, ya que es teratogénica durante el primer trimestre. Los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de
angiotensina II deben sustituirse por alfametildopa o nifedipino, pues están
contraindicados en el embarazo por su toxicidad fetal. El ácido valproico debe
reemplazarse por carbamazepina, lamotrigina o levetiracetam. La ciclofosfamida,
utilizada frecuentemente en el lupus eritematoso y otras enfermedades
autoinmunes, debe suspenderse y sustituirse por azatioprina, ciclosporina A o
cloroquina. Los retinoides sistémicos como la isotretinoína son altamente
teratogénicos y requieren anticoncepción activa durante su uso. El metotrexato
debe suspenderse con al menos tres meses de anticipación dada su eliminación
lenta y su efecto teratogénico y abortivo.
El Protocolo MSPS/UNFPA incluye en su Anexo 3 el listado completo de fármacos
del Plan Obligatorio de Salud con su concentración, forma farmacéutica, código
CUPS y categoría FDA, como herramienta de referencia para el profesional de
salud.
Factores Psicosociales y Exposiciones de Riesgo
La valoración psicosocial debe incluir la estructura y la dinámica familiar, las redes
de apoyo familiar, social y comunitario, así como la identificación activa de
situaciones de vulnerabilidad como la exposición a violencias de género o sexual,
los estresores, la exclusión social y la pobreza.
Salud mental
En toda consulta preconcepcional debe realizarse tamizaje activo de depresión
mediante las siguientes dos preguntas validadas: ¿En el último mes se ha
preocupado porque con frecuencia se sentía triste, deprimida o sin esperanza? y
¿En el último mes ha sentido poco interés por realizar actividades y no sentía que
le proporcionaran placer?. Un resultado positivo debe derivarse a la Ruta Integral
de Atención en Salud para problemas de salud mental. El antecedente de
depresión posparto constituye un factor de alto riesgo de recurrencia que debe
identificarse en la primera consulta. Los trastornos mentales graves requieren
revisión exhaustiva de la medicación psicotrópica por su potencial teratogénico.
Violencia de género y sexual
Debe realizarse detección activa de violencia en toda consulta preconcepcional.
Se debe activar la ruta de atención a víctimas de violencia sexual y articular con
los modelos de atención integral del Ministerio de Salud. El embarazo no deseado
es en sí mismo un indicador posible de violencia o de una situación de
vulnerabilidad.
Hábitos no saludables
El consumo de alcohol debe abordarse de forma detallada y completa, ya que
preguntar de manera exhaustiva sobre el consumo aumenta la conciencia de la
mujer sobre los riesgos asociados. Se recomienda abstinencia total durante la
preconcepción y el embarazo. El síndrome alcohólico fetal es una de las
principales causas evitables de discapacidad intelectual en la infancia. Las
mujeres con consumo activo deben derivarse a programas de cesación.
El tabaquismo impacta negativamente la fertilidad tanto del hombre como de la
mujer, y durante el embarazo se asocia con prematurez, bajo peso al nacer, aborto
espontáneo y síndrome de muerte súbita del lactante. Se recomienda la cesación
activa del tabaco antes de intentar el embarazo.
El consumo de drogas psicotrópicas también se asocia con malformaciones
congénitas, restricción del crecimiento intrauterino, prematurez y síndrome de
abstinencia neonatal. Las mujeres con consumo activo deben ser derivadas a
programas de tratamiento multidisciplinario y deben usar anticoncepción efectiva
mientras dure el tratamiento.
Exposiciones ambientales y laborales
Deben evaluarse las exposiciones a agentes teratogénicos como la radiación
ionizante, los solventes orgánicos, los plaguicidas y los metales pesados como el
mercurio y el plomo. Las trabajadoras de la salud, del laboratorio o que tienen
contacto con animales domésticos deben ser advertidas sobre el riesgo de
toxoplasmosis y otras infecciones de origen biológico. El estrés laboral y la
sobrecarga de trabajo se han asociado con mayor riesgo de prematurez y
restricción del crecimiento intrauterino. Las situaciones de pobreza,
desplazamiento y marginalidad deben abordarse con apoyo de trabajo social y
programas comunitarios.
Evaluación de la Fertilidad e Infertilidad
La infertilidad se define según la Organización Mundial de la Salud como la
enfermedad del sistema reproductivo consistente en la incapacidad de lograr un
embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no
protegidas. Esta definición es la adoptada también por la Resolución 3280 de
2018.
Asesoría preventiva de la infertilidad
Durante la consulta preconcepcional se debe entregar información orientada a
prevenir la infertilidad. Las infecciones de transmisión sexual, especialmente el
VIH, la Chlamydia trachomatis y la gonorrea, pueden afectar de manera severa la
capacidad reproductiva de ambos miembros de la pareja, por lo que se debe
asesorar ampliamente sobre su prevención y detección oportuna.
La obesidad con un índice de masa corporal mayor de 29 se asocia con mayor
dificultad para concebir y mayor riesgo obstétrico si se logra el embarazo. Además,
la obesidad reduce la calidad seminal masculina, por lo que la intervención
nutricional debe dirigirse a ambos miembros de la pareja.
El consumo de tabaco impacta negativamente la fertilidad tanto del hombre como
de la mujer. Se recomienda la cesación del tabaco antes de intentar el embarazo.
La fertilidad femenina declina de forma significativa después de los 35 años de
edad, con una disminución muy pronunciada a partir de los 40, situación que debe
comunicarse oportunamente a las parejas.
La falta de descenso testicular puede afectar severamente la función testicular a
largo plazo. El varicocele también impacta la función espermática y debe
evaluarse urológicamente si se sospecha.
Diagnóstico y estudios de infertilidad
Una vez establecido el diagnóstico de infertilidad según los criterios de la OMS, se
deben solicitar los estudios básicos correspondientes. La histerosalpingografía
permite evaluar la anatomía tubouterina y la cavidad uterina, siendo el primer
estudio de elección para valorar la permeabilidad de las trompas. El
espermograma debe realizarse de acuerdo con los parámetros estandarizados por
la OMS, y si el resultado es anormal, debe repetirse a los tres meses, que
corresponde al ciclo completo de la espermatogénesis. El estudio hormonal básico
incluye FSH, LH, estradiol basal, prolactina, y hormona antimülleriana para la
valoración de la reserva ovárica, según criterio del especialista.
Se debe brindar apoyo psicológico a toda pareja infértil, ya que el impacto
emocional del diagnóstico y del tratamiento es significativo y su manejo mejora la
calidad de vida y la adherencia al tratamiento. Según el criterio médico, se remitirá
a consulta con Ginecología, Urología, Endocrinología o Medicina Reproductiva, y
podrán realizarse juntas médicas e interconsultas a profesionales
subespecializados en medicina reproductiva.
Referencias
Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. (2018). Resolución número
3280 de 2018: Por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y
operativos de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de
la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud para la población Materno
Perinatal y se establecen las directrices para su operación. Bogotá: MSPS.
Ministerio de salud y protección social fondo de poblaciones de las naciones
unidas (UNFPA)2014. Protocolo de atención preconcepcional. Convenio de
copereracion036 de 2012 MSPS/UFPA